Estado epiléptico convulsivo generalizado
Una patología con alta mortalidad: La definición de el status epiléptico constituye la actividad convulsiva prolongada que sobrepasa los mecanismos compensadores requeridos para mantener la homeostasis.
Una patología con alta mortalidad: La definición de el status epiléptico constituye la actividad convulsiva prolongada que sobrepasa los mecanismos compensadores requeridos para mantener la homeostasis.
Autor(es): Dr. Rafael Pérez García
Enlace: Em Med HB 2022; 04: 2 (1)
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El Estado epiléptico (EE) es una emergencia médica que tiene una alta morbimortalidad. Como en el infarto agudo de miocardio o cerebral, el tiempo es crítico y las intervenciones tardías reportan peores resultados relacionados con retrasos en el manejo de esta enfermedad. Varios estudios bien diseñados han confirmado la ventaja del tratamiento agresivo y temprano con benzodiazepinas en el manejo del status epiléptico.1-3
El EE que persiste a pesar del tratamiento agresivo con un agente de primera línea, sea benzodiazepina con fenitoína o sin fenitoína es llamado status epiléptico refractario (EER) y es una indicación para una dosis de los siguientes anestésicos: midazolam, propofol, o pentobarbital. La tendencia hacia el manejo agresivo y precoz del EER ha creado cierta incertidumbre sobre el papel farmacológico del fenobarbital. Aunque sea eficaz para el tratamiento del EE, la ventaja terapéutica comparado con otros tratamientos es cuestionada.44
El fenobarbital continúa siendo una opción únicamente cuando las otras terapias de primera línea no están disponibles o están contraindicadas. Generalmente, no esta recomendado usar fenobarbital cuando las terapias de primera línea fallan antes de continuar a los tratamientos para el status epiléptico refractario presentado en este artículo.4
La definición de el Estado epiléptico ha variado durante los últimos años. En términos generales, el EE constituye la actividad convulsiva prolongada que sobrepasa los mecanismos compensadores requeridos para mantener la homeostasis.
El grupo de trabajo de la Fundación Americana de Epilepsia define el EE como un episodio convulsivo que dura 30 minutos o dos episodios convulsivos o más no separados por una recuperación plena del conocimiento entre episodios.5
El tiempo es el punto de controversia, algunos definen el periodo de tiempo entre 5-10 minutos lo cual permite acortar el tiempo de inicio del tratamiento con la esperanza de mejorar el resultado.6 Recientemente el estudio llamado Tratamiento Prehospitalario del Status Epiléptico (PHTSE) definió el SE como la actividad convulsiva que continua por mas de 5 minutos3; y el Grupo Cooperativo de la Administración de Veteranos en el Tratamiento del Status Epiléptico usó una definición que describe el EE como la actividad convulsiva continua por 10 minutos, o más de 2 convulsiones sin la recuperación plena de conocimiento entre convulsiones.7
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Tabla 1: Conceptos Claves
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El Estado Epiléptico puede ser causado por varios factores como son infecciosas, vasculares, metabólicas, tóxicas, oncológicas y ginecológicas como se observa en cuadro 1 a continuación.
| Cuadro 1: Causas de Status Epiléptico
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► Frecuencia y Morbimortalidad
La frecuencia del status epiléptico entre la población general se extiende entre 8 a 41 casos por 100,000.1,8 La tasa de mortalidad en adultos es de 10 a 40 %.9,10 La alta morbimortalidad está relacionada con la etiología subyacente, por ejemplo, hemorragia subaracnoidea, y lesiones cerebrales secundarias a patolgía preexistentes. La mortalidad a los 10 años después de un primer episodio de status epiléptico es 2.8 veces mayor que la población general.11
Las morbimortalidad aumenta proporcionalmente al tiempo que el paciente continúe en EE convulsivo; se piensa que es debido a la causa primaria del estado convulsivo como a las consecuencias sistémicas: hipoxia, acidosis metabólica, hipertermia, e hipoglucemia.12 Éstos pueden contribuir al desarrollo de arritmias cardíacas, rabdomiolisis, edema pulmonar, y CID (Coagulación Intravascular Diseminada).13 Modelos en animales y estudios clínicos demuestran que las convulsiones prolongadas son más difíciles de tratar.14,15 En un estudio, pacientes medicados durante la primer hora del comienzo de la actividad convulsiva tenían una probabilidad de finalizarla de un 80% contra una probabilidad de finalizarla de un 40-50 % en pacientes donde la terapia fue iniciada después de dos o más horas.13.
El EE puede resultar de un acontecimiento nuevo, agudo o de un fenómeno crónico. Las causas agudas incluyen anormalidades metabólicas, infecciones, intoxicaciones, y eventos vasculares. Las convulsiones sintomáticas crónicas están más probablemente relacionadas con lesiones del sistema nervioso central, por ejemplo, trauma cerebral, anoxia, o infartos cerebrales. En la mayor parte de estudios sobre la frecuencia del status epiléptico, hasta el 50% de pacientes no tienen ninguna historia previa de convulsiones.
En general, los pacientes que más frecuentemente son reconocidos en la sala de emergencia en EE son aquellos que presentan convulsiones generalizadas. Éstos pueden ser ataques generalizados primarios o ataques generalizados secundarios, pero en términos de la estabilización, diagnósticos y tratamiento, se manejan igualmente. Es importante recordar que después de iniciado el tratamiento con benzodiazepinas, los movimientos tónicos-clónicos pueden ser atenuados y dificultar su reconocimiento clínico.
Una vez asegurado el acceso intravenoso, se debe solicitar estudios en sangre para dosar electrólitos, calcio, magnesio, glucosa, urea, creatinina, y función hepática. La hipomagnesemia debería ser sospechada en el paciente hipokalémico. Si el paciente toma una medicación antiepiléptica en estudio (MAE), estos niveles deberían ser enviados y dosados. Dosaje de niveles en sangre de etanol, aspirina, acetaminofeno y antidepresivos triciclicos debería ser considerado en pacientes de alto riesgo, también una muestra de orina para las drogas de abuso (aunque estos niveles con la mayor probabilidad no influyan en el manejo agudo del paciente con EE).
► Punción lumbar (PL): Se debe considerar seriamente la realización de PL en pacientes sin historia de convulsiones previa y cuando se considera causas infecciosas o la presencia de hemorragia subaracnoidea. La prioridad principal es iniciar la terapia farmacológica adecuada para controlar las convulsiones. Recuerde que la realización de PL o estudios neurológicos nunca debe retardar la administración de ATB cuando considera que la causa es infecciosa.
El status epiléptico puede inducir fiebre como la presencia de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) dificultando el diagnóstico.18 Lo mas prudente es empezar con el tratamiento antiinfeccioso lo mas rápido posible sin esperar los resultados del cultivo de LCR u otras pruebas diagnósticas.
► Neuroimagenes: Una tomografía computarizada (TC) sin contraste debería ser considerada en todos los pacientes sin una historia previa de convulsiones una vez que se halla logrado la estabilización inicial. Como se presentará en las siguientes secciones, hay situaciones donde los bloqueantes neuromusculares (BNM) de duración de acción intermedia o larga pueden ser usados para controlar la actividad muscular y facilitar la exploración con TC. Esto sólo debería ser realizado después del uso agresivo de fármacos antiepilépticos, el BNM debería tener una duración de acción lo mas corta posible, por ejemplo, rocuronio 1 mg/ kg.
► El uso del Electroencefalograma (EEG): El EEG realmente tiene un papel limitado en el diagnóstico agudo del estado epiléptico convulsivo y realmente no está disponible en las primeras horas después de la presentación clínica. Aunque hasta el 80 % de centros médicos reportaron tener EEG emergentes continuamente disponibles, el resultado de la revisión mostró una baja tasa de respuesta y aquellos que lo tienen su tiempo promedio de repuesta fue de 3-4 horas hasta 24 horas.19 Además de ayudar en el diagnóstico, el EEG puede ayudar para monitorear la farmacoterapia y la posible repetición de convulsiones. Un estudio relató que el 48 % de pacientes continuo presentando convulsiones electrográficas medidas por EEG durante el período de 24 horas después de iniciada la farmacoterapia para el EE.20 Estos pacientes no tenían ningún signo clínico de actividad muscular, lo que sugiere un estado epiléptico persistente, solamente demostraron actividad en el EEG.
➥ "El tratamiento comienza en la área prehospitalario con IV lorazepam o con diazepam"
A nivel prehospitalario los primero que se debe garantizar es permeabilidad de las vías aéreas, confirmar que la lengua no obstruya, buscar estigmas epilépticos como mordedura de lengua, movimientos tónico-clonicos al momento, alteraciones de la consciencia y dificultad para el habla, es decir, no puede expresar las palabras, muy diferente al habla estropajosa del Evento Vasculo Cerebral (EVC) que también se puede acompañar de convulsiones.
➦ "Se debe inmovilizar al paciente y colocar lateralizado para prevenir broncoaspiracion, se medica con medicamento de primera linea al instante si se observan los movimientos tónicos-clonicos."
La terapia anticomicial ha sido dividida en agentes de primera, segunda, y tercera línea. Tradicionalmente, en los agentes de primera línea se incluye benzodiazepina, de segunda línea fenitoína y fenobarbital. Los fármacos usados durante la presentación inicial incluyen a ambos: benzodiazepina y fenitoína; y si aquellos fallan entonces el status epiléptico debe ser considerado como refractario y las siguientes terapias indicadas.
► Manejo Farmacológico
◈ Opciones de Terapia para el Status Epiléptico Refractario
Realmente no hay datos empíricos para manejar la terapia en una manera a base de pruebas. Por lo general, la modalidad de tratamiento está basada sobre experiencia medica, los recursos disponibles (por ejemplo, IV midazolam puede ser el tratamiento preferido cuando este disponible en una sala en cambio de pentobarbital) y el estado hemodinámico del paciente. Un reciente repaso sistemático52 no encontró suficientes pruebas para apoyar la superioridad del pentobarbital, propofol, o midazolam. Las revisiones sistemáticas son sólo tan fuertes como sus fuentes de datos respectivas y hay una carencia de estudios controlados en el tratamiento del status epiléptico refractario. Aun que los autores encontraron menos fracaso de tratamiento con pentobarbital o necesidad de cambiar a otras medicaciones comparado con las otras dos medicinas. A su vez se noto que los pacientes desarrollaron hipotensión más frecuentemente con el pentobarbital.
La mejor forma de prevenir del estado epiléptico es evitando las convulsiones espaciadas en periodos cortos de días por falta del tratamiento, en caso de tenerlo, o no prestar importancia y a acudir temprano a la emergencia de un centro de salud para ser estabilizado y referido a la consulta con un neurólogo.
El uso ininterrumpido de su la medicación anticonvulsivante en los pacientes epilépticos es la mejor forma de prevenir estas convulsiones continuas que a ademas de su tratamiento habitual no responden a los empleados a nivel prehospitalario ni en sala de Emergencias debiendo ser trasladados a unidades de cuidados intensivos.
El Estado epiléptico sigue teniendo una morbimortalidad. Las pruebas apoyan la intervención inicial agresiva de IV lorazepam o diazepam más fenitoína; con ambos regimientos se puede esperar que se supriman las convulsiones en hasta el 60% de pacientes. El fenobarbital se ha caído de favor en el tratamiento del estado epiléptico debido a su perfil de efecto adverso. Los pacientes que siguen convulsionando deberían ser tratados como estados epilépticos refractarios y empezados con una infusión continua de midazolam, pentobarbital, o con propofol. La coordinación temprana con un intensivista con maestría en las emergencias neurológicas se recomienda y EEG emergente debería ser obtenido cuando sea indicado.
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
- Epilepsia,
- Meningitis,
- Evento Vasculo Cerebral,
- Intoxicación
- Uso de drogas
Una vez asegurado el acceso intravenoso, se debe solicitar estudios en sangre para dosar electrólitos, calcio, magnesio, glucosa, urea, creatinina, y función hepática. La hipomagnesemia debería ser sospechada en el paciente hipokalémico. Si el paciente toma una medicación antiepiléptica en estudio (MAE), estos niveles deberían ser enviados y dosados. Dosaje de niveles en sangre de etanol, aspirina, acetaminofeno y antidepresivos triciclicos debería ser considerado en pacientes de alto riesgo, también una muestra de orina para las drogas de abuso (aunque estos niveles con la mayor probabilidad no influyan en el manejo agudo del paciente con EE).
► Punción lumbar (PL): Se debe considerar seriamente la realización de PL en pacientes sin historia de convulsiones previa y cuando se considera causas infecciosas o la presencia de hemorragia subaracnoidea. La prioridad principal es iniciar la terapia farmacológica adecuada para controlar las convulsiones. Recuerde que la realización de PL o estudios neurológicos nunca debe retardar la administración de ATB cuando considera que la causa es infecciosa.
El status epiléptico puede inducir fiebre como la presencia de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) dificultando el diagnóstico.18 Lo mas prudente es empezar con el tratamiento antiinfeccioso lo mas rápido posible sin esperar los resultados del cultivo de LCR u otras pruebas diagnósticas.
► Neuroimagenes: Una tomografía computarizada (TC) sin contraste debería ser considerada en todos los pacientes sin una historia previa de convulsiones una vez que se halla logrado la estabilización inicial. Como se presentará en las siguientes secciones, hay situaciones donde los bloqueantes neuromusculares (BNM) de duración de acción intermedia o larga pueden ser usados para controlar la actividad muscular y facilitar la exploración con TC. Esto sólo debería ser realizado después del uso agresivo de fármacos antiepilépticos, el BNM debería tener una duración de acción lo mas corta posible, por ejemplo, rocuronio 1 mg/ kg.
► El uso del Electroencefalograma (EEG): El EEG realmente tiene un papel limitado en el diagnóstico agudo del estado epiléptico convulsivo y realmente no está disponible en las primeras horas después de la presentación clínica. Aunque hasta el 80 % de centros médicos reportaron tener EEG emergentes continuamente disponibles, el resultado de la revisión mostró una baja tasa de respuesta y aquellos que lo tienen su tiempo promedio de repuesta fue de 3-4 horas hasta 24 horas.19 Además de ayudar en el diagnóstico, el EEG puede ayudar para monitorear la farmacoterapia y la posible repetición de convulsiones. Un estudio relató que el 48 % de pacientes continuo presentando convulsiones electrográficas medidas por EEG durante el período de 24 horas después de iniciada la farmacoterapia para el EE.20 Estos pacientes no tenían ningún signo clínico de actividad muscular, lo que sugiere un estado epiléptico persistente, solamente demostraron actividad en el EEG.
➥ "El tratamiento comienza en la área prehospitalario con IV lorazepam o con diazepam"
A nivel prehospitalario los primero que se debe garantizar es permeabilidad de las vías aéreas, confirmar que la lengua no obstruya, buscar estigmas epilépticos como mordedura de lengua, movimientos tónico-clonicos al momento, alteraciones de la consciencia y dificultad para el habla, es decir, no puede expresar las palabras, muy diferente al habla estropajosa del Evento Vasculo Cerebral (EVC) que también se puede acompañar de convulsiones.
➦ "Se debe inmovilizar al paciente y colocar lateralizado para prevenir broncoaspiracion, se medica con medicamento de primera linea al instante si se observan los movimientos tónicos-clonicos."
La terapia anticomicial ha sido dividida en agentes de primera, segunda, y tercera línea. Tradicionalmente, en los agentes de primera línea se incluye benzodiazepina, de segunda línea fenitoína y fenobarbital. Los fármacos usados durante la presentación inicial incluyen a ambos: benzodiazepina y fenitoína; y si aquellos fallan entonces el status epiléptico debe ser considerado como refractario y las siguientes terapias indicadas.
En el departamento de Emergencias, una vez estabilizado y realizado el ABC, canalizado, el paciente también se manejará con medicamentos de primera y segunda linea. En los estados epilépticos normalmente algunos pacientes responden satisfactoriamente y pueden ser egresados a sus domicilios, mientras otros ameritan ingreso en sala para fines de medicación y estabilización neurológica, sin embargo el estatus epiléptico es la condición neurológica mas grave de la epilepsia ya que a pesar de los tratamientos correspondientes los pacientes no responden y ameritarán ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos para fines de sedaciones mas profunda y terapia farmacológica mas fuerte y estabilizadora.
► Estabilización Inicial
➥ "El Emergenciólogo debe asegurar la oxigenación y el acceso intravenoso, obtener estudios diagnósticos, e iniciar intervenciones farmacológicas."
La oxigenación puede ser monitoreada con el oxímetro de pulso. Si en cualquier momento, la respiración parece estar comprometida, la intubación con secuencia rápida de drogas (ISRD) es recomendada usando lidocaína como el agente farmacológico durante el pretratamiento, seguido por succinilcolina, como agente paralizante. Se debe considerar la adición de un protector bucal para prevenir la oclusión del tubo endo traqueal (TET) si las convulsiones reaparecen una vez finalizada la parálisis neuromuscular. El uso de bloqueantes neuromusculares de duración intermedia o larga están contraindicados a menos que este disponible un EEG “bedside” (monitorear la evolución del paciente). Parálisis Muscular prolongada (bloqueo Neuromuscular ) puede retardar el diagnóstico de actividad eléctrica persistente. Mientras el vecuronio puede mantener al paciente sin actividad muscular, la actividad eléctrica persistente puede causar daño cerebral.16 Se postula que se debe secundariamente a la liberación de aminoácidos excitatatorios y al influjo de calcio.
El acceso intravenoso es mejor asegurarlo con una solución que no contenga dextrosa ya que esta precipitará la fenitoína al ser administrado simultáneamente (fosfenitoína puede ser administrado con soluciones de dextrosa sin peligro). Realice el control de la glucemia inmediatamente y administre un bolo de dextrosa si el nivel es menor a 80 mg/dL. Si la determinación de glucosa rápida no es disponible (tira reactiva), administre 50 ml de dextrosa 50% IV en adultos, o 2 ml/kg de dextrosa 25% en niños. Tiamina, 100 mg, esta recomendada con el bolo de dextrosa en pacientes que parecen desnutridos o que aparentan abusar del alcohol. Cuando sospeche la presencia de infección, considere el uso temprano de antibióticos empíricos, esto evitará retrasar la estabilización del paciente (Tomografía Computarizada y en la realización de una punción lumbar). Igualmente, la administración de carbón de activado, 1 gm/kg, y piridoxina son consideraciones en casos donde se sospecha un cuadro de intoxicación, ver el artículo “Convulsiones Relacionadas a Drogas”.
Convulsiones durante el tercer trimestre del embarazo, hay que pensar en eclampsia. Se debe iniciar terapia IV con sulfato de magnesio. Un estudio que compara el uso del sulfato de magnesio con diazepam y fenitoína para las convulsiones eclámpticas mostró una clara ventaja del tratamiento con magnesio, ver el artículo en “Convulsiones en el Embarazo”.17
► Manejo Farmacológico
◈ Agentes de primera línea
El tratamiento farmacológico del EE ha cambiado en los últimos 20 años pruebas recientes apoyan el uso de benzodiazepinas y menos del fenobarbital. Además, la fosfenitoína y el valproato intravenoso están disponibles en los EE.UU y en breve tiempo se incorporarán en los protocolos.
El tratamiento farmacológico del EE ha cambiado en los últimos 20 años pruebas recientes apoyan el uso de benzodiazepinas y menos del fenobarbital. Además, la fosfenitoína y el valproato intravenoso están disponibles en los EE.UU y en breve tiempo se incorporarán en los protocolos.
➠ Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas intravenosas permanecen como el tratamiento de primera linea para el SE. Ambos diazepam (0,2 mg/kg dados en bolos de 5 mg/min) y lorazepam (0,1 mg/kg dados en bolos de 2 mg/min) son igualmente eficaces para controlar las convulsiones. Los estudios que comparan el tiempo de terminación del EE en niños entre diazepam y lorazepam no mostraron ninguna diferencia.2 Aunque diazepam tiene una vida media más larga que lorazepam, el lorazepam tiene un volumen de distribución más pequeño, así que los niveles en el LCR permanecen constantes durante un período más largo.
Las benzodiazepinas intravenosas permanecen como el tratamiento de primera linea para el SE. Ambos diazepam (0,2 mg/kg dados en bolos de 5 mg/min) y lorazepam (0,1 mg/kg dados en bolos de 2 mg/min) son igualmente eficaces para controlar las convulsiones. Los estudios que comparan el tiempo de terminación del EE en niños entre diazepam y lorazepam no mostraron ninguna diferencia.2 Aunque diazepam tiene una vida media más larga que lorazepam, el lorazepam tiene un volumen de distribución más pequeño, así que los niveles en el LCR permanecen constantes durante un período más largo.
Un estudio realizado en San Francisco, observó el tratamiento de convulsiones por equipos prehospitalarios comparado el uso de lorazepam, bollo intravenoso de 2 mg (repetido de ser necesario), de diazepam, bolo intravenoso de 5 mg (repetido de ser necesario), contra placebo. La actividad de convulsiones fue terminada en el 60% de los pacientes tratados con lorazepam, el 43% de pacientes tratados con diazepam, y el 21% de pacientes que recibieron el placebo.21 La diferencia entre lorazepam y diazepam en este estudio no fue estadísticamente significativa. Las complicaciones como hipotensión, depresión respiratoria, y arritmias fueron significativamente menos comunes con ambas benzodiazepinas comparadas a placebo. El estudio subraya la eficacia y la seguridad de las benzodiazepinas en tratamientos de convulsiones durante el periodo prehospitalario.
Cuando el acceso intravenoso no se puede lograr en un paciente con status epiléptico, se deben considerar rutas alternativas para medicarlo. Tanto el diazepam como lorazepam pueden ser dados por vía rectal22 aunque se prefiere la inyección intramuscular de midazolam. El Midazolam es soluble en agua y rápidamente absorbido luego de una inyección intramuscular.23,24 La fenitoína no puede ser administrado por vía intramuscular, la fosfenitoína IM alcanza niveles terapéuticos dentro de una hora; y en 40% de los pacientes niveles terapéuticos fueron notados en 30 minutos.25
➠ La Fenitoína y la Fosfenitoína
La Fenitoína es muy eficaz en la terminación de convulsiones, pero su limitación es la velocidad de la tasa perfusión. La dosis es de 20 mg/kg en una solución salina (no puede contener glucosa), y una segunda dosis de 10 mg/kg puede ser dada si es necesario.26 La tasa de infusión esta limitada a 50 mg/min (25 mg/kg en pacientes cardiovasculares) pues provoca hipotensión (principalmente debido al diluyente de glicol propileno). El efecto de la fenitoína es mediado por su acción a nivel de los canales de sodio activados por voltaje. Este efecto en el miocardio también puede producir prolongación del QT y arritmias. Aunque esta complicación es poco frecuente, se recomienda el monitoreo cardíaco durante la perfusión.27 La solubilidad de la fenitoína depende de su pH12, esta es una solución alcalina tóxica para las paredes vasculares y debería ser administrado en una vena central. La extravasación capilar produce necrosis extensa en el sistema venoso periférico, conocido como "Síndrome del guante negro-purpúreo".28,29,30
La Fenitoína es muy eficaz en la terminación de convulsiones, pero su limitación es la velocidad de la tasa perfusión. La dosis es de 20 mg/kg en una solución salina (no puede contener glucosa), y una segunda dosis de 10 mg/kg puede ser dada si es necesario.26 La tasa de infusión esta limitada a 50 mg/min (25 mg/kg en pacientes cardiovasculares) pues provoca hipotensión (principalmente debido al diluyente de glicol propileno). El efecto de la fenitoína es mediado por su acción a nivel de los canales de sodio activados por voltaje. Este efecto en el miocardio también puede producir prolongación del QT y arritmias. Aunque esta complicación es poco frecuente, se recomienda el monitoreo cardíaco durante la perfusión.27 La solubilidad de la fenitoína depende de su pH12, esta es una solución alcalina tóxica para las paredes vasculares y debería ser administrado en una vena central. La extravasación capilar produce necrosis extensa en el sistema venoso periférico, conocido como "Síndrome del guante negro-purpúreo".28,29,30
La fosfenitoína es una prodroga de la fenitoína, presenta un grupo fosfato agregado permitiendo que el fármaco sea soluble en agua y a su vez permite un pH mas neutro que la fenitoína (pH 8.6-9).31 No contiene propil glicol, por lo cual la velocidad de infusión de fosfenitoína puede ser mayor que la fenitoína, excepcionalmente produce hipotensión. El pH más neutro disminuye la irritación vascular y disminuye la toxicidad de tejido permitiendo la administración intramuscular. La vida media de eliminación es de 8-15 minutos.32 Para simplificar, la fosfenitoína esta medida en equivalentes de fenitoína (EF) y puede ser dado hasta 150mg de EF por minuto. Hasta el momento no ha sido publicado ningún estudio controlado del uso de fosfenitoína en el status epiléptico.
El Estudio hecho por el Cooperativo de la Administración de Veteranos Americanos comparó cuatro brazos de tratamiento para el status epiléptico convulsivo: Diazepam (0,15 mg/kg) seguidos por fenitoína (18 mg/kg), lorazepam solo (0,1 mg/kg); fenitoína solo (18 mg/kg); y fenobarbital solo (15 mg/kg). Los sujetos fueron hospitalizados y aleatorizados para recibir una de los cuatro brazos de tratamiento. En el análisis los pacientes fueron divididos en aquellos con status epiléptico convulsivo generalizado obvio y status epiléptico convulsivo generalizado sutil (aquellos con coma y actividad ictal en EEG, con o sin la actividad muscular sutil). No hubo ninguna diferencia en efecto de los cuatro tratamientos cuando todos los sujetos fueron comparados, pero el análisis del grupo con el status epiléptico obvio mostró una diferencia significativa en el control de las convulsiones con el tratamiento de lorazepam y fenitoína.15 A pesar de problemas con el diseño del estudio (la eficacia de los tratamientos fue evaluada 20 minutos antes de que la fenitoína pudiera ser totalmente infundida). Está claro que el lorazepam puede controlar más convulsiones en 20 minutos que la fenitoína solamente. Pero la fenitoína dada en conjunto con diazepam (rápidamente redistribuye afuera del compartimiento SNC) es igual de eficaz al lorazepam solo para el manejo inicial de las convulsiones.
➠ Valproato
El Valproato en forma intravenosa recientemente se ha hecho disponible en los EE.UU.33 Aunque la experiencia con el valproato intravenoso y el status epiléptico es limitada con pequeños estudios en adultos y pediatría,34,35 la ventaja potencial es su excelente perfil de seguridad. Aunque la dosis de carga recomendada de 15-20 mg/kg en una solución de dextrosa administrada con una tasa de 3-6 mg/kg/min, las infusiones de bolo rápidas han sido administradas sin peligro.36 En pequeños estudios en el uso de valproato intraveno para el SE ha sido capaz de terminar la actividad convulsiva en el 42-80% de pacientes.37 Se necesitan estudios adicional, pero uno esperaría que el valproato será útil en casos donde el uso de benzodiazepinas esta limitado por hipotensión y en casos donde hay una hipersensibilidad conocida en contra de la fenitoína, o en status que resulta del incumplimiento en pacientes tomando ácido valproico.
El Valproato en forma intravenosa recientemente se ha hecho disponible en los EE.UU.33 Aunque la experiencia con el valproato intravenoso y el status epiléptico es limitada con pequeños estudios en adultos y pediatría,34,35 la ventaja potencial es su excelente perfil de seguridad. Aunque la dosis de carga recomendada de 15-20 mg/kg en una solución de dextrosa administrada con una tasa de 3-6 mg/kg/min, las infusiones de bolo rápidas han sido administradas sin peligro.36 En pequeños estudios en el uso de valproato intraveno para el SE ha sido capaz de terminar la actividad convulsiva en el 42-80% de pacientes.37 Se necesitan estudios adicional, pero uno esperaría que el valproato será útil en casos donde el uso de benzodiazepinas esta limitado por hipotensión y en casos donde hay una hipersensibilidad conocida en contra de la fenitoína, o en status que resulta del incumplimiento en pacientes tomando ácido valproico.
➠ Fenobarbital
En el pasado, el fenobarbital había sido considerado un fármaco de primera línea. El mecanismo de acción es similar al de las benzodiazepinas, pero en este caso trabaja en los receptores GABAA. Un estudio demostró que no había diferencia entre fenobarbital y la combinación de diazepam con fenitoína en el control del SE.38 El Estudio hecho por el Cooperativo de la Administración de Veteranos Americanos no mostró ninguna diferencia entre el fenobarbital en el control del status epiléptico cuando fue comparado a lorazepam o la combinación de fenitoína más diazepam.39 El problema con el fenobarbital es su potencial para inducir una profunda depresión respiratoria e hipotensión por sus efectos vasodilatador y cardiodepresor. El efecto respiratorio es de mayor grado cuando es usado, como es típicamente, después del tratamiento con una benzodiazepina. A su vez, el fenobarbital también tiene una larga vida media que puede complicar el manejo de dichos efectos.15
En el pasado, el fenobarbital había sido considerado un fármaco de primera línea. El mecanismo de acción es similar al de las benzodiazepinas, pero en este caso trabaja en los receptores GABAA. Un estudio demostró que no había diferencia entre fenobarbital y la combinación de diazepam con fenitoína en el control del SE.38 El Estudio hecho por el Cooperativo de la Administración de Veteranos Americanos no mostró ninguna diferencia entre el fenobarbital en el control del status epiléptico cuando fue comparado a lorazepam o la combinación de fenitoína más diazepam.39 El problema con el fenobarbital es su potencial para inducir una profunda depresión respiratoria e hipotensión por sus efectos vasodilatador y cardiodepresor. El efecto respiratorio es de mayor grado cuando es usado, como es típicamente, después del tratamiento con una benzodiazepina. A su vez, el fenobarbital también tiene una larga vida media que puede complicar el manejo de dichos efectos.15
◈ Terapia del Status Epiléptico Refractario
Si las descriptas terapias iniciales no son eficaces, se puede asumir que el paciente está en status epiléptico refractario. Se debe recordar que la terapia de primera línea con una benzodiazepina puede modular la actividad convulsiva de modo que pudiera parecer que la convulsión se haya terminado cuando realmente se ha atenuado y clínicamente no es evidente. En este momento en todo paciente se debería reevaluar su vía aérea y la intubación con ISRD considerada. La consulta de neurología debería ser realizada para discutir las indicaciones de monitoreo emergente. La mayor parte de la literatura apoya la perfusión continua de midazolam, barbitúricos anestésicos, o propofol en el manejo del status epiléptico refractario. Los anestésicos inhalatorios no tienen un papel bien definido y pueden ser considerados junto con otras medicaciones potencialmente útiles, pero menos bien estudiadas como la lidocaína, hidrato de cloral, adenosina, y ketamina.40,41,42,43
Si las descriptas terapias iniciales no son eficaces, se puede asumir que el paciente está en status epiléptico refractario. Se debe recordar que la terapia de primera línea con una benzodiazepina puede modular la actividad convulsiva de modo que pudiera parecer que la convulsión se haya terminado cuando realmente se ha atenuado y clínicamente no es evidente. En este momento en todo paciente se debería reevaluar su vía aérea y la intubación con ISRD considerada. La consulta de neurología debería ser realizada para discutir las indicaciones de monitoreo emergente. La mayor parte de la literatura apoya la perfusión continua de midazolam, barbitúricos anestésicos, o propofol en el manejo del status epiléptico refractario. Los anestésicos inhalatorios no tienen un papel bien definido y pueden ser considerados junto con otras medicaciones potencialmente útiles, pero menos bien estudiadas como la lidocaína, hidrato de cloral, adenosina, y ketamina.40,41,42,43
➠ Midazolam
El Midazolam es la benzodiazepina preferida para la perfusión continua en el manejo del status epiléptico refractario debido a su duración corta de acción y por su habilidad de ser titulada según efecto. La dosis usual de carga de 0,2 mg/kg es seguida por una perfusión de 0,05 – 2,0 mg/kg/hr.44 El lorazepam también puede ser dado como una perfusión continua. Sin embargo, hay datos limitados en su uso en el EE y su período de semivida largo hace su descontinuación más difícil. Una reciente revisión sistemática de la literatura relató que en 54 pacientes en una crisis de estado epiléptico refractario, el Midazolam intravenoso, aunque eficaz en el 80% de casos, fue menos eficaz que el Propofol o el pentobarbital. El Midazolam produjo menos hipotensión que las otras dos medicaciones.45 En un estudio pequeño, retrospectivo de Midazolam intravenoso y Propofol la mortalidad fue del 57 % en el grupo de Propofol y el 17 % en el grupo de Midazolam intravenoso, aunque el estudio solamente fue de 14 pacientes, no aleatorizado y no tuvo el poder para demostrar una diferencia significativa.46
El Midazolam es la benzodiazepina preferida para la perfusión continua en el manejo del status epiléptico refractario debido a su duración corta de acción y por su habilidad de ser titulada según efecto. La dosis usual de carga de 0,2 mg/kg es seguida por una perfusión de 0,05 – 2,0 mg/kg/hr.44 El lorazepam también puede ser dado como una perfusión continua. Sin embargo, hay datos limitados en su uso en el EE y su período de semivida largo hace su descontinuación más difícil. Una reciente revisión sistemática de la literatura relató que en 54 pacientes en una crisis de estado epiléptico refractario, el Midazolam intravenoso, aunque eficaz en el 80% de casos, fue menos eficaz que el Propofol o el pentobarbital. El Midazolam produjo menos hipotensión que las otras dos medicaciones.45 En un estudio pequeño, retrospectivo de Midazolam intravenoso y Propofol la mortalidad fue del 57 % en el grupo de Propofol y el 17 % en el grupo de Midazolam intravenoso, aunque el estudio solamente fue de 14 pacientes, no aleatorizado y no tuvo el poder para demostrar una diferencia significativa.46
➠ Propofol
El Propofol es un agonista del receptor GABAA igual que las benzodiazepinas y los barbitúricos. Los estudios son limitados en su eficacia para el status epiléptico, pero hay pruebas que demuestran una supresión casi inmediata de la crisis epiléptica después de un bolo.47 Es rápidamente metabolizada y los estudios reportan una recuperación rápida cuando la infusión es discontinuada. El Propofol es medicado con un bolo de 3-5 mg/kg seguidos por una infusión continua de 1-15 mg/kg/hr. El factor restrictivo de su uso en dosis alta y a largo plazo es un síndrome de hipotensión, hiperlipidemia y acidosis metabólica con la infusión de propofol, y es observado tanto en adultos como en niños.48,49 El Propofol puede causar movimientos no convulsivos y hasta puede inducir convulsiones; el monitoreo con EEG debería estar presente durante esta infusión.50
El Propofol es un agonista del receptor GABAA igual que las benzodiazepinas y los barbitúricos. Los estudios son limitados en su eficacia para el status epiléptico, pero hay pruebas que demuestran una supresión casi inmediata de la crisis epiléptica después de un bolo.47 Es rápidamente metabolizada y los estudios reportan una recuperación rápida cuando la infusión es discontinuada. El Propofol es medicado con un bolo de 3-5 mg/kg seguidos por una infusión continua de 1-15 mg/kg/hr. El factor restrictivo de su uso en dosis alta y a largo plazo es un síndrome de hipotensión, hiperlipidemia y acidosis metabólica con la infusión de propofol, y es observado tanto en adultos como en niños.48,49 El Propofol puede causar movimientos no convulsivos y hasta puede inducir convulsiones; el monitoreo con EEG debería estar presente durante esta infusión.50
➠ Barbitúricos de Anestésico
El Pentobarbital y el tiopental tienen una duración mucho más corta que el fenobarbital. El tiopental es rápidamente metabolizado al pentobarbital. Ambos fármacos son altamente liposoluble, se acumulan en tejido lipidito y tienen una eliminación prolongada. En una serie reciente de 12 pacientes en una unidad de cuidado critico que estaban en crisis de SE, el tiopental en alta dosis terminó las convulsiones en todos los pacientes.51 Sin embargo, un tercio de los pacientes necesitó dobutamina o norepinefrina para mantener una presión arterial media adecuada durante la terapia de tiopental. Los autores también notaron un tiempo de recuperación prolongado una vez que la perfusión de tiopental fue parada y después que las convulsiones habían sido suprimidas. El tiopental tiene un perfil de efectos adversos menos favorable que el pentobarbital. Es más liposoluble y el camino metabólico puede saturarse produciendo una acumulación de tiopental y a consecuencia retrasando la recuperación del paciente una vez que la perfusión se pare. Por estos motivos, el pentobarbital es el tratamiento preferido cuando un barbitúrico es usado para manejar el estado refractario.12 El pentobarbital es cargado en 5-15 mg/kg en un termino de una hora. La infusión puede ser comenzada en 0,5 a 10,0 mg/kg/hr.52
El Pentobarbital y el tiopental tienen una duración mucho más corta que el fenobarbital. El tiopental es rápidamente metabolizado al pentobarbital. Ambos fármacos son altamente liposoluble, se acumulan en tejido lipidito y tienen una eliminación prolongada. En una serie reciente de 12 pacientes en una unidad de cuidado critico que estaban en crisis de SE, el tiopental en alta dosis terminó las convulsiones en todos los pacientes.51 Sin embargo, un tercio de los pacientes necesitó dobutamina o norepinefrina para mantener una presión arterial media adecuada durante la terapia de tiopental. Los autores también notaron un tiempo de recuperación prolongado una vez que la perfusión de tiopental fue parada y después que las convulsiones habían sido suprimidas. El tiopental tiene un perfil de efectos adversos menos favorable que el pentobarbital. Es más liposoluble y el camino metabólico puede saturarse produciendo una acumulación de tiopental y a consecuencia retrasando la recuperación del paciente una vez que la perfusión se pare. Por estos motivos, el pentobarbital es el tratamiento preferido cuando un barbitúrico es usado para manejar el estado refractario.12 El pentobarbital es cargado en 5-15 mg/kg en un termino de una hora. La infusión puede ser comenzada en 0,5 a 10,0 mg/kg/hr.52
◈ Opciones de Terapia para el Status Epiléptico Refractario
Realmente no hay datos empíricos para manejar la terapia en una manera a base de pruebas. Por lo general, la modalidad de tratamiento está basada sobre experiencia medica, los recursos disponibles (por ejemplo, IV midazolam puede ser el tratamiento preferido cuando este disponible en una sala en cambio de pentobarbital) y el estado hemodinámico del paciente. Un reciente repaso sistemático52 no encontró suficientes pruebas para apoyar la superioridad del pentobarbital, propofol, o midazolam. Las revisiones sistemáticas son sólo tan fuertes como sus fuentes de datos respectivas y hay una carencia de estudios controlados en el tratamiento del status epiléptico refractario. Aun que los autores encontraron menos fracaso de tratamiento con pentobarbital o necesidad de cambiar a otras medicaciones comparado con las otras dos medicinas. A su vez se noto que los pacientes desarrollaron hipotensión más frecuentemente con el pentobarbital.
◈ Algoritmo para Tratar el Estado Epiléptico
Cuando un paciente se presenta con estado epiléptico el tiempo de la terminación de la crisis puede depender del tiempo al que el médico le toma elegir una medicina y para que la enfermera la administre. Entonces la capacidad de un departamento de emergencia para proporcionar los recursos rápidos para tratar el status epiléptico depende del desarrollo de un algoritmo de tratamiento convenido. La preselección de medicaciones para el uso de primera línea y aquellos para el uso de status epiléptico refractario prevenirán demoras cuando los pacientes se presenten. Con una carencia de pruebas fuertes para seleccionar un tratamiento preferido por el status epiléptico refractario, los departamentos individuales pueden decidir junto con sus servicios de neurología y cuidado críticos, basados sobre la disponibilidad de medicina en cada hospital y sobre la familiaridad de las enfermeras/os con las medicinas dadas.
Cuando un paciente se presenta con estado epiléptico el tiempo de la terminación de la crisis puede depender del tiempo al que el médico le toma elegir una medicina y para que la enfermera la administre. Entonces la capacidad de un departamento de emergencia para proporcionar los recursos rápidos para tratar el status epiléptico depende del desarrollo de un algoritmo de tratamiento convenido. La preselección de medicaciones para el uso de primera línea y aquellos para el uso de status epiléptico refractario prevenirán demoras cuando los pacientes se presenten. Con una carencia de pruebas fuertes para seleccionar un tratamiento preferido por el status epiléptico refractario, los departamentos individuales pueden decidir junto con sus servicios de neurología y cuidado críticos, basados sobre la disponibilidad de medicina en cada hospital y sobre la familiaridad de las enfermeras/os con las medicinas dadas.
El tratamiento comienza en la área prehospitalario con IV lorazepam o con diazepam. Al presentar a la sala de emergencia, el tratamiento de una crisis continua comienza con la estabilización de vía aérea y funciones vitales. La opción inicial de medicación es IV lorazepam (0,1 mg/kg) o diazepam (0,15 mg/kg) hay que tener en cuenta cualquier dosis dada durante el cuidado prehospitalario. Si diazepam termina la convulsión, este bolo debería ser seguido por una infusión de fenitoína o fosfenitoína (20 mg/kg). Si una benzodiazepina no termina la actividad convulsivo, la fenitoína o fosfenitoína (20 mg/kg) debería ser comenzado. El ácido valproico intravenoso podría ser considerado si se conoce que el paciente ha estado medicado con ácido valproic en el pasado.
Si la actividad convulsiva sigue, se debe pensar que el paciente está en status epiléptico refractario. Las opciones de manejo incluyen midazolam, propofol, y pentobarbital. Como mencionado anteriormente, la opción de medicación en cada sala de emergencia será basada sobre la disponibilidad de medicina y planificación previa con los servicios de neurología y cuidado crítico.
- Obstrucción de la vía aérea
- Broncoaspiración
- Atrofia cortical por perdidas de neuronas.
La mejor forma de prevenir del estado epiléptico es evitando las convulsiones espaciadas en periodos cortos de días por falta del tratamiento, en caso de tenerlo, o no prestar importancia y a acudir temprano a la emergencia de un centro de salud para ser estabilizado y referido a la consulta con un neurólogo.
El uso ininterrumpido de su la medicación anticonvulsivante en los pacientes epilépticos es la mejor forma de prevenir estas convulsiones continuas que a ademas de su tratamiento habitual no responden a los empleados a nivel prehospitalario ni en sala de Emergencias debiendo ser trasladados a unidades de cuidados intensivos.
El Estado epiléptico sigue teniendo una morbimortalidad. Las pruebas apoyan la intervención inicial agresiva de IV lorazepam o diazepam más fenitoína; con ambos regimientos se puede esperar que se supriman las convulsiones en hasta el 60% de pacientes. El fenobarbital se ha caído de favor en el tratamiento del estado epiléptico debido a su perfil de efecto adverso. Los pacientes que siguen convulsionando deberían ser tratados como estados epilépticos refractarios y empezados con una infusión continua de midazolam, pentobarbital, o con propofol. La coordinación temprana con un intensivista con maestría en las emergencias neurológicas se recomienda y EEG emergente debería ser obtenido cuando sea indicado.
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1. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, et al. A prospective, population based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996;46:1029-35
2. Leppik IE, Derivan AT, Homan RW, et al. Double-blind study of lorazepam and diazepam in status epilepticus. JAMA 1983;249:1452-4.
3. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs M ea: A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001;345:631-637.
4. Lawn ND, Eijdicks EFM, Status Epilepticus: A critical review of management options. Can J Neurol Sci 2002;29:206-15.
5. Working Group on Status Epilepticus: Treatment of convulsive status epilepticus: Recommendations of the Epilepsy Foundations of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270:854-9.
6. Lowenstein DH, Bleck, T, Macdonald RL. It’s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia, 1999; 40:120-122
7. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. for the Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. NEJM 1998;339:792-8.
8. Coeytauz A, Jallon P, Galobardes B, et al. Incidence of status epilepticus in French-speaking Switzerland (EPISTAR). Neurology 2000;55:693-7.
9. Knake S, Rosenow, F, Vescovi M, et al. Incidence if Status Epilepticus in Adults in Germany: A Prospective, Population-Based Study, Epilepsia 2001;42:714-8.
10. Vignatelli L, Caterina T, D’Alessandro R, Incidence and Short-term Prognosis of Status Epilepticus in Adults in Bologna, Italy, Epilepsia 2003;44:964-68.
11. Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino GD, et al. Long-term mortality after a first episode of status epilepticus. Neurology, 2002;58:537-41.
12. Lowenstein DH, Aldredge BK, Status Epilepticus, New Engl J Med 1998;338:970-6.
13. Jagoda A, Riggio S, Refractory status epilepticus in adults. Ann Emerg Med, 1993;22:1337-48.
14. Walton NY, Treiman DM. Response of status epilepticus induced by lithium and pilocarpine to treatment with diazepam. Exo Neurol 7998;101:267-75.
15. Lowenstein DH, Aldredge BK. Status epilepticus in an urban hospital in the 1980s. Neurology 1993;43:483-8.
16. Meldrum B, Vigouroux R, Brierley J. Systemic factors and epileptic brain damage. Arch Neurol 1973; 29:82-87
17. The Collaborative Eclampsia Trial Group. Which anticonvulsant for women with ecplampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial, Lancet, 1995; 345:1455-1463.
18. Aminoff M, Simon R. Status epilepticus: causes, clinical features and consequences in 98 patients. Am J Med 1980; 69:657-666.
19. Quigg M, Shneker B, Domer P. Current practice in administration and clinical criteria of emergent EEG. J Clin Neurophysiol, 2001;18:162-5.
20. Delorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR, et al. Persistent nonconvulsive status epilepticus after the control of convulsive status epilepticus. Epilepsia 1998;39:833-40.
21. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs M ea: A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001;345:631-637.
22 Appleton RE, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus diazepam in the acute treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Develpmental Medicine and Child Neurology 1995;37
23 Chamberlain JM, Altieri MA, Futterman C et al.. A prospective, randomized study comparing intramuscular midazolam with intravenous diazepam for the treatment of seizures in children. Pediatr Emerg Care 1997;13:92-4.
24 Towne AR, DeLorenzo RJ. Use of intramuscular midazolam for status epilepticus. J Emerg Med. 1999;17:323-8.
25 Fischer JH, Patel TV, Fischer PA. Fosphenytoin: clinical pharmacokinetics and comparative advantages in the acute treatment of seizures. Clin Pharmacokinet 2003;42:33-58.
26 Browne T. The pharmacokinetics of agents used to treat status epilepticus. Neurology 1990;40:28-32.
27 Manno EM, New management strategies in the treatment of status epilepticus, Mayo Clin Proc. 2003;78:508-18.
28 Kilarski DJ, Buchanan C, Von Behren L. Soft-tissue damage associated with intravenous phenytoin. N Engl J Med 1984;3111:1186-7.
29 O’Brien TJ, Cascino GD, So EL, Hanna DR. Incidence and clinical consequence of the purple glove syndrome in patients receiving intravenous phenytoin therapy. Neurology 1998;51:1034-9.
30 Burneo JG, Anandan JV, Brakley GL. A prospective study of the incidence of the purple glove syndrome. Epilepsia 2001;42:1156-9.
31 Rosenow F, Arzimanoglou A, et al. R2.ecent developments in treatment of status epilepticus: A review. Epileptic Disorders 2002;4(2 Suppl 2): S41-S51.
32 Browne TR, Kugler AR, Eldon MA. Pharmacology and pharmacokinetics of fosphenytoin. Neurology 1996;46(6 Suppl 1):S3-S7.
33 Devinsky O, Leppik I, Willmore LJ, et al. Safety of intravenous valproate. Ann Neurol. 1995;38:670-4.
34 Giroud M, Gras D, Escousse A, Dumas R, Venaud G. Use of injectable valproic acid in status epilepticus. Drug Investigation 1993;5:154-159.
35 Hovinga CA, Chicella MF, Rose DF, Eades SK, Dalton JT, Phelps SJ. Use of intravenous valproate in three pediatric patients with nonconvulsive or convulsive status epilepticus. Ann Pharmacother. 1999;33:579-584
36 Venkataraman V, Wheless JW. Safety of rapid intravenous infusion of valproate loading doses in epilepsy patients. Epilepsy Res 1999;35:147-153.
37Giroud M, Grass D, Ecousse A, et al. Use of injectable valproic acid in status epilepticus: a pilot study. Drug Invest 1993;5:154-9.
38 Shaner DM, McCurdy SA, Herring MO, Gabor AJ. Treatment of status epilepticus: a prospective comparison of diazepam and phenytoin versus phenobarbital and optional phenytoin, Neurology 1988;38:202-7.
39 Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. for the Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. NEJM 1998;339:792-8.
40 Walker L, Slovis C. Lidocaine in the treatment of status epilepticus. Acad Emerg Med 1997; 4:918-922
41 Pascual J, Sedano M, Polo J. Intravenous lidocaine for status epilepticus. Epilepsia 1988; 29:584-589.
42 Lampl Y, Eshel Y, Gilad R, et al. Chloral hydrate in intractable status epilepticus. Ann Emerg Med 1990; 19:674-676.
43 Yeoman P, Hutchinson A, Byrne A, et al. Etomidate infusions for the control of refractory status epilepticus. Intensive Care Med 1989; 15:255-259.
44 Kumar A, Bleck TP. Intravenous midazolam for the treatment of refractory status epilepticus. Crit Care Med 1992;20:483-8.
45 Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia 2002; 43: 146-153.
46 Praasad A, Worrall BB, Bertram EH, Bleck TP. Propofol and midazolam in the treatment of Refractory Status Epilepticus. Epilepsia, 2001;42:380-6.
47 Brown LA, Levin GM. Role of propofol in refractory status epilepticus. Annals of Pharmacotherapy, 1998;32:1053-59.
48 Cannon ML, Glazier SS, Bauman LA. Metabolic acidosis, rhabdomyolysis, and cardiovascular collapse after prolonged propofol infusion. J Neurosurg 2001;95:1053-56.
49 Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr Anaesth 1998;8:491-9.
50 Makela JP, Livanainen M, Pieninkeroinen IP. Seizures associated with propofol anesthesia. Epilepsia 1993;34:832-5.
51 Parviainen I, Uusaro a, Kalviainen R, et at. High-dose thiopental in the treatment of refractory status epilepticus in the intensive care unit. Neurology, 2002;59:1249-51.
52 Manno EM, New management strategies in the treatment of status epilepticus, Mayo Clin Proc. 2003;78:508-18.
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