¿Son los pacientes ictéricos más sensibles al efecto de los hipnóticos?
Autor(es): Song J, Zhang Z, Z. J. Lu, L. Q. Yang, J. G. Song, Y. M. Sun, W. F. Yu
Nota: Los efectos de la ictericia obstructiva en la farmacodinámica de propofol: ¿La sensibilidad de los anestésicos intravenosos cambian entre los pacientes ictéricos?
Autor(es): Song J, Zhang Z, Z. J. Lu, L. Q. Yang, J. G. Song, Y. M. Sun, W. F. Yu
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Se trata de un interesante trabajo publicado por anestesiólogos pertenecientes a dos Facultades y Hospitales Universitarios de Shangai.
Basándose en trabajos previos donde se indicaba que algunos síntomas de la colestasis como la astenia y el prurito resultan de una neurotransmisión modificada, este grupo de autores demostraron que la MAC awake para el desfluorano, era menor en pacientes con ictericia obstructiva correlacionándose inversamente con la concentración sérica de bilirrubina. Partiendo de la hipótesis que con el propofol podría ocurrir lo mismo diseñaron este estudio.
El objetivo a comparar eran las concentraciones plasmáticas que resultaban en un 50% del efecto máximo.
Fueron reclutados treinta y seis (36) pacientes en estado físico ASA I / II / III con bilirrubina total en suero (TBL) 7,8 a 362,7 mmol / l programados para la cirugía de la vía biliar. Se administró una infusión de propofol controlada y programada por ordenador con el objetivo para alcanzar rápidamente un sitio-efecto y mantener aumento secuencial de la concentración de compartimiento (1-3 mg / ml). Cada concentración controlada por objetivo se mantuvo durante aproximadamente 12 min, y muestras de sangre arterial se extrajeron para la determinación de la concentración de propofol. El índice biespectral (BIS) y la presión arterial media (PAM) se utilizaron como índices del efecto de propofol. La relación entre la concentración y de los efectos fue descrito por la ecuación de Hill. Los parámetros farmacodinámicos fueron optimizados utilizando un modelo de efectos mixtos no lineal.
El trabajo fue realizado en un grupo de 24 pacientes con unas cifras de bilirrubina moderadas – altas (49 – 362.7µmol/l) por procesos neoplásicos en cabeza de páncreas o en la vía biliar. El grupo control lo constituyó 14 pacientes con colecistitis crónica y concentraciones de bilirrubina normal.
El propofol fue administrado mediante una bomba de Graseby 3500 TCI (modelo Marsh). Las concentraciones plasmáticas programadas para el estudio fueron: 1, 2, 3 mcg/ml. A través de la arteria obtenían muestras con el objetivo de determinar mediante cromatografía con fluorescencia las concentraciones plasmaticas de propofol y poder así compararlas con el efecto observado.
Como sistema de monitorización de la hipnosis emplearon el BIS y la frecuencia cardíaca así como la TAM cruenta como “marcador” de la respuesta hemodinámica, de manera que cuando ambos parámetros descendían por debajo de unos determinados valores, suspendían la infusión.
La bilirrubina total en suero (TBL) no era una parte importante de covarianza de CE50 para el modelo farmacodinámico. Para BIS y MAP, los parámetros del modelo farmacodinámico eran Emax = 75,77%, EC50 = 2,34 g / ml, y γ = 1,82, y Emax = 47,83%, EC50 = 1,49 g / ml, y γ = 1,88, respectivamente. Los autores no encontraron diferencias significativas en lo referente al grado de hipnosis, para ninguna de las tres concentraciones programadas, en ambos grupos de pacientes.
No pudieron establecer una relación entre la concentración plasmática de bilirrubina y el efecto del propofol.
En el presente estudio se ha demostrado que la ictericia obstructiva con TBL suero de 7,8 a 362,7 mmol / l no tuvo efecto sobre la farmacodinamia de propofol observados por el índice biespectral (BIS) y la presión arterial media (PAM). Por lo tanto concluyen, que no hay modificaciones en la farmacocinética del hipnótico en presencia de bilirrubina, a diferencia de lo que demostraron para el desfluorano.
Es bien conocido que el efecto hipnótico tanto de las benzodiacepinas como del propofol se debe su acción moduladora (favorecedora) del GABA, para intentar explicar el diferente comportamiento entre el halogenado y el intravenoso.
Destacan que quizás los mecanismos de acción de los halogenados todavía no están bien explicados, y por lo tanto pudieran ser más susceptibles de ser modificados por otros componentes endógenos como la bilirrubina.
Si bien son necesarios más trabajos al respecto, podríamos concluir que en pacientes con cifras elevadas de bilirrubina, la técnica de TIVA pudiera ser considerada más “segura” que cuando administramos halogenados, en base a la interferencia con otros productos endógenos.
Dr Luciano Aguilera (Jefe del Servicio de Anestesia del Hospital de Basurto-Bilbao)
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