Eficacia y seguridad en la oximetría de pulso en el seguimiento remoto de pacientes con COVID-19
Tecnología, eficacia y seguridad: Una revisión sistemática donde el uso de la oximetría de pulso puede potencialmente ahorrar recursos hospitalarios para los pacientes que podrían beneficiarse más de la intensificación de la atención.
Autor(es): Ahmed Alboksmaty, MBBCh, Thomas Beaney, MRCP, et al.
Enlace: The Lancet Digital, April 2022; S2589-7500(21)00276-4
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La innovación tecnológica ha remodelado el mundo moderno de tal manera que la atención médica se ha convertido en un proceso continuo en lugar de puntos de servicio.1 Parte de esta innovación incluye la posibilidad de monitorear a los pacientes en su entorno doméstico.
El aumento sin precedentes de casos de COVID-19 a nivel mundial ha abrumado los sistemas de salud y desafiado sus capacidades lo que conlleva grandes riesgos para la salud2,3 y el bienestar del paciente.4 Sin embargo, la pandemia de COVID-19 y los cambios resultantes en la prestación de atención médica han fomentado la adopción de modelos de monitoreo remoto de pacientes (RPM) y representaron una oportunidad para utilizar RPM como una parte crucial de la prestación de atención médica.5 Los modelos de atención médica habilitados digitalmente que incorporan RPM podrían ofrecer un enfoque más personalizado para responder a las necesidades de los pacientes.6
La evidencia muestra que la saturación de oxígeno en sangre periférica (SpO 2) es un indicador crítico de deterioro en pacientes con COVID-19.7 En este contexto, la oximetría de pulso es una herramienta conveniente para monitorear la SpO 2 de los pacientes de forma remota y establecer si requieren atención hospitalaria o pueden manejarse de manera segura en el hogar8 y diferentes modelos de RPM han incluido oxímetros de pulso como parte de sus paquetes de monitoreo para pacientes con COVID-19.7,8
La pandemia de COVID-19 ha llevado a los sistemas de salud a aumentar el uso de herramientas para monitorear y clasificar a los pacientes de forma remota. En esta revisión sistemática, nuestro objetivo es evaluar la efectividad y seguridad de la oximetría de pulso en el monitoreo remoto de pacientes (RPM) de pacientes en el hogar con COVID-19.
Realizamos búsquedas en cinco bases de datos (MEDLINE, Embase, Global Health, medRxiv y bioRxiv) desde el inicio de la base de datos hasta el 15 de abril de 2021, e incluimos estudios de viabilidad, ensayos clínicos y estudios observacionales, incluidos los preprints.9,10
Se encontraron 561 estudios, de los cuales 13 se incluyeron en nuestra síntesis narrativa. Estos 13 estudios fueron todos de cohortes de observación e incluyeron un total de 2908 participantes. No fue posible realizar un metanálisis debido a la heterogeneidad de los resultados informados en los estudios excluidos.11-34
Nuestra revisión sistemática corrobora la seguridad y el potencial de la oximetría de pulso para el seguimiento de pacientes en el hogar con COVID-19, identificando el riesgo de deterioro y la necesidad de cuidados avanzados.
El uso de la oximetría de pulso puede potencialmente ahorrar recursos hospitalarios para los pacientes que podrían beneficiarse más de la intensificación de la atención; sin embargo, no pudimos identificar evidencia explícita del efecto de RPM con oximetría de pulso en los resultados de salud en comparación con otros modelos de monitoreo, como salas virtuales, consultas regulares de monitoreo y diarios en línea o en papel para monitorear los cambios en los síntomas y signos vitales.35-42
El uso de la oximetría de pulso puede potencialmente ahorrar recursos hospitalarios para los pacientes que podrían beneficiarse más de la intensificación de la atención; sin embargo, no pudimos identificar evidencia explícita del efecto de RPM con oximetría de pulso en los resultados de salud en comparación con otros modelos de monitoreo, como salas virtuales, consultas regulares de monitoreo y diarios en línea o en papel para monitorear los cambios en los síntomas y signos vitales.43-52
aNuestra revisión sistemática ha demostrado que el uso de la oximetría de pulso como herramienta de monitorización de pacientes con COVID-19 en el hogar ayudó a clasificar a los pacientes en función de sus concentraciones de SpO2, detectar el riesgo de deterioro y promover la seguridad del paciente. Los datos fueron insuficientes para evaluar el efecto sobre otros indicadores de eficacia (p. ej., resultados de salud) y dimensiones de la calidad de la atención en comparación con otros modelos de atención.
Los oxímetros de pulso se usaron solos o como parte de paquetes de monitoreo remoto. Los modelos variaron en cuanto a la frecuencia de medición, los métodos de notificación y los períodos de seguimiento (12,7 días en promedio). El uso de la oximetría de pulso para la monitorización parecía seguro y aplicable a diferentes grupos de pacientes en términos demográficos, gravedad de la enfermedad y existencia de comorbilidades. La relación costo-efectividad se informó y confirmó en solo un estudio.53
No hubo consenso sobre el umbral de SpO2 al que escalar la atención, o una vía común para hacerlo. La SpO2 en reposo del 92 % o menos se consideró crítica en muchos modelos.44,46,54,55 Depender de videoconsultas, llamadas telefónicas o visitas presenciales para el seguimiento de los pacientes se decidió caso por caso. -base de casos en cada estudio. El efecto sobre el uso de los recursos sanitarios no fue concluyente, porque la mayoría de los estudios no incluyeron grupos de control para comparar.
Identificamos recomendaciones para establecer un sistema RPM sobre la base de nuestra revisión sistemática de los estudios incluidos y otra literatura relevante. Las recomendaciones se distribuyen en los tres dominios del modelo Donabedian (panel).
Cuadro 1: Panel de recomendaciones en los tres modelos del dominio Donabedian Recomendaciones para configurar y evaluar los resultados en un sistema de monitoreo remoto de pacientes (RPM) en el hogar para pacientes con COVID-19 que usan oximetría de pulso Estructura Preparación de la infraestructura y desarrollo tecnológico necesarios para el seguimiento
Entrega segura de oximetría de pulso a los pacientes participantes
Educación del paciente sobre la oximetría de pulso de uso propio
Proceso Continuación del seguimiento durante un período de tiempo suficiente para detectar el deterioro
Estandarización del método y la frecuencia de medición y registro de SpO2
Garantizar la seguridad del paciente ofreciendo una línea de emergencia 24/7 para los participantes
Resultados Porcentaje de pacientes que necesitaron atención intensificada después de informar una concentración crítica de SpO2
Número de consultas online necesarias por paciente durante el periodo de seguimiento
Porcentaje de pacientes que necesitaron referencias hospitalarias
Mediana de días de hospitalización entre los pacientes
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Los modelos RPM se diseñaron teniendo en cuenta varios factores, como las características de la población objetivo, los recursos disponibles y el entorno circundante.40,42,48,50,56 Identificamos tres medidas que se destacaron en los modelos que revisamos. Estas medidas pueden ayudar a estandarizar algunos criterios modelo cuando se utiliza la oximetría de pulso para monitorear pacientes con COVID-19.
En primer lugar, tanto la SpO2 en reposo como la postesfuerzo deben controlarse en pacientes con COVID-19. Aunque la mayoría de los modelos monitorearon solo la SpO2 en reposo, la evidencia ha demostrado que los pacientes con COVID-19 generalmente tienen una disminución abrupta, no gradual, en la SpO2, que podría detectarse temprano al evaluar la SpO2 posterior al esfuerzo.45,54 Las pruebas de desaturación en pacientes con COVID-19 necesitan una evaluación adicional.57 Hasta ahora, la evidencia ha demostrado la seguridad de las pruebas de esfuerzo autodirigidas solo en pacientes con una SpO2 en reposo de al menos el 96%; de lo contrario, se necesita supervisión médica en un centro de salud preparado.57
En segundo lugar, una SpO2 del 92 % o menos debe considerarse como un umbral mínimo preestablecido para indicar el escalamiento de la atención en pacientes con COVID-19.44,46,54,55 Algunos modelos consideraron un umbral más alto (SpO2 ≤94 %), agregando un nivel de seguridad.52,55 Para la SpO2 postesfuerzo, una disminución del 5% o más debe considerarse crítica e indicar un aumento de la atención.36,53 Algunas evidencias ubican el umbral como una disminución del 3% o más si los pacientes eran vulnerables con multimorbilidad.57 Estas cifras pueden diferir en algunas condiciones clínicas, como los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.53
Finalmente, se debe estandarizar el método por el cual se autoevalúa la SpO2. Por ejemplo, la SpO2 en reposo debe evaluarse después de 5 a 10 minutos de descanso (más adelante se encuentran recomendaciones adicionales para garantizar la precisión de este método). ha sido validado en la literatura con sensibilidad razonable (88 %), especificidad (81 %) y valor predictivo negativo (89 %).58 Se podrían considerar otras pruebas, como una prueba de caminata de 6 minutos o una caminata de 40 pasos.46,53,58 Sin embargo, se necesita más investigación para validar estas pruebas.57
Hasta donde sabemos, esta es la primera revisión sistemática de evidencia sobre el uso de la oximetría de pulso como una herramienta asequible y ampliamente disponible para monitorear pacientes con COVID-19 en entornos no hospitalarios. En 2021, Vindrola-Padros y colegas42 realizaron una revisión sistemática sobre la adopción de sistemas generales de monitoreo domiciliario para pacientes con COVID-19. Su revisión destacó la importancia de capacitar adecuadamente a los pacientes y apoyar su participación como factor determinante del éxito de cualquier sistema de monitoreo en el hogar. En base a los hallazgos de nuestra revisión sistemática, estamos de acuerdo con estos puntos.36,40-42
El uso de la oximetría de pulso en RPM podría ayudar a aliviar la presión sobre los sistemas de salud durante la pandemia de COVID-19; sin embargo, no se debe pasar por alto el riesgo de las desigualdades en salud digital.59 Los aspectos sociales y culturales, como la alfabetización y accesibilidad tecnológica y las dificultades financieras, podrían socavar el efecto de RPM y restringir su aceptación y uso.9 Se necesita más investigación cualitativa para explorar la exclusión potencial de las poblaciones desfavorecidas que podrían no ser capaces de beneficiarse de los servicios de salud digitales, brindar atención personalizada de acuerdo con las necesidades de los pacientes y los recursos disponibles, y brindar apoyo para garantizar la equidad en salud. Los estudios incluidos en nuestra revisión sistemática no destacaron la inclusión de poblaciones racial y étnicamente diversas, y el número de participantes fue bastante bajo en algunos estudios. Por lo tanto, se recomienda que los ensayos de RPM con oximetría de pulso se realicen entre diversas poblaciones.
Diferentes modelos propusieron diferentes proporciones de personal por paciente para respaldar y garantizar la seguridad de los pacientes monitoreados. Kodama et al.50 informaron una proporción de una enfermera por cada 50 pacientes, mientras que Hutchings et al.48 informaron una proporción de 1:25 por turno (y en el programa general). Otro modelo en la literatura tenía un médico por cada 29 pacientes en riesgo, definidos como mayores de 75 años, con un índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 y con antecedentes de enfermedad pulmonar crónica.40 Pocos estudios han discutió un fundamento o criterio explícito para la proporción adecuada de personal por paciente necesaria para RPM.56 Se considera principalmente ajustable dependiendo de las características de los pacientes, la gravedad de la enfermedad, la tecnología y las herramientas de monitoreo y la competencia del personal.40,42,48,50,56
Los estudios en la literatura en general destacaron la disponibilidad, la asequibilidad y la accesibilidad de las herramientas de monitoreo como determinantes para garantizar la efectividad de cualquier modelo de RPM.25,41,60 Algunos estudios probaron los oxímetros de teléfonos inteligentes como una opción potencial ampliamente disponible y encontraron diferencias en las lecturas en comparación con los oxímetros de pulso tradicionales; sin embargo, más allá.
La pandemia de COVID-19 ha colocado a RPM como un interés principal en la investigación de salud pública. Dado el conocimiento hasta la fecha sobre COVID-19, la oximetría de pulso es potencialmente una herramienta eficaz para monitorear el deterioro y mantener a los pacientes seguros en el hogar.
El modelo se consideró seguro para su aplicación y uso en algunos contextos diferentes entre diferentes poblaciones. La investigación sobre la rentabilidad de RPM con oximetría de pulso es escasa en la actualidad, y los datos disponibles sobre su efecto en el uso de los servicios de atención médica no son concluyentes.
Se necesita más investigación para informar la implementación futura de la oximetría de pulso en el seguimiento de pacientes con COVID-19. Esta investigación debe involucrar a poblaciones más diversas, probar el sistema en entornos de recursos limitados y evaluar el efecto sobre los resultados de salud en comparación con otros sistemas.
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