Lecciones en paciencia, de pacientes aeroespaciales

Lecciones en paciencia, de pacientes aeroespaciales 

Experiencias, ¿Cómo le fue a la salud de los viajeros espaciales?: Aparte de los astronautas, siete turistas espaciales privados han viajado por 10 días. Su salud fue el tema de un informe del New England Journal of Medicine, que detalla lo que los médicos e investigadores han aprendido desde el primer vuelo espacial humano.

Colaborador(a): Dra. Miriam A. Knoll, M.D.
Fuente: Em Med HB 2022; 05: 12

•  Desarrollo 

🚀 "¡Mí hijo, qué altura has crecido!"

Es posible que haya escuchado esto cuando era adolescente mientras se reunía con la tía abuela Sally en la fiesta familiar. Pero muchos de los 562 adultos que han volado en el espacio en realidad han crecido en altura, debido al alargamiento de la columna debido a la microgravedad.

Aparte de los astronautas, siete turistas espaciales privados han viajado a la Estación Espacial Internacional para viajes de 10 días. Cómo le fue a la salud de los viajeros espaciales es el tema de un informe del New England Journal of Medicine, que detalla lo que los médicos e investigadores han aprendido desde el primer vuelo espacial humano realizado por Yuri Alekseyevich Gagarin en 1961.

El creciente interés en el turismo espacial ha llevado a la especulación sobre el riesgo médico. Los astronautas se someten a exámenes médicos exhaustivos antes de sus viajes espaciales para asegurarse de que estén sanos.

🚀 Pero, la pregunta sigue siendo, ¿es seguro que cualquiera pueda viajar al espacio?

El autor principal del artículo del New England Journal of Medicine, el Dr. Jan Stepanek, MD, MPH, se desempeña como Presidente del Programa de Medicina Aeroespacial en la Clínica Mayo en Arizona. Afirmó: "Los riesgos para la salud y las adaptaciones humanas para los viajes espaciales están bien documentados para individuos sanos (astronautas) para viajes orbitales de duración variable. Se espera que los breves vuelos comerciales suborbitales que se están desarrollando para el público en general sean seguros para personas sanas. "Los participantes con afecciones médicas crónicas de diferente naturaleza y gravedad son el grupo que requerirá una estrecha colaboración entre los especialistas en medicina espacial y el proveedor de atención primaria de la salud de los participantes para definir qué riesgos pueden ser importantes y qué umbral de riesgo puede impedir la participación".

La principal preocupación médica es la adaptabilidad del cuerpo humano a la microgravedad, lo que conduce a efectos secundarios tanto a corto como a largo plazo. La enfermedad por movimiento espacial es similar a la enfermedad por movimiento del automóvil, tanto por los sistemas visuales como vestibulares del cuerpo que reciben señales confusas del entorno. Con respecto al mareo por movimiento espacial, es difícil para su cerebro interpretar el movimiento del cuerpo cuando no hay ninguna señal relacionada con la gravedad para interpretar.

Sin la gravedad a la que están acostumbradas nuestras espinas en la Tierra, la espina puede alargarse. Un astronauta de 6 pies de altura puede crecer 2 pulgadas después de un vuelo espacial. Un estudio informó que el 52% de los astronautas se quejaron de dolor de espalda debido a esta inestabilidad que podría conducir a una hernia de disco. Los músculos y los huesos pueden debilitarse bajo la microgravedad debido a la falta de resistencia y al ejercicio.

🚀 ¿Qué no sabemos de la medicina espacial? Mucho.

Un buen ejemplo de esto es el síndrome neuroocular asociado a los vuelos espaciales (SANS, por sus siglas en inglés), que se informó recientemente en 2011. Los exámenes oculares realizados a siete astronautas que regresan de un vuelo espacial de larga duración tienen exámenes anormales de los ojos, que se cree que fueron causados ​​por microgravedad El riesgo de este síndrome para los viajeros espaciales actuales y futuros es desconocido y está bajo investigación activa.

Los investigadores están prestando atención a cómo la salud de las mujeres en el sector aeroespacial puede verse afectada de manera diferente a la de los hombres. Los datos específicos de género son limitados porque solo el 11% de los exploradores del espacio eran mujeres. También se desconoce si existen mayores riesgos para los turistas espaciales frente a los astronautas; los turistas no pueden someterse a los mismos exámenes de salud vigorosos a los que están sometidos los astronautas.

Los médicos tampoco saben si el adagio "ninguna noticia es una buena noticia" se aplica a la medicina espacial. Tomemos el corazón, por ejemplo. Si la investigación hasta el momento no muestra complicaciones cardíacas entre los astronautas después del vuelo espacial, ¿significa eso que no hay riesgo cardíaco? Sabemos que el cuerpo sufre cambios de líquidos mientras está en el espacio, lo que en teoría podría causar problemas cardíacos, pero no se ha reconocido la enfermedad cardíaca inducida por el espacio.

Otro peligro importante que aún no se ha dilucidado (y en investigación activa) son los riesgos a largo plazo de la exposición a la radiación desde el espacio, incluido el riesgo de cáncer. Los expertos en radiación basan sus recomendaciones de riesgo en los datos recopilados de los sobrevivientes de la bomba atómica, cuya exposición fue aguda y breve. Eso es muy diferente a la exposición crónica que experimentan los viajeros espaciales.

Sin duda, la misión humana planeada a Marte someterá a los viajeros espaciales participantes a riesgos médicos en su mayoría desconocidos, debido al largo tiempo de viaje. Los médicos e investigadores deberán asociarse con los viajeros del espacio para estudiar, tratar y prevenir las enfermedades relacionadas con el espacio durante su vida.

🚀 ¿La lección principal que aprenderán? Paciencia.

Se puede contactar al Dr. Knoll en Twitter @MKnoll_MD, en instagram @ Dr.Mimi.K o por correo electrónico @ MomOncologist @ gmail.coma

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Leptospirosis

Leptospirosis 

Aspectos del diagnóstico y tratamiento: La leptospirosis es una de las infecciones bacterianas zoonóticas  más importantes en todo el mundo. En la República Dominicana ocurren casos frecuentemente en temporadas de lluvias.                                                                                                                                               

Autor(es): Senaka Rajapakse
Enlace:  Clinical Medicine 2022 Vol 22, No 1: 147

•  Resumen

La leptospirosis es una zoonosis de alta prevalencia en los trópicos por lo que la República Dominicana no escapa a esta.  La transmisión es principalmente a través de la exposición ocupacional a roedores y otros animales, aunque también se sabe que ocurre exposición recreativa.  La lesión renal aguda, el trastorno hepático, la afectación del miocardio y la hemorragia pulmonar son complicaciones graves y se han notificado muchas otras manifestaciones.  Los antibióticos y la terapia de apoyo son los pilares del tratamiento. Actualmente no existen otras terapias específicas basadas en la evidencia ni se dispone de una vacuna eficaz, y la prevención consiste en evitar la exposición al riesgo

•  Introducción 

La leptospirosis es una enfermedad febril aguda, que afecta a algunos animales y al ser humano. Es producida por una bacteria espiroqueta, del género Leptospira. La enfermedad puede ser leve o mortal, especialmente cuando compromete el  hígado, riñones o sistema nervioso. La leptospirosis es una zoonosis bacteriana de distribución mundial que afecta diversas especies de animales salvajes y domésticos.¹

La leptospirosis afecta más comúnmente a personas de poblaciones de escasos recursos, lo que resulta en una morbilidad y mortalidad significativas.^2,3 Se estima que la infección causa un millón de casos y alrededor de 58.900 muertes anuales, con una tasa de letalidad del 6,85%.⁴.1.

•  Historia

Adolph Weil describió por primera vez la leptospirosis en 1886 como una enfermedad febril con ictericia, esplenomegalia, insuficiencia renal y conjuntivitis, asociadas con ocupaciones al aire libre donde las personas entran en contacto con el agua.⁵ Por lo tanto, la forma grave se denominó "enfermedad de Weil".

Hay varias descripciones informadas mucho antes, en textos antiguos, que coinciden con las características clínicas de la leptospirosis: “enfermedad del cortador de caña” o “enfermedad del porquerizo” en Europa, “ictericia del campo de arroz” en textos chinos antiguos y, “Akiyami (fiebre de otoño)' en Japón.

El organismo causal fue descrito por primera vez en 1907 por Stimson, quien demostró la presencia de espiroquetas en los riñones de un paciente moribundo a causa de la enfermedad; el organismo se denominó Spirochaeta interrogans debido a la forma de signo de interrogación del organismo.²

•  Taxonomía y clasificación

Las leptospiras son espiroquetas que vive libres en ambientes aeróbicos, con extremos en forma de gancho característicos, de 6 a 20 μm de longitud, con un diámetro aproximado de 0,1 μm.

Las estructuras superficiales de las leptospiras están compuestas por una membrana citoplasmática y una pared celular externa de peptidoglicano, y una cubierta de la membrana externa compuesta por una bicapa lipídica⁶, mostrando así características tanto de bacterias gramnegativas como de grampositivas.

Los organismos son móviles por medio de endoflagelos. Solo ciertas cepas causan enfermedades en huéspedes mamíferos.

La taxonomía es compleja.⁷ Tradicionalmente, el género Leptospira fue dividido en dos especies: L. interrogans (todas las cepas patógenas) y L. biflexa (todas las cepas saprofitas). En la actualidad, las leptospiras están en África Subsahariana, Caribe y Oceanía.

Es común entre las poblaciones campesinas y urbanas empobrecidas, y en poblaciones semiurbanas, afectando particularmente a hombres jóvenes.

Los agricultores que están en contacto con el ganado, los expuestos a los roedores en su lugar de trabajo y las personas que viven en áreas donde el saneamiento es deficiente son los que corren el mayor riesgo. La exposición recreativa también ha sido descrita en quienes practican deportes acuáticos.

Los brotes son comunes en entornos donde el saneamiento es deficiente y hay gran reproducción de ratas. Las tasas de incidencia generalmente han sido estables a nivel mundial, pero  de vez en cuando se han producido numerosos brotes importantes en ciertos países, en algunos casos relacionados con desastres naturales asociados con inundaciones.

Casi todos los mamíferos pueden ser portadores de leptospiras y pueden albergar y eliminar los organismos de los túbulos proximales del riñón. La rata es, con mucho, el portador más importante responsable de la leptospirosis humana. Esto se debe a la presencia ubicua de las ratas en la proximidad de hábitats humanos, a lo que se suma que excretan concentraciones muy elevadas de organismos, incluso varios meses después de la infección inicial.

El modo de transmisión  a los seres humanos es a a través de las abrasiones en la piel y las membranas mucosas, que entran en contacto con el agua contaminada con la orina de ratas infectadas. Los seres humanos son huéspedes incidentales y se encuentran en mayor riesgo al trabajar o vivir en entornos cercanos a los hábitats de los huéspedes de mantenimiento, especialmente ratas y animales de granja.

El control eficaz de la leptospirosis es difícil debido a 2 características epidemiológicas. En primer lugar, las leptospiras son capaces de desarrollar una relación simbiótica con muchos animales huéspedes, en los cuales los organismos persisten en los túbulos renales durante mucho tiempo, con desprendimiento de bacterias en la orina sin causar enfermedad en el huésped. En segundo lugar, los animales salvajes proporcionan un reservorio importante reinfectando continuamente a los animales domésticos.

•  Manifestaciones clínicas

La leptospirosis humana tiene diversas manifestaciones clínicas. La presentación clínica en los seres humanos puede variar desde un cuadro febril agudo leve y autolimitado hasta una afección grave con disfunción multiorgánica, que pone en peligro la vida del paciente. Muchos sistemas de órganos pueden estar involucrados en diverso grado, con una serie de manifestaciones atípicas o inusuales; también se han descrito complicaciones.^{1,2,3,8, 9,10}

Las características clínicas de la leptospirosis son similares a las observadas en muchas otras enfermedades febriles, especialmente enfermedades tropicales, como el dengue y otras fiebres hemorrágicas, como la rickettsiosis, el paludismo y la sepsis bacteriana. Si bien la mayoría se presenta sin complicaciones febriles, casi el 10% desarrolla enfermedad grave.^{1,2,3,8, 9,10}

La presentación clásica es el síndrome de Weil constituido por sufusión conjuntival, ictericia y lesión renal aguda. Recientemente se ha demostrado que la hemorragia pulmonar es una causa importante de mortalidad. El período de incubación muestra una amplia variación, de 2 a 20 días, generalmente de 7 a 12 días. En algunos pacientes se observa una enfermedad bifásica.

El curso clínico de la leptospirosis se ha dividido clásicamente en una “fase leptospirémica” o fase aguda, seguida de una segunda “fase inmunitaria”.

Se dice que la “fase leptospirémica” inicial dura de 3 a 9 días, y se presenta como una enfermedad febril aguda, inespecífica.

Hay fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea. La sufusión conjuntival es un hallazgo característico, que se desarrolla al tercer o cuarto día. La mialgia puede ser grave y, por lo general, se localiza en las pantorrillas, el abdomen (imitando el abdomen agudo) y los músculos paraespinales (lo que resulta en meningismo). la fase “leptospirémica” o “septicémica” le sigue la fase inmune, con la aparición de anticuerpos IgM, y la excreción de organismos en la orina.^{1,2,3,8, 9,10}

Se presume que durante esta fase, los organismos se asientan en concentraciones más elevadas en los túbulos proximales del riñón) y otros órganos). Según el grado de afectación de los órganos y la virulencia del organismo, en este contexto se producen manifestaciones graves.⁹

En la práctica, esta diferenciación en fases es arbitraria, y, mientras que puede haber un período de defervescencia breve entre estas fases, a menudo ambas se superponen. Hasta que en la mayoría de los pacientes se recupera, un pequeño número tiene fiebre elevada persistente y desarrolla ictericia, lesión renal aguda y otras disfunciones orgánicas graves.¹⁰

La patogenia de la leptospirosis grave es poco conocida. Se cree que se debe a una forma de vasculitis. Al igual que con otras infecciones bacterianas, tanto el daño directo de las leptospiras a los tejidos como los mecanismos inmunomediados son responsables de los daños en los tejidos y órganos, de la microcirculación tisular y la disfunción endotelial. Aunque la ictericia es una característica prominente, la muerte suele ser el resultado de complicaciones de la lesión renal aguda, el compromiso miocárdico o la hemorragia pulmonar.¹¹

Junto con el compromiso pulmonar, en las formas extremas con hemorragia pulmonar, son importantes otras manifestaciones hemorrágicas y la miocarditis, causantes de gran mortalidad.

Se han informado innumerables manifestaciones atípicas o inusuales, incluida la afectación del sistema nervioso (encefalomielitis diseminada aguda, hidrocefalia e hipertensión endocraneana, coma inducido por encefalitis, eventos vasculares endocraneanos, hemorragia y trombosis endocraneanas síndrome cerebeloso, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, mononeuritis y mononeuritis múltiple incluyendo parálisis cerebral); manifestaciones oculares (uveítis, neuritis óptica, flebitis retiniana); afectaciones hematológicas (pancitopenia, anemia hemolítica, síndrome urémico hemolítico y púrpura trombótica trombocitopénica) y, compromiso gastrointestinal (pancreatitis, colecistitis).¹² 

•  Diagnóstico

El diagnóstico de leptospirosis se basa en gran medida en la sospecha  clínica, con antecedentes de exposición de riesgo.

La leptospirosis debe sospecharse en cualquier paciente con antecedentes de exposición al riesgo y cualquiera de los siguientes síntomas o signos: cefalea, mialgia, postración, ictericia, sufusión conjuntival, oliguria, signos de irritación meníngea, hemorragia, cuadro de insuficiencia cardíaca o arritmia, tos, disnea, erupción cutánea o cualquier otra evidencia de compromiso o disfunción de órganos. Cuadro 1.

Cuadro 1. Características de la afectación de órganos en la leptospirosis Compromiso renal Oliguria Hematuria Lesión renal aguda Compromiso hepático Ictericia Hepatomegalia sensible Aumento de la AST/ALT tres veces por encima del limite superior de lo normal Aumento de GGT Elevación de Bilirrubina sérica Elevación de la Fosfatasa Alcalina Tiempo de protrombina prolongado Compromiso Pulmonar Tos Disnea Hemoptisis Hipoxia (SO2 <94%) Taquipnea (FR > 30 / min.) Crepitantes y sibilantes a la auscultación Evidencia de afectación del parénquima pulmonar en la radiografía de tórax o la tomografía computarizada Síndrome de distrés respiratorio agudo Compromiso cardíaco Dificultad para respirar, dolor torácico, palpitaciones, taquicardia, crepitantes basales Hipotensión Anomalías en el ECG: arritmias, cambios ST/T, anomalías en la conducción Anomalías del movimiento de la pared en la ecocardiografía Compromiso hematológico Manifestaciones de sangrado Trombocitopenia <130 × 109/L Coagulación trastornada Coagulopatía intravascular diseminada Compromiso neurológico Reducción del nivel de conciencia Meningismo Signos neurológicos focales AST: Aspartato Transaminasa Sérica  ALT: Alanino Transaminasa  GGT: Gama Glutamil Transpeptidadsa SO2: Saturación de oxigeno  FR: Frecuencia Respiratoria                                                                                                           EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Hay muchas pruebas de diagnóstico disponibles para la leptospirosis, aunque esa disponibilidad es menor en entornos de escasos recursos. La precisión diagnóstica también es variable, especialmente para las pruebas serológicas. Es probable que los valores de corte para la seropositividad en una sola muestra dependa de la seroprevalencia regional.

Los resultados pueden confundirse aún más debido a la reactividad cruzada con otras infecciones. En líneas generales, las pruebas diagnósticas se dividen en aquellas que proporcionan evidencia directa de la infección (demostración de leptospiras o su ADN o cultivo) y pruebas que proporcionen evidencia indirecta de la infección (demostración de anticuerpos antileptospiras). Cuadro 2.

Cuadro 2: Pruebas diagnósticas de leptospirosis Aislamiento de leptospira Hemocultivo para leptospirosis: prueba estándar de oro, requiere muestras durante la primera semana de la enfermedad. Trabajo intensivo y lento, requiere altos niveles de bioseguridad, bajo rendimiento diagnóstico. Se utiliza para la identificación de serotipos y para determinar la sensibilidad a los antibióticos. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): útil para el diagnóstico precoz (primera semana de enfermedad aguda). Alta sensibilidad y especificidad. Útil para la clasificación genómica. Microscopía de fondo oscuro de fluidos corporales: baja sensibilidad, ahora obsoleta. Métodos serológicos Los anticuerpos generalmente son detectables entre los días 6 y 10 de la enfermedad y alcanzan su punto máximo dentro de las 3 a 4 semanas. La comparación de agudo y convaleciente tiene alta sensibilidad y especificidad. Se puede utilizar para la identificación de género o serogrupo. Prueba de aglutinación microscópica: patrón serológico de referencia. Sin embargo, requiere observadores experimentados para reducir la variación entre observadores. Consume mucho tiempo y es peligroso, ya que se requieren cultivos vivos para proporcionar el antígeno. Disponible sólo en laboratorios de referencia. Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) de IgM: Fácilmente disponible. La sensibilidad y la especificidad dependen de los patrones regionales de seropositividad.                                                                                                          EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Atención Prehospitalaria

➥ "Los conocimientos del personal paramédico servirán para medidas epidemiológicas de control como localizadores de casos leves o severos porque esta patología esta entre las morbilidades que deben ser reportadas y seguidas."

Los pacientes con sospecha de leptospirosis o con leptospirosis confirmada, con síntomas clínicos leves suelen normalmente acudir por su propios medios a los centros de salud, sin embargo, un caso puede pasar desapercibido y confundirse con gripe, dengue u otra infección viral o bacteriana de cuadro clínico semejante por lo que el personal paramédico debe tener conocimiento para saber diferenciar entre leptospirosis y otras causas. Sus conocimientos ademas servirán para medidas epidemiológicas de control ya que servirán como localizadores de casos leves o severos porque esta patología esta entre las morbilidades que deben ser reportadas y seguidas.¹⁶

➦ "La comunicación con el hospital receptor será imprescindible donde deberán tener lista en sala de emergencias el area de Trauma Shock ó Reanimación con ventilador mecánico programado."

Sin embargo en los casos severos con complicaciones pulmonares, hepáticas o renales deberán tomarse las medidas básicas de sostén de vida, comenzando por la preservación de vidas aéreas y de ser necesario estar preparados para realizar la entubación orotraqueal. Se recuerda que en caso de reconocer y ser confirmado el caso de leptospirosis severa el personal paramédico deberá protegerse por la alta posibilidad de contagio. La comunicación con el hospital receptor será imprescindible donde deberán tener lista en sala de emergencias el area de Trauma Shock ó Reanimación con ventilador mecánico programado para dar sostén inicial junto con la antibioterapia y el respectivo departamento avisar a Cuidados intensivos en los casos confirmados de Síndrome de Weil.¹⁶ 

•  Tratamiento hospitalario

➥ "La atención de apoyo y los antibióticos siguen siendo el pilar del manejo de la leptospirosis, y aún no existen terapias que influyan en el resultado."

► Manejo ambulatorio

Los pacientes con sospecha de leptospirosis o con leptospirosis confirmada, con síntomas clínicos leves y sin comorbilidades pueden ser manejados en forma ambulatoria, con seguimiento regular para detectar complicaciones.¹³ 

Para enfermedad leve (es decir, sin afectación de órganos):

• Administrar doxiciclina 100 mg, 2/ día durante 7 días.
• Hacer hemograma completo; determinar proteína C reactiva, creatinina, urea, electrolitos, transaminasas.
• Bilirrubina, informe completo de orina.
• Controlar la diuresis.
• Revisión cada 48 horas.

► Internación hospitalaria si hay ictericia, oliguria, hematuria, tos o disnea, o si está clínicamente muy enfermo.

Los pacientes con evidencia clínica de compromiso de órganos, o aquellos con comorbilidades, deben ser hospitalizados. Es probable que el inicio precoz del tratamiento con antibióticos mejore el resultado.

Para aquellos que requieren ingreso hospitalario:

• Hacer las siguientes investigaciones: hemograma completo, proteína C reactiva, creatinina, urea, electrolitos, transaminasas, bilirrubina, informe completo de orina, pruebas de coagulación y cuadro de sangre (para identificar la coagulopatía intravascular diseminada), ECG, radiografía de tórax.
• Comenzar  antibióticos intravenosos: penicilina G 1,5 millones de unidades cada 6 horas o ceftriaxona 1 g, 2/día durante 7 días. Para aquellos con alergia a la penicilina o la cefalosporina, indicar doxiciclina o un macrólido (azitromicina o claritromicina).
• Controlar la ingesta de líquidos y la diuresis.
• Ingesta de líquidos según el nivel clínico de hidratación. En los adultos, la ingesta debe ser de alrededor de 2,0-2,5 litros/24 horas.
• Si hay oliguria, la ingesta diaria debe ser igual a la diuresis del día anterior más la pérdida insensible estimada (generalmente unos 500 ml). Si no se conoce la producción del día anterior, la ingesta horaria debe calcularse como la diuresis de la hora anterior más 25 ml.
• Se deben suspender todos los fármacos nefrotóxicos y hepatotóxicos. Es posible que sea necesario suspender los medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios si hay manifestaciones hemorrágicas.
• Los pacientes en estado crítico (inestabilidad hemodinámica, compromiso respiratorio, hemoptisis, conciencia reducida u otros signos de disfunción orgánica) requieren la atención en una unidad de alta dependencia o de cuidados intensivos.
• Aquellos que requieren cuidados intensivos deben ser manejados de acuerdo con los protocolos y guías estándar para el manejo de cuadros críticos.
• Es posible que se requiera soporte ventilatorio mecánico, especialmente en casos de hemorragia pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
• El uso de dosis elevadas de corticoides para el tratamiento de la leptospirosis no está respaldado por evidencia de alta calidad, y no se recomienda su uso rutinario. Hay informes de posibles beneficios adyuvantes con dosis elevadas de corticosteroides en pacientes gravemente enfermos.
• La plasmaféresis se ha utilizado en la leptospirosis grave; algunos ensayos no aleatorios muestran beneficios, pero la evidencia es de baja calidad.

La atención de apoyo y los antibióticos siguen siendo el pilar del manejo de la leptospirosis, y aún no existen terapias que influyan en el resultado.

•  Direcciones futuras

En la actualidad, no existen sistemas de puntaje confiables o modelos predictivos para determinar cuáles de los pacientes con leptospirosis son más proclives a desarrollar una enfermedad grave. Esta es un área para futuras investigaciones.

La patogenia de la leptospirosis grave es poco conocida y la investigación en ciencias básicas debe centrarse en identificar biomarcadores de gravedad y posibles terapéuticas diana.

Sé requieren ensayos más aleatorizados para evaluar las intervenciones potencialmente beneficiosas que podrían prevenir la progresión a la fase grave de la enfermedad.¹⁴

•  Prevención

La prevención de la leptospirosis se hace evitando la exposición a una potencial infección, y haciendo la profilaxis farmacológica en los individuos de alto riesgo.

Se recomienda comenzar con doxiciclina 200 mg semanales, 1 semana antes de la exposición, continuando durante el período de exposición.

Actualmente no hay ninguna vacuna disponible para los seres humanos.

•  Conclusiones

La leptospirosis es una zoonosis de alta prevalencia en los trópicos. La transmisión es principalmente a través de la exposición ocupacional a roedores y otros animales, aunque también se sabe que ocurre exposición recreativa.

La lesión renal aguda, el trastorno hepático, la afectación del miocardio y la hemorragia pulmonar son complicaciones graves y se han notificado muchas otras manifestaciones.

El diagnóstico de la leptospirosis se basa en las características clínicas que ocurren con antecedentes de exposición de riesgo, junto con la confirmación de laboratorio mediante serología o detección del organismo o su ADN.

Los antibióticos y la terapia de apoyo son los pilares del tratamiento. Actualmente no existen otras terapias específicas basadas en la evidencia.

Actualmente no se dispone de una vacuna eficaz, y la prevención consiste en evitar la exposición al riesgo, con un grado de protección proporcionado por la quimioprofilaxis.

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➲  Leptospirosis

➲  Leptospirosis y enfermedad de Weil  

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Pérez García vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

1. Leptospirosis y Enfermedad de Weil: https://emergenmedhb.blogspot.com/2018/10/leptospirosis-y-enfermedad-de-weil.html. [Date accessed: May 2, 2022]

2. Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev 2001;14:296–326.

3. Haake DA, Levett PN. Leptospirosis in humans. Curr Top Microbiol Immunol 2015;387:65–97.

4. Costa F, Hagan JE, Calcagno J, et al. . Global morbidity and mortality of leptospirosis: A systematic review. PLoS Negl Trop Dis 2015;9:e0003898.

5. Weil A. Ueber einer eigenhuemliche, mit Milztumor, Icterus un Nephritis einhergehende, acute Infektionskrankheit. Deutsch Arch Klin Med 1886;39:109.

6. Evangelista KV, Coburn J. Leptospira as an emerging pathogen: a review of its biology, pathogenesis and host immune responses. Future Microbiol 2010;5:1413–25.

7. Davies HD, Simonsen KA. Leptospira. In: Kliegman RM, ed. Nelson Textbook of Pediatrics, 21 ed. Elsevier, 2020:1601–3. 

8. Agampodi SB, Karunarathna D, Jayathilala N, et al. . Outbreak of leptospirosis after white-water rafting: sign of a shift from rural to recreational leptospirosis in Sri Lanka? Epidemiol Infect 2014;142:843–6.

9. Felzemburgh RD, Ribeiro GS, Costa F, et al. . Prospective study of leptospirosis transmission in an urban slum community: role of poor environment in repeated exposures to the Leptospira agent. PLoS Negl Trop Dis 2014;8:e2927.

10. Adler B, de la Pena Moctezuma A. Leptospira and leptospirosis. Vet Microbiol 2010;140:287–96.

11. Trevejo RT, Rigau-Perez JG, Ashford DA, et al. . Epidemic leptospirosis associated with pulmonary hemorrhage - Nicaragua, 1995. J Infect Dis 1998;178:1457–63.

12. Turner LH. Leptospirosis I. Trans R Soc Trop Med Hyg 1967;61:842–55.

13. Rajapakse S, Rodrigo C, Balaji K, Fernando SD. Atypical manifestations of leptospirosis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2015;109:294–302.

14. Ministry of Health, Nutrition and Indigenous Medicine Sri Lanka. National guidelines on management of leptospirosis. MoH, 2016. www.epid.gov.lk/web/images/pdf/Publication/leptospirosis/lepto_national_guidelines.pdf [Accessed 21 Dcember 2021].

15. Rajapakse S, Rodrigo C, Handunnetti SM, Fernando SD. Current immunological and molecular tools for leptospirosis: diagnostics, vaccine design, and biomarkers for predicting severity. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2015;14:2.

16. Pérez García, RA. Leptospirosis. EmergenMed Health Blog 2022; 05, 10 (1). https://emergenmedhb.blogspot.com/2022/05/leptospirosis.html 

Gripe estacional por influenza

Gripe estacional por influenza 

Pandemia temporal con nuevas mutaciones y elevado indice de mortalidad: Los virus de la gripe no resisten el anonimato. Después de la pandemia que montaron en 2009 los H1N1 gripe A  y H5N1 o gripe aviar, luego aparecierón las variantes H3N8 y H3N2 (mutación que ya existía anteriormente en cerdos).

Autor: Dr. Rafael Perez Garcia
Enlace: Em Med HB 2022; 05: 02 (2)

•  Resumen

La influenza (también llamada gripe) es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por los virus de la influenza que infectan la nariz, la garganta y los pulmones.  Este virus puede causar una enfermedad leve o grave y en ocasiones puede llevar a la muerte, ahora mas en combinación con el COVID-19.  La mejor manera de evitar contraer esta enfermedad es vacunarse contra la influenza todos los años. La vacunación anual para la influenza debe comenzar en septiembre o tan pronto como esté disponible la vacuna, y debe continuar durante toda la temporada de influenza que puede llegar a extenderse hasta mayo. Esto se debe a que el tiempo y la duración de la temporada de influenza varían. Los tratamientos con medicamentos continuan siendo sintomáticos.  Cabe destacar una asociación entre la influenzae por la temporada estacional y COVID-19 por la reciente pandemia conocida en Europa como Flurona, Flú ( Gripe en inglés) y COVID por lo que en idioma español y más entendible para nuestro lectores en EmergenMedHB lo nominamos mejor como Flucovid.

•  Introducción 

La influenza (también llamada gripe) es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por los virus de la influenza que infectan la nariz, la garganta y los pulmones. Este virus puede causar una enfermedad leve o grave y en ocasiones puede llevar a la muerte. La mejor manera de evitar contraer esta enfermedad es vacunarse contra la influenza todos los años.

La influenza es principalmente una infección comunitaria que se contagia en los hogares y en los ámbitos comunitarios. Cada año, un 5% a 20% de los residentes estadounidenses se contagian de influenza, y muchos buscan atención médica en ámbitos de cuidados de la salud ambulatorios (por ej. consultorios de pediatras, clínicas de atención de urgencia). Además, más de 200,000 personas, en promedio, son hospitalizadas todos los años a causa de las complicaciones por la influenza.^1,2,3 Las infecciones por influenza asociadas a los cuidados de salud pueden suceder en cualquier ámbito de cuidados de la salud y son más comunes cuando la influenza circula en la comunidad. Por lo tanto, las medidas de prevención de la influenza detalladas en esta guía deben implementarse en todos los ámbitos de cuidados de la salud. Podría ser necesario implementar medidas adicionales durante la temporada de influenza si se producen brotes de influenza asociados a los cuidados de la salud dentro de determinados centros, como los centros de cuidados a largo plazo y los hospitales [ref.: Medidas de control de la infección para prevenir y controlar el contagio de influenza en establecimientos de cuidados a largo plazo].⁴

•  Etiología

Resultados de la infección con la gripe reportan de 1 de 3 tipos básicos de virus influenza: A, B, o C. La gripe A es generalmente más patógenos que la influenza B. Las epidemias de influenza C se han reportado, especialmente en niños pequeños.¹ En los Estados Unidos. Estados, durante la temporada de influenza 2010-2011, tanto la influenza virus A y B en circulación, con el tipo de virus predominante varía con el tiempo y según la región. Los virus de influenza se clasifican dentro de la familia Orthomyxoviridae. El principal factor de riesgo para la infección humana por el virus de la gripe aviar H5N1 es el contacto directo con aves enfermas o fallecidas infectadas.² El contacto con excrementos de aves infectadas o superficies contaminadas o agua también se consideran los mecanismos de infección. Contacto cercano y prolongado de un cuidador con la persona infectada se cree que ha causado al menos 1 caso. Otros factores de riesgo específicos no son evidentes dado los pocos casos hasta la fecha.² 

▶ Variante del virus de la influenza A (H3N2)

Los virus de la influenza que normalmente circulan entre los cerdos son denominados "variantes del virus" cuando son detectados en seres humanos. Las variantes del virus de la influenza A H3N2 (también denominadas virus "H3N2v" ) con el gen matriz (M) del virus H1N1 de la pandemia de 2009 se detectaron por primera vez en julio de 2011. Los virus se identificaron por primera vez en cerdos en EE. UU. en 2010. Desde julio hasta diciembre de 2011, se detectaron 12 casos de infección por el H3N2v en los Estados Unidos. (Indiana, Iowa, Maine, Pensilvania, y Virginia Occidental). Desde enero hasta septiembre de 2012, se detectaron 307 casos de infección por H3N2v en 11 estados. Estos casos de infecciones fueron asociados principalmente a una exposición prolongada a los cerdos en ferias agrícolas. También se ha detectado la diseminación de este virus de persona a persona, (Iowa, Virginia Occidental) pero en este momento no se ha detectado un contagio sostenido del H3N2v en la comunidad. Es posible que sigan ocurriendo infecciones esporádicas e incluso brotes localizados entre personas con este virus (Tabla 1). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) siguen vigilando detenidamente esta situación y se publicarán semanalmente los casos del H3N2v y de otras variantes del virus de la influenza en FluView⁵ y en las tablas de cantidad de casos⁶ en este sitio web. Los CDC han elaborado una guía para la protección del público en general contra la influenza H3N2v⁷, y una guía para la salud pública⁸ y trabajadores de los cuidados de salud.⁹

Tabla 1. Cantidad de casos: infecciones con H3N2v detectadas en seres humanos en EE. UU. por estado desde agosto de 2011 Estados que informan casos de H3N2v Casos en 2011 Casos en 2012 Hawái 1 Illinois 4 Indiana 2 138 Iowa 3 1 Maine 2 Maryland 12 Michigan 6 Minesota 5 Ohio 107 Pensilvania 3 11 Utah 1* Virginia Occidental 2 3 Wisconsin 20 Total 12 309 * El caso en Utah ocurrió en abril de 2012.  Este gráfico indica el número de infecciones con variantes del virus H3N2v de la influenza A informadas a los CDC desde agosto de 2011 y está actualizado al 19 de enero de 2013. Este recuento de casos será actualizado semanalmente cada viernes. NOTA: es posible que los totales estatales informados por los CDC no siempre coincidan con los informados por los departamentos de salud estatales. Si existiera una discrepancia entre estos dos números, se deberían considerar los datos de los departamentos de salud estatales como los más precisos.                                                                                                                                                                                  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

La influenza es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por los virus de la influenza.¹⁰ Puede causar un caso leve o grave de la enfermedad y en ocasiones puede llevar a la muerte (Tabla 2). Algunas personas como las personas mayores, niños pequeños y las personas con ciertas afecciones¹¹, tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones graves por la influenza. La mejor manera de evitar contraer esta enfermedad vacunarse todos los años. La vacuna contra la influenza¹² de la próxima temporada protegerá contra tres virus de influenza que, según las investigaciones, serán los más comunes durante la temporada. Esto incluye un virus de la influenza A (H1N1), un virus de la influenza A (H3N2) virus y un virus de la influenza B.

Tabla 2. Actividad total de hospitalizaciones y muertes por H3N2v desde julio de 2012* Actividad total de hospitalizaciones y muertes por H3N2v desde julio de 2012 Hospitalizaciones 16 Muertes 1 * Según lo informado por los estados a los CDC. Esta tabla será actualizada semanalmente cada viernes. Vea Infecciones con variantes del virus de la influenza en EE. UU. desde 2005 para obtener una lista completa de las infecciones humanas con todas las variantes del virus desde 2005.                                                                                                                                                                                 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Formas de contagio viral

De manera tradicional, se cree que los virus de la influenza se diseminan entre las personas principalmente a través del contagio de partículas en las micro gotas respiratorias (por ejemplo, cuando una persona infectada tose o estornuda cerca de una persona vulnerable a contraer el virus). El contagio a través de grandes partículas en forma de gotas exige que exista un contacto cercano entre el agente transmisor y la persona infectada porque las gotas generalmente viajan sólo una corta distancia (aproximadamente 6 pies o menos) por el aire. Se puede producir el contagio de la influenza por contacto indirecto a través de las manos desde las superficies u objetos contaminados con el virus hasta las superficies mucosas de la cara (ej. nariz, boca). También se puede producir el contagio a través del aire por medio de aerosoles de pequeñas partículas en la cercanía de la persona infectada; sin embargo, el aporte relativo de los diferentes modos de contagio de influenza no es claro. Aún no se ha registrado pero se cree que el contagio a través del aire en distancias más largas, como de la habitación de un paciente a otra, no sucede. Todas las secreciones respiratorias y los fluidos corporales, incluso las heces diarreicas, de los pacientes con influenza pueden considerarse potencialmente contagiosas; sin embargo, el riesgo puede variar según la cepa. Es poco común la detección del virus de influenza en la sangre o las heces de pacientes infectados con influenza.

▶ Elementos fundamentales para prevenir el contagio de influenza
Prevenir el contagio con el virus de la influenza y otros agentes infecciosos en los ámbitos de cuidados de la salud requiere de un enfoque multifacético. La diseminación del virus de la influenza se puede producir entre los pacientes, el HCP, y las visitas; además, el HCP puede contraer influenza de las personas de su hogar o la comunidad. Las principales estrategias de prevención son:

• administración de la vacuna contra la influenza
• implementación del protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos
• manejo apropiado del HCP enfermo
• adhesión a las precauciones para el control de la infección en la atención al paciente y procedimientos que generen aerosol
• implementación de medidas de control de ingeniería y ambiental de la infección.

La exitosa implementación de muchas, sino de todas, estas estrategias dependen de la presencia de las claras políticas administrativas y el liderazgo organizador que promueven y facilitan la observancia de estas recomendaciones entre las personas dentro del ámbito de cuidados de la salud, incluso los pacientes, las visitas y el HCP. Estas medidas administrativas están incluidas dentro de cada recomendación donde corresponda. Además, esta guía debe implementarse en el contexto de un programa integral de prevención de infecciones para evitar el contagio de todos los agentes infecciosos entre los pacientes y el HCP.

•  Informe de la OMS

▶ Informe de la OMS sobre la gripe estacional

Datos y cifras

• La gripe es una infección vírica aguda que se transmite fácilmente de una persona a otra.
• Los virus de la gripe circulan por todo el mundo y pueden afectar a cualquier persona de cualquier edad.
• La gripe causa epidemias anuales que en las regiones templadas alcanzan su auge durante el invierno.
• La gripe es un problema grave de salud pública que puede ser causa de enfermedad grave y muerte en poblaciones de alto riesgo.
• Las epidemias pueden ejercer gran presión sobre los servicios de salud y tener importantes repercusiones económicas debido a la reducción de la productividad laboral.
• La vacunación es la forma más eficaz de prevenir la infección.

En general
♦ La gripe estacional es una infección vírica aguda causada por un virus gripal.
Hay tres tipos de gripe estacional: A, B y C. Los virus gripales de tipo A se clasifican en subtipos en función de las diferentes combinaciones de dos proteínas de la superficie del virus (H y N). Entre los muchos subtipos de virus gripales A, en la actualidad están circulando en el ser humano virus de los subtipos A (H1N1) y A (H3N2). Los virus de la gripe circulan por todo el mundo. Los casos de gripe C son mucho menos frecuentes que los de gripe A o B, y es por ello que en las vacunas contra la gripe estacional sólo se incluyen virus de los tipos A y B.

♦ Signos y síntomas
La gripe estacional se caracteriza por el inicio súbito de fiebre alta, tos (generalmente seca), dolores musculares, articulares, de cabeza y garganta, intenso malestar y abundante secreción nasal. La fiebre y los demás síntomas suelen desaparecer en la mayoría de los casos en el plazo de una semana, sin necesidad de atención médica. No obstante, en personas con alto riesgo la gripe puede causar enfermedad grave, e incluso la muerte. El tiempo transcurrido entre la infección y la aparición de la enfermedad (el llamado periodo de incubación) es de aproximadamente 2 días.

♦ Grupos de riesgo
Las epidemias anuales de gripe pueden afectar gravemente a todos los grupos de edad, pero quienes que corren mayor riesgo de sufrir complicaciones son los menores de 2 años, los mayores de 65 y las personas de todas las edades con determinadas afecciones, tales como inmunodepresión o enfermedades crónicas cardiacas, pulmonares, renales, hepáticas, sanguíneas o metabólicas (por ejemplo, la diabetes).

♦ Transmisión
La gripe estacional se propaga fácilmente y puede extenderse con rapidez en escuelas, residencias asistidas o lugares de trabajo y ciudades. Las gotículas infectadas que expulsa el paciente al toser pueden ser inspiradas por otras personas que quedan así expuestas al virus. El virus también puede propagarse a través de las manos infectadas. Para evitar la transmisión hay que lavarse las manos regularmente y cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo de papel al toser o estornudar.

♦ Tratamiento
Algunos países disponen de antivíricos que son eficaces para prevenir y tratar la gripe. Estos fármacos pueden ser de dos clases: 

1. Adamantanos (amantadina y rimantadina), y 
2. Inhibidores de la neuraminidasa del virus de la gripe (oseltamivir y zanamivir). Algunos virus de la gripe se vuelven resistentes a los antivíricos, lo cual limita la eficacia del tratamiento. La OMS vigila la sensibilidad de los virus gripales circulantes a los antivíricos.

♦ Epidemias estacionales
Las epidemias de gripe se repiten anualmente, durante el otoño y el invierno en las regiones templadas. La enfermedad es causa de hospitalización y muerte, sobre todo en los grupos de alto riesgo (niños pequeños, ancianos y enfermos crónicos). Estas epidemias anuales causan unos 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y unas 250 000 a 500 000 muertes cada año. En los países industrializados la mayoría de las muertes asociadas a la gripe corresponden a mayores de 65 años. En algunos países tropicales los virus de la gripe circulan durante todo el año, presentando uno o dos periodos de máxima actividad durante las estaciones lluviosas.

♦ Efectos de la enfermedad
La gripe puede causar graves problemas económicos y de salud pública. En los países desarrollados, las epidemias pueden causar gran absentismo laboral y pérdidas de productividad. Las clínicas y los hospitales pueden verse abrumados por el gran número de enfermos que acuden a ellos durante los periodos de máxima actividad de la enfermedad. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan de la gripe, muchos necesitan tratamiento hospitalario y muchos mueren cada año por esta causa. Los conocimientos sobre los efectos de las epidemias de gripe en los países en desarrollo son escasos.

♦ Prevención
La forma más eficaz de prevenir la enfermedad y sus consecuencias graves es la vacunación. Hace más de 60 años que se vienen utilizando vacunas seguras y eficaces. En los adultos sanos la vacunación antigripal puede prevenir un 70% a 90% de los casos de enfermedad gripal específica, mientras que en los ancianos reduce los casos graves y las complicaciones en un 60%, y las muertes en un 80%.

La vacunación es especialmente importante en las personas que corren mayor riesgo de sufrir complicaciones de la gripe y en aquéllas que viven con pacientes de alto riesgo o que cuidan de ellos.

La OMS recomienda la vacunación anual (por orden de prioridad) en:

• Quienes viven en residencias asistidas (ancianos o discapacitados).
• Ancianos.
• Personas con enfermedades crónicas.
• Otros grupos: embarazadas, profesionales sanitarios, trabajadores con funciones sociales esenciales y niños de 6 meses a 2 años.

La vacunación antigripal es más eficaz cuando hay una buena concordancia entre los virus vacunales y los virus circulantes. Los virus de la gripe sufren cambios constantes, y la Red Mundial de Vigilancia de la Gripe, una alianza de Centros Nacionales de Gripe de todo el mundo, vigila los virus gripales circulantes en el ser humano. La OMS recomienda cada año una vacuna cuya composición va dirigida hacia las tres cepas más representativas que estén circulando entonces.

♦ Respuesta de la OMS

La OMS y sus asociados vigilan la gripe a escala mundial, recomiendan la composición de la vacuna contra la gripe estacional y prestan su apoyo a los Estados Miembros para que formulen estrategias de prevención y control. La OMS colabora en el fortalecimiento de la capacidad nacional y regional de diagnóstico de la gripe, la vigilancia de la enfermedad, la respuesta a los brotes y el aumento de la cobertura vacunal entre los grupos de alto riesgo.

•  Variedades y caracteristicas

Los virus de influenza son encapsulados, de sentido negativo, de cadena simple virus de ARN de la familia Orthomyxoviridae. Las nucleoproteínas centrales se utilizan para distinguir los tres tipos de virus de la gripe: A, B, y C. La influenza A virus causan más humano y todas las infecciones de influenza aviar. El núcleo de ARN consiste en 8 segmentos de genes rodeados por una capa de 10 (influenza A) o 11 (influenza B) proteínas. Inmunológicamente, las proteínas de superficie más importantes incluyen la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Hemaglutinina y la neuraminidasa son críticos para la virulencia, y son los principales objetivos para los anticuerpos neutralizantes de la inmunidad adquirida a la gripe. Hemaglutinina se une a las células epiteliales respiratorias, lo que permite la infección celular. Escinde la neuraminidasa el vínculo que mantiene viriones recién replicados a la superficie celular, permitiendo la propagación de la infección.²

Tipificación Mayor de la gripe A se produce a través de la identificación de ambos N y H. N Sixteen y 9 tipos H ben han identificado. Todas las hemaglutininas y neuraminidasas infectar aves acuáticas silvestres, y las diversas combinaciones de H y N resulta en 144 combinaciones posibles y subtipos de influenza. Los subtipos más comunes de virus de la gripe humano identificados hasta la fecha contienen sólo hemaglutininas 1, 2, y 3 y neuraminidasas 1 y 2. Estas variantes resultado en gran parte de la especificidad de especie debido a diferencias en el uso del receptor (ácido siálico específicamente, que se une a hemaglutinina y que es escindido por la neuraminidasa del virus cuando las salidas de la célula).

Las variantes se utilizan para identificar subtipos de influenza A virus. Por ejemplo, la gripe A subtipo H3N2 expresa la hemaglutinina y la neuraminidasa 3 2. H3N2 y H1N1 son la influenza predominante subtipos más comunes que infectan a los humanos. Cada año, la vacuna trivalente utilizada en todo el mundo contiene cepas de la influenza A H1N1 y H3N2 de, junto con una cepa B de influenza. La ARN polimerasa viral carece de mecanismos de comprobación de errores y, como tal, la deriva antigénica de año en año es suficiente para asegurar una población significativa huésped susceptible. Sin embargo, el genoma segmentado también tiene el potencial de permitir una nueva variedad de segmentos de genoma de diferentes cepas de influenza en un huésped co-infectadas.

▶ Influenza A
Además de los humanos, la gripe también infecta a una variedad de especies animales. Más de 100 tipos de influenza A infectan a la mayoría de las especies de aves, cerdos, caballos, perros y lobos marinos. Influenza B se ha observado también en los sellos, y la influenza C, rara vez, en cerdos.

Algunas de estas cepas de la gripe son específicos de especie. La especificidad de especie de las cepas de influenza es en parte debido a la capacidad de una hemaglutinina dado que se unen a diferentes receptores de ácido siálico en las células epiteliales de las vías respiratorias. Virus de influenza aviar generalmente se unen a receptores alfa-2 ,3-ácido siálico, mientras que los virus de la influenza humana se unen a receptores alfa-2 ,6-ácido siálico.

En este contexto, la gripe aviar plazo (o "gripe aviar") se refiere a la infección zoonótica humana con una cepa de influenza que afecta principalmente a las aves. La gripe porcina se refiere a las infecciones causadas por cepas procedentes de cerdos. Nuevas cepas de influenza se puede propagar de otras especies animales a los seres humanos, sin embargo. Alternativamente, una cepa humana existente puede recoger nuevos genes de un virus que normalmente infecta a las aves o cerdos.

▶ Gripe A
Gripe A es un virus genéticamente lábil, con tasas de mutación tan altas como 300 veces la de otros microbios.³  Los cambios en sus principales proteínas funcionales y antigénicos producen por medio de 2 mecanismos bien descritos: deriva antigénica y cambio.

La deriva antigénica es el proceso por el cual la polimerasa de ARN viral inexacta frecuentemente produce mutaciones puntuales en ciertas regiones propensas a errores en los genes. Estas mutaciones están en curso y son responsables de la capacidad del virus para evadir la inmunidad adquirida anualmente en los seres humanos. Deriva también pueden alterar la virulencia de la cepa. Drift se produce dentro de un subtipo conjunto (por ejemplo, H2N2). Por ejemplo, Singapur AH2N2 225/99 pueden volver a aparecer como antígeno con una capa ligeramente alterada como AH2N2 Nueva Delhi 033/01.

El cambio antigénico es menos frecuente que la deriva antigénica. En un evento de cambio, los genes de la gripe entre dos cepas son redistribución génica, probablemente durante la co-infección de un huésped único. La segmentación del genoma viral, que consta de 10 genes en 8 moléculas de ARN, facilita la recombinación genética. Debido a que los cerdos han sido susceptibles a las cepas de la gripe humana y aviar tanto, muchos creen que los cerdos combinados y parques pato en algunas partes de Asia pueden haber facilitado cambios antigénicos y la evolución de las anteriores cepas de influenza pandémica.

El resurgimiento de una cepa aviar con una cepa de mamífero puede producir un virus quimérico que es transmisible entre los mamíferos; tales productos mutación puede contener hemaglutinina y/o neuraminidasa proteínas que son irreconocibles para el sistema inmunológico de los mamíferos. Este cambio antigénico resultados en una población mucho mayor de individuos susceptibles en los que la enfermedad más severa es posible.

Tal cambio antigénico puede resultar en una cepa virulenta de gripe que posee la tríada de la infectividad, letalidad y transmisibilidad y puede causar una pandemia. Tres pandemias de gripe se han producido tales en la historia: la gripe española de 1918 (H1N1) pandémica y las pandemias de 1957 (H2N2) y 1968 (H3N2). Pequeños brotes ocurrieron en 1947, 1976 y 1977.

▶ Influenza aviar
La hemaglutinina tipo H5 se une así a las células respiratorias de aves y por lo tanto se propaga fácilmente entre las especies de aves. Sin embargo, la unión a las células humanas y la infección resultante es más difícil. Las razones por las cuales los seres humanos pueden ser infectados con el virus H5 son poco conocidos. Algunos de los primeros casos de infección humana con el virus H5N1 se observaron durante un brote de enfermedad respiratoria grave en Hong Kong en 1997. El brote se contuvo con éxito la masacre de la población pollo entero local (alrededor de 1,5 millones de aves). Sin embargo, sólo 18 casos humanos fueron reportados, 6 de ellos mortales.⁴

Micrografía electrónica colorizada de transmisión muestra influenza aviar A H5N1 (oro) cultivados en células MDCK (verde). Imagen cortesía de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades.                                                                                                                                                                                    EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Desde entonces, el H5N1 ha sido encontrado en pollos, patos y aves migratorias en Asia y se está extendiendo por Europa occidental y África del Norte. Los casos humanos están siguiendo la ruta de la propagación aviar, H5N1, pero también se ha encontrado en aves muertas en varios países sin casos humanos (por ejemplo, el Reino Unido, Alemania, ver imagen abajo).

Mapa mundial de los países donde se ha influenza aviar (de las aves y las infecciones humanas) reportados. Imagen cortesía de PandemicFlu.gov.                                                                                                                                                                                   EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

A partir del otoño de 2008, más de 390 casos humanos han sido documentados y más de 246 personas habían muerto tras los brotes de H5N1 en aves de corral y derivados de ave a humano de transmisión.⁵ La mayoría de las muertes humanas por gripe aviar han ocurrido en Indonesia. Los brotes esporádicos entre los seres humanos han seguido otros lugares, como China, Egipto, Tailandia y Camboya. Hasta la fecha, la gripe aviar sigue siendo una zoonosis, sin sostenida de humano a humano. Grupos familiares han sido reportados, pero parecen ser casi siempre relacionados con exposiciones comunes, sin embargo, limitada de persona a persona propagación a través de la proximidad no podía ser descartado oficialmente. En septiembre de 2004, un caso en Tailandia probablemente involucrados hija a madre de transmisión,. Murió la madre.⁶ En la actualidad, la transmisibilidad pobres del virus de humano a los límites humanos de la extensión de la enfermedad debido a la gripe aviar H5N1. El virus continúa a sufrir cambios genéticos, sin embargo, y los expertos están preocupados de que las mutaciones puntuales adicionales podrían convertir a la cepa H5N1 que se transfiere fácilmente de humano a humano.⁷ Esta cepa tiene el potencial de propagarse rápidamente y precipitar una catástrofe pandemia mundial.

La fisiopatología de la influenza aviar difiere de la de la gripe normal. La gripe aviar sigue siendo principalmente una infección de las vías respiratorias, sino que implica más de las vías respiratorias inferiores influenza humana normalmente lo hace. Esto es probablemente debido a las diferencias en la proteína hemaglutinina y los tipos de residuos de ácido siálico a la que se fija la proteína. Los virus aviares tienden a preferir ácido siálico alfa (2-3) galactosa, que, en los seres humanos, se encuentra en la terminal de los bronquios y los alvéolos. Por el contrario, los virus humanos prefieren ácido siálico alfa (2-6) galactosa, que se encuentra en células epiteliales en el tracto respiratorio superior.⁸ Un grupo ha informado de que cultivos ex vivo de humanos amigdalina, las adenoides, y tejidos nasofaríngeos pueden apoyar la replicación de la gripe aviar H5N1.⁹ Aunque esto da lugar a una infección respiratoria más grave, probablemente explica por qué pocos, si los hay, definidos de humano a humano transmisiones de gripe aviar se han reportado: infección de las vías respiratorias superiores probablemente se requiera para la propagación eficiente a través de la tos y los estornudos. Muchos están preocupados de que la mutación sutil de la proteína hemaglutinina través de la deriva antigénica se traducirá en un virus capaz de unirse al epitelio del tracto respiratorio superior e inferior, creando la posibilidad de propagación de la pandemia.

Las diferencias en la PA, NP, M1, NS1, y los genes PB2 tienden a correlacionarse con cepas de influenza humana, incluyendo las infecciones humanas con la gripe aviar.¹⁰ El papel funcional de estos marcadores genéticos aún no se ha determinado, pero probablemente implica la mejora de replicación y la supresión inmune. En contraste con la gripe humana, la mayoría de las muertes asociadas con la influenza aviar haber sido debido a una neumonía viral primaria, sin evidencia de infección bacteriana secundaria.

▶ Reservorios naturales de la influenza aviar A
Aves acuáticas, incluidos patos y gansos, son considerados como los reservorios naturales para la gripe aviar A. La mayoría de las infecciones en estas aves se cree que son asintomáticos.¹¹ Sin embargo, debido a que estos virus también puede infectar y causar enfermedad en aves domésticas y por las consecuencias económicas potenciales, atención considerable se ha dado a la gripe aviar. La mayoría de las cepas que infectan a las aves de corral sólo causan enfermedad leve. Estas cepas se conocen colectivamente como virus de influenza aviar de baja patogenicidad (LPAIV). Sin embargo, después de infectar a las aves de corral, algunas cepas de LPAIV se han convertido en altamente virulento y muerte causada en pollos casi todos infectados. Estas cepas emergentes se conocen como virus altamente patógenos de la gripe aviar (HPAIV), donde altamente patógena se refiere a la naturaleza de la enfermedad en las aves.

Hasta la fecha, las cepas HPAIV se han producido en sólo los subtipos H5 y H7. Tales brotes HPAIV necesario agresivo cuarentena y sacrificio medidas para evitar mayores contratiempos a la avicultura. La cepa H5N1 de la actual HPAIV es único y alarmante, ya que es el único HPAIV sabe que causa la enfermedad clínicamente significativa en los seres humanos.¹² En teoría, los genes HPAIV podrían encontrar su camino en los tipos de gripe común humana H1N1, H2N2 y H3N2 .

▶ Transmisión de la infección

La transmisión de la gripe de aves de corral o de cerdos a seres humanos parece ocurrir predominantemente como resultado del contacto directo con los animales infectados. El riesgo es especialmente alto durante la masacre y preparación para el consumo, comer carne cocinada adecuadamente no presenta ningún riesgo. La gripe aviar también se puede propagar a través de la exposición al agua y las superficies contaminadas con excrementos de aves.¹² Los virus de influenza se extendieron de persona a persona a través de aerosoles creados por la tos o los estornudos de personas infectadas. Infecciones por virus Influenza se produce después de la inhalación del aerosol por una persona que es inmunológicamente susceptible. Si no neutralizado por anticuerpos secretores, el virus invade las vías respiratorias y las células del tracto respiratorio. Una vez dentro de las células huésped, la disfunción celular y la degeneración ocurrir, junto con la replicación viral y la liberación de la progenie viral. Los síntomas sistémicos resultar de mediadores de la inflamación, de forma similar a otros virus. El período de incubación de la gripe varía desde 18 hasta 72 horas.

•  Estructura viral

▶ Estructura y composición química del virus de la influenzae (gripe)

Uno de los rasgos más típicos de su cubierta es la presencia de espículas que se proyectan radialmente y que conforman dos tipos morfológicos diferentes: las HA (hemaglutinina) de forma de bastón y las NA (neuroaminidasas), con apariencia de hongo. Ambos antígenos de superficie están agregados a la cubierta lipídica, por cortas secuencias de aminoácidos hidrofóbicos. En la parte interna de esa cubierta, derivada de la membrana plasmática de la célula huésped, yace la proteína M (matriz o membrana) que da forma y estabilidad a la envoltura.

Los virus influenza tipo A y B, sintetizan en las células que infectan dos proteínas no estructurales, designadas NS1 y NS2. Estas, junto a una tercera proteína, encontrada recientemente (la M2, sintetizada por el tipo A y la NB, por el tipo B), son codificadas por diferentes genes en los dos tipos de virus. Las dos últimas, representan una de las pocas diferencias bioquímicas existentes entre los dos serotipos. La organización de los 8 segmentos del ARN de cadena simple en el interior del virión, no está completamente aclarada.

▶ Proteínas de la cubierta viral

Existen dos glicoproteínas en la cubierta del virus influenza tipo A y B, la hemaglutinina y la neuraminidasa, y sólo una en el virus Influenza C, la hemaglutinina-esterasa.

Hemaglutinina: La HA representa el 25% de las proteínas totales del virión y la NA, el 6,7%. La HA se proyecta desde la membrana lipídica de la cubierta viral, como una espícula de aproximadamente 14 nm por 4 nm. La HA está distribuida uniformemente en la superficie del virión, mientras que la NA, puede estar concentrada en ciertas áreas. Las funciones de la HA son: 

• participar en la adsorción y penetración del virus a la célula;
• estimular la fusión entre la membrana de la célula huésped y la envoltura viral;
• aglutinar a los eritrocitos a través de la HA1, produciendo una reacción de hemaglutinación visible;
• inducir la síntesis de anticuerpos neutralizantes.

Neuraminidasa: La glicoproteína neuraminidasa o enzima destructora de receptores, se extiende desde la membrana viral como una proyección o espícula formada por una cabeza cuadrangular. Sus funciones son:

• catalizar el clivaje de las uniones entre el ácido siálico terminal y un residuo azucarado adyacente celular que permite transportar al virus a través de las mucinas y destruir los receptores de la HA sobre la célula huésped, permitiendo la elución de la progenie viral de la célula infectada;
• prevenir la agregación viral, protegiendo al virus de su propia HA;
• estimular la producción de anticuerpos inhibidores de la neuraminidasa

▶ Proteínas de la nucleocápsula

Polimerasa: proveen toda la maquinaria enzimática para la síntesis del ARN viral. Los segmentos 1, 2 y 3 del ARN del virus de la Influenza A, B y C, codifican por tres proteínas P.

Nucleoproteína (NP):  es uno de los antígenos específicos de tipo del virus, que distingue entre los tipos A, B y C

Proteínas M (Matriz o de Membrana): el segmento 7, del virus codifica las proteínas M1 y M2. La M1, es una proteína estructural del virión, asociada íntimamente con la bicapa lipídica de la cubierta del virus, de manera que está muy próxima a las glicoproteínas de la superficie  y al complejo RNP. Al igual que la NP es un antígeno específico de tipo. La M2es considerada una proteína no estructural y su función es desconocida.

Proteínas no estructurales (NS1 y NS2): el segmento 8 del ARN viral, codifica al menos dos polipéptidos no estructurales que son traducidos por diferentes ARNm. No se conoce la función específica de la NS1. La NS1 de humanos, porcinos y equinos son indistinguibles entre sí y las de virus aviares muestran evidencias de variabilidad antigénica. La proteína NS2, se sintetiza en una etapa tardía y no se conoce su función.

•  Fisiopatología

▶ Infección

Los virus de la gripe se fijan mediante hemaglutininas a los azúcares de ácido siálico de la membrana celular de las células epiteliales mucosas de las fosas nasales, garganta y pulmones (más en nasofaringe y tráquea pues la afectación bronquiolar y alveolar se da sólo en los casos graves), en los mamíferos, y del intestino, en las aves. (Paso 1 de la imagen).

Figura: Replicación: Invasión y replicación del virus de la gripe en una célula huésped. Los pasos de este proceso se describen con detalle en el presente artículo.

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La célula importa el virus mediante endocitosis. Los ciclos de replicación duran entre 4 y 6 horas. En el endosoma así formado, parte de las proteínas de hemaglutinina fusionan la cubierta viral con la membrana vacuolar, liberando las moléculas de ARN vírico, proteínas accesorias y de ARN polimerasa al citoplasma (Paso 2). Estas proteínas y el ARN forman un complejo que es transportado al núcleo celular, donde la ARN polimerasa comienza a transcribir copias complementarias positivas del ARN inverso (antisentido). (Pasos 3a y b). El ARN vírico puede ser devuelto al citoplasma y traducido (Paso 4), o permanecer en el núcleo. Las proteínas víricas recién creadas son también secretadas mediante el aparato de Golgi hacia la superficie celular (en el caso de la neuraminidasa y la hemaglutinina, Paso 5b) o transportadas de vuelta al núcleo para fijarse al ARNv y formar nuevas partículas víricas (Paso 5a). Otras proteínas víricas tienen múltiples acciones en la célula huésped, incluyendo la propia degradación del ARN celular con el fin de emplear los nucleótidos resultantes para la síntesis de más ARNv e inhibiendo la transcripción del ARN celular. El genoma vírico está compuesto por ocho segmentos de ARN de una sola cadena (monocatenario).

El ARN inverso formado dará lugar al genoma de futuros virus, ARN polimerasa y otras proteínas virales que se ensamblarán en un nuevo virión con capacidad infectante. Las moléculas de hemaglutinina y neuraminidasa se agrupan formando protuberancias en la membrana celular. El ARN vírico y las proteínas de la nucleocápside salen del núcleo y entran en estas protuberancias de la membrana (Paso 6). Los virus maduros se abren al exterior de la célula en una esfera de fosfolípidos de membrana, adquiriendo hemaglutinina y neuraminidasa junto con esta cubierta membranosa. (Paso 7). De nuevo, las partículas víricas así formadas se adherirán a nuevas células huésped mediante las hemaglutininas transportadas; los virus maduros se liberan entonces una vez que las neuraminidasas rompen los residuos de ácido siálico de la célula huésped. Tras la liberación de la nueva generación de partículas víricas, la célula huésped muere.

▶ Ciclo biológico celular

• Adsorción: El virus se adsorbe a los residuos del ácido siálico del receptor de la célula huésped, a través del sitio adsortivo, ubicado en la HA1.
• Penetración: El virus ingresa a la célula mediante un proceso de endocitosis y forma un endosoma, el cual se rompe, liberando el contenido del virus en el citoplasma
• Transcripción y Traducción: El mecanismo de transcripción de este virus es único, porque requiere la cooperación especial de actividades celulares. Como es un virus ARN de cadena negativa, su transcripción está mediada principalmente por el complejo ARN polimerasa-ARN dependiente, con una función análoga a las transcriptasas de otros virus ARN de cadena negativa. El ARNm es transportado al citoplasma, donde dirige la síntesis de proteínas virales. El ARN complementario, sirve de templado para la formación de ARN genómico.
• Ensamblado y liberación: Las proteínas de la nucleocápside son ensambladas dentro del núcleo y las correspondientes a la cubierta viral, a nivel de la membrana celular. Las HA y las NA son sintetizadas en el citoplasma, migran hacia la membrana celular, vía retículo endoplásmico y complejo de Golgi y al mismo tiempo se incorporan a las cadenas laterales de hidratos de carbono. Las áreas de membrana celular, que contienen en su capa interna las HA y NA, envuelven a los antígenos virales internos y se inicia la brotación que progresa hasta que emerge la nueva partícula. La NA viral elimina los residuos de ácido siálico de la superficie de la célula huésped. para prevenir la readsorción de la progenie viral y se promueve la liberación del virus. (Ver animación)

▶ Mutaciones antigénicas del virus de la influenza

Aproximadamente una vez cada diez mil nucleótidos (la longitud del ARN del virus), la ARN polimerasa comete un error en la inserción de un nucleótido (debido a la ausencia de enzimas de prueba de lectura de ARN) lo que ocasiona que casi cada nuevo virus creado porta al menos una mutación. Esas mutaciones provocan la variación antigénica de los virus y las dificultades del sistema inmunitario para identificarlos como tales y eliminarlos.

La separación del genoma en ocho fragmentos diferentes permite recombinar los cambios si más de una estirpe viral infecta a la misma célula. El recambio rápido resultante en el material genético produce cambios antigénicos y permite al virus infectar nuevas especies huésped y superar rápidamente los mecanismos de defensa inmunitaria. Esto tiene trascendencia en la fase de emergencia de las pandemias como se discutirá en la sección de epidemiología.

▶ Variaciones antigénicas del virus influenzae

El virus Influenza es único en su potencial de cambiar la estructura antigénica. Los antígenos de superficie HA y NA muestran dos tipos de variaciones: las menores o fluctuaciones antigénicas que están asociadas a los virus tipos A, B y C y las mayores, que ocurren en el tipo A. El virus tiene una gran capacidad de mutación, con lo cual cambia algunas de sus características, de tal manera que la cepa de virus circulante una temporada puede ser diferente a la de la temporada anterior. Esta gran capacidad de mutación es muy difícil de controlar, por lo cual la gripe no se puede erradicar y sigue siendo una de las enfermedades más frecuentes. Podemos agrupar las variaciones antigénicas que se producen en este tipo del virus de la gripe en dos tipos:

• "antigenic shift" o variaciones mayores: Los virus influenza A sufren reordenamientos. Gracias a esto, en una célula infectada simultáneamente por dos virus diferentes, los viriones descendientes pueden contener mezclas de los genes de los virus parentales. Añadiendo a esta propiedad la habilidad del virus influenza A para infectar animales que viven cercanos a los humanos tenemos una situación en la cual infecciones dobles con virus humano y no humano originan un resultado impredecible de nuevas cepas con composiciones genéticas muy diferentes. Este reordenamiento de genes, conocido como "antigenic shift" puede darse también entre dos cepas de origen humano. Si estos cambios se dan en los genes que codifican para la HA, la NA o ambas, la cepa resultante del reordenamiento tendrá una ventaja selectiva frente al sistema inmune de la población, inmunidad que es mediada por anticuerpos para estos antígenos será relativamente ineficaz. De esta forma el "antigenic shift" puede causar epidemias de influenza A ampliamente extendidas. (Ver animación)
• "antigenic drift" o variaciones menores: Los virus de RNA tienden a tener elevadas tasas de mutación, 10000 veces mayor que el DNA, y esto se da en todos los virus de influenza. Estas mutaciones también pueden llegar a dar cambios en el material genético, y desde aquí producir cambios en los polipéptidos víricos, los cuales sufren dos o tres sustituciones de aminoácidos cada año; pero al ser unos cambios tan progresivos y acumulativos no son tan dramáticos como los causados por el "antigenic shift".

La capacidad de las cepas con este tipo de cambio de propagarse en la comunidad depende de si se ven afectadas los antígenos de HA y NA. Pero ya que los cambios son menos pronunciado en el "antigenic shift" estas cepas tienden a causar brotes más localizados más que no grandes epidemias.

▶ Daño periférico

La viremia es excepcional y el virus habitualmente sólo es localizable en las vías respiratorias, pero en casos graves en la autopsia se han encontrado virus en hígado, bazo, corazón, riñones y ganglios linfáticos. Los síntomas, distales al aparato respiratorio y habituales de la gripe (como la fiebre, la cefalea o la astenia) tienen su origen en las enormes cantidades de citoquinas y quemoquinas (como el interferón o el factor de necrosis tumoral) producidas y liberadas por las células infectadas por el virus.Pero en contraste con el rhinovirus, causante del catarro común, la gripe causa un cierto grado de daño tisular, por lo que los síntomas no son exclusivamente debidos a la respuesta inflamatoria.

▶ Respuesta inmune

En la defensa inmune contra el virus se implican 5 mecanismos:

1. Inmunidad celular específica, muy temprana, con multiplicación de las linfocitos T citotóxicos.
2. Respuesta inflamatoria inespecífica.
3. Producción de interferón.
4. Inmunidad humoral con aparición de anticuerpos circulantes con un máximo hacia la segunda semana que se detectan mediante IHA (inhibición de la hemoaglutinación), neutralización, fijación del complemento, ELISA (inmunoabsorción por enzimas) etc.
5. Inmunidad humoral con aparición de anticuerpos locales (IgA).

La eliminación del virus (hacia el 8.º día) seguramente es debida a los 3 primeros mecanismos pues los 2 últimos, con producción de anticuerpos, son tardíos.

▶ Anatomia Patológica

Las células de la mucosa que forma el epitelio respiratorio presentan cambios inflamatorios (tumefacción) del núcleo y en el espacio intracelular (citoplasma) se forman vacuolas ("burbujas") fruto de dichos cambios. Finalmente la célula se necrosa (muere) y se desprende dejando la capa basal del epitelio expuesta: esta capa es mucho más sensible, es incapaz de retener el moco y su exposición es la causa de la mayor parte de los síntomas respiratorios del cuadro.

Cinco días después se inicia la regeneración que inicialmente tiene aspecto metaplásico (células atípicas) pero que a las dos semanas adquiere un aspecto totalmente normal.

Si se produce una neumonía vírica se puede producir la pérdida de epitelio ciliado en la tráquea, bronquios y bronquiolos. Los alveolos pulmonares se ven con las paredes engrosadas por edema (líquido en su interior) e infiltración y con un revestimiento membranoso hialino (de tejido conectivo en respuesta a la inflamación). Con ello el intercambio de oxígeno entre el pulmón y la sangre se ve comprometido y el déficit de oxigeno en sangre puede ocasionar una disminución global de oxígeno disponible para los tejidos (hipoxia tisular), con el consiguiente deterioro funcional.

•  Clínica

▶ Transmisión de la infección

Transmisión de la gripe de aves de corral o de cerdos a seres humanos parece ocurrir predominantemente como resultado del contacto directo con los animales infectados. El riesgo es especialmente alto durante la masacre y preparación para el consumo, comer carne cocinada adecuadamente no presenta ningún riesgo. La gripe aviar también se puede propagar a través de la exposición al agua y las superficies contaminadas con excrementos de aves. [12] Los virus de influenza se extendieron de persona a persona a través de aerosoles creados por la tos o los estornudos de personas infectadas. Infecciones por virus Influenza se produce después de la inhalación del aerosol por una persona que es inmunológicamente susceptible. Si no neutralizado por anticuerpos secretores, el virus invade las vías respiratorias y las células del tracto respiratorio. Una vez dentro de las células huésped, la disfunción celular y la degeneración ocurrir, junto con la replicación viral y la liberación de la progenie viral. Los síntomas sistémicos resultar de mediadores de la inflamación, de forma similar a otros virus. El período de incubación de la gripe varía desde 18 hasta 72 horas.

▶ Contaminación viral
La liberación viral se produce en el comienzo de los síntomas o justo antes de la aparición de la enfermedad (0-24 h). Arrojando continúa durante 5-10 días. Los niños pequeños pueden diseminar el virus más tiempo, poner a otros en riesgo de contraer la infección por el virus. Arrojando puede persistir durante semanas o meses en personas muy inmunodeprimidas. [13]

▶ Signos y síntomas de la influenza
La gripe estacional se caracteriza por el inicio súbito de fiebre alta, tos (generalmente seca), dolores musculares, articulares, de cabeza y garganta, intenso malestar y abundante secreción nasal. La fiebre y los demás síntomas suelen desaparecer en la mayoría de los casos en el plazo de una semana, sin necesidad de atención médica. No obstante, en personas con alto riesgo la gripe puede causar enfermedad grave, e incluso la muerte. El tiempo transcurrido entre la infección y la aparición de la enfermedad (el llamado periodo de incubación) es de aproximadamente 2 días.

Las personas que contraen influenza a menudo presentan algunos o todos estos signos y síntomas:

• Fiebre* o sentirse afiebrado/con escalofríos
• Tos
• Dolor de garganta
• Mucosidad nasal o nariz tapada
• Dolores musculares y corporales
• Dolores de cabeza
• Fatiga (cansancio extremo)
• Algunas personas pueden tener vómitos y diarrea, aunque esto es más común en los niños que en los adultos.

*Es importante destacar que no todas las personas con influenza tienen fiebre.

▶ Propagación de la influenza
La mayoría de los expertos considera que el virus de la influenza se extendió principalmente a través de las gotitas que se producen al toser, estornudar o hablar. Estas gotitas pueden caer en la boca o en la nariz de las personas que se encuentran cerca. Siendo algo poco frecuente, una persona también puede llegar a contraer influenza si toca una superficie o un objeto contaminado con el virus de la influenza y se toca luego los ojos, la boca o posiblemente la nariz.

•  Diagnóstico diferencial 

Precisión en el diagnóstico de la infección de gripe A o B sólo con criterios clínicos es difícil debido a los síntomas causados ​​por la superposición de los distintos virus asociados con la infección del tracto respiratorio superior (URTI). Además, varios virus graves, incluyendo adenovirus, enterovirus, y paramixovirus, inicialmente puede causar síntomas parecidos a la influenza. La presentación oportuna de casos leves o moderados de infecciones por flavivirus (por ejemplo, el dengue) inicialmente puede parecerse a la influenza. Por ejemplo, algunos casos de fiebre del Nilo Occidental adquirido en Nueva York en 1999 fueron clínicamente diagnosticada erróneamente como gripe.

Al igual que la gripe, URTI de estos virus son más comunes en el invierno. Como resultado, durante el invierno, las clínicas y departamentos de emergencia salas de espera llenar con los pacientes que tienen gripe o URTI otros. La neumonía gripal debe diferenciarse de otras formas de neumonía viral, neumonía bacteriana, y las causas no infecciosas de dificultad respiratoria, como la insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edema pulmonar y neumonitis por aspiración.

Esta imagen radiografica de principio puede guiar por varios diagnósticos clínicos, sin embargo al evaluarse al paciente y realizarse las pruebas de lugar el resultado fue infección por Influenza.

Otras infecciones a diferenciar

• Síndrome de distres respiratorio agudo del adulto
• Adenovirus
• Arenavirus
• Citomegalovirus
• Fiebre del Dengue
• Echovirus
• Sindrome pulmonar por Hantavirus
• Enfermedad por HIV
• Enfermedad de Legionarios
• Parainfluenza

▶ Complicaciones debido a la influenza

Las complicaciones de la influenza pueden incluir:

• Neumonía bacteriana
• Infecciones del oído
• Infecciones sinusales
• Deshidratación y empeoramiento de las condiciones médicas crónicas, tales como insuficiencia cardíaca congestiva, asma o diabetes.

•  Pruebas de Laboratorio 

Se han desarrollado distintas pruebas diagnósticas que tienen alta sensibilidad y se diferencian en su utilidad clínica para tomar decisiones.El uso de nuevas técnicas rápidas para el diagnóstico de virus respiratorios permite optimizar el manejo clínico de los pacientes, evita el uso innecesario de antibióticos y permite la adopción de medidas para evitar la trasmisión viral. Si bien no es posible ni necesario realizar diagnóstico virológico en todos los pacientes, el uso de estas técnicas también posibilita realizar una vigilancia que permite conocer cuales son los virus circulantes en un período dado, proporcionando una base epidemiológica que permite realizar diagnósticos clínicos más precisos.

El diagnóstico etiológico de virus influenza se realiza a partir de una muestra de hisopado nasofaríngeo o un aspirado nasofaríngeo. Esta muestra debe contener células suficientes que aseguren la pesquisa del virus influenza A o B.

▶ Pruebas diagnósticas

Aislamiento viral (cultivo): Constituye el gold standard. El problema es su demora en los resultados, lo que limita su utilidad clínica. Permite reconocer subtipos y evaluar resistencia a drogas.

Detección de proteínas virales: son test fáciles y rápidos. Menos sensibles que el cultivo, pero el resultado se obtiene en menos de una hora, por lo que permite iniciar tratamiento. Algunos permiten identificar a ambos géneros de influenza.

Detección de ácido nucleico viral: se realiza una amplificación del material viral por medio de la técnica de PCR. También permite identificar subtipos.

Serología: se basa en la detección del ascenso de anticuerpos en 2 muestras al inicio y 10-14 después de presentados los síntomas. Reconoce ambos géneros del virus, pero no es útil en la tomas de decisiones

Inmunofluorescencia Directa (IFD): detecta virus Influenza A o B mediante anticuerpos fluorescentes, con sensibilidad de 80%.

Cultivo en shell vial de virus Influenza A y B: Se realiza un aislamiento viral, con sensibilidad de 95-100%. Permite además la subtipificación de hemaglutininas y neuraminidasas.

Directigen, Influenza A y B(Formato tipo test pack): detecta virus Influenza A y Bmediante EIA con sensibilidad 70-95%.

Tiempo de procesamiento de los examenes: La IFD y el Test Pack se informan durante el dia. El cultivo en shell vial se demora 48 horas.

•  Atención Prehospitalaria

La atención prehospitalaria es predominantemente de apoyo. Oxigenación suplementaria para controlar los síntomas respiratorios o hipoxia objetivo puede ser necesaria. El soporte ventilatorio con un dispositivo de bolsa-válvula-máscara y/o con la intubación endotraqueal puede ser necesario si el paciente está en la insuficiencia respiratoria. El acceso intravenoso debe ser conseguido, y un bolo de un cristaloide puede ser administrado para apoyar la estabilidad hemodinámica.

▶ "El manejo prehospitalario es predominantemente de apoyo, los brotes gripales conllevan a los mismos pacientes a desplazarse a los diferentes centros de salud y sólo aquellos niños y/o personas de la tercera edad con enfermedades de base agudizadas o complicadas con insuficiencia respiratoria por el proceso gripal serán trasladados en unidades médicas o paramédicas a centros de tercer nivel"

Se debe prestar atención al uso adecuado del equipo de protección personal (PPE) por los proveedores prehospitalarios y notificación previa debe dar al hospital en cuanto a la posible necesidad de aislamiento respiratorio del paciente. Las pautas generales en áreas de bajo riesgo son que los pacientes con dolencias respiratorias y fiebre debe usar una máscara estándar, si se tolera, para disminuir gotitas en el aire.

•  Atención en Sala Emergencia

▶ Atención para pacientes
Con mayor frecuencia, es necesaria la hospitalización cuando la influenza exacerba las enfermedades crónicas subyacentes. Algunos pacientes, especialmente las personas de edad avanzada, puede ser demasiado débil como para cuidar de sí mismos solos en casa. En ocasiones, los efectos directos patológicas de la gripe puede requerir hospitalización. Por lo general, esta es la neumonía influenza.

▶ Tratamiento

Los objetivos de la farmacoterapia son reducir la morbilidad y prevenir las complicaciones. Entre los agentes antigripales se incluyen las vacunas y medicamentos antivirales (amantadina, rimantadina, oseltamivir, zanamivir). El probenecid agente uricosúrico se puede utilizar como un complemento al tratamiento antiviral.

▶ Agentes Antivirales

Los medicamentos antivirales indicados para el tratamiento de la gripe incluyen los inhibidores de la neuraminidasa (es decir, oseltamivir y zanamivir) y la amantadina y la rimantadina. Inhibidores de la neuraminidasa actúan directamente sobre las proteínas virales, la disminución de la virulencia de la infección.

➠ Amantadina (Symmetrel): La amantadina es activo contra el virus. Se tiene poca o ninguna actividad contra las cepas aisladas del virus de influenza B. Su mecanismo de acción antiviral no está claro. Se evita la liberación del ácido nucleico viral infecciosa en la célula huésped al interferir con la función del dominio transmembrana de la proteína M2 viral. En ciertos casos, la amantadina se conoce para prevenir el ensamblaje del virus durante la replicación del virus.

El tratamiento comienza dentro de 48 horas después de la aparición de los síntomas disminuye la duración de la fiebre y otros síntomas. La amantadina está indicado tanto para la profilaxis y el tratamiento a corto plazo. Las cepas resistentes del virus pueden desarrollar y transmitir. No ha sido recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), ya que la temporada de gripe 2005-2006 a causa de la resistencia.

➠ La rimantadina (Flumadine): La rimantadina inhiben la replicación viral del virus de la influenza A H1N1, H2N2 y H3N2. Se evita la penetración del virus en el huésped por la inhibición de la gripe uncoating cepas de virus resistentes pueden desarrollar A. y transmitirse. La rimantadina no es recomendado por el CDC para la influenza estacional debido a la resistencia. En los últimos años, las pruebas de laboratorio por los CDC en la cepa predominante de influenza A (H3N2) que circulan actualmente en los Estados Unidos ha demostrado que es resistente a estos medicamentos.

➠ Oseltamivir (Tamiflu): Oseltamivir inhibe la neuraminidasa, que es una glicoproteína en la superficie del virus de la influenza que destruye receptor de la célula infectada para la hemaglutinina viral. Mediante la inhibición de la neuraminidasa viral oseltamivir, disminuye la liberación de los virus de las células infectadas y, por tanto, la propagación viral.

Oseltamivir es eficaz para el tratamiento de la gripe A o B. Se debe administrarse dentro de las 48 horas de inicio de los síntomas. Entre más pronto se toma después de inicio de los síntomas, mejor será el efecto. Oseltamivir reduce la duración de la enfermedad en una media de 1,5 días. (En un subgrupo de pacientes de alto riesgo, la enfermedad se redujo en 2,5 d.) Además, la severidad de los síntomas también se reduce. Este agente se encuentra disponible en forma de cápsulas (75 mg, 45 mg, 30 mg) y la suspensión oral.

La resistencia al oseltamivir emergió en los Estados Unidos durante la temporada de influenza 2008-2009. Debido a esto, el zanamivir (Relenza) se recomienda como primera elección para la profilaxis o el tratamiento antiviral de la gripe A, cuando la infección o la exposición se sospecha. Una alternativa de segunda línea es una combinación de oseltamivir más rimantadina oseltamivir y no solo. Locales los datos de vigilancia de influenza y las pruebas de laboratorio pueden ayudar al médico respecto a la elección agente antiviral. La eficacia de oseltamivir contra la gripe aviar no está bien establecida.

➠ Zanamivir (Relenza): Zanamivir es un inhibidor de neuraminidasa, que es una glicoproteína de la superficie del virus de la gripe que destruye receptor de la célula infectada para la hemaglutinina viral. Mediante la inhibición de la neuraminidasa viral de liberación, de los virus de las células infectadas y la propagación viral se redujo. Este agente es eficaz contra la gripe A y B, su eficacia contra la influenza aviar no está bien establecido. El zanamivir se inhala a través de un dispositivo de inhalación Diskhaler oral. Discos circulares papel de aluminio que contienen 5 mg de ampollas de medicamento se inserta en el dispositivo de inhalación suministrado.

•  Fármacos y resistencia viral

▶ ¿Qué medicamentos antivirales se encuentran disponibles esta temporada?

Existen dos medicamentos antivirales esta temporada que pueden utilizarse para tratar la influenza causada por la mayoría de los virus de la influenza que actualmente están en circulación. Los nombres genéricos de estos medicamentos son oseltamivir y zanamivir. Las marcas comerciales son Tamiflu® y Relenza®.

▶ ¿Con qué fórmulas se fabrican los medicamentos?

• Oseltamivir (Tamiflu®): es fabricado por Roche Pharmaceuticals y está aprobado para el tratamiento de personas de 2 semanas de edad en adelante. Está disponible como suspensión oral (fórmula líquida) (6mg/mL) y en cápsulas (de 30 mg, 45 mg y 75 mg).
• Zanamivir (Relenza ®) es fabricado por GlaxoSmithKline y está aprobado para el tratamiento de personas a partir de 7 años. Zanamivir se administra por inhalación oral usando un artilugio de plástico incluido en el envase del medicamento. Los pacientes encontrarán útiles las instrucciones y la demostración del uso correcto del artilugio. Zanamivir no está recomendado para personas con enfermedades subyacentes de las vías respiratorias.

Esta información está basada en datos publicados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés)

▶ ¿Quiénes deberían tomar medicamentos antivirales esta temporada?

Es muy importante el uso de los medicamentos antivirales durante la etapa temprana del tratamiento contra la influenza para personas que están muy enfermas de influenza (por ejemplo: las personas que están hospitalizadas) y las personas que contrajeron la influenza y que tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves a causa de la misma, ya sea por la edad o porque padecen una enfermedad de alto riesgo. Otras personas también pueden ser tratadas con medicamentos antivirales durante esta temporada, según lo indique su médico. Sin embargo, la mayoría de las personas sanas que contraen influenza no necesitan ser tratadas con medicamentos antivirales.

▶ ¿Qué es la resistencia antiviral?

Resistencia antiviral significa que un virus ha cambiado de tal manera que el medicamento antiviral es menos eficaz para tratar o prevenir la enfermedad. Las muestras de virus obtenidos en los Estados Unidos y en todo el mundo se analizan para determinar si son resistentes a cualquiera de los medicamentos antivirales para la influenza aprobados por la FDA.

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►Artículo  ➔ Noticia  ➲ Tema básico  ➜ Editorial

 
➲  Gripe estacional por influenza

Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

1. http://elpais.com/tag/gripe_a/a/
2. http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/EN_GIP_20120706CumulativeNumberH5N1cases.pdf
3. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/keyfacts.htm
4. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/professionals/infectioncontrol/longtermcare.htm5. 

5. http://www.cdc.gov/flu/weekly/fluactivitysurv.htm
6. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-case-count.htm
7. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-factsheet.htm
8. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-publichealth.htm
9. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-healthcare.htm
10. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/viruses/index.htm
11. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/disease/high_risk.htm
12. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/season/upcoming.htm