¿Son los pacientes ictéricos más sensibles a los hipnóticos?

¿Son los pacientes ictéricos más sensibles al efecto de los hipnóticos?    

Nota: Los efectos de la ictericia obstructiva en la farmacodinámica de propofol: ¿La sensibilidad de los anestésicos intravenosos cambian entre los pacientes ictéricos?

Autor(es): Song J, Zhang Z, Z. J. Lu, L. Q. Yang, J. G. Song, Y. M. Sun, W. F. Yu

Enlace: Anaesthesiologic Scandinav Act, 2009, 53: 1329-1335.

•  Resumen

Algunos estudios sugieren que ciertos síntomas clínicos de la colestasis, como la fatiga y prurito, son el resultado de la neurotransmisión alterada.  Los pacientes con ictericia obstructiva también tienen presión arterial lábil y el ritmo cardíaco.  En el presente estudio, los autores investigaron si la ictericia obstructiva afecta a la sensibilidad del paciente a los hipnóticos y el perfil hemodinámico de propofol.

•  Introducción 

Se trata de un interesante trabajo publicado por anestesiólogos pertenecientes a dos Facultades y Hospitales Universitarios de Shangai.

Basándose en trabajos previos donde se indicaba que algunos síntomas de la colestasis como la astenia y el prurito resultan de una neurotransmisión modificada, este grupo de autores demostraron que la MAC awake para el desfluorano, era menor en pacientes con ictericia obstructiva correlacionándose inversamente con la concentración sérica de bilirrubina. Partiendo de la hipótesis que con el propofol podría ocurrir lo mismo diseñaron este estudio.

•  Objetivo

El objetivo a comparar eran las concentraciones plasmáticas que resultaban en un 50% del efecto máximo.

•  Métodos

Fueron reclutados treinta y seis (36) pacientes en estado físico ASA I / II / III con bilirrubina total en suero (TBL) 7,8 a 362,7 mmol / l programados para la cirugía de la vía biliar. Se administró una infusión de propofol controlada y programada por ordenador con el objetivo para alcanzar rápidamente un sitio-efecto y mantener aumento secuencial de la concentración de compartimiento (1-3 mg / ml). Cada concentración controlada por objetivo se mantuvo durante aproximadamente 12 min, y muestras de sangre arterial se extrajeron para la determinación de la concentración de propofol. El índice biespectral (BIS) y la presión arterial media (PAM) se utilizaron como índices del efecto de propofol. La relación entre la concentración y de los efectos fue descrito por la ecuación de Hill. Los parámetros farmacodinámicos fueron optimizados utilizando un modelo de efectos mixtos no lineal.

El trabajo fue realizado en un grupo de 24 pacientes con unas cifras de bilirrubina moderadas – altas (49 – 362.7µmol/l) por procesos neoplásicos en cabeza de páncreas o en la vía biliar. El grupo control lo constituyó 14 pacientes con colecistitis crónica y concentraciones de bilirrubina normal.

El propofol fue administrado mediante una bomba de Graseby 3500 TCI (modelo Marsh). Las concentraciones plasmáticas programadas para el estudio fueron: 1, 2, 3 mcg/ml. A través de la arteria obtenían muestras con el objetivo de determinar mediante cromatografía con fluorescencia las concentraciones plasmaticas de propofol y poder así compararlas con el efecto observado.

Como sistema de monitorización de la hipnosis emplearon el BIS y la frecuencia cardíaca así como la TAM cruenta como “marcador” de la respuesta hemodinámica, de manera que cuando ambos parámetros descendían por debajo de unos determinados valores, suspendían la infusión.

•  Resultados

La bilirrubina total en suero (TBL) no era una parte importante de covarianza de CE50 para el modelo farmacodinámico. Para BIS y MAP, los parámetros del modelo farmacodinámico eran Emax = 75,77%, EC50 = 2,34 g / ml, y γ = 1,82, y Emax = 47,83%, EC50 = 1,49 g / ml, y γ = 1,88, respectivamente. Los autores no encontraron diferencias significativas en lo referente al grado de hipnosis, para ninguna de las tres concentraciones programadas, en ambos grupos de pacientes.

No pudieron establecer una relación entre la concentración plasmática de bilirrubina y el efecto del propofol.

•  Conclusión 

En el presente estudio se ha demostrado que la ictericia obstructiva con TBL suero de 7,8 a 362,7 mmol / l no tuvo efecto sobre la farmacodinamia de propofol observados por el  índice biespectral (BIS) y la presión arterial media (PAM). Por lo tanto concluyen, que no hay modificaciones en la farmacocinética del hipnótico en presencia de bilirrubina, a diferencia de lo que demostraron para el desfluorano.

•  Comentario del Dr. Aguilera 

Es bien conocido que el efecto hipnótico tanto de las benzodiacepinas como del propofol se debe su acción moduladora (favorecedora) del GABA, para intentar explicar el diferente comportamiento entre el halogenado y el intravenoso.

Destacan que quizás los mecanismos de acción de los halogenados todavía no están bien explicados, y por lo tanto pudieran ser más susceptibles de ser modificados por otros componentes endógenos como la bilirrubina.

Si bien son necesarios más trabajos al respecto, podríamos concluir que en pacientes con cifras elevadas de bilirrubina, la técnica de TIVA pudiera ser considerada más “segura” que cuando administramos halogenados, en base a la interferencia con otros productos endógenos.

Dr Luciano Aguilera (Jefe del Servicio de Anestesia del Hospital de Basurto-Bilbao)

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Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

Vasculitis en pediatría

Vasculitis en pediatría

Sus diagnósticos diferenciales: Las vasculitis son un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común la inflamación de vasos sanguíneos que puede afectar prácticamente cualquier órgano del cuerpo. La causa puede ser primaria o secundaria y pueden ser una entidad de difícil diagnóstico.

Autor(es): Dres. Kim S, Dedeoglu F

Enlace: Curr Opin Pediatr 17:695—702

•  Resumen

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común la inflamación de vasos sanguíneos que puede afectar prácticamente cualquier órgano del cuerpo.  Las vasculitis son enfermedades raras con una morbilidad y mortalidad potencialmente significativa.  El propósito de esta revisión es presentar una breve reseña de las vasculitis primarias que más frecuentemente afectan a los niños, exceptuando la Enfermedad de Kawasaki.  Esta revisión no pretende hacer un detalle pormenorizado de los últimos tratamientos disponibles, sino más bien una alerta al pediatra para tener en cuenta la posibilidad de una interconsulta precoz o el pedido de exámenes complementarios.

•  Introducción 

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común la inflamación de vasos sanguíneos que puede afectar prácticamente cualquier órgano del cuerpo. La causa puede ser primaria o secundaria.

La poliarteritis nodosa clásica (PAN), fue descrita por primera vez en de la literatura médica en el año 1866. La etiología y la patogénesis de las vasculitis, en la mayoría de los casos, son inciertas, y las investigaciones en pediatría aún son escasas. Existen varias clasificaciones aunque estas no son útiles como método de diagnóstico clínico.

El propósito de esta revisión es presentar una breve reseña de las vasculitis primarias que más frecuentemente afectan a los niños, exceptuando la Enfermedad de Kawasaki.

•  Etiología y patogenia 

► La etiología y la patogenia no están claras 

El inicio de la enfermedad ocurre más comúnmente en los meses de invierno, lo que sugiere la posibilidad de un desencadenante infeccioso de la vasculitis. Por lo que se ha relacionado la etiología de la PSH con infecciones por Streptococcus, Bartonella henselae, parvovirus, y el VIH.

En otras vasculitis como la Granulomatosis de Wegener se ha demostrado el papel patogénico de los anticuerpos anti-citoplasmáticos nucleares (ANCA), sin embargo, no ha sido demostrado en forma objetiva su valor en la PSH. En un estudio sobre 35 pacientes con PSH que estudio la inmunoglobulina A anti-ANCA en fase aguda de la enfermedad encontró positivos el 82,3%, en comparación con el 38% de positivos en otras vasculitis p=0,004. No se demostró correlación entre la gravedad de la enfermedad y la presencia de inmunoglobulina A anti-ANCA. Se sugiere que las inmunoglobulinas anti-ANCA podrían ser un complemento útil en el diagnóstico de PSH, sin embargo, su valor pronóstico y patógeno no ha sido determinado.

También se ha informado alteraciones genéticas en los alelos que codifican para el factor de complemento 4 (C4), en comparación con grupos controles. En otro estudio retrospectivo sobre 414 pacientes con PSH se encontraron 10 pacientes con hipocomplementemia cuya enfermedad resolvió en la quinta semana. Estos informes sugieren que defectos sutiles del complemento podrían jugar un posible rol en el desarrollo de la PSH.

•  Clasificación de las vasculitis

⬥ Púrpura de Schönlein-Henoch

La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) es la vasculitis más común de la infancia. Con una incidencia global de 20,4 por 100 000 niños en el Reino Unido en el año 2002. La PSH es una vasculitis de pequeños vasos, mediada por complejos de inmunoglobulina-A. Se caracteriza por ser no trombocitopénica, puede estar acompañada de dolor abdominal y artralgias. El pronóstico está en relación directa con el compromiso renal.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes según una revisión sobre 261 pacientes con PSH informaron una relación hombre-mujer de 1,1, promedio de edad de 6,9 años, compromiso articular en el 42,9% de los pacientes, afectación gastrointestinal en el 58%, y hemorragia gastrointestinal en el 17,6%. La afectación del sistema nervioso central (SNC) es infrecuente. En esta cohorte la presencia de hematuria y proteinuria se observó en el 15% y el 5,3% respectivamente. Los pacientes con afectación renal tendían a ser de mayor edad (promedio 8,6), y el 98% de los pacientes que experimentaron nefritis lo hicieron dentro de las 4 semanas de la aparición de la enfermedad. No se determinó correlación entre el sexo, la artritis, o dolor abdominal y el desarrollo de nefritis.

Otra revisión sobre 1133 niños encontró proteinuria y hematuria en el 34,2% de los pacientes. Ninguno de los que tuvo orina normal al inicio presentó alteraciones posteriores. Otra serie de 1555 niños mostró que 7 de ellos desarrollaron hipertensión arterial como secuela de PSH. Además, los cambios morfológicos en la biopsia renal no guardaron relación con las manifestaciones clínicas iniciales. Por tales motivos, se sugiere la realización de biopsia renal en todo paciente que persiste con proteinuria. 

⬥ Poliarteritis nodosa

La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis necrotizante que afecta principalmente pequeñas y medianas arterias. Los criterios sugeridos para su clasificación en adultos no han sido validados para niños, y su empleo no presenta utilidad clínica. Se ha sugerido una clasificación pediátrica pero también requiere de su correspondiente validación.

Un estudio multicéntrico en 110 niños con PAN mostró una media de edad de 9 años (rango 1-16 años), sin diferencias entre género. En este estudio, 86,4% de los pacientes presentaban síntomas sistémicos, 85,7% manifestaciones músculo-esqueléticos, 74,5% lesiones en piel, 50,9% fiebre, 17,3% síntomas gastrointestinales, 11,8% síntomas renales, un 14,5% con síntomas en sistema nervioso, y 14,5% con hipertensión arterial. Durante una mediana de tiempo de seguimiento de 48 meses, la remisión fue del 62,9% de los pacientes y la enfermedad persistió en el 23,6%, con 1 óbito y 2 casos de enfermedad renal terminal.

La etiología no es clara, sin embargo, se la ha asociado a infecciones virales (hepatitis, parvovirus), y bacterianas (streptococco). También se la asoció con la vacunación por hepatitis, aunque estudios posteriores descartaron esta posibilidad. La base del tratamiento de la PAN son los corticoides y la medicación inmunosupresora. Estudios mas recientes reportaron buenos resultados con el uso de infliximab.

⬥ Vasculitis del sistema nervioso central

La vasculitis primaria del sistema nervioso central es una enfermedad poco frecuente en adultos y niños. Los criterios diagnósticos en adultos son, déficit neurológico adquirido, sin explicación posible luego de una evaluación exhaustiva, y la presencia de características angiográficas o histopatológicas de vasculitis en el SNC, y sin evidencias de vasculitis sistémica u otra condición secundaria de vasculitis.

Existe escasa información sobre esta patología en la infancia, fundamentalmente informe de casos aislados. La vasculitis del sistema nervios central afecta a los vasos sanguíneos pequeños de la corteza cerebral y leptomeninges, su distribución y extensión se correlaciona con las manifestaciones neurológicas (cefalea aguda, ataxia). No existen pruebas de laboratorio características, aunque puede observarse un ligero aumento en los marcadores inflamatorios.

La afectación de los vasos pequeños a menudo pueden pasar desapercibidas en las angiografías convencionales y la biopsia cerebral sigue siendo una alternativa posible. 

No existen estudios controlados que determinen el tratamiento más apropiado, no obstante el tratamiento con esteroides y los agentes inmunosupresores son los mas utilizados.

⬥ Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu es una vasculitis de causa desconocida que afecta principalmente la arteria aorta y sus ramas. Se presenta con mayor frecuencia en Japón, China, y México, más comúnmente en mujeres de edad fértil. En un estudio sobre 104 pacientes con arteritis de Takayasu el 14,6% eran menores de 16 años de edad, hecho que alerta en tener en cuenta esta enfermedad en pacientes pediátricos. Recientemente se reportaron casos de niños con uveítis asociada a arteritis de Takayasu.

El tratamiento de la arteritis de Takayasu incluye el uso de esteroides, incluso ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato y agentes anti factor de necrosis tumoral.

⬥ Granulomatosis de Wegener

Constituye una vasculitis sistémica poco frecuente con inflamación granulomatosa necrosante de pequeñas y medianas arterias, que afectan los aparatos respiratorio y renal. Aproximadamente el 15% de los pacientes con esta patología se diagnostican antes de los 19 años. Sus manifestaciones clínicas son similares a las que ocurren en adultos, entre el 74% y el 87% tienen compromiso pulmonar y entre el 53% y el 100% tienen compromiso renal. La afectación ocular se observa en el 50%, y la manifestación de vías aéreas superiores en el 90% de los casos.

La presencia de anticuerpos tipo ANCA son primordiales en su patogenia, estando presentes la mayoría de las veces. La base del tratamiento lo constituyen los esteroides y la ciclofosfamida, se estudian otros inmunosupresores buscando la menor toxicidad posible. Se han reportado tratamientos exitosos con aziatioprima para inducir remisión de la actividad de la enfermedad en pacientes que no respondieron al tratamiento con esteroides y ciclofosfamida.

•  Tratamiento 

► Continua siendo con inmunosupresores

En algunos aspectos el tratamiento de la PSH continua siendo controvertido. Sin embargo, todos los trabajos concluyen en la utilidad del uso de corticoides en pacientes con nefritis por PSH. Uno de los estudios controlados aleatorizados doble ciego más importante demostró que el uso de prednisona inicial no reduce la posibilidad de desarrollar nefritis, ni modifica el pronóstico de la enfermedad. En otro estudio, quedó demostrada la utilidad de la ciclofosfamida para el tratamiento de la nefritis por PSH resistente al tratamiento con corticoides.

•  Conclusión 

Las vasculitis son enfermedades raras con una morbilidad y mortalidad potencialmente significativa. Con el desarrollo de nuevas modalidades de diagnóstico y distintas posibilidades terapéuticas se han producido algunas mejoras en la evolución y pronóstico de estos pacientes. Sin embargo, seguimos teniendo una comprensión limitada de de la patogenia de estas enfermedades y la falta inequívoca criterios diagnósticos.a

•  Comentario 

Sin dudas que si durante el accionar médico no se tienen en cuenta determinadas patologías, estas no pueden ser diagnosticadas. Dentro de las vasculitis en pediatría es común pensar en la púrpura de Schönlei Henoch o enfermedad de Kawasaki, sin embargo el espectro es más variado y existen otras formas que según las manifestaciones clínicas deben ser tenidas en cuenta o al menos pensadas al momento de valorar diagnósticos diferenciales.

Esta revisión no pretende hacer un detalle pormenorizado de los últimos tratamientos disponibles, sino más bien una alerta al pediatra para tener en cuenta la posibilidad de una interconsulta precoz o el pedido de exámenes complementarios.

Al tratarse de enfermedades poco frecuentes no existe otra posibilidad que realizar estudios de tipo colaborativos, realizados en forma multicéntrica a fin de reclutar muestras que permitan obtener datos representativos de la enfermedad y poder tomar decisiones apropiadas para su manejo.

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► Vasculitis en pediatría
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► Púrpura de Henoch-Schönlein (HSP) en sala de emergencias 

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB 

•  Referencias bibliográficas

¿Cómo saber si una sonda está emplazada correctamente?

¿Como saber si una sonda esta emplazada correctamente?

Control del emplazamiento de una sonda nasogástrica: ¿Mala interpretación radiográfica? Recomendaciones para mejorar la seguridad de los pacientes. Riesgos de incidentes peligrosos por la colocación de sondas nasogástricas para alimentación y las acciones preventivas.

Autor(es): Dres. Tara Lamont, Catherine Beaumont, Alan Fayaz, Frances Healey y Col.

Enlace: BMJ 2011;342:d2586

•  Resumen

Las sondas de alimentación nasogástrica se utilizan comúnmente para pacientes con accidente cerebrovascular, disfagia o aquellos que utilizan respiradores.  Se utilizan generalmente en el corto a mediano plazo (hasta seis semanas).  La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) publicó una guía en 2005 para la colocación y posición de verificación segura de sondas nasogástrica. La orientación destacó la falta de fiabilidad de ciertas pruebas-como la prueba de "zumbido" (escucha de burbujeo suena después de la entrada de aire) y la prueba la acidez con papel de tornasol-y en su lugar se recomienda la prueba con papel indicador de pH como la primera verificación en línea.  Se recomienda comprobar las imágenes de rayos x como la segunda prueba de la línea, aunque no para su uso rutinario. Desde 2005, el personal en Inglaterra y Gales han reportado 21 muertes y 79 casos de daños derivados de la alimentación en los pulmones a través de la sonda nasogástrica fuera de lugar.  La mayor causa de daño se debió a la mala interpretación de las imágenes de rayos x, que representaron el 45 incidentes graves, incluyendo 12 muertes. Por tanto, la NPSA emitió una alerta de seguridad adicional 03 2011 se centra en la interpretación segura de images por Rayox X. La guía cubre a los adultos y los niños (no neonatos), pero este breve artículo, basado en la alerta de seguridad de marzo es de consejos sólo para los adultos.

•  Introducción 

Después de la revisión realizada por el NHS (Departamento Nacional de Salud) en julio de 2010, la National Patient Security Agency (NPSA) (Agencia Nacional la Seguridad del Paciente) fue eliminada y algunas de sus funciones fueron transferidas a un subcomité de la nueva comisión del NHS. Sin embargo, la NPSA sigue informando los incidentes en su página web (www.npsa.nhs.uk). La sonda nasogástrica (SNG) para alimentación se utiliza comúnmente para los pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) que tienen disfagia o para aquellos conectados a un respirador. En general, se utiliza más en el corto y el mediano plazo (hasta 6 semanas) que para la alimentación a largo plazo, para la cual se utilizan sondas de gastrostomía, yeyunostomía o gastrostomía.

Aunque los datos de la alimentación por SNG no se registran, el NHS suministra alrededor de 170.000 sondas anuales. La mayoría se coloca en forma segura pero los pacientes pueden resultar perjudicados si la sonda se inserta por error en los pulmones o se desplaza del estómago. Si estos errores no se detectan antes de iniciar la alimentación, los pacientes pueden desarrollar complicaciones graves, como la llegada del alimento al pulmón y la neumonía por aspiración, que puede ser fatal. Antes de iniciar la alimentación, siempre se debe comprobar la posición de la SNG.

En 2005, la NPSA emitió una guía para la colocación segura y el control de la posición de la SNG. La guía destaca la falta de confiabilidad de determinadas pruebas, como la prueba del "burbujeo" (auscultación del sonido de burbujas después de la entrada de aire) y la prueba de la acidez con el papel de tornasol.

En su lugar recomienda, como prueba de primera línea, la prueba con papel indicador de pH.

Como prueba de segunda línea -y no como estudio de rutina- recomienda lasimágenes radiográficas. Desde 2005, en Inglaterra y Gales se han notificado 21 muertes y 79 casos de daño resultantes de la alimentación por SNG por una sonda fuera de lugar. La mayor causa de daño fue la mala interpretación de las radiografías, lo que provocó 45 incidentes graves, incluyendo 12 muertes. La NPSA volvió a emitir otro alerta de seguridad en marzo de 2011, centrado en la interpretación segura de las imágenes radiográficas. Si bien la guía está destinada a adultos y niños (no a recién nacidos), en el presente artículo solo se resumen los consejos para los adultos.

Un informe de incidente típico dice: "Paciente que requiere alimentación por SNG. La SNG se desplazó durante la noche. El personal del turno noche de la unidad de terapia intensiva (UTI) revisó la radiografía de tórax con portátil para confirmar la posición de la sonda e informó a las enfermeras que podían iniciar la alimentación con SNG. El paciente fue alimentado durante aproximadamente 90 minutos con 200 ml de alimento. Alrededor de las 08:50 hs, el paciente se angustia mucho, está hipertenso, con desaturación de oxígeno y tosió, enviando alimento de la SGN hacia el tubo del ventilador, luego de lo cual se suspendió dicha alimentación. Los médicos de la UTI fueron alertados del problema. Se volvió a revisar la radiografía de tórax y se comprobó que la SNG estaba alojada en el pulmón izquierdo."

•  Problemas

Problemas identificados por la NPSA

El análisis realizado desde 2005 de los incidentes relacionados con la colocación de la SNG para alimentación indica que el único e factor contribuyente importante de los incidentes es la mala interpretación de las imágenes radiológicas, dando cuenta de la mitad de los casos graves y muertes. Otros hallazgos indican que los profesionales de la salud no estaban siguiendo las recomendaciones originales de la NPSA, como se muestra a continuación:

• Alimentan por SNG a los pacientes a pesar de comprobar un pH en el aspirado nasogástrico entre 6 y 8. 
• Instilan agua por la sonda antes de obtener el aspirado. 
• No verifican la colocación de la sonda por ningún método. 
• No documentan la confirmación por ningún modo de chequeo.

Debido a que este daño puede ser prevenido, en marzo de 2011, el NHS calificó al desplazamiento de la SNG como un evento de carácter "nunca"- es decir, es uno de una lista restringida de acontecimientos graves evitables que podría provocar sanciones económicas a los proveedores. Entre 2009 y 2010 se notificaron 41 eventos nunca, confirmando así los problemas derivados de la mala interpretación de las radiografías y los riesgos en los procedimientos efectuados en horas de trabajo no habituales. Los primeros resultados de una auditoría realizada por la NPSA en 2010 mostraron una gran diferencia entre 166 médicos en formación de 5 sitios de hospitales piloto de Inglaterra y Gales, con escaso conocimiento de los daños y el uso continuo de controles poco fiables, como la prueba del burbujeo y la prueba de acidez con papel de tornasol. Menos de una cuarta parte de los médicos jóvenes era consciente de las recomendaciones existentes, y menos de un tercio del personal subalterno había recibido entrenamiento formal sobre la interpretación de las imágenes radiográficas para detectar el desplazamiento de la SNG.

•  ¿Qué podemos hacer?

El alerta de seguridad de la NPSA pidió a las organizaciones que utilicen sistemas más seguros teniendo en cuenta:

• La identificación de una ventaja clínica para implementar acciones. 
• La revisión de las políticas, la capacitación y los marcos de competencia. 
• El uso de un equipo correcto y seguro (papel indicador de pH aprobado y sondas radio-opacas, con marcas claras de longitud). 
• Evitar colocar la SNG fuera del horario habitual de trabajo, siempre que sea posible.

Los recursos incluyeron algoritmos de decisión, listas de control de colocación y enlaces a un módulo de aprendizaje en línea para el personal subalterno (www.trainingngt.co.uk).

•  Preguntas médicas

Los médicos deberían preguntarse:

¿La alimentación nasogástrica es adecuada para este paciente? 

No utilizar este método de alimentación si el paciente tiene un alto riesgo de aspiración o cualquier desviación de la anatomía normal, como bolsa o estenosis faríngea o trauma facial. En estos casos, puede utilizarse una guía fluoroscópica. Debido a los riesgos de la intubación, la decisión de la alimentación después de haber evaluado al paciente debe ser acordada por dos profesionales competentes y registrados.

¿Es necesario hacerlo ahora? 

Los riesgos son mayores por la noche, cuando se reduce el acceso a una gama completa de personal y equipo.

¿Soy competente para hacer esto? 

Asegúrese de que ha recibido capacitación para colocar la SNG y hacer un control seguro, incluyendo la interpretación de las imágenes radiográficas, y que usted fue supervisado hasta alcanzar la competencia. También puede utilizar recursos de aprendizaje electrónico como www.trainingngt.co.uk. Si no se cree capaz de hacer este procedimiento, pedir ayuda.

¿Cómo puedo verificar que he insertado la longitud correcta de la sonda? 

Utilizando la medición NEX (colocar la sonda en la punta de la nariz [N] y extenderla hasta el lóbulo de la oreja [E: del inglés ear] y luego hasta la apófisis xifoides [X]) para luego confirmar y registrar la longitud de la sonda externamente antes de cada comida, con el fin de comprobar que no se ha movido.

¿Sé cómo comprobar la colocación correcta? 

No enjuagar la sonda ni instilar ningún líquido hasta que se haya confirmado su ubicación mediante pruebas con papel indicador de pH (primera línea) o corregido la colocación luego de evaluar la radiografía (segunda línea).

¿Cuál es el nivel de pH seguro? 

Hacer una aspiración nasogástrica: si el pH está entre 1 y 5,5, es seguro para iniciar la alimentación. Si la lectura del pH se sitúa entre 5 y 6, asegúrese consultando a un colega competente, debido a la posibilidad de interpretar mal este nivel. Siempre se debe anotar  el resultado y la decisión de iniciar la alimentación.

¿Cuándo debo tramitar la radiografía? 

Si no se puede obtener el aspirado gástrico o el nivel de pH es >5,5, se debe solicitar una radiografía de tórax, especificando el propósito en el formulario de solicitud, 

para que el técnico sepa que la punta de la SNG debe ser visible (es decir, la película será focalizada en la parte inferior de la radiografía de tórax normal).

¿Qué debo buscar en la imagen de rayos x? 

Se necesita comprobar que la sonda está en el estómago. Preguntar a un radiólogo si hay dudas sobre lo anterior.

Después de la radiografía ¿he registrado con claridad mis decisiones y pasos a seguir con el paciente? 

Si la punta de la SNG está en el estómago, ya es segura para la alimentación. Si la SNG se ve fuera del lugar o la posición no es clara, no es segura para la alimentación. Si hay alguna posibilidad de que la sonda esté en el tracto respiratorio, debe ser retirada. No se puede confiar en la ausencia de dificultad respiratoria como un signo de la correcta colocación de la sonda.

•  Controles

¿Cuándo se deben repetir los controles? 

Como la sonda puede estar desplazada, su colocación debe ser comprobada al menos 1 vez al día y antes de la administración de cada comida o medicamentos. Tenga en cuenta que algunos pacientes, como los que toman inhibidores de la bomba de protones, tienen un pH gástrico persistentemente elevado y no sería práctico hacer una radiografía todos los días. Siempre que la colocación inicial haya sido confirmada de manera adecuada y en ausencia de otros signos de desplazamiento (náuseas o tos) generalmente no es necesario repetir la radiografía, siempre y cuando la longitud externa del tubo se mantenga sin cambios. Para más detalles, véase la información anexa de la NPSA y la guía de 2003 de la British Society of Gastroenterology.

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• ¿Qué más necesito saber?

Ningún método de cabecera existente para comprobar la posición de la SNG de alimentación es completamente confiable, y hay pocas investigaciones de buena calidad. Una revisión sistemática reciente concluyó que un nivel de pH entre 1 y 5 puede excluir la posibilidad de que la sonda esté situada en el pulmón, pero no excluye la pequeña posibilidad de que la sonda esté en el esófago, lo cual conlleva un riesgo de aspiración. Así, la revisión recomienda reducir el umbral de la prueba de pH a 5,5 (como en la guía NPSA 2005). Sin embargo, cuando en 2010 la NPSA  hizo una amplia consulta a las partes interesadas sobre esta propuesta de modificación comprobó que las desventajas de la reducción del umbral de pH superaban a los beneficios.

El personal del NHS expresó preocupación acerca de:

(a) el aumento de los procedimientos radiográficos (generando mayores costos y número de pacientes expuestos a la radiación) y del riesgo asociado de la mala interpretación de las imágenes, como así los problemas de acceso para los pacientes en la comunidad.

b) el posible retraso de la alimentación en los pacientes con necesidad urgente de ella.

c) la dificultad para obtener un pH más bajo en ciertos pacientes, como aquellos que reciben tratamiento profiláctico de las úlceras de estrés o que requieren alimentación constante. Por lo tanto, en cuanto al umbral de pH, la recomendación de la NPSA todavía sigue siendo la misma.

Diez consejos para interpretar una radiografía para verificar la correcta colocación de la sonda nasogástrica • ¿Puede usted ver la sonda?   • ¿Sigue la sonda la dirección del esófago?   • ¿Se puede ver que la sonda divide en dos la carina?   • ¿Se puede ver que la sonda atraviesa el diafragma en la línea media?   • ¿Luego la sonda se desvía inmediatamente hacia la izquierda?   • ¿Se puede ver la punta de la sonda claramente por debajo del hemidiafragma izquierdo?   • Si usted considera que la sonda está en el esófago, puede introducirla más?   • ¿La sonda se ha enrollado en la faringe o el esófago?   • ¿La longitud insertada de la sonda sugiere que debería estar en el estómago?   • ¿La imagen radiográfica cubre suficientemente el área debajo del diafragma como para permitir ver claramente la sonda, o es necesario repetirla? Para mejorar el contraste y la visualización,  se puede consultar el PACS (Picture archiving and communication system: sistema de archivado y comunicación de imágenes) de Windows.                                                                                                                           EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Es necesaria la realización de otras investigaciones clínicas sobre diferentes métodos de pruebas de cabecera y resultados. Una esperanza para el futuro es un sistema de tracción con imán (la inserción de un imán en la punta de la sonda y  el análisis para confirmar la posición), según los resultados de estudios pequeños. También se necesitan estudios para los fabricantes de tiras indicadoras de pH, teniendo en cuenta los actuales problemas reportados por el personal en cuanto a la interpretación de los resultados en el rango de pH crítico de 4-6.

Ejemplo de confirmación de los resultados radiográficos 19 de enero 2011, 10:30 hs:  A. Smith - principiante del centro quirúrgico.           • Radiografía realizada hoy a las 10:15           • La SNG pasa más allá de la línea del diafragma a la altura               de la línea media y se desvía hacia la izquierda           • La punta de la sonda se ve en el estómago Plan: la SNG es segura para la alimentación A. Smith [la firma]                                                                                                                                          EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Conclusión 

¿Cómo sabremos cuándo la práctica ha sido más segura?

En septiembre de 2011, la NPSA pidió a las organizaciones el cumplimiento de las acciones clave (recomendaciones). Todos los incidentes de desplazamiento de la SNG deben ser reportados como eventos nunca, y los datos de la tendencia deben mostrar una disminución de los daños evitables con el tiempo, con menos casos de mala interpretación de las imágenes radiográficas. Las organizaciones locales también pueden auditar los procesos (mediante el uso de una lista de verificación) marcando las notas de 20 casos consecutivos en los que la SNG fue colocada contrariando las mejores prácticas. Las auditorías clínicas nacionales futuras deberían supervisar los resultados y los procesos para ver si la seguridad para los pacientes está mejorando.

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Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB 

•  Referencias bibliográficas

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