Protocolo y manejo avanzado del trauma
Monitoreo de signos vitales y estudios accesorios: La abundancia de datos estándar de signos vitales guía al equipo médico la evaluación de las heridas del paciente politraumatizado.
Autor(es): Dr. Rafael Perez Garcia
Enlace: EmergenMedHB
Los estudios radiológicos de imágenes proporcionan importantes datos de diagnóstico que guían la evaluación inicial. La secuencia y el calendario de estos estudios son importantes. La etapa de los estudios por imágenes para que las intervenciones que salvan vidas identificadas en la valoración primaria y la fase de reanimación no se ven entorpecidos. Además, asegúrese de que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable como para tolerar traslado a la sala de radiología.
El estudio de laboratorio más importante es el hemograma y pruebas cruzadas, que a menudo se puede completar en 20 minutos siguientes a la recepción de la muestra de sangre. Un valor inicial de hemoglobina o hematocrito determinación es útil en la llegada, en el entendimiento de que en la hemorragia aguda, una caída del hematocrito puede no ser evidente hasta que la movilización autógena de líquido extravascular o de la administración de líquidos intravenosos reanimación comienza. Los gases arteriales son también útiles en el período de evaluación inicial, aunque su uso para la monitorización seriada ha disminuido desde la introducción de la oximetría de pulso continuo.
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
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Los signos vitales
La abundancia de datos estándar de signos vitales guía la evaluación de las heridas del paciente politraumatizado. El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos ha publicado larga categorías de choque que permiten al clínico a predecir la probabilidad de pérdida significativa de sangre y de anticipar el tipo y la cantidad de las necesidades de líquidos. La clasificación de choque, como se muestra en la Tabla a continuación, permite al médico para caracterizar la respuesta del paciente a la herida, como la pérdida de sangre asociada con progresos lesión, el estado mental se deteriora, aumenta la frecuencia cardíaca, la presión arterial disminuye, y oliguria es aparente. [3] El paciente con hipotensión persistente vitales evaluación de signo sugiriendo es un riesgo importante para la pérdida del 30-40% del volumen de sangre en la presentación.
Tabla. Estimado de líquido y sangre pérdidas basadas en la presentación inicial del paciente.
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El intrigante trabajo, preclínico temprano sugiere que una evaluación más sofisticada de los signos vitales la cual puede permitir la predicción de descompensación paciente antes de los cambios en los modelos tradicionales de signos vitales, como se describió anteriormente. Múltiples grupos informan de que la reducción en la variabilidad de la frecuencia cardiaca medida durante las horas iniciales en el hospital, lo cual refleja el deterioro de la función del sistema nervioso autónomo y la pérdida de reserva fisiológica. En los datos clínicos iniciales, la pérdida de la variabilidad de la frecuencia cardiaca supera a otros factores de mortalidad a predecir, como la edad, gravedad de la lesión, necesidad de transfusión y la lesión cerebral traumática grave. Debido a que el efecto de predicción de baja variabilidad del ritmo cardíaco permanece incompletamente caracterizado en la mayoría de los equipos y carecen de la sofisticación para hacer mediciones de investigación, la caracterización de esta disfunción autonómica en la cara de una lesión es continúa.
Los estudios radiológicos de imágenes proporcionan importantes datos de diagnóstico que guían la evaluación inicial. La secuencia y el calendario de estos estudios son importantes. La etapa de los estudios por imágenes para que las intervenciones que salvan vidas identificadas en la valoración primaria y la fase de reanimación no se ven entorpecidos. Además, asegúrese de que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable como para tolerar traslado a la sala de radiología.
Radiografías anteroposteriores
La radiografía de tórax AP es el estudio de imagen más comunes que se realizan en pacientes con traumatismos. Puede ser fácilmente obtenida durante la fase de reanimación, y que proporciona información sobre la presencia de un hemotórax, neumotórax o contusión pulmonar. La radiografía de tórax AP también ayuda en la colocación de tubos en el pecho y endotraqueal, que son críticos para el esfuerzo de resucitación y la valoración primaria. Esta radiografía de tórax muestra contusiones pulmonares bilaterales en un paciente de trauma. Para los pacientes con traumatismo cerrado, un portátil para realizar radiografía AP pelvis pueden ser fácilmente obtenidos durante la fase de reanimación. Esta película puede ayudar a confirmar la presencia de importantes fracturas de pelvis (como se muestra en la imagen inferior), que son a menudo los sitios de hemorragia que requieren la fijación externa y / o embolización angiográfica de control. La radiografía de pelvis anteroposterior ayuda a identificar rápidamente las principales fracturas de pelvis y alteraciones articulares.
La ecografía abdominal o torácica focalizada en el trauma (FAST)
Complementa el pecho portátil y películas pelvis. Un Emergenciologo ó un médico trauma que han sido formalmente entrenados en la técnica de forma rápida y sencilla realiza este examen de ultrasonido portátil en la sala de reanimación. Se utiliza únicamente para identificar líquido libre en la cavidad peritoneal. Debido a su carácter de velocidad, sensibilidad, y no invasivos, FAST ha suplantado en gran parte lavado peritoneal diagnóstico para la evaluación rápida de los pacientes con trauma inestables. Esta técnica requiere un gran compromiso para lograr el dominio, por lo que no se utiliza con frecuencia fuera de los centros de trauma importante. Generalmente, no se realizan estudios de diagnóstico si la capacidad de actuar sobre la información obtenida no es inmediatamente presente. Por ejemplo, los pacientes con traumatismo cerrado inicialmente transportados a los pequeños servicios de Emergencias rurales suelen tener indicaciones para análisis rápidos o TC. Si un cirujano adecuadamente entrenado no está presente en la institución, estos estudios son de valor cuestionable, ya que puede retrasar el traslado del paciente a un centro de trauma. En consecuencia, los estudios de la etapa de formación de imágenes y priorizarlas sobre la base de la estabilidad del paciente, la utilidad práctica de los datos que se obtengan, y la necesidad imperiosa de transferencia temprana para obtener asistencia definitiva.
Tomografía computarizada (TC)
La TC es el estudio radiológico definitivo en la mayoría de los pacientes con trauma. TC del abdomen, la pelvis, el tórax y la cabeza es el más sensible y precisa herramienta de diagnóstico no invasivo para la identificación de lesiones de tejidos blandos. Un estudio de cabecera de la lesión traumática contundente fue realizado recientemente para evaluar el impacto de las TC y fue eficaz para descartar lesiones graves en pacientes con bajo riesgo de lesiones graves. La precisión diagnóstica global de la evaluación de cabecera fue baja, sin embargo, lo que sugiere que la TC se utiliza en pacientes de alto agudeza para evitar lesiones que faltan. Un exceso de confianza en la TC puede ser perjudicial si las operaciones emergentes se retrasan. En una revisión de pacientes con hipotensión (presión arterial sistólica <90 mm Hg) y lesión abdominal se demostró una mayor mortalidad significativa si la cirugía se retrasaba por una tomografía computarizada.
Obtención de una tomografía computarizada de la cabeza para identificar hemorragia intracraneal (como se ve en la imagen de abajo) y para guiar la intervención neuroquirúrgica. [26] Obtener una TC de la cabeza de trauma sin contraste IV, y llevar a cabo por primera vez cuando esté indicado, antes de la inyección de un contraste intravenoso para las exploraciones abdominales y pélvicos. Muchos centros de escanear la columna cervical en el mismo escenario en pacientes que reciben evaluación computarizada de la cabeza. La exploración TC de la cabeza para trauma identifica lesiones ocupantes de espacio y dirige la evacuación quirúrgica. La forma lenticular de esta lesión se identifica como un hematoma epidural. Obtención de una tomografía computarizada del tórax para evaluar las lesiones mediastínicas. [27] La TC es la sustitución de la aortografía como el estudio del estado de la técnica para obtener imágenes de las estructuras vasculares del mediastino, en particular la aorta.La TC es más sensible que la AP radiografía de tórax en la detección de neumotórax, fracturas de costillas, contusión pulmonar, hidrotórax. TC del abdomen identifica una lesión significativa de los tejidos blandos con una alta sensibilidad y especificidad asi como una laceración hepática traumático debido a traumatismo con penetración costilla fragmento en el parénquima hepático se muestra.Para la mayoría de los pacientes con trauma, tomografía computarizada de la cabeza, el pecho, el abdomen y la pelvis son suficientes para orientar la gestión operativa y no quirúrgico de las lesiones en sus respectivas regiones del cuerpo. Tomografía computarizada del abdomen y la pelvis por lo general se llevan a cabo en conjunto, utilizando tanto IV y el contraste oral. Utilice este estudio para identificar las lesiones en los órganos abdominales y pélvicos y para identificar el sangrado en el retroperitoneo y la pelvis. Como la calidad de la TC sigue aumentando, el papel de la angiografía sigue centrándose en un mayor grado en intervenciones en lugar de en el diagnóstico. Un volumen creciente de datos compatible con el uso agresivo de la TC en la evaluación de un traumatismo cerrado. Por ejemplo, una lesión abdominal se hace más probable con cambios de velocidad superior a 20 km / h. Los extremos de la edad o las extremidades, lesiones en la cabeza o la columna vertebral son predictores de trauma abdominal. La ausencia de lesiones coincidente disminuye el riesgo de lesión abdominal.
En una revisión de las lesiones aórticas revela un mayor riesgo con impactos laterales y la falta de uso de cinturón de seguridad. Las lesiones asociadas fueron predictores pobres. Varios informes de centros de trauma importante destacar el valor de la TC para evaluar las lesiones penetrantes del torso. Los pacientes que requieren hospitalización o durante largos períodos de observación en el servicio de urgencias ahora puede ser enviado a casa con una generación tarde tomografía computarizada que muestra la pista benigno de una herida de bala o heridas punzantes. Con una resolución cada vez mayor, incluso pequeñas lesiones intestinales y mesentéricas son ahora fácilmente identificados. Estas lesiones eran previamente difíciles de detectar y pueden ser una fuente de morbilidad tardía de los pacientes. Una práctica de educación integrales TC multicorte está evolucionando rápidamente en centros de traumatología urbanos. Este uso de la avanzada tecnología de TC conduce a un diagnóstico más exacto y más rápido con una reducción en la utilización de recursos. Si la exposición a la radiación creciente con el uso de la avanzada tecnología de TC se convertirá en un problema clínico y social no está claro.
En una revisión de las lesiones aórticas revela un mayor riesgo con impactos laterales y la falta de uso de cinturón de seguridad. Las lesiones asociadas fueron predictores pobres. Varios informes de centros de trauma importante destacar el valor de la TC para evaluar las lesiones penetrantes del torso. Los pacientes que requieren hospitalización o durante largos períodos de observación en el servicio de urgencias ahora puede ser enviado a casa con una generación tarde tomografía computarizada que muestra la pista benigno de una herida de bala o heridas punzantes. Con una resolución cada vez mayor, incluso pequeñas lesiones intestinales y mesentéricas son ahora fácilmente identificados. Estas lesiones eran previamente difíciles de detectar y pueden ser una fuente de morbilidad tardía de los pacientes. Una práctica de educación integrales TC multicorte está evolucionando rápidamente en centros de traumatología urbanos. Este uso de la avanzada tecnología de TC conduce a un diagnóstico más exacto y más rápido con una reducción en la utilización de recursos. Si la exposición a la radiación creciente con el uso de la avanzada tecnología de TC se convertirá en un problema clínico y social no está claro.
Evaluación de columna
TC está reemplazando las radiografías simples en muchos pacientes que están siendo evaluados para trauma columna vertebral. Scanners [41, 42] actuales tienen la capacidad de reconstruir imágenes de columna al mismo tiempo que se obtienen exploraciones de tórax, abdomen y pelvis. [43] Muchos médicos analizará la columna cervical en pacientes con otras indicaciones para las exploraciones de la cabeza o la cabeza y el torso. Consultores ortopédicos y neuroquirúrgicos están haciendo un uso cada vez mayor de CT en la evaluación de la columna vertebral. Obtenga simples películas de rayos X de la columna vertebral en pacientes con traumatismos de alta energía contundente y en otros pacientes traumatizados con conocidos o supuestos déficits neurológicos si la TC no está disponible o si una imagen de cortesía que se desea. Para los pacientes con una baja probabilidad de lesión en la columna, aplazar la mayoría o la totalidad de la serie radiografía de la columna vertebral hasta la fase de reanimación ya está en marcha y, si es necesario, después de realizar una laparotomía para salvar vidas emergente, craneotomía, u otras operaciones. Si una necesidad mayor de lo habitual para excluir lesión de la columna cervical existe, haga un portátil lateral columna cervical (C-espina dorsal) película durante la fase de reanimación. Una adecuada lateral C-Radiografía de la columna (por ejemplo, la visualización de la base del cráneo hasta T1) ayuda a identificar la mayoría de las fracturas de la columna C-y subluxaciones. En definitiva, un completo C-espina dorsal de la serie (es decir, AP, lateral y vistas odontoides) debe realizarse para descartar una lesión, y muchos médicos solicitará TAC si existe alguna duda. En accidentes con politraumatizados que reciben un soporte vital avanzado inicial con la identificación de una fractura de la columna cervical, la probabilidad de una nueva rotura en la columna vertebral es del 10%, lo que demuestra la importancia de asistir correctamente al politraumatizado desde el servicio prehospitalario. Existe controversia si la TC es suficiente para descartar la lesión de la columna cervical.
Resonancia magnetica de columna vertebral
Si el paciente no puede cooperar con un examen físico para permitir una evaluación de la estabilidad de los ligamentos existen muchos centros realizan resonancia magnética para descartar lesiones ligamentosas de la columna cervical por ser de gran calidad, con imágenes de multicortes multidetectores de lesiones que la TC no puede identificar. Para los pacientes con un déficit neurológico, donde las radiografías simples y tomografías computarizadas son negativas (antes llamado lesión de la médula espinal sin anormalidades radiográficas), realizar una resonancia magnética de la columna espinal y las raíces nerviosas resulta muy favorable. Una resonancia magnética es el método más sensible para la detección de este tipo de lesión de tejidos blandos, aunque su uso es limitado en la evaluación aguda de la gran mayoría de las lesiones de la columna vertebral. [45]
Angiografía
La angiografía puede ser tanto un procedimiento diagnóstico y un procedimiento terapéutico, y es valiosa en pacientes con traumatismos seleccionados. Las indicaciones más comunes para angiografía emergente en trauma son para excluir ruptura de la aorta torácica [46] y para identificar y controlar el sangrado arterial de las fracturas de pelvis o en el retroperitoneo. Contempla emergente aorta torácica angiografía cuando llanura radiografías o una tomografía computarizada del tórax revela evidencia de sangrado mediastinal posible. En estos casos, la angiografía es el estándar histórico para el diagnóstico y la planificación operativa [47] Con la sospecha de sangrado en el retroperitoneo y la pelvis, una embolización angiográfica a menudo es más rápido y más seguro que los métodos quirúrgicos en estos difíciles de difícil acceso ámbitos;. Sin embargo, esto sólo es cierto con sangrado arterial, mientras que el caso más común de sangrado venoso sigue siendo un problema de difícil manejo. La angiografía también facilita el manejo no operatorio de lesión en el hígado, el bazo y los riñones después de un traumatismo contuso. Los criterios específicos para la angiografía y la embolización no se han acordado. Una tomografía computarizada del abdomen con contraste intravenoso con frecuencia demuestra áreas de sangrado activo, que pueden ser dirigidas por el radiólogo intervencionista en el paciente que es suficientemente estable para soportar el tiempo retardo requerido para obtener la angiografía y la embolización de órganos específicos de puntos de sangrado.
Los estudios de laboratorio durante la evaluación inicial
Un análisis de orina tira reactiva es útil para excluir oculto hematuria. Los análisis de orina para drogas de abuso comúnmente se clasifican en centros de trauma. Por razones similares, los niveles de alcohol en sangre revisar y glucosa para identificar las causas corregibles de una disminución del nivel de conciencia. Una revisión reciente de los datos del National Trauma Data Bank de los Estados Unidos pone de manifiesto una preocupante disminución en la detección del uso de sustancias, a pesar de la importancia del uso de sustancias como una contribución a una lesión. A principios la hiperglucemia se ha relacionado con un mayor riesgo de complicaciones infecciosas y la mortalidad después de la lesión.
Para la mayoría de los pacientes de trauma, electrolitos séricos, los parámetros de la coagulación, recuento de células sanguíneas, y otros estudios de laboratorio comunes son menos útiles durante las primeras 1-2 horas de las que está después de la estabilización y reanimación.
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