EmergenMed Health Blog: Respiración de CPAP en las Emergencias médicas y pacientes críticos

Respiración de CPAP en las Emergencias médicas y pacientes críticos

Generalidades de la Continuous Positive Airway Pressure (CPAP): Es un dispositivo de ventilación que hoy en día es básico en la sala de Emergencias de cualquier hospital ó en ambulancia empleadas como unidades médicas.

Autor(es): Rafael Pérez García
Enlace: Em Med HB 2022; 05: 02 (1)

Resumen

Hace unos 62 años, un joven doctor franco-croata tuvo que atender a tres pacientes con los pulmones quemados por un accidente de avión y puso en práctica una técnica innovadora con herramientas muy rudimentarias.
El tratamiento de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) usa una máquina para bombear aire bajo presión dentro de las vías respiratorias de los pulmones.
Actualmente el conocimiento y empleo de este método terapeútico es esencial tanto en Medicina de Emergencia como en Medicina Prehospitalaria.

Introducción

➥ "Este tratamiento usa una máquina o dispositivo para bombear aire bajo presión dentro de las vías respiratorias de los pulmones y es empleado a nivel prehospitalario, salas de emergencias, unidades de cuidados intensivos y en centros de salud como tratamiento ambulatorio o a domicilio para la apnea del sueño."

La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés) constituye el tratamiento de elección en pacientes con apnea moderada a severa sintomático.

Es un equipo que utilizado mientras el paciente duerme evita el colapso de la vía aérea. Funciona a través de la generación de presión positiva a nivel de la faringe formando una verdadera cámara neumática (ver imagen), eliminando el ronquido, las Hipoapnea y los eventos de obstrucción. Esta presión se entrega al paciente a través de una mascarilla nasal. Existen diferentes modelos y estilos de mascarillas, encontrar la más cómoda y apropiada es fundamental.¹

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El tratamiento de presión positiva en las vías respiratorias (PAP, por sus siglas en inglés) usa una máquina para bombear aire bajo presión dentro de las vías respiratorias de los pulmones. Esto ayuda a mantener la tráquea abierta durante el sueño. El aire forzado que se insufla por medio de CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias) previene los episodios de colapso de las vías respiratorias que bloquean la respiración en personas con apnea obstructiva del sueño y otros problemas respiratorios.²

El origen de la CPAP

► Georges Boussignac, una historia de tenacidad

➥ "Hace unos 62 años, un joven doctor franco-croata tuvo que atender a tres pacientes con los pulmones quemados por un accidente de avión y puso en práctica una técnica innovadora con herramientas muy rudimentarias.³"

La historia del joven Georges Boussignac no es una historia de éxitos y reconocimientos. Es más bien una historia de tenacidad y superación. El doctor estaba en tercero de medicina en su Croacia natal cuando tuvo que abandonar el país por motivos políticos.

Llegó a Francia con su madre sin saber ni una palabra de francés y empezó a trabajar como chico de la limpieza en hospitales y como fontanero. Cuando consiguió ahorrar, volvió a matricularse en la facultad de medicina para estudiar por libre mientras seguía trabajando para poder costear su vida.

Boussignac tuvo que empezar la carrera de nuevo ya que los tres cursos que había superado en Croacia no eran reconocidos en Francia. Y de nuevo, eligió la especialidad de anestesia.³

► Un accidente aéreo motivó la creación de la CPAP de Georges Boussignac

➥ "Boussignac tuvo que atender a tres pacientes con los pulmones quemados por un accidente de avión y puso en práctica una técnica innovadora con herramientas muy rudimentarias."

Antes de que se construyera el aeropuerto Charles De Gaulle, el principal aeropuerto de Paris era Orly, y allí, en 1973 hubo un accidente de avión en el que murieron 125 personas y solo hubo tres supervivientes.

Georges Boussignac fue uno de los médicos que trabajó para atender a los heridos de este accidente ya que trabajaba en un hospital cercano, y la idea que tuvieron él y sus compañeros de equipo salvó la vida a esas tres personas.

Los tres supervivientes llegaron al hospital con los pulmones quemados. Habían conseguido sobrevivir al accidente porque se habían encerrado en la cabina y se habían protegido de los gases tóxicos y las llamas poniendo toallas mojadas en las ranuras de la puerta.³

► Genios y garages: Una idea surgida en un garage

➥ "Genios y garajes son términos que en principio no tienen nada que ver, pero son hoy indisociables en cuanto a orígenes de marcas mundiales (Google, Amazon, Apple). El caso de Georges Boussignac no es diferente."

Este médico siempre trabajó en sus ideas y creaciones en el garaje de su casa, donde tenía un taller de bricolaje, y esto mismo es lo que hizo para diseñar la primera CPAP de Boussignac.

El equipo de Boussignac estaba muy satisfecho con la idea que habían tenido, sin embargo, el jefe de servicio estaba algo preocupado por el uso futuro de este sistema, ya que por aquel entonces todo el mundo fumaba en los hospitales y era peligroso tener caudales de oxígeno tan altos funcionando. Además, el caudal de 65 litros/minuto podía ser demasiado agresivo y dañar las mucosas de los pacientes.

Por ello, Boussignac decidió investigar para reducir la cantidad de litros/minuto de oxígeno con el que se ventilaba a los pacientes y creó en el taller de bricolaje que tenía en el garaje de su casa, el primer dispositivo con válvula abierta de presión positiva continua que funciona mientras el paciente respira de forma espontánea, la hoy conocida como CPAP de Boussignac.³

► La primera CPAP rudimentaria

➥ "Cuando llegaron los pacientes al hospital, el jefe del servicio se dio cuenta de que no era posible intubarlos porque su estado era demasiado grave, así que el objetivo era intentar generar una presión positiva continua para sanar sus pulmones sin dañar las vías respiratorias."

En aquel momento los hospitales no contaban con materiales tan sofisticados como hoy en día, así que fabricaron unos dispositivos respiratorios de la forma más rudimentaria. Cogieron bolsas de la compra y las ataron alrededor de las cabezas de los pacientes con gomas de ruedas de bicicleta. La idea era generar unas burbujas de aire herméticas, algo como un casco de oxígeno.³

Con bombonas de oxígeno introducían 65 litros/minuto de aire en los cascos herméticos que habían creado y para limpiar el dióxido de carbono generado en la respiración de los pacientes, conectaron los tubos a unos cubos de agua para que el H2O hiciera su efecto. Al cabo de unas semanas, los tres pacientes se habían recuperado.³

Hasta la muerte del doctor, los tres supervivientes del accidente aéreo de 1973, siguieron visitandole cada año con una botella de champagne para celebrar que están vivos. Boussignac falleció el jueves 21 de mayo de 2020, pero su legado seguirá siempre presente en el mundo sanitario.³

Utilidades de la CPAP

➥ "A nivel de Emergencias médica y Cuidados intensivos la CPAP se ha utilizado para tratar la dificultad respiratoria debida al edema agudo pulmonar de origen cardiogénico (EAPC)."

Se realizó una revisión sistemática y metanálisis actualizados sobre la CPAP en pacientes adultos que presentaban EAPC. Esta revisión apoya la aplicación clínica continua de la CPAP en el EAPC para mejorar los resultados como la mortalidad en el hospital y las tasas de intubación. La CPAP sigue siendo la única intervención con pruebas aleatorias a nivel de ensayos para mejorar los resultados de mortalidad en pacientes con exacerbaciones agudas de la Insuficiencia Cardiaca (IC). Esta revisión apoya la aplicación clínica continua de la CPAP en el EAPC para mejorar los resultados como la mortalidad en el hospital y las tasas de intubación.⁴

➥ "La CPAP es una intervención segura, con tasas similares de eventos adversos que la Ventilación Mecánica Asistida (VMA) sola."

Se necesitan estudios de investigación adicionales para determinar si subgrupos específicos de pacientes con EAPC obtienen mayores beneficios de la CPAP en comparación con la VMA. Los estudios de investigación futuros deben explorar el efecto beneficioso de la CPAP en pacientes con EAPC e hipercapnia.⁴

➦ "La CPAP sigue siendo la única intervención con pruebas aleatorias a nivel de ensayos para mejorar los resultados de mortalidad en pacientes con exacerbaciones agudas de la IC.⁴"

Las consideraciones prácticas (como la disponibilidad de camas de unidades de cuidados intensivos o dispositivos de Ventilación No Invasiva (VNI) podrían limitar su uso. No obstante, en el futuro, las organizaciones profesionales deben producir recomendaciones claras y coherentes de IC que promuevan la consideración de la VNI ó CPAP en pacientes con exacerbaciones agudas de IC.⁴

La CPAP tiene otras utilidades clínicas como tratamiento ambulatorio y continuo en la apnea del sueño y/o seguimiento de otras patologías crónicas a nivel de otras subespecialidades. Sin embargo, el enfoque en el presente artículo, fue a nivel de atención y cuidado de Emergencias médicas y en pacientes críticos.

El Emergenciólogo y la CPAP rudimentaria

➥ "La CPAP aplica dentro de las funciones asistenciales del médico Emergenciólogo"

Este profesional tiene que ser capaz de resolver desde situaciones muy complejas (cuya resolución, si no existiera un médico que asumiera el liderazgo, demandaría el concurso simultáneo de varios especialistas, lo que restaría eficacia), hasta cualquier patología que, aunque fácil de resolver, presupone una especial formación y habilidad (como extraer un cuerpo extraño de una córnea).⁵

El médico de emergencias debe poseer una serie de conocimientos y habilidades técnicas básicos para el desempeño de su profesión. Ninguna especialidad de las actuales abarca el amplio abanico formativo que precisa un médico de emergencias. Entre las competencias técnicas, procedimientos y habilidades terapéuticas de los médicos Emergenciólogos a nivel de reanimación y estabilización del soporte respiratorio está la ventilación mecánica en sus dos métodos invasiva y no invasiva, de este última las modalidades CPAP y BiPAP están incluidas siendo la CPAP las mas empleada.⁵

En los tiempos de la pandemia de COVID-19 la CPAP fue empleada como un método de reclutamiento alveolar en pacientes disneicos que a nivel de estudios de imágenes (Radiografías y TAC de Tórax) no presentaban mucho compromiso del parenquima pulmonar (Imagen hiperdensa ó de vidrio esmerilado) sin embargo sus cuadros disneicos persistían con saturación sanguínea inferior a 90% y superior al 80% siendo favorables en el mayor número de pacientes asistidos con este método.

➦ "El médico de emergencias debe poseer una serie de conocimientos y habilidades técnicas básicos para el desempeño de su profesión. Ninguna especialidad de las actuales abarca el amplio abanico formativo que precisa un médico de emergencias.⁵"

Los Emergenciólogos laboraron en su mayor proporción con este tipo de casos de distres respiratorio el cual ademas de la CPAP respondió a las farmacoterapias protocolares del momento.