Síndrome del ovario poliquístico

Síndrome del ovario poliquístico

Sus efectos a largo plazo: A largo plazo, el síndrome del ovario poliquístico es una enfermedad con efectos adversos múltiples sobre la salud.

Autor(es): Dres. Kee J. Ong, Efstathios Theodoru, William Ledger

Enlace: Current Obstetrics & Gynecology (2006) 16, 333–336

•  Resumen

El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es uno de los trastornos más comunes en las mujeres y su prevalencia se estima entre el 5 y el 20%.  La patogénesis del SOP se conoce poco y los mecanismos postulados son varios. El SOP tiende a presentarse en miembros de una misma familia y se ha responsabilizado a varios genes.  Los estudios comparativos del SOP se han enfrentado al problema de la falta de consenso en la definición de SOP y se espera que se llegue a un acuerdo para definir los criterios diagnósticos que permitan la uniformidad en las investigaciones y el manejo clínico.  Los criterios diagnósticos actuales se basan en consensos establecidos por el grupo de estudio del SOP patrocinado por Rotterdam ESHRE/ASRM (Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS group).

•  Introducción 

El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es uno de los trastornos más comunes en las mujeres y su prevalencia se estima entre el 5 y el 20%. Esta prevalencia depende de los criterios diagnósticos utilizados y de la población estudiada, reflejando el efecto de factores étnicos y ambientales sobre la expresión fenotípica de la enfermedad. Aunque la incidencia verdadera se desconoce, se han hecho varios intentos para cuantificar la prevalencia de los ovarios poliquísticos en los estudios basados en la comunidad. En general, estos estudios indican que aproximadamente el 20% de las mujeres en edad reproductiva  tienen signos de ovarios poliquísticos en la ecografía; la mitad de esas mujeres tienen signos clínicos o bioquímicos de anovulación o exceso de andróginos.

•  Patogénesis

La patogénesis del SOP se conoce poco y los mecanismos postulados son varios. El defecto principal puede deberse a la resistencia a la insulina, la cual conduce a excesivos niveles de insulina. Se sabe que la hiperinsulinemia inhibe la síntesis hepática de la globulina que se une a las hormonas sexuales, provocando un exceso del nivel de testosterona y de la producción de la proteína 1 que se une al factor de crecimiento símil insulina (IGF-1), lo que permite mayor actividad del IGF-1 en el ovario. El IGF-1 aumenta la producción de andrógenos de las células de la teca. Como causas posibles del defecto pos receptor causante de la disminución del transporte de insulina se han identificados varias causas moleculares. La resistencia a la insulina resultante se debería al exceso de fosforilación de la serina, a las mutaciones del gen del receptor de insulina o a un defecto en el nivel del transporte de la glucosa.

El SOP tiende a presentarse en miembros de una misma familia y se ha responsabilizado a varios genes. Los estudios al respecto han identificado como posible zona defectuosa a una región cercana al gen receptor de insulina en el cromosoma 19p13.3. Las influencias ambientales, como la nutrición y el estilo de vida, que llevan a un aumento del peso corporal influyen sobre la expresión de la enfermedad.

•  Diagnóstico

Los estudios comparativos del SOP se han enfrentado al problema de la falta de consenso en la definición de SOP y se espera que se llegue a un acuerdo para definir los criterios diagnósticos que permitan la uniformidad en las investigaciones y el manejo clínico. Los criterios diagnósticos actuales se basan en consensos establecidos por el grupo de estudio del SOP patrocinado por Rotterdam ESHRE/ASRM (Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS group). En resumen, luego de excluir otras causas posibles (incluyendo la hiperplasia suprarrenal congénita, los tumores secretores de andrógenos y el síndrome de Cushing) las mujeres con diagnóstico de SOP deben cumplir al menos con 2 de los 3 criterios siguientes:

• Oligo-ovulación y/o anovulación. 
• Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo. 
• Ovarios poliquísiticos en la ecografía: 12  o más folículos en cada ovario que midan de 2 a 9 mm. y/o aumento del volumen ovárico a más de 10ml. Si solamente uno de los ovarios cumple con la descripción es suficiente para definir al SOP.

•  Consecuencias a largo plazo

La presencia del SOP tiene consecuencias sobre la salud y bienestar de las mujeres durante toda la vida. El diagnóstico implica mayor riesgo de enfermedades metabólicas, enfermedades cardiovasculares, cáncer, esterilidad y complicaciones gestacionales, tanto para la mujer como sus familiares e hijas. Sin embargo, el interrogante principal, que todavía no ha sido respondido, es si el fenotipo del SOP por sí mismo entraña mayor riesgo, o si el SOP es un epifenómeno ligado a patologías verdaderas como la obesidad, la diabetes y la hipertensión. 

Diabetes, resistencia a la insulina y obesidad en el síndrome del ovario poliquístico

Las mujeres con SOP son más resistentes a la insulina, y hasta el 40% de ellas tienen alteración de la tolerancia a la glucosa. Tienen un riesgo 3-7 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 de comienzo precoz, siendo mayor aún en las pacientes obesas con SOP y en las que tienen antecedentes familiares de diabetes tipo 2. Sin embargo, esta tendencia también se ha observado en mujeres con SOP con índices de masa corporal normales, indicando que el SOP podría ser un factor de riesgo independiente.

Como la diabetes y la alteración de la tolerancia a la glucosa son comunes en las mujeres con SOP, todas ellas deben ser sometidas a estudios de pesquisa de diabetes, pero todavía sigue en discusión cuál es la mejor prueba para pesquisar ambas condiciones. Una sola determinación de glucemia no alcanza para el diagnóstico de diabetes, y la determinación de la insulina está afectada por la obesidad. Una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 gr. de glucosa es la prueba más apta y recomendable para la pesquisa de intolerancia a la glucosa y diabetes. Aunque no está establecida cuál es la frecuencia óptima de esta prueba, es conveniente hacerla cada 2 años.

Las modificaciones del estilo de vida y la reducción del peso en mujeres con sobrepeso pueden disminuir la posibilidad de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. Muchas mujeres jóvenes con SOP están tratadas actualmente con agentes sensibilizadores de insulina como la metformina, con la finalidad de reducir el riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular, aunque la efectividad de esta intervención todavía es incierta. Un estudio ha indicado que las modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio) se asocian con un 58% de reducción de la incidencia a largo plazo de diabetes tipo 2 en mujeres de alto riesgo, comparado con el 31% en mujeres tratadas con metformina. Se recomiendan dietas bajas en grasas saturadas y con elevado contenido de fibras y, carbohidratos con bajo índice glucémico. 

Síndrome del ovario poliquístico y enfermedad cardiovascular

Las mujeres con SOP suelen tener factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como la obesidad, la hipertensión, la hiperinsulinemia y el hiperandrogenismo. A menudo, estas pacientes presentan un perfil lipídico desfavorable, con hipertrigliceridemia, aumento de la concentración de colesterol-lipoproteínas de baja densidad y disminución de la concentración de colesterol-lipoproteínas de alta densidad comparado con las mujeres sin SOP. También tienen más posibilidad de presentar estrechamiento de las arterias coronarias y evidencia ecográfica de obstrucción prematura de los vasos. Comparado con las mujeres sin SOP, las mujeres con SOP también tienen más posibilidad de tener depósitos cálcicos en las arterias coronarias y mayor concentración del inhibidor del activador del plasminógeno-1, un inhibidor potente de la fibrinólisis.

Las pacientes con SOP pueden tener mayor riesgo de desarrollar hipertensión. Las adolescentes con SOP tienden a tener una presión arterial diurna lábil y no presentan la caída de la presión arterial durante la noche. Ambos fenómenos son considerados factores de riesgo precoz de desarrollar hipertensión.

Las mujeres con SOP son más proclives al sobrepeso; aproximadamente el 50% de ellas son obesas. La obesidad tiene una distribución central (troncal), considerada un factor de riesgo de hipertensión, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. La obesidad central se caracteriza por el aumento de la relación cintura-cadera (> 0,85), el cual las predispone a la hiperinsulinemia y la dislipidemia, debido al mayor nivel de ácidos grasos libres liberados por el hígado. Aunque la reducción de peso es beneficiosa, a menudo las mujeres obesas con SOP tienen dificultad para bajar de peso durante muchos años. Por otra parte, tienen más posibilidad de adelgazar si participan de programas estructurados a tal fin en grupos dinámicos.

Los principales mecanismos por los cuales el adelgazamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular son el aumento de la sensibilidad a la insulina, la caída del nivel de homocisteína plasmática y la reducción de la presión arterial. Aunque la reducción del peso es efectiva todavía está en discusión el uso de la metformina. Una revisión reciente de Cochrane concluyó que el tratamiento con metformina no tiene efecto sobre el peso, pero esta revisión solo incluyó estudios con muestras pequeñas.

La perforación ovárica laparoscópica es un método muy utilizado para el tratamiento de la anovulación en mujeres con SOP, pero hay pocos datos respecto de su aplicación en la prevención de complicaciones a largo plazo. Un estudio reciente comprobó una reducción importante del nivel de homocisteína en pacientes con SOP, un factor de riesgo conocido de enfermedad cardiovascular. También se han hecho estudios que investigan el efecto de la perforación ovárica sobre la glucosa y la respuesta insulínica que no han hallado ningún cambio en el nivel de insulina o de la globulina 1 ligada al factor IGF. La perforación ovárica puede tener efectos endocrinos positivos en mujeres con SOP, aunque no en todos los casos.

A pesar del aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, no se ha comprobado que las mujeres con SOP tengan un riesgo mucho mayor de mortalidad por esa causa, lo cual puede ser un reflejo del tamaño pequeño y duración limitada de los estudios realizados hasta la fecha, la mayoría de los cuales han hecho el seguimiento de pacientes jóvenes durante solo pocos años. Los estudios a largo plazo demuestran mayor riesgo de diabetes tipo 2, la cual a su vez se acompaña de riesgo de enfermedad cardiovascular. Las mujeres con SOP deben estar informadas acerca de las consecuencias cardiovasculares del síndrome. 

Síndrome del ovario poliquístico y embarazo

Las mujeres con SOP tienen mayor riesgo de diabetes gestacional, mayor aún si son obesas, quienes para concebir requieren la inducción de la ovulación. Las mujeres con sobrepeso tienen mayor riesgo de aborto independiente de la edad. Se ha comprobado que una pérdida de peso del 10% reduce la posibilidad de aborto en un 75-80%. 

La administración de metformina durante el embarazo es controvertida. Existe cierta evidencia acerca de que la metformina disminuye la posibilidad de que la mujer desarrolle diabetes gestacional y disminuya el riesgo de aborto precoz. Sin embargo, los datos referentes al aborto son contradictorios y todavía no se han publicado estudios aleatorizados y controlados.

Síndrome del ovario poliquístico y cáncer

Aunque ha quedado claramente establecido que el SOP predispone a la diabetes, no sucede lo mismo con el SOP y el cáncer. La exposición prolongada a los estrógenos circulantes puede llevar al desarrollo de hiperplasia del endometrio y carcinoma, riesgo éste que puede reducirse con la administración de progestágenos exógenos.

Las mujeres con SOP que presentan amenorrea u oligomenorrea extrema por anovulación prolongada, si no son tratadas, tienen riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma. Su riesgo es significativamente mayor si tienen sobrepeso o son obesas, considerados factores de riesgo de cáncer de endometrio. A pesar de estas asociaciones bien conocidas, los datos clínicos que relacionan el SOP con el cáncer uterino son limitados. No obstante la falta de evidencia grado I, las mujeres amenorreicas o con una oligomenorrea severa deben estar informadas de que el SOP requiere el tratamiento sistemático con gestágenos para inducir el sangrado menstrual, ya sea combinados con estrógenos o en administrados en forma cíclica durante 3-4 meses. La histología del endometrio es importante en las pacientes con engrosamiento del endometrio en la ecografía transvaginal. Como la obesidad es un factor de riesgo independiente de cáncer de endometrio, el adelgazamiento también es un aspecto importante del tratamiento.

Los estudios epidemiológicos y experimentales han mostrado que el desarrollo del cáncer de mama está relacionado con la exposición cumulativa del epitelio mamario a lo largo de toda la vida, al estado hiperestrogénico que sufren algunas mujeres con SOP, lo cual predispone al cáncer de mama. Sin embargo, hasta el momento no hay datos que avalen este concepto.

La obesidad, comúnmente asociada al SOP, se ha visto relacionada con el cáncer de mama en varios estudios epidemiológicos, siendo uno de ellos el Iowa Women’s Health Study. Los autores comprobaron que las mujeres que disminuyeron voluntariamente su peso en más de 11,4 kg, comparado con las que perdieron menos de ese peso, tenían menor riesgo de cáncer de mama. Se ha postulado que se debe a la reducción del nivel de estradiol secundariamente a un descenso del tejido adiposo en esas mujeres. Se ha propuesto la existencia de una asociación entre el SOP y el cáncer de ovario, quizás por un mecanismo que incluye el impacto de la ovulación incesante sobre el epitelio del ovario y el riesgo de transformación neoplásica por la exposición de las células epiteliales a un ambiente rico en andrógenos.

•  Conclusión 

A largo plazo, el síndrome del ovario poliquístico es una enfermedad con efectos adversos múltiples sobre la salud. Los clínicos responsables de la atención de las mujeres jóvenes con SOP que consultan por trastornos menstruales, hirsutismo o esterilidad deben aconsejar muy bien a las pacientes en cuanto al adelgazamiento para reducir el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular. Ante la falta de estudios aleatorizados y controlados, hasta el momento el manejo está basado en la “mejor práctica.” La dieta y el ejercicio están aceptados como una importante parte del tratamiento por su conocida acción positiva sobre la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Dada la frecuencia con que las mujeres jóvenes se presentan al ginecólogo, este grupo de clínicos deben ofrecer el mejor consejo y apoyo para sus pacientes.

Puntos prácticos Es posible que el SOP se acompañe de mayor riesgo a largo plazo de desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2.  La obesidad, especialmente la de localización central, es un determinante importante del riesgo a largo plazo del SOP.  La modificación del estilo de vida con disminución del peso podría ayudar a prevenir o retardar el comienzo de los efectos adversos en estas pacientes. La relación causal entre el riesgo de cáncer y SOP es escasa.                                                                                                                                                                                               EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

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Traducción y resumen:  Eduardo Palencia Herrejón © REMI, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB 

•  Referencias bibliográficas

1. Clarke AM, Ledger W, Galletly C, et al. Weight loss results in significant improvement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. Hum Reprod 1995;10:2705–12.
2. Dahlgren E, Johansson S, Lindstedt G, et al. Women with polycystic ovary syndrome wedge resected in 1956 to 1965: a long term follow up focusing on natural history and circulating hormones. Fertil Steril 1992;57:505–13.
3. Glueck CJ, Wang P, Kobayashi S, Philips H, Sieve-Smith L. Metformin therapy throughout pregnancy reduces the development of gestational diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2002;77:520–5.
4. Gjonnaess H. Late endocrine effects of ovarian electrocautery in women with polycystic ovarian syndrome. Fertil Steril 1998;69:697–701.
5. Hardiman T, Pillay OS, Atio MOW. Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet 2003;361:1810–2.
6. Lord JM, Flight IH, Norman RJ. Metformin in polycystic ovary syndrome: systemic review and meta-analysis. BMJ 2003;327:951–3.
7. Moran LJ, Noakes M, Clifton PM, et al. Dietary composition in restoring reproductive and metabolic physiology in overweight women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:812–9.
8. Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Hum Reprod 2004;19:41–7. 
9. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. New Engl J Med 2001;344:
10. 1343–50.
11. Wild S, Pierpoint T, McKeigue P, Jacobs H. Cardiovascular disease in women with polycystic ovary syndrome at long term follow up: a retrospective cohort study. Clin Endocrinol 2000;52:595–600.

Dispepsia, ¿Cómo actuar?

Dispepsia, ¿Cómo actuar?

Paso a paso a partir de un caso clínico: Una síntesis actualizada de los recursos de diagnóstico, signos de alarma y criterios de derivación al especialista.

Autor(es): Dres. P A Cooke, G J Gormley, A Gilliland, M E Cupples

Enlace: BMJ 2011;343:d6234

•  Resumen

Los síntomas principales de la dispepsia son:  dolor epigástrico, pirosis y reflujo.  La dispepsia es una enfermedad común que habitualmente responde al tratamiento.  Se recomienda realizar pruebas para detectar H. pylori e indique tratamiento con inhibidores de bomba de protones (IBP) si es necesario.  Algunos pacientes pueden responder a los antagonistas H2 o a las drogas procinéticas.  En pacientes menores de 55 años con dispepsia y sin signos de alarma no es necesaria la endoscopia.

•  Viñeta clínica 

Una mujer de 35 años se presenta a la consulta por presentar desde hace tres meses sensación de ardor recurrente en la zona alta del abdomen. El síntoma empeora a la noche y no guarda relación con la actividad física. El malestar ha aumentado en frecuencia y no cede con los medicamentos de venta libre.

•  ¿Qué se debe evaluar?

Este es un relato típico de dispepsia. La automedicación antes de la consulta es frecuente. Los síntomas principales son:  dolor epigástrico, pirosis y reflujo. Es importante controlar la aparición de síntomas atípicos o un aumento severo de éstos en presencia de los cuales es necesario excluir angina de pecho, cólico biliar o pancreatitis.

Puntos a considerar:                                                                                                    Signos de alarma en la historia clínica y durante la revisación del paciente. Posibilidad de embarazo y su impacto en los síntomas y manejo. Antecedentes personales: anemia perniciosa, esofagitis de Barret, displasia intestinal, cirugía previa por úlcera péptidica. Todas estas patologías se asocian a  un mayor riesgo de malignidad. Antecedentes familiares: carcinoma gastrointestinal. Medicación: consumo de medicamentos de venta libre o recetados. Los AINEs, antagonistas cálcicos, nitratos, teofilinas, bifosfonatos y los esteroides pueden aumentar el riesgo de su aparición o empeoramiento de los síntomas. Historia social: eventos estresantes y ansiedad. Estilo de vida: tabaquismo, hábitos alimentarios, peso, consumo de alcohol y cafeína.                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  ¿Qué se debe hacer? 

Para establecer el diagnóstico:

• Indague sobre síntomas de ansiedad antes del diagnóstico y si se decide realizar endoscopia.
• Informe al paciente que la dispepsia es una enfermedad común que habitualmente responde al tratamiento.
• Disminuya o discontinúe cualquier medicamento que pueda estar agravando la enfermedad.
• Aconseje sobre el estilo de vida,  abandono del tabaco, disminución de peso, reducir la ingesta de alcohol y cafeína y la realización de ejercicio físico.
• Indique terapia farmacológica: realice pruebas para detectar H. pylori e indique tratamiento si es necesario.

Los test diagnósticos más utilizados para H. Pylori son el  test de  13C - urea o el test de antígenos. La serología es menos específica y no puede confirmar la erradicación. Estas pruebas diagnósticas deberían realizarse antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y luego de dos semanas de detener el consumo de medicamentos si estaba en tratamiento.

Si los resultados son positivos para H. Pylori, es necesario indicar terapia para erradicar el patógeno (consulte las guías locales de tratamiento y los patrones de resistencia antibiótica según la zona geográfica). Controle nuevamente  al paciente en 4 semanas, si persiste sintomático repita los test diagnósticos. Si continúa infectado indique otro esquema antibiótico.

Si le indicó al paciente una dosis completa de IBP, evalúe nuevamente al paciente en 4 semanas para observar la respuesta y disminuir a la menor dosis efectiva que controle los síntomas.

Si no se logra el control de los síntomas reconsidere el diagnóstico.

Algunos pacientes pueden responder a los antagonistas H2 o a las drogas procinéticas. El uso a largo plazo de IBP para síntomas recurrentes en pacientes que no tienen signos de alarma es seguro, pero debido a su costo y a un pequeño riesgo asociado de complicaciones infecciosas o déficit nutricional deben ser indicados en su menor dosis efectiva y durante el menor  tiempo posible.

Signos de alarma   Evidencia de sangrado gastrointestinal o cambio de hábitos intestinales. Pérdida de peso sin intención Vómitos recurrentes Disfagia Masa abdominal                                                                                                                                                           EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  ¿Cuándo derivar el paciente? 

En pacientes menores de 55 años con dispepsia y sin signos de alarma no es necesaria la endoscopia debido a que la aparición de cáncer gastrointestinal de la zona alta tiene una probabilidad semejante a un caso en un millón.

Derive el paciente al especialista si :  Presenta signos de alarma. Si es mayor de 55 años con dispepsia persistente a pesar de cambios en el estilo de vida y pasadas 4 semanas de tratamiento con distintos medicamentos. Si es menor de 55 años  y los síntomas no responden a dosis completa de IBP, erradicación de H. Pylori y cambios en el estilo de vida.                                                                                                                                                           EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

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Traducción y resumen:  Eduardo Palencia Herrejón © REMI, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB 

•  Referencias bibliográficas

10 puntos que deben conocerse sobre los cuidados paliativos

Diez puntos que deben conocerse sobre los cuidados paliativos

Importancia: Los cuidados paliativos son una forma de atención médica activa e integral destinada a los aspectos físicos, emocionales y sociales relacionados con la enfermedad que experimenta el paciente.

• Pdf EmergenMedHB
Autor(es): Dres. Jacob J. Strand, Mihir M. Kamdar, Elise C. Carey 
Enlace: Mayo Clin Proc. 2013; 88(8):859-865

Gratis PDF de Cuidados Paliativos del SUMMA 112. Cortesía de EmergenMedHB 

•  Resumen

Los cuidados paliativos pueden ayudar a enfrentar los múltiples aspectos de la atención de pacientes que sufren una enfermedad grave. Son apropiados para cualquier etapa de las enfermedades graves.  Los pacientes con enfermedad grave tienen muchos síntomas que los cuidados paliativos pueden ayudar a controlar. La aplicación precoz de los cuidados paliativos se convierte en el nuevo estándar de atención para los pacientes con cáncer avanzado y muchas enfermedades crónicas.  Los cuidados paliativos también pueden ayudar a abordar el impacto emocional de las enfermedades  graves en los pacientes y sus familias mejorando con ello la calidad de la atención de la salud. En el presente artículo se obsequia una interesante guía para su aplicación en urgencias extrahospitalarias suministrada por el servicio SUMMA 112 de Madrid, para los fines de consulta y conocimiento de nuestros visitantes en este nuevo aspecto de la medicina.

•  Ayudan en enfermedad grave 

1. Los cuidados paliativos pueden ayudar a enfrentar los múltiples aspectos de la atención de pacientes que sufren una enfermedad grave

Los cuidados paliativos se especializan en la atención médica centrada en la identificación y el alivio del dolor y otros síntomas de una enfermedad grave. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes graves en cualquier etapa de la enfermedad, independientemente de los planes terapéuticos vigentes, y se adaptan a las necesidades del paciente y su familia. Los cuidados paliativos son una forma de atención médica activa e integral, destinada a los aspectos físicos, emocionales y sociales relacionados con la enfermedad que afecta al paciente. La comprensión de cómo afecta la enfermedad a la vida de los pacientes, tanto mental como físicamente, es un aspecto muy importante de la evaluación para los cuidados paliativos.

La adhesión a esta filosofía, tanto del paciente como de la familia, requiere el enfoque interdisciplinario de un equipo de profesionales de la salud que incluye a médicos y enfermeras experimentados, trabajadores sociales, capellanes y farmacéuticos. El acceso a los cuidados paliativos está creciendo rápidamente y está disponible para muchos pacientes con una enfermedad grave. Más del 85% de los hospitales de Estados Unidos con ≥300 camas cuentan con servicios de consulta de cuidados paliativos Como esta subespecialidad crece, es importante que los médicos conozcan su alcance, el momento de su participación y los conceptos erróneos acerca de las derivaciones a cuidados paliativos.

•  Cualquier fase de enf. graves

2. Los cuidados paliativos son apropiados para cualquier etapa de las enfermedades graves

Los primeros modelos sobre el papel de los cuidados paliativos expresaban la separación ideológica y cronológica entre la atención que prolonga la vida (por ej., la quimioterapia y la hemodiálisis) y los cuidados paliativos. A menudo, los cuidados paliativos son erróneamente relacionados con los cuidados que se proporcionan al final de la vida. En la práctica, esto llevó (y por desgracia lo sigue haciendo) a que los cuidados paliativos sean proporcionados tardíamente, cuando las intervenciones modificadoras de la enfermedad ya no son una opción o el paciente ya no las desea.

De hecho, los objetivos de los cuidados paliativos, como el mejoramiento de la calidad de vida a través de un amplio manejo de los síntomas y el apoyo para el paciente y la familia se  aplican muy bien a lo largo de la evolución de una enfermedad grave. Un enfoque intensivo en el manejo de los síntomas, el apoyo psicosocial y la planificación anticipada de la atención brindada por los cuidados paliativos tempranos brinda beneficios a los pacientes, los familiares y los cuidadores. Por el contrario, hay un creciente reconocimiento de que la mayor intensidad de las intervenciones invasivas en las últimas etapas de la enfermedad no prolonga necesariamente la supervivencia o consiguen mejorar la calidad en forma satisfactoria. Por otra parte, ahora hay evidencia convincente de que la pronta integración de los cuidados paliativos, incluyendo el manejo de síntomas activos, proporcionados junto con los tratamientos modificadores de la enfermedad puede mejorar la calidad de vida, minimizar las intervenciones invasivas, y potencialmente brindar un beneficio mensurable en la mortalidad.

•  Nuevo estándar en Cáncer

3. La aplicación precoz de los cuidados paliativos se convierte en el nuevo estándar de atención para los pacientes con cáncer avanzado 

La aceptación de un papel más amplio de los cuidados paliativos encuentra su aval en los datos recientes de la literatura oncológica, donde se encuentran estudios bien diseñados que han mostrado que la integración temprana de los cuidados paliativos puede dar lugar a mejores resultados clínicos que las estrategias anteriores para la atención de la última etapa de la enfermedad. En un reciente e importante ensayo en fase 3, aleatorizado y controlado, se informó que la participación temprana de los cuidados paliativos, en el momento del diagnóstico inicial en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado sometidos al tratamiento dirigido al cáncer, mejoró los resultados en cuanto a la calidad de vida, el estado de ánimo y menor agresividad de las intervenciones al final de la vida. En particular, los pacientes del grupo de cuidados paliativos vivieron 2,7 meses más que los pacientes del grupo de atención estándar, una diferencia estadísticamente significativa. Cuando los cuidados paliativos se aplicaron tempranamente en el curso de la enfermedad, las visitas de atención se centraron en el manejo de los síntomas y la concienciación del pronóstico, debatiendo con el paciente las metas del cuidado, ganando mayor importancia en el transcurso de la enfermedad.

En 2012, sobre la base de estos y otros hallazgos, la American Society of Clinical Oncology recomendó que los cuidados paliativos sean aplicados al principio de la enfermedad para los pacientes con cáncer metastásico y/o una elevada carga sintomática. Del mismo modo, la National Comprehensive Cancer Network ha recomendado que las instituciones desarrollen procesos para integrar y ofrecer los cuidados paliativos juntamente con las terapias modificadoras de la enfermedad y que los pacientes sean examinados a intervalos regulares para evaluar el beneficio de los cuidados paliativos. Los organismos internacionales, como la OMS, abogan por la participación temprana de los cuidados paliativos junto con las terapias dirigidas a prolongar la vida, describiendo a los cuidados paliativos como una parte esencial del control del cáncer. La nueva norma de una atención oncológica amplia incluye la integración de los cuidados paliativos desde el principio, proporcionados junto a la terapia específica del cáncer.

•  Más allá del cáncer

4. Más allá del cáncer: los cuidados paliativos pueden beneficiar a muchas enfermedades crónicas

Aunque los cuidados paliativos están cada vez más integrados a la atención actual del cáncer, existen barreras para su participación en los pacientes con una enfermedad grave. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) avanzada, hipertensión pulmonar, enfermedad renal en etapa terminal y enfermedades neurodegenerativas (por ej., la esclerosis lateral amiotrófica y la enfermedad de Huntington) tienen una carga pesada de síntomas. Estos pacientes, junto con los pacientes con enfermedades críticas internados en unidades de terapia intensiva, pueden beneficiarse de los cuidados paliativos a través del manejo de los síntomas graves, el apoyo psicosocial y espiritual, la toma de decisiones compartidas, la continuidad de la atención y el apoyo del personal. Este beneficio es cada vez más reconocido por diversas sociedades de especialidades que son solicitadas para integrar los cuidados paliativos tempranos.

•  Equipos de profesionales

5. Equipos de profesionales de cuidados paliativos para el control total del dolor 

El dolor en los pacientes con cáncer está bien descrito; afecta al 30% a 60% de los pacientes que reciben tratamiento activo dirigido contra el cáncer y al 70% a 90% de aquellos con enfermedades en estadios avanzados.  El estado funcional y la calidad de vida son significativamente afectados por el tratamiento inadecuado del dolor. A pesar de la conocida prevalencia del dolor y su efecto en el cáncer, a menudo el dolor es insuficientemente tratado; una revisión mostró que la analgesia que recibe el 43% de los pacientes con cáncer es subóptima. 

 Aunque el dolor relacionado con el cáncer es una entidad bien conocida entre los clínicos, la incidencia de dolor en los pacientes con otras enfermedades graves a menudo es subestimada. Más de 50% de los pacientes con EPOC avanzada y hasta un 85% de los pacientes con ICC grave tienen síntomas de dolor, y casi un tercio de estos pacientes tiene dolor intenso. La mitad de todos los pacientes con enfermedades tan diferentes como la esclerosis lateral amiotrófica y la enfermedad renal en etapa terminal tratados con hemodiálisis tienen un tratamiento insuficiente del dolor. 

Los médicos de cuidados paliativos tienen formación y experiencia en el manejo de los síndromes en cuanto al dolor asociado a la enfermedad crónica y severa. Con la experiencia en el uso de opioides y adyuvantes no opioides, los médicos de cuidados paliativos, experimentados en el manejo del dolor, utilizan una amplia gama de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos  Con la vigilancia y el tratamiento activo, la mayoría de los pacientes con una enfermedad grave puede obtener analgesia efectiva.

Muchas instituciones cuentan con clínicos intervencionistas con experiencia en el tratamiento del dolor y puede haber dudas respecto a cuál servicio derivar a un paciente con dolor. Los médicos de cuidados paliativos pueden ser de gran ayuda cuando se trata del dolor asociado a una enfermedad grave o potencialmente mortal, o cuando hay otros síntomas concomitantes que afectan el modo en que el paciente a experimenta el dolor (por ej., náuseas, ansiedad y depresión). Por otra parte, dado que muchos pacientes se enfrentan a complejos sufrimientos psicosociales y espirituales relacionados con su enfermedad grave y sus fluctuaciones, los equipos de cuidados paliativos y el  manejo del dolor están en condiciones de hacer lo apropiado. Dame Cicely Ssaunders describió como “dolor total” al sufrimiento físico, psicológico, social y espiritual. Los autores informan que en sus respectivas instituciones, los equipos para el tratamiento del dolor y de cuidados paliativos colaboran entre sí para atender los casos difíciles. Los clínicos de cuidados paliativos también pueden ayudar a identificar y derivar a los pacientes que requieren intervenciones para el control del dolor, como las inyecciones intratecales de fármacos o el bloqueo neuroquirúrgico, en los casos con dolor del cáncer refractario, y también asistir a los objetivos importantes de tales intervenciones.

•  Síntomas controlables

6. Los pacientes con enfermedad grave tienen muchos síntomas que los cuidados paliativos pueden ayudar a controlar 

Muchos pacientes con enfermedad crónica y grave soportan muchos síntomas aparte del dolor.

La náusea es un síntoma preocupante que afecta al 70% de los pacientes con cáncer avanzado y hasta el 50% de los pacientes con diagnósticos no canceroso, como la ICC, la EPOC y la insuficiencia renal. 

El delirio aparece hasta en el 85% de los enfermos terminales. El delirio en los pacientes con cáncer no solo puede afectar la calidad de vida del paciente sino también puede tener un efecto emocional persistente en la familia y los cuidadores. 

La fatiga afecta a dos tercios de los pacientes con ICC avanzada, a más del 70% de los pacientes con EPOC avanzada y al 80% de los pacientes con cáncer que reciben quimioterapia y/o radioterapia. 

La disnea afecta hasta el 90% de los pacientes con enfermedad de pulmón en fase terminal, al 70% de los pacientes con cáncer, a casi la mitad de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal y, a más del  60%  de los pacientes en etapa terminal de su ICC.  

Los médicos de cuidados paliativos experimentados en el manejo de tales síntomas no dolorosos, no solo pueden ayudar a identificar y abordar la gran cantidad de síntomas que afectan la calidad de vida del paciente durante una enfermedad  sino que también pueden mejorar el efecto que los síntomas tienen sobre los cuidadores.

•  Abordar el impacto emocional

7. Los cuidados paliativos pueden ayudar a abordar el impacto emocional de las enfermedades  graves en los pacientes y sus familias

El sufrimiento psicológico es común entre los pacientes con una enfermedad grave está muy relacionado con el deterioro de la calidad de vida. Es importante destacar que, aunque la depresión clínica no es una parte normal del proceso agonizante, los pacientes terminales experimentan una aflicción preparatoria, la cual ocurre cuando la gente se prepara para su muerte; mediante el luto por una pérdida inminente, incluyendo la pérdida de la función; los eventos de pérdida anticipados (como la boda de un hijo), y, la separación de seres queridos. La distinción entre el duelo preparatorio normal y la depresión clínica es un reto clínico importante, dada la similitud de muchos de los signos y síntomas. Por otra parte, muchos de los síntomas neurovegetativos que comúnmente se atribuyen a la depresión son una parte normal de la enfermedad grave. Los equipos de cuidados paliativos pueden ayudar a los prestadores a hacer estas distinciones esenciales, permitiendo las intervenciones tempranas, dado que la depresión se asocia con un gran sufrimiento e incluso con menor expectativa de vida, lo que requiere un tratamiento rápido, aun en las etapas muy tardías de la enfermedad.

Más allá de la identificación y el tratamiento de la depresión, el equipo de cuidados paliativos se ocupa de mejorar el estado de ánimo mediante el manejo dinámico de los síntomas, así como el apoyo psicosocial y espiritual. El mejor manejo de otros síntomas como el dolor severo o las náuseas intratables puede mejorar notablemente el estado de ánimo del paciente, la sensación de esperanza y la calidad de vida. Muchos pacientes que se enfrentan al final de su vida son capaces de lograr un alto grado de ecuanimidad y aceptación tanto de  de su enfermedad como de la muerte inminente. Los factores que contribuyen al afrontamiento eficaz y el logro de la paz incluyen una buena comunicación y la confianza entre el paciente, la familia y el equipo clínico; la existencia de oportunidades para que el paciente pueda compartir sus miedos y preocupaciones y, una atención meticulosa de los síntomas físicos y los problemas psicológicos y espirituales. Para muchos pacientes, la oportunidad de poder compartir esperanzas, preocupaciones y lo que su enfermedad significa para ellos es terapéutico. Esta combinación de una meticulosa atención de los trastornos psicosociales y los síntomas físicos es el corazón de los cuidados paliativos.

•  Mejora las comunicaciones

8. El equipo de cuidados paliativos ayuda a mejorar las comunicaciones complejas

Aunque las conversaciones emocionalmente intensas con los pacientes gravemente enfermos son una parte del trabajo cotidiano del profesional de la medicina paliativa, la importancia de tener una gran habilidad para la comunicación se extiende a todos los profesionales de la salud. Se ha comprobado que este tipo de comunicación empática centrada en el paciente mejora la satisfacción del enfermo, el cumplimiento del tratamiento y los resultados en la salud.

Las emociones fuertes son una respuesta normal a las discusiones estresantes, a los eventos que alteran la vida, como estar enfermo. Las emociones del paciente son una pieza importante de los datos clínicos que nos pueden permitir conocer qué es lo que el paciente entiende de sus circunstancias médicas y qué tipo de apoyo o información adicional puede necesitar. El reto para todos los médicos es estar presente con el paciente y responder a sus emociones sin tratar de "arreglarlas”. En respuesta a la emoción y demostrando empatía  ”nos mostramos en sintonía con nuestros pacientes y haremos que se sientan escuchados.” Las respuestas no verbales a la emoción incluyen acciones como inclinarse hacia adelante, acercar la silla al paciente, hacer contacto visual y manejar el entramado familiar. Las respuestas verbales de la empatía son las expresiones de apoyo, la comprensión y el respeto.

Cómo responden los médicos a estas emociones y cuáles son las palabras utilizadas puede tener consecuencias poderosas e involuntarias. “Nuestras palabras,” dicen los autores, “son más eficaces cuando son claras y nos acercan al paciente.” Las frases como "no hay nada más que podamos hacer" o "suspenderemos la atención” no solo son dañinas para la relación médico-paciente sino que tampoco reflejan la realidad clínica.“ “Siempre estamos brindando atención y trabajamos para optimizar la calidad de vida, independientemente de si se puede o no prolongar la vida lo más posible. Los médicos de cuidados paliativos pueden ayudar a reforzar esta noción del cuidado continuo, trabajar con los prestadores que colaboran para el manejo de los síntomas molestos y apoyar al paciente y sus familiares, incluso cuando las terapias que prolongan la vida ya no están disponibles o no se desean.

•  La esperanza y los valores

9. Sortear las barreras para la participación de los cuidados paliativos: la esperanza y los valores de los pacientes igualan a más de una curación

La idea de que un paciente "no está listo para recibir cuidados paliativos " suele basarse en que el inicio de los cuidados paliativos señala el "principio del fin" y que se le quitan las esperanzas al paciente. Los pacientes y sus familias pueden coincidir con este concepto y resistirse a la reunión con el equipo de cuidados paliativos. Sin embargo, los datos indican que la participación en las discusiones sobre la propia enfermedad y los deseos y beneficios del paciente y la carga que implican los tratamientos modificadores de la enfermedad ayudan a los pacientes a tomar diferentes decisiones sobre los tipos de atención de la salud que desean recibir. Al mismo tiempo, esas discusiones no parecen causar daño psicológico y pueden ir acompañadas por una mejor calidad de vida para el paciente y el alivio del duelo para los familiares.

Aunque la resistencia a la participación de los cuidados paliativos puede provenir tanto de los pacientes como de los médicos, su origen es a menudo una mala interpretación del papel que representan los cuidados paliativos. Los datos de la opinión pública recogidos en 2011 revelan que casi el 80% de los encuestados desconocía el papel de los cuidados paliativos. Sin embargo, muchos médicos continúan asimilando los cuidados paliativos con la atención médica al final de la vida y/o la atención hospitalaria. Después de enterarse de que el cuidado paliativo es una atención médica especializada que se ocupa de aliviar el dolor y otros síntomas asociados a la enfermedad grave, y que idealmente se aplica junto con la atención para la prolongación de la vida, más del 90% de los encuestados cree que los pacientes graves deben ser educados acerca de los cuidados paliativos. Los encuestados también creen que el cuidado paliativo debe estar disponible junto con los tratamientos con intención de curar y que su participación es apropiada a cualquier edad y en cualquier etapa de la enfermedad.

Al considerar el crecimiento de los equipos de cuidados paliativos, los médicos pueden legítimamente preguntarse cuáles de las habilidades de los cuidados paliativos son simplemente parte de la “buena atención médica." Muchas de las habilidades usadas por los médicos de cuidados paliativos son de hecho aspectos de la atención médica de alta calidad que el médico de cabecera o un especialista deben brindar (por ej., neumólogo o cardiólogo). Si bien la capacitación en estas áreas siempre ha sido descuidada en la educación médica, el creciente número de pacientes que sufre una enfermedad grave requiere que todos los prestadores se capaciten básicamente para evaluar los síntomas y el manejo inicial, junto con las discusiones fundamentales acerca de las metas terapéuticas y el pronóstico. Se necesita un nivel de subespecialidad en cuidados paliativos cuando el tratamiento del dolor y los síntomas no dolor es complejo, el manejo de las interacciones de comunicación con los pacientes y sus familias es altamente complejo y/o conflictivo  y, para ayudar a afrontar la angustia multifacética psicosocial y/o espiritual de difícil manejo. Estas complicadas tareas clínicas requieren una formación especializada, además de contar con el tiempo y el espacio dedicados para dedicarse a manejar esos problemas.

•  Mejor calidad de atención

10. Los cuidados paliativos mejoran la calidad de la atención de la salud

¿De qué manera los cuidados paliativos se ajustan a un sistema de salud en el que la atención se ha desplazado hacia el mejoramiento de la calidad de la atención sin que aumenten los costos?  

Curiosamente, el aumento de los gastos en el cuidado de la salud no se ha asociado a un mejor cuidado al final de la vida, cuando los pacientes y las familias pueden seguir teniendo síntomas no tratados, estar presente el malestar del cuidador y una mala calidad de vida. Por el contrario, el análisis de más de 5.000 pacientes muestra que la participación de los cuidados paliativos se asocia a un ahorro muy importante de costos en pacientes que sobrevivieron a la hospitalización. La participación de los cuidados paliativos se asoció con reducciones significativas de los costos de farmacia, laboratorio y terapia intensiva. En particular, el ahorro de costos asociados a la participación de los cuidados paliativos no se obtiene a expensas de la calidad de la atención. De hecho, lo contrario parece ser verdad. Los cuidados paliativos se acompañan de una mejoría de la calidad de vida, del estado de ánimo y de la satisfacción del paciente y la familia. Por lo tanto, dado que actualmente 90 millones de estadounidenses viven con una enfermedad grave que amenaza la vida, una cifra que probablemente aumente, los cuidados paliativos representarán un papel integral en un panorama cambiante de la atención médica enfocada cada vez más en conseguir prestaciones de atención de la salud de mayor calidad a un menor costo.

•  Conclusión 

Los cuidados paliativos son una especialidad multidisciplinaria dedicada a mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades graves y apoyar a sus familiares. Su modelo de atención está dirigido a reducir la carga sintomática y a atender las necesidades psicosociales, trabajando con los pacientes, sus familias y sus médicos para alcanzar una coincidencia en los objetivos de la atención del paciente. Más que simplemente asistir al fin de la vida, los equipos de cuidados paliativos están disponibles para ayudar a los médicos de los pacientes de cualquier edad y en etapa de una enfermedad grave y a sus familias, incluyendo aquellos que están activamente sometidos a terapias dirigidas a su enfermedad. En particular, los cuidados paliativos parecen producir un mayor beneficio para los pacientes y sus familias cuando se aplican precozmente en el curso de la enfermedad. Esto conduce a una atención más eficaz y eficiente asociada al ahorro de costos sin desmedro de la atención.

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Traducción y resumen:  Dra. Marta Papponetti, Vía IntraMed, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB 

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