La punción pericárdica
Procedimientos invasivos en Emergenciología y Cuidados Intensivos: ¿Cómo se hace? Se describen los principales procedimientos que se realizan en los contextos de la Medicina Intensiva y Emergencias, tanto en las Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios, Polivalentes, como en los servicios de urgencia hospitalarios o extrahospitalarios.
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Fisiológicamente el saco pericárdico contiene entre 15 a 30 ml. de líquido seroso, cuando esta cantidad aumenta, se produce derrame pericárdico y el taponamiento cardiaco ocurre cuando la presión intrapericárdica se iguala o excede a la presión diastólica del ventrículo derecho, lo que provoca disminución del gasto cardiaco, deterioro de la perfusión de órganos vitales y es causa de parada cardiaca sin pulso.
La presentación clásica del taponamiento cardiaco es la triada de Beck:
- Distensión yugular,
- Disminución de los ruidos cardiacos y
- Ausencia de pulso periférico.
La pericardiocentesis es un procedimiento de emergencia que puede restaurar la función cardiaca y la perfusión periférica a pacientes con signos de taponamiento cardiaco. En las últimas dos décadas, se ha desarrollado y extendido la pericardiocentesis guiada por ecografía para el diagnóstico del derrame pericárdico y para realizar la punción, se ha logrado minimizar los riesgos de lesión de estructuras cardiacas en comparación con las punciones realizadas bajo control fluoroscópico o electrocardiográfico.
En este último método, cuando se punciona el epicardio se observa en el monitor una corriente de lesión (desplazamiento positivo del segmento S-T) o latidos ectópicos ventriculares; en este caso se debe retirar unos milímetros la aguja o trocar; este método no se considera una verdadera herramienta para guiar la pericardiocentesis pero produce un falso sentido de seguridad durante el proceder; ya no es recomendado, pero se continúa utilizando en escenarios donde no se dispone de ecografía.
- Confirmar presencia de derrame pericárdico.
- Instilar agentes terapéuticos (antibióticos, citostáticos, esclerosantes).
- Insuflar aire para diagnóstico imaginológico.
- Obtención de muestra de derrame pericárdico para estudios de laboratorio.
- Taponamiento cardiaco.
Contraindicaciones
- Evitar puncionar en sitios con lesiones dermatológicas.
- Derrame pericárdico traumático asociado a inestabilidad hemodinámica (indicación de toracotomía de urgencia).
- Rotura miocárdica.
- Disección aórtica.
- Trastornos severos de la hemostasia.
Instrumental y medicamentos necesarios
- Pinzas para antisepsia.
- Paños de campo.
- Agujas hipodérmicas 26G, 21 y 22G.
- Jeringuillas plásticas de 5cc, 20cc y 50cc.
- Trocar para pericardiocentesis (calibre 16G de 8 cm de longitud).
- Alambre guía (técnica de Seldinger).
- Catéter.
- Llave de tres vías.
- Sutura para piel.
- Material de curación (torundas de gasa, apósitos, tela adhesiva).
- Soluciones antisépticas.
- Solución de lidocaína al 1%.
- Solución salina al 0,9%.
Medios y equipos
- Mesa auxiliar para el instrumental.
- Lámpara con adecuada iluminación.
- Monitor de parámetros fi siológicos (ECG, TA, FC, FR, Temp, pulsoximetría, capnografía).
- Ecógrafo.
- Desfi brilador.
- Mesa o carro para reanimación cardiorrespiratoria.
- Tubos y frascos para recolección de líquido pericárdico.
Vía paraesternal
- Colocar al paciente en decúbito supino con elevación de la cabeza y el tórax con un ángulo de 30º con respecto al plano horizontal.
- Colocar monitorización electrocardiográfica.
- Sitio de punción en punto ubicado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, a dos centímetros por fuera del borde esternal (Fig.12.4).
- Realizar limpieza y antisepsia de la piel.
- Colocar paño hendido.
- Infiltración de anestesia por planos hasta el pericardio.
- Puncionar el sitio elegido dirigiendo el trocar o aguja en dirección anteroposterior, caudal, de derecha a izquierda hacia la punta del corazón manteniendo aspiración constante hasta obtener flujo de líquido (Fig. 12.5).
- Si va a colocar catéter, inserte a través de la aguja la guía de alambre y proceda a la introducción del catéter, fije el mismo a la piel con sutura.
- En caso de aspiración por el trocar, colocar llave de tres vías y realice el procedimiento hasta completar la evacuación del líquido.
- Disponer el líquido pericárdico en los tubos o frascos para investigaciones de laboratorio.
- Una vez terminado, retire el trocar, realice limpieza y desinfección del sitio de punción y coloque apósito estéril.
- Colocar al paciente en la posición prescrita.
Estudios del líquido pericárdico
En dependencia de la sospecha diagnóstica se tomarán varios tubos o frascos para la recolección de muestras para realizar los estudios pertinentes.
- Citología.
- Conteo de células sanguíneas y estudio diferencial.
- Hematocrito.
- Tinción de Gram.
- Tinción de Ziehl-Neelsen.
- Cultivos bacteriológico, para bacilo tuberculoso, micológico, viral.
- Determinación de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
- Estudios ultramicroanalíticos (ELISA).
- Otras a consideración de los facultativos.
- En pacientes con catéter colocado en el pericardio, mantener vigilancia del drenaje y de posible desplazamiento del mismo.
- Monitorización electrocardiográfica.
- Vigilancia del sitio de la punción.
- Arritmias cardiacas.
- Elevación enzimática de troponina I.
- Formación de trombo intraventricular.
- Infarto agudo de miocardio.
- Neumomediastino.
- Neumotórax.
- Paro cardiaco.
- Pericarditis/miocarditis infecciosa.
- Pseudoaneurisma ventricular.
- Punción cardiaca.
- Punción de la arteria coronaria.
- Punción gástrica.
- Punción hepática.
- Punción peritoneal/hemoperitoneo.
- Sepsis en sitio de puncióna
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