Sobrediagnóstico y tratamiento

Sobrediagnóstico y tratamiento 

Excesos médicos en la atención del paciente: Resumen de 10 de los artículos más importantes publicados en 2016 acerca de los excesos médicos en la atención del paciente y algunas estrategias para disminuirlos.

Autor(es): Morgan DJ, Dhruva SS, Coon ER
Enlace: JAMA Intern Med.October 2, 2017

•  Resumen

Se examinaron 10 de los artículos más importantes publicados en 2016 acerca del sobretratamiento. Entre los datos obtenidos se incluyen: 1) la falta de utilidad de la ecocardiografía transesofágica para el diagnóstico del ACV de causa desconocida 2) el empleo creciente de la tomografía computarizada en el servicio de urgencias  3) la ecografía carotídea y la revascularización efectuadas para indicaciones inciertas o inapropiadas. Entre los procedimientos en los que los perjuicios superan a los beneficios se encuentran: a) el tratamiento para el cáncer de próstata en etapa inicial, que no disminuye la mortalidad, pero aumenta el riesgo de disfunción eréctil. b) la administración de oxígeno para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada. c) la cirugía para el desgarro de menisco con síntomas mecánicos. d) las intervenciones nutricionales para pacientes hospitalizados con desnutrición. En esta revisión se destacan dos métodos exitosos para disminuir el sobretratamiento: la auditoria y retroalimentación de los médicos comparando el empleo de antibióticos con colegas de prestigio y un instrumento práctico y sensible para la toma de decisiones compartida en la precordialgia de bajo riesgo.

•  Introducción 

El sobretratamiento médico es aquel en el que los posibles daños superan a los posibles beneficios.^5,12,13 Se puede dividir entre exceso de estudios o sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Este artículo examina 10 de los estudios más importantes publicados en 2016 y que se refieren a excesos médicos en la atención del paciente.^15-25

•  Métodos

Se seleccionaron artículos de las distintas bases de datos científicos de las cuales se obtuvieron 1224 estudios relacionados con el exceso terapéutico. Esta cifra quedó reducida a 10 artículos que fueron los más importantes según el consenso de los autores de este artículo y que se organizaron en las siguientes clases:

• exceso de estudios diagnósticos
• sobretratamiento
• servicios a cuestionar
• métodos para disminuir el sobreempleo

•  Resultados

◈➤ Exceso de estudios diagnósticos

▶ El ecocardiograma transesofágico es más sensible que el transtorácico para diagnosticar la etiología del accidente cerebrovascular (ACV) sin beneficio para el paciente.¹⁵

♦ Antecedentes 
Las recomendaciones para el diagnóstico de pacientes con accidente (ACV) consideran el empleo de la ecocardiografía.^{27, 28}  Aunque los estudios conjuntos sugieren que la ecocardiografía transesofágica es más informativa que la transtorácica²⁹ para detectar las causas cardíacas de ACV, no está demostrado que estos datos afecten el tratamiento.

♦ Resultados
Un estudio retrospectivo de cohortes¹⁵ evaluó los hallazgos de la ecocardiografía transesofágica en 263 pacientes > 60 años con ACV de causa desconocida y ecografía transesofágica normal y, si bien se identificó una causa potencial de embolia en el 42,6% de los pacientes, solo en un paciente (0,4%) se detectaron trombos en la orejuela de la aurícula izquierda que justificaron un cambio en el tratamiento.

♦ Consecuencias
Debido a que la ecocardiografía transesofágica es invasiva, requiere sedar al paciente y no aporta cambios terapéuticos sustanciales, no se la recomienda como estudio diagnóstico en pacientes con ACV.

▶  Subempleo de la prueba del dímero-D y sobreempleo de arteriografía pulmonar por tomografía computarizada en pacientes con sospecha de embolia pulmonar.¹⁶

♦ Antecedentes
Se recomiendan los algoritmos diagnósticos en pacientes con embolia pulmonar. La determinación del dímero-D se recomienda como prueba inicial en pacientes con probabilidad de embolia pulmonar de baja a intermedia.³¹ A pesar de estas recomendaciones creció considerablemente el empleo de arteriografía pulmonar por tomografía computarizada (TC).³²

♦ Resultados 
Un estudio de cohortes retrospectivo¹⁶ evaluó a 2031 pacientes consecutivos en los que se efectuó arteriografía pulmonar por TC. Aproximadamente la mitad de estos estudios se efectuaron en el servicio de urgencias. Entre aquellos con baja probabilidad de embolia pulmonar (n= 1784 (87,8% de la cohorte), estos estudios fueron la prueba inicial en 1084 pacientes (60,8%). Se realizaron incluso en 78 pacientes con prueba de dímero-D negativa. Además, la prueba del dímero-D se efectuó en 68 pacientes con alta probabilidad de embolia pulmonar, en quienes esta prueba no se recomienda.

♦ Consecuencias
Este empleo inadecuado de los métodos de diagnóstico sin tener en cuenta los algoritmos, redunda en gasto de tiempo y dinero y exponen al paciente a daño por exposición a radiación y sustancia de contraste innecesarias.

▶ La TC se está indicando cada vez más en pacientes con síntomas respiratorios a pesar de su escasa utilidad.¹⁷

♦ Antecedentes
La TC puede ser valiosa cuando orienta las decisiones terapéuticas mejor que otras estrategias diagnósticas.

♦ Resultados 
Un análisis¹⁷ de datos del National Hospital Ambulatory Medical Care Survey entre 2001 y 2010 identificó 23.416 visitas a servicios de urgencias por problemas de las vías respiratorias superiores (dolor de garganta o congestión nasal) o de las vías respiratorias inferiores (tos y disnea). La TC se indicó en el 2,2% y el 9,4% de los pacientes respectivamente. Estos estudios no modificaron el tratamiento ni la necesidad de hospitalización.

♦ Consecuencias
El empleo de estudios por imágenes por problemas respiratorios, especialmente los no agudos, aumentó considerablemente en los últimos años en los servicios de urgencias, sin mejorar el tratamiento de los pacientes. El empleo de la TC puede generar el sobrediagnóstico de hallazgos incidentales y además es perjudicial debido a la exposición a la radiación. Se considera que entre el 1,5% y el 2,0% de los tumores malignos en los Estados Unidos son atribuibles a radiación por TC.

▶  La ecografía carotídea y la revascularización carotídea en pacientes asintomáticos se emplean con frecuencia con indicaciones inciertas o inapropiadas.¹⁸

♦ Antecedentes
La revascularización carotídea (endarterectomía o colocación de stent), se realiza con frecuencia en personas con suboclusiones asintomáticas. No se conoce la conveniencia de la ecografía carotídea para detectar estenosis asintomáticas.

♦ Resultados
Un estudio de cohortes retrospectivo evaluó las indicaciones de ecografía carotídea en 4127 pacientes de ≥ 65 años que fueron sometidos a revascularización carotídea por estenosis asintomáticas. La ecografía carotídea se consideró apropiada en el 5,4% de los pacientes, imprecisa en el 83,4%, e inadecuada en el 11,2%. Las indicaciones más inciertas fueron el soplo carotídeo seguido de enfermedad carotídea comprobada. Las indicaciones más inadecuadas fueron mareos, vértigo, síncope y cambios en la vista. Al término de 5 años de la revascularización carotídea, el 28,6% de los pacientes había fallecido.

♦ Consecuencias 
Casi el 95% de las ecografías carotídeas realizadas en pacientes asintomáticos que después fueron sometidos a procedimientos invasivos tenía indicaciones inciertas o inadecuadas.


◈➤ Tratamiento excesivo

▶ El tratamiento intensivo del cáncer de próstata se asocia con disfunción eréctil e incontinencia sin modificaciones en la mortalidad.^{19, 20}

♦ Antecedentes 
El enfoque terapéutico óptimo del cáncer de próstata sigue siendo incierto

♦ Resultados 
Un estudio aleatorizado^{19, 20} comparó radioterapia, cirugía y control activo en 1643 hombres con cáncer de próstata localizado, diagnosticado por antígeno prostático específico (APE). Se controló a los pacientes hasta 10 años para detectar mortalidad y síntomas relacionados con la próstata.
La tasa de muerte por cáncer de próstata fue del 1% sin diferencias entre los grupos. Las metástasis y la progresión de la enfermedad fueron más frecuentes en el grupo de control activo. La disfunción eréctil y la incontinencia fueron más frecuentes entre los pacientes del grupo quirúrgico.

♦ Consecuencias
En la mayoría de los hombres con cáncer de próstata detectado por antígeno prostático, el control activo ofrece mejor calidad de vida sin cambios en la mortalidad, en relación con la cirugía y la radioterapia.


◈➤ Indicaciones cuestionadas

▶ El aporte de oxígeno no beneficia a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insaturación moderada.²¹

♦ Antecedentes 
El tratamiento con oxígeno prolonga la supervivencia para los pacientes EPOC e insaturación grave.³⁴ No se sabe a ciencia cierta si los pacientes con EPOC e hipoxemia de leve a  moderada se podrían beneficiar con la administración de oxígeno.

♦ Resultados
Un estudio aleatorizado multicéntrico²¹ comparó el aporte complementario de oxígeno durante 24 horas con la ausencia de este tratamiento en pacientes con EPOC estable e insaturación moderada (89%-93%) en reposo o producida por el ejercicio. Después de una mediana de 18 meses de seguimiento no se observaron diferencias en el tiempo transcurrido hasta la muerte o la hospitalización por cualquier causa. Tampoco se observaron diferencias en la calidad de vida, la depresión, la ansiedad, la función pulmonar o el estado físico.

♦ Consecuencias 
El aporte complementario de oxígeno no beneficia a los pacientes con EPOC estable e insaturación moderada. Por el contrario, aumenta los costos y el daño producido por el oxígeno.

▶ La cirugía para el desgarro de menisco, aún con síntomas mecánicos no aporta beneficios.²²

♦ Antecedentes
La osteoartritis de la rodilla es muy frecuente entre los ancianos y puede generar considerable discapacidad. Los síntomas mecánicos a menudo se atribuyen a desgarros asociados de los meniscos. A pesar de que la cirugía artroscópica para la osteoartritis tiene escasos beneficios a largo plazo,³⁵ la meniscectomía en pacientes con desgarros de los meniscos sigue siendo discutida,.³⁶  en especial en pacientes con síntomas mecánicos de la rodilla

♦ Resultados
Un estudio aleatorizado²¹ comparó los síntomas mecánicos a largo plazo en 146 pacientes con desgarros degenerativos de menisco, que fueron aleatorizados a meniscectomía parcial o simulacro de cirugía. Al término de un año no hubo diferencias en la tasa de síntomas mecánicos entre ambos grupos.

♦ Consecuencias
La cirugía no mejora los síntomas mecánicos a largo plazo en pacientes con desgarro degenerativo de menisco. Estos datos coinciden con otro estudio aleatorizado efectuado en 201,637 que no encontró diferencia entre la  meniscectomía parcial y la fisioterapia en pacientes con desgarro degenerativo de menisco. Los posibles efectos perjudiciales asociados a la cirugía deberían inclinar a los médicos a favor de tratamientos conservadores.

▶ Escaso beneficio del aporte nutricional a pacientes internados.³⁶

♦ Antecedentes 
La desnutrición es frecuente en los pacientes internados y se asocia con aumento de la morbimortalidad, pero el beneficio del aporte nutricional no está dilucidado

♦ Resultados 
Una revisión sistemática y un metanálisis³⁸ de 22 estudios aleatorizados que incluyeron a 3376 pacientes con desnutrición o con riesgo de desnutrición compararon intervenciones de aporte nutricional con asesoramiento nutricional o sin él en 2 situaciones: alimentación enteral y control.

Si bien los pacientes que recibieron aporte nutricional tuvieron más consumo de calorías y mayor aumento de peso, no hubo diferencias en la mortalidad (9,8% vs. 10,3%), las infecciones hospitalarias, la evolución y tiempo de internación. Las rehospitalizaciones no programadas disminuyeron en un 29% con las intervenciones nutricionales.

♦ Consecuencias
El aporte nutricional en pacientes internados con desnutrición o en riesgo de desnutrición, no aporta beneficios en la evolución y no es recomendable.


◈➤ Métodos para reducir la sobreindicación

▶ Médicos que recetan menos antibióticos en relación con sus colegas.²⁴

♦ Antecedentes
Hasta el 50% del empleo de antibióticos es inapropiado y expone a los pacientes al riesgo de episodios adversos, resistencia bacteriana e infección con Clostridium difficile sin beneficio alguno.³⁹

♦ Resultados
Un estudio aleatorizado grupal²⁴ de 47 consultorios con 248 médicos en dos ciudades de los EEUU, examinó el efecto de una de tres intervenciones aleatorizadas sobre la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas: sugestión de alternativas, justificación según textos apropiados o emails que comparaban a los médicos estudiados con profesionales reconocidos. La media de las tasas inapropiadas de prescripción de antibióticos descendió del 24,1% antes de la intervención al 13,1% después de la misma; el mayor efecto se observó en los médicos aleatorizados a la comparación con otros profesionales.

♦ Consecuencias
La prescripción de antibióticos en pacientes ambulatorios puede mejorar a través de la retroalimentación de los médicos sobre las cifras del sobreempleo.

▶ La toma de decisiones compartida en pacientes con precordialgia y bajo riesgo con el empleo de un sistema de ayuda, disminuye los estudios cardíacos.²⁵

♦ Antecedentes 
La precordialgia es la segunda causa más frecuente de visita a los servicios de urgencia.⁴⁰ Los estudios por imágenes en pacientes con precordialgia se triplicaron en 10 años y a los pacientes de bajo riesgo se les suelen indicar estudios no invasivos que producen hospitalizaciones innecesarias, estudios invasivos e intervenciones.⁴¹

♦ Resultados
Un estudio pragmático²⁵ realizado en 6 servicios de urgencia incluyó a 898 pacientes con precordialgia. Los pacientes fueron aleatorizados a un sistema de ayuda para la toma de decisiones o al enfoque habitual. En comparación con el enfoque habitual, los pacientes con el sistema de ayuda para la toma de decisiones fueron menos proclives a optar por la internación para estudios cardíacos (37% vs 52%, P < 0,001) o recibirlos dentro de los 30 días (38% vs 46%, P = 0,01). Los pacientes que recibieron asesoramiento tuvieron mayor conocimiento del riesgo de un síndrome coronario agudo y se comprometieron más en la toma de decisiones.

No se produjeron episodios cardíacos adversos importantes. La conversación promedio entre médico y paciente fue 1,3 minutos más prolongada que con el enfoque habitual.

♦ Consecuencias
Los pacientes que consultaron por precordialgia de bajo riesgo estuvieron más involucrados en el tratamiento y recibieron menos estudios cuando se empleó un sistema de ayuda que facilitó la toma de decisiones compartida.La misma estrategia se debería aplicar en otras situaciones.

•  Discusión 

En 2016 se produjo una expansión continua de la literatura médica sobre el exceso de las indicaciones y el tratamiento. Esto determinó que los autores del presente estudio examinaran más de 1200 artículos en 2015, a diferencia de 821 en 2015 y 440 en 2014.

Como resultado de la revisión de 2015 surgieron varios temas relacionados con el exceso terapéutico. En primer lugar el uso de las complejas tecnologías de los estudios por imágenes avanza en forma creciente. La gran cantidad de estudios innecesarios produce sobrediagnóstico y somete al paciente al riesgo de episodios adversos.

Por lo tanto es necesario realizar cambios en la práctica médica para proteger a los pacientes contra nuevas tecnologías que pueden producir efectos desfavorables. Estos cambios podrían incluir la exigencia de la Food and Drug Administration (FDA) de demostrar que las nuevas tecnologías y métodos diagnósticos mejoran los resultados y la evolución de los pacientes.⁴²

Por su parte, los médicos deben limitar el empleo de procedimientos cuyos resultados no están adecuadamente comprobados. Además, especialmente los médicos de atención primaria, pueden reducir el empleo innecesario de nuevas tecnologías limitando derivar al especialista a pacientes cuya situación médica no requiere procedimientos agresivos o invasivos.

Además de estudios que demuestren la falta de utilidad o el posible daño de procedimientos como el aporte de oxígeno suplementario, la cirugía de meniscos de la rodilla o el aporte nutricional en pacientes hospitalizados, algunos autores intentaron intervenciones para disminuir tratamientos innecesarios o perjudiciales.

Por otro lado, la toma de decisiones compartida con el paciente ha surgido como una posibilidad contra el sobretratamiento. Para el empleo inapropiado de antibióticos, comparar a los médicos con sus colegas más prestigiosos ha resultado un buen método para disminuir la sobreprescripción.⁴³

•  Conclusión 

El rápido crecimiento de la literatura médica sobre el sobretratamiento es alentador. El conocimiento de los mejores enfoques para reducirlo al mínimo, junto con los esfuerzos que se están realizando para identificar el sobreempleo de indicaciones, serán esenciales para disminuir los tratamientos innecesarios.

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Traducción y resumen:  Dr. Ricardo Ferreira vía IntraMed, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

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Enfoque del paciente con hematoquecia

Enfoque del paciente con hematoquecia 

¿Cómo abordarlo? Una estrategia guiada para el médico práctico: Enfoque práctico de la anamnesis y el examen físico, con una estrategia diagnóstica de cinco pasos y orientación del tratamiento a través de una serie de casos.

Autor(es): Thomas G. Cotter, MD; Niamh S. Buckley; and Conor G. Loftus, MD
Enlace: Mayo Clin Proc. 2017;92(5):797-804

• PDF EmergenMedHB

•  Resumen

La hematoquecia o proctorragia es el pasaje de sangre roja por el recto y ocurre hasta en un 20% de los adultos. La evaluación del paciente con hematoquecia puede ser compleja debido al amplio diagnóstico diferencial y al número de estrategias de manejo disponibles.  La estrategia de los 5 pasos, basada sobre la anamnesis y las manifestaciones clínicas del paciente, será útil para los médicos, tanto de pacientes ambulatorios como de pacientes hospitalizados. En este artículo, se presenta un enfoque práctico simplificado de la historia y el examen físico para 5 presentaciones clínicas, que van desde la hemorragia hemodinámicamente significativa y potencialmente mortal hasta la hemorragia del canal anorrectal.

•  Introducción 

La hematoquecia, también conocida como proctorragia, es el pasaje de sangre roja por el recto y ocurre hasta en un 20% de los adultos.  La etiología puede variar desde grandes várices que causan hemorragia potencialmente mortal hasta hemorragia insignificante debida a hemorroides. La etiología más frecuente es la hemorragia diverticular, responsable del 20% - 55% de los casos, seguida por isquemia intestinal, problemas anorrectales y neoplasias, que representan cada uno el 10% de las causas de hematoquezia.³ La anamnesis exhaustiva y el examen físico enfocado en la región anorrectal son esenciales.

•  Objetivos

► Estrategia de 5 pasos en la investigación de la hematoquecia o proctorragia

1.⇒ Evaluar la posibilidad de inestabilidad hemodinámica
Los antecedentes de síncope o síntomas sincopales, la taquicardia, la hipotensión o la hipotensión ortostática, sugieren proctorragia intensa. En estos casos, antes de la investigación diagnóstica se debe estabilizar hemodinámicamente al paciente, con una reposición de líquidos intensiva. En los pacientes con enfermedad cardíaca y renal esta reposición se realizará con cautela.

Se transfundirán concentrados de glóbulos rojos para mantener el valor de hemoglobina > 7 g/dl o más cuando coexisten otras enfermedades importantes. Se efectuará en forma inmediata la estratificación de riesgo del paciente y, de ser necesaria, su internación en terapia intensiva. Un puntaje de riesgo reciente incluyó la presión sistólica < 100 mm Hg, el síncope y el tratamiento antiplaquetario como propios de la hemorragia digestiva baja intensa.⁴

En pacientes inestables con hematoquezia, la primera consideración será que la sangre proviene del tubo digestivo superior dado que se asocia con gran mortalidad.⁵ En estos casos, la etiología más frecuente es la úlcera péptica.

Otros diagnósticos diferenciales son las várices esofágicas o gástricas, la fístula aortoentérica y la lesión de Dieulafoy. La anamnesis debe incluir el empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINE), factor de riesgo de úlcera péptica.⁷

La enfermedad hepática, el diagnóstico previo de hepatitis y de consumo de alcohol, sugieren la posibilidad de várices hemorrágicas o de várices gástricas aisladas en pacientes con cirrosis hepática o con pancreatitis aguda o crónica.⁸ El antecedente de aneurisma de aorta o de prótesis intraaórtica aumentan la probabilidad de una fístula aortoentérica.⁹ Si bien la lesión de Dieulafoy representa menos del 2% de las hemorragias gastrointestinales, también se la debe tener debido a su gravedad.¹⁰

La aspiración y el lavado con sonda nasogástrica se pueden utilizar para determinar una posible hemorragia digestiva superior, si bien no se comprobaron mejores resultados con su empleo.¹²

Otras pistas para el diagnóstico de hemorragia del tubo digestivo superior son el aumento de la uremia, y el índice de urea/ creatinina > 30. Si bien en la actualidad los estudios epidemiológicos muestran que la mortalidad descendió a menos del 4%, el riesgo sigue siendo alto y hace necesario realizar una esófagogastro-duodenoscopía (EGD) de urgencia.¹¹

Por último también se debe considerar la hemorragia debida a divertículos colónicos, que puede llegar a producir hemorragias significativas.

2.⇒ Evaluar la naturaleza de la hemorragia
La duración, frecuencia, volumen y color de la sangre pueden ayudar a identificar la intensidad y ubicación de la hemorragia. Las hemorragias del tubo digestivo superior de leves a moderadas se manifiestan como melena y cuando son intensas como proctorragia. Los pacientes con anomalías del intestino delgado y el colon presentan hemorragia moderada de sangre roja. Las hemorragias pequeñas que dejan estrías rojo brillante sobre la materia fecal o el papel higiénico suelen ser causadas por hemorroides internas o externas o por fisuras anales.¹⁴

3.⇒ Interrogar sobre la presencia de dolor pélvico o abdominal
El dolor abdominal sugiere úlcera péptica, isquemia intestinal y enfermedad intestinal inflamatoria

La presencia o ausencia de dolor abdominal o pélvico es esencial para el diagnóstico diferencial. El cáncer colorrectal, la hemorragia por divertículos, las malformaciones arteriovenosas (MAV) colónicas, los pólipos colónicos y las hemorroides internas son indoloros y se diagnostican por endoscopía. La proctitis por radiación se diagnostica por los antecedentes del paciente. Puede haber hemorragia dentro de los 30 días de una polipectomía.¹⁴

El dolor abdominal sugiere úlcera péptica, isquemia intestinal y enfermedad intestinal inflamatoria. Los pacientes con úlcera péptica refieren dolor epigástrico o del hipocondrio derecho relacionado con las comidas.⁷ Los pacientes con isquemia del colon refieren dolor cólico de leve a moderado que puede preceder a la defecación durante varias horas.¹⁵ El dolor abdominal por isquemia mesentérica aguda es de gran intensidad y localizado en la región periumbilical.¹⁵

Los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria del intestino presentan dolor cólico, que se torna agudo en las exacerbaciones y se acompaña de diarrea, pérdida de peso y complicaciones (por ej, obstrucciones intestinales, absceso perianal y fístula).¹⁷ Las úlceras rectales solitarias representan el 6% de las hemorragias del tubo digestivo inferior y se asocian con dolor perineal durante la defecación, mucosidad, constipación y rara vez con prolapso rectal.¹⁷ Los pacientes con hemorroides externas o fisuras anales no sufren dolor abdominal, pero suelen tener dolor al defecar y antecedentes de constipación.¹⁴

4.⇒ Examen Rectal
El tacto rectal es un paso esencial en la evaluación y permite identificar lesiones anorrectales y confirmar el color de las heces. En la inspección, hemorroides externas grandes o irritadas pueden ser la clave de la proctorragia. Se debe pedir al paciente que efectúe la maniobra de Valsalva durante el examen para observar si el descenso perineal es normal. La ausencia de este sugiere disfunción del suelo pélvico con producción de constipación crónica, un factor de riesgo de fisura anal y hemorroides. Se buscarán signos de enfermedad de Crohn, como papiloma cutáneo, abscesos perianales o fístulas.¹⁶

La presencia de dolor exquisito al introducir el dedo en el canal anal sugiere fisura anal, hemorroides externas o absceso perianal. La evidencia de estenosis anal podría ser signo de enfermedad de Crohn. La palpación interna permite excluir hemorroides internas o un tumor rectal. Al finalizar el examen se debe observar el guante para detectar la presencia de sangre.¹⁸

5.⇒ Considere la hemorragia de origen incierto en algunas circunstancias
En la mayoría de los pacientes en los que no se sospecha hemorragia del tubo digestivo superior, la colonoscopía debe ser el procedimiento diagnóstico inicial, tras la preparación colónica adecuada.¹¹ Si la colonoscopía no revela nada se debe considerar una EGD. Si ambos son normales, el diagnóstico será hemorragia digestiva de origen incierto. Se trata de una hemorragia inexplicable y corresponde al 5% de las hemorragias digestivas bajas.^19,20  Se origina en general en el intestino delgado.²⁰

En los pacientes <20 años las causas pueden ser divertículo de Meckel o enfermedad de Crohn. Entre los 20 y los 60 años se deben considerar tumores del intestino delgado (tumor estromal gastrointestinal y tumor carcinoide), enfermedad de Crohn y las MAV. En pacientes >60 años los diagnósticos principales son las MAV y los tumores vasculares del intestino delgado.²¹ Las várices del intestino delgado también son posibles en los que padecen alguna enfermedad hepática.²⁰

Por lo tanto, los estudios dependen de la edad del paciente y la calidad de los estudios previos. Los estudios posibles son una nueva endoscopía del tubo digestivo superior o inferior, la endoscopía por video-cápsula y la enterografía por tomografía computarizada de triple fase.²⁰

•  Caso 1

Un hombre de 50 años consulta por la eliminación repentina de gran volumen de sangre roja por el recto sin dolor abdominal. Se siente mareado al ponerse de pie y sufrió una lipotimia breve antes de consultar. No tiene antecedentes de enfermedad hepática o úlcera péptica y no toma ningún medicamento. Desde hace 15 años consume una botella diaria de vodka. Al examen físico, tiene hipotensión ortostática con múltiples angiomas aracniformes en su torso. El abdomen es indoloro con la palpación y el tacto rectal confirma la presencia de sangre roja brillante.

Aplicando el primero de los 5 pasos, observamos que el paciente muestra inestabilidad hemodinámica y es vital tratarlo con rapidez. El hallazgo de angiomas aracniformes junto con el prolongado abuso de alcohol sugiere que es probable que el paciente padezca cirrosis alcohólica y por lo tanto quizás la hemorragia se deba a várices esofágicas o gástricas. Cuando la causa presunta son várices, se debe ingresar al paciente a una unidad de cuidados intensivos.

La reanimación incluye la colocación de 2 catéteres intravenosos (IV) de calibre grueso, la administración de líquidos IV y la determinación de su grupo sanguíneo. Se deben administrar concomitantemente una infusión de octreotida IV, tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones y antibióticos.¹¹ Se puede considerar la intubación endotraqueal para facilitar la EGD urgente.¹¹

Una estrategia restrictiva de transfusión con un concentrado de eritrocitos, empleando un umbral de hemoglobina <7 g/dl, tuvo mejores resultados²², posiblemente debido a la menor probabilidad de exacerbar la hemorragia en pacientes con hipertensión portal.^22,23  Sin embargo, ciertos pacientes, en especial los que sufren enfermedad cardiovascular o hemorragia grave activa, pueden sufrir episodios adversos con esta estrategia. El criterio clínico se debe aplicar caso por caso y en estos casos se recomienda un umbral de transfusión más alto, de 9 g/dl.^11,21,24

Se debe efectuar transfusión de plaquetas cuando el paciente tiene hemorragia activa con recuento de plaquetas inferior a 50X109/l y considerarla en el contexto de las transfusiones masivas de eritrocitos , al igual que la administración de plasma fresco congelado , el tratamiento con anticoagulantes y antiplaquetarios en el contexto de una hemorragia del tubo digestivo inferior exige considerar el riesgo de hemorragia activa y de episodios tromboembólicos y por lo tanto es necesario un enfoque personalizado.

Este paciente fue reanimado y se le efectuó una EGD con ligadura endoscópica de las várices esofágicas con hemorragia activa y se logró la hemostasia.

•  Caso 2

Un paciente de 80 años consulta al servicio de urgencias tras haber tenido una deposición con lo que él describe como 4 “tazas” de sangre. Despertó con dolor sordo en el hipogastrio izquierdo, que duró unas 2 horas, tras lo cual tuvo deseos de defecar. Una colonoscopia efectuada 6 meses atrás reveló pandiverticulosis. El paciente padece enfermedad coronaria, hipertensión, hiperlipidemia y diabetes tipo 2. Sus signos vitales son normales. En el examen físico tiene dolor leve con la palpación en el hipocondrio izquierdo, sin signos peritoneales. El tacto rectal fue negativo, excepto una pequeña cantidad de sangre roja brillante en el dedo examinador.

Al aplicar el enfoque de los 5 pasos se observa que el paciente está hemodinámicamente estable y tuvo un primer episodio de proctorragia moderada, que sugiere hemorragia del tubo digestivo inferior. La hemorragia diverticular es menos probable cuando hay dolor abdominal. La aparición inicial de enfermedad intestinal inflamatoria sería rara en un hombre de 80 años. Su reciente colonoscopia fue negativa para neoplasia. Dadas las enfermedades concomitantes vasculares significativas que sufre y su edad, el diagnóstico más probable es la isquemia colónica.

La isquemia colónica habitualmente es causada por hipoperfusión en la distribución de la arteria mesentérica inferior, que inicialmente causa isquemia/infarto de la mucosa (causa dolor) seguido de desprendimiento de la mucosa (causando proctorragia).¹⁵ El diagnóstico se puede confirmar por colonoscopia.¹⁵ La isquemia del colon se soluciona espontáneamente con tratamiento de sostén¹⁵ y se la debe diferenciar de la isquemia mesentérica aguda, que compromete la vida del paciente y es generalmente secundaria a una embolia o trombosis aguda de la arteria mesentérica superior con producción de isquemia o infarto del intestino delgado. La arteriografía por tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética de urgencia están indicadas ante la sospecha de isquemia mesentérica aguda y si ese diagnóstico se confirma el paciente debe ser operado de urgencia.¹⁵

En este paciente la colonoscopía confirmó la isquemia del colon y se recuperó con tratamiento de apoyo.

•  Caso 3

Una mujer de 75 años consulta por proctorragia de volumen moderado, tras despertar con deseo de defecar. Esto ocurrió 5 veces en las últimas 3 horas. No tiene dolor abdominal, mareos ni dolor reciente al defecar y no toma AINE. Un año antes se le efectuó una colonoscopía con la extirpación de 3 pequeños pólipos, ocasión en que se le detectó pandiverticulosis. Sus signos vitales son normales, al igual que el examen abdominal, El tacto rectal reveló la presencia de sangre con ausencia de hemorroides y de dolor en el canal anal.

Al aplicar el método de los 5 pasos se observó que la paciente se encontraba estable. Al aclarar la naturaleza de su hemorragia se observó que la hemorragia moderada se podría originar en el tubo digestivo inferior y de acuerdo al paso 3 se constató la ausencia de dolor abdominal como se había observado en el caso 2. Esto reduce el diagnóstico diferencial a malformaciones arteriovenosas, cáncer, pólipo de colon y hemorragia diverticular. De acuerdo a los antecedentes, lo más probable es que el origen de la hemorragia fuera diverticular. Este tipo de hemorragia habitualmente es moderada, pero puede ser mayor y producir compromiso hemodinámico si el paciente estaba medicado con anticoagulantes.

Si en la colonoscopía no se halla la causa de la hemorragia y ésta continúa, se indicará una arteriografía por TC y se reservará la angiografía mesentérica convencional para los pacientes en que la TC muestra extravasación del medio de contraste o existe inestabilidad hemodinámica por hemorragia masiva.²⁵

En esta paciente la colonoscopía mostró diverticulosis múltiple sin una zona de hemorragia activa, pero a pesar de eso se siguió considerando que el origen de la hemorragia era diverticular.

•  Caso 4

Una mujer de 30 años consulta por antecedentes de proctorragia asociada con defecación dolorosa. La sangre solo se detecta con la limpieza de la zona anal y tiene antecedentes de constipación, esfuerzo para defecar y sensación de evacuación incompleta. Los signos vitales son normales y la semiología de abdomen es negativa.

Esos antecedentes sugieren hemorragia anorrectal ya que la paciente refiere escasa cantidad de sangre roja con la defecación. En este caso, el paso 4 es esencial para el diagnóstico. El tacto rectal no reveló evidencia de hemorroides externas, pero la inserción del dedo produjo dolor exquisito en el canal anal, sugestivo de fisura anal. Se postergó la evaluación de la excursión del suelo pélvico y del músculo puborrectal, ya que debido al dolor los datos obtenidos podían resultar poco confiables.

A veces no se puede diagnosticar la fisura anal por el tacto rectal y el diagnóstico se debe confirmar por anoscopía. Las fisuras anales se asocian frecuentemente con constipación y por lo tanto el tratamiento de ésta es importante.

Además de tratar la constipación, los tratamientos tópicos para disminuir el tono del esfínter anal son importantes, ya que la isquemia mucosa debido al aumento del tono del esfínter también es importante para el desarrollo de la fisura anal. El ungüento de nifedipina aplicado dos veces al día generalmente se tolera mejor que los nitratos tópicos, que a veces se asocian con cefalea.²⁶ Si se sospecha disfunción del suelo pélvico, se la puede confirmar por manometría anorrectal.²⁷

•  Caso 5 

Un hombre de 50 años consulta por proctorragia recurrente de 6 meses de duración. En cada ocasión, tiene hemorragia de sangre roja por el recto que dura un día y cesa espontáneamente. No sufre dolor abdominal con estos episodios, pero refiere dolor cólico ocasional en la parte media del abdomen con náuseas, de 2 a 3 horas después de una comida abundante. Recientemente se le diagnosticó anemia importante y se transfundieron 2 unidades de sangre en 2 ocasiones. No recibe AINE ni anticoagulantes. No padece enfermedad hepática ni tiene factores de riesgo para la misma. Se le efectuaron endoscopias del tubo gástrico superior y colonoscopias en 2 ocasiones, que fueron normales.

Un estudio endoscópico del intestino delgado también fue normal. El paciente tiene buen aspecto, con signos vitales normales. El examen abdominal y el tacto rectal son normales. Mediante la estrategia de los 5 pasos se observa que está hemodinámicamente estable y tiene hemorragia recurrente de volumen moderado. El paso final es considerar que se trata de una hemorragia de origen incierto proveniente del intestino delgado. Los episodios de proctorragia del paciente aparecen asociados con dolor abdominal cólico posprandial tardío que podría deberse a una lesión del intestino delgado que causa obstrucción parcial intermitente y hemorragia. Dada su edad y los síntomas obstructivos, la preocupación principal es un tumor vascular del intestino delgado.²⁰

Aunque se puede considerar una cápsula del intestino delgado para evaluar la hemorragia intestinal de origen oscuro, el procedimiento no se debe efectuar en pacientes con posibles síntomas obstructivos del intestino delgado. En estos casos es preferible la enterografía por TC multifásica.^20,28 La extirpación es la intervención de elección para pacientes con tumores del estroma GI o tumores carcinoides del intestino delgado.²⁹

A este paciente se le diagnosticó tumor carcinoide localizado y se le efectuó una ablación quirúrgica curativa.

•  Conclusión 

Esta revisión ofrece un enfoque práctico para 5 presentaciones clínicas de la hematoquezia o proctorragia, que van desde la hemorragia hemodinámicamente significativa y potencialmente mortal hasta la hemorragia del canal anorrectal. La estrategia de los 5 pasos, basada sobre la anamnesis y las manifestaciones clínicas del paciente, será útil para los médicos, tanto de pacientes ambulatorios como de pacientes hospitalizados.

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► Enfoque del paciente con hematoquecia

Traducción y resumen:  Dr. Ricardo Ferreira vía IntraMed, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

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