Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda

Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda 

Sigue siendo un síndrome relativamente común y letal o incapacitante: Se ha hecho un progreso sustancial en la atención de los pacientes afectados y aquellos en riesgo de la enfermedad, con reducciones en la incidencia y la mortalidad.

Autor(es): B. Taylor Thompson, M.D., Rachel C. Chambers, Ph.D., and Kathleen D. Liu, M.D., Ph.D.

Enlace: N Engl J Med 2017; 377:562-572

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•  Resumen

La definición de Berlín, propuesta en 2012, rompe con la tradición mediante el establecimiento de tres estratos de riesgo que se basan en el grado de hipoxemia tal como se evaluó a una Presión positiva al final de la expiración (PEEP).  Las estimaciones basadas en la población de ARDS oscilan entre 10 y 86 casos por 100.000, con las tasas más altas reportadas en Australia y los Estados Unidos. Es probable que la SDRA no sea denunciada en países de bajos ingresos, donde los recursos para obtener radiografías de tórax y medir los gases de la sangre arterial son limitados.  El SDRA no se desarrolla en la mayoría de los pacientes con factores de riesgo clínicos para la enfermedad (por ejemplo, neumonía, sepsis o trauma), lo que sugiere que otros factores, incluyendo la susceptibilidad genética, juegan un papel clave en la patogénesis de este trastorno. Una comprensión mucho mejor de los fundamentos biológicos y genéticos de los sub-fenotipos del SDRA debería conducir a terapias más específicas.

•  Introducción 

Cincuenta años atrás, Ashbaugh y sus colegas describieron a 12 pacientes con taquipnea, hipoxemia refractaria y opacidades difusas en las radiografías de tórax tras una infección o un trauma.¹ Se observaron membranas hialinas prominentes que alineaban los espacios alveolares de los pulmones en 6 de los 7 pacientes que murieron, Previamente pensado para ser específico para el síndrome del apuro respiratorio del recién nacido. Así, se propuso el término Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) de adultos (más tarde cambiado a agudo).

Desde que el Sindrome de Distres Respiratorio del Adulto (SDRA) fue revisado por última vez en el New England Journal Medicine, hace 17 años²,  Se ha hecho un progreso sustancial en la atención de pacientes afectados y aquellos en riesgo de la enfermedad, con reducciones en la incidencia y la mortalidad. Sin embargo, sigue siendo un síndrome relativamente común y letal o incapacitante relación. En un estudio internacional reciente con 29,144 pacientes³, 10% de todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y 23% de los pacientes ventilados mecánicamente tenido SDRA. La mortalidad en el subgrupo de pacientes con SDRA grave fue del 46%.  Los pacientes que sobreviven a este trastorno se encuentran en alto riesgo de deterioro cognitivo, depresión, trastorno de estrés postraumático, y la persistente debilidad del músculo esquelético.^4,5 

•  Definición

▶ Definición y características patológicas 

Cuatro definiciones principales de SDRA han evolucionado con los años, y todos han conservado las características centrales de la descripción inicial por Ashbaugh y colegas. Debido a que la permeabilidad pulmonar, el edema y la inflamación no se miden de forma rutinaria en la atención clínica y no se dispone de biomarcadores de diagnóstico validados, estas definiciones se basan en las características clínicas y la imagen del tórax como sustitutos. La definición de Berlín, propuesto en 2012⁶,  rompe con la tradición mediante el establecimiento de tres estratos de riesgo que se basan en el grado de hipoxemia tal como se evaluó a una Presión positiva al final de la expiración (PEEP).  La definición hace que los criterios radiográficos sean más explícitos y permite el uso de la tomografía computarizada (TC) para la detección de opacidades de clasificación, que a menudo son heterogéneos. Además, la definición reconoce que si SDRA se desarrolla, por lo general lo hace dentro de los 7 días después del reconocimiento clínico de un factor de riesgo conocido, más comúnmente neumonía o sepsis.⁷  SDRA con un inicio más indolente o en ausencia de un factor de riesgo identificable deben llevar a la consideración de los llamados imita SDRA, un gran número de enfermedades o síndromes que pueden requerir tratamientos específicos.⁸ Las definiciones anteriores excluyen la sobrecarga de volumen o insuficiencia cardíaca, pero la evidencia reciente sugiere que estos problemas pueden coexistir en hasta un tercio de los pacientes con SDRA.

El correlato histológico de la SDRA se considera ampliamente como "daño alveolar difuso", un término acuñado por Katzenstein y cols.⁹ casi una década después del informe de Ashbaugh et al.¹, Katzenstein y sus cols. describieron el rápido desarrollo de la congestión capilar, atelectasia, hemorragia intraalveolar y edema alveolar, seguido de días después por formación de membrana hialina, hiperplasia de células epiteliales y edema intersticial. Modelos animales de ARDS se han desarrollado en un esfuerzo para recapitular estos hallazgos histológicos. Sin embargo, la definición de Berlín (así como la definición de la Conferencia de Consenso Americano-Europea de 1994¹⁰) tiene poca especificidad para el daño alveolar difuso. En el examen post mortem, del 40 al 58% de los pacientes con diagnóstico clínico de SDRA moderada a severa tienen daño alveolar difuso. El edema pulmonar y la neumonía sin mem- branas hialinas son los siguientes hallazgos más frecuentes, aunque el 14% de los pacientes no tienen lesiones pulmonares en absoluto, probablemente por atelectasia disfrazada de ARDS.^11,12 Daño alveolar en la biopsia pulmonar. Además, la proporción global de pacientes con daño alveolar difuso en el examen post mortem ha disminuido del 49% al 41% en la última década, ya que la ventilación mecánica con volúmenes corrientes del orden de 6 ml por kilogramo de peso corporal ideal se ha vuelto común. Así, el daño alveolar difuso se considera mejor como hallazgo histológico común en pacientes con SDRA que puede, en parte, reflejar la lesión pulmonar inducida por el ventilador.

•  Epidemiología

Las estimaciones basadas en la población de SDRA oscilan entre 10 y 86 casos por 100.000, con las tasas más altas reportadas en Australia y los Estados Unidos.¹³ Es probable que la SDRA no sea denunciada en países de bajos ingresos, donde los recursos para obtener radiografías de tórax y medir los gases de la sangre arterial son limitados. En Kigali, Ruanda, por ejemplo, Riviello y sus colegas.¹⁴ no encontraron ningún caso de SDRA cuando aplicaron la definición de Berlín, pero con la sustitución de la radiografía o TC por TC y la saturación percutánea de oxígeno, para las mediciones de gases sanguíneos, identificaron 4 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios, con una tasa de mortalidad del 50%.

Incluso en los países de altos ingresos, el SDRA sigue siendo insuficientemente reconocido. Un estudio observacional reciente de 459 UCI en 50 países mostró tasas de reconocimiento clínico que oscilaron entre el 51,3% para la SDRA leve y el 78,5% para la SDRA severa.³ Se observó infrautilización de las prácticas de protección pulmonar actualmente recomendadas en todo el espectro de gravedad, bajo tratamiento. Una explicación para el subdiagnóstico de SDRA puede ser el desacuerdo sobre la naturaleza de las opacidades radiográficas que apoyan el diagnóstico. Las opacidades difusas y confluentes con una silueta cardiotorácica estrecha (que sugiere un edema no cardiogénico) son los hallazgos clásicos, pero la imagen muestra con frecuencia opacidades asimétricas, dependientes y ocasionalmente lobar (Figura 1). Los pacientes con afecciones multifocales se han inscrito en ensayos clínicos de SDRA durante décadas y se benefician de ventilación pulmonar protectora.¹⁵ Los algoritmos de detección computarizados identifican de manera fiable SDRA a partir del registro médico electrónico en tiempo real y ofrecen una solución al problema de En algunos centros de atención terciaria, pero estos algoritmos no han sido ampliamente implementados o validados.¹⁶

Figura 1. Heterogeneidad radiográfica en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria Agudo (SDRA). Heterogeneidad radiográfica en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria Agudo (SDRA). Los paneles A a D son radiografías incluidas en la publicación de la definición de Berlín6 que cumplen con los criterios diagnósticos para SDRA. El panel E es una imagen de TC que muestra la naturaleza heterogénea de las opacidades que se observan con frecuencia en los pacientes con SDRA, como se ejemplifica en los paneles C y D, y el panel F es una imagen tomográfica de 18F fluorodioxiglucosa (FDG) La imagen de TC en el panel E.7 La captación intensa de FDG, en gran parte de células inflamatorias metabólicamente activas, se observa en regiones normalmente aireadas que reciben una fracción relativamente mayor del volumen corriente suministrado (rectángulo 1 en Pan els E y F), probablemente reflejando volutrauma . La actividad es menor en las regiones dorsal, no aerada de ambos pulmones (rectángulo 2 en Paneles E y F), en parte reflejando atelecta sis. Todas las imágenes han sido reimpresas de Ferguson et al.6 y Bellani et al.7 con el permiso de los editores.                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Etiología

▶ Características genéticas y biomarcadores

El SDRA no se desarrolla en la mayoría de los pacientes con factores de riesgo clínicos para la enfermedad (por ejemplo, neumonía, sepsis o trauma), lo que sugiere que otros factores, incluyendo la susceptibilidad genética, juegan un papel clave en la patogénesis de este trastorno. Sin embargo, las diferencias en los factores de virulencia (por ejemplo, la gripe H1N1), las condiciones coexistentes (por ejemplo, la neumonía neumocócica después de la esplenectomía) y las exposiciones ambientales (uso de alcohol o fumigación activa y prácticas de ventilación mecánica nocivas)¹⁷ complican la interpretación genética. 

Se han identificado más de 40 genes candidatos asociados con el desarrollo o resultado de SDRA, incluyendo los genes que codifican la enzima convertidora de angiotensina (ECA), la interleucina 10 (IL-10), el factor de necrosis tumoral (TNF) Y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), así como SOD3, MYLK, NFE2L2, NAMPT y SFTPB.¹⁸ En el estudio de asociación de todo el genoma que se ha reportado para SDRA asociada a traumas, ningún polimorfismo tuvo significación genómica.¹⁹ La importancia biológica de la asociación genética se ve reforzada por estudios adicionales que implican la misma vía. Por ejemplo, la ECA se ha asociado con la susceptibilidad general a la SDRA²⁰, y la proteína ACE2 es el receptor del coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV).^21,22 La lesión pulmonar experimentalmente inducida por SARS- La CoV se puede atenuar bloqueando el trayecto renina-angiotensina^22,23, lo que sugiere una explicación molecular de la SDRA severa que sigue a la infección por SARS-CoV y un posible tratamiento.

La neumonía, la aspiración del contenido gástrico y la sepsis representan en conjunto más del 85% de los casos de SDRA en ensayos clínicos recientes y mostraron diferencias en la expresión entre pacientes con SDRA y controles sanos, pero estos hallazgos requieren replicación.²⁴ La secuenciación exome también ha demostrado que más de una variante genética puede explicar un cuadro clínico Fenotipo Por lo tanto, algunas personas pueden tener múltiples variantes que modifican el riesgo de la SDRA y el resultado de la SDRA, que puede pasar desapercibida o al menos conducir a estimaciones de riesgo imprecisas.²⁵ Además, el tejido pulmonar para la investigación de descubrimientos generalmente no está disponible en pacientes Con SDRA, e incluso dentro del compartimiento pulmonar, hay una serie de tipos de células diferentes que pueden no estar separadas de forma limpia. Por lo tanto, sigue siendo limitado el éxito global de vincular genes candidatos con susceptibilidad y resultados de SDRA, así como con eventos biológicos posteriores (por ejemplo, eventos transcripcionales y epigenéticos o expresión proteica). Los "pulmones en un chip" microinformados y los pulmones humanos perfundidos aislados son dos plataformas preclínicas que tienen el potencial de superar estas lagunas, pero aún no han demostrado su utilidad en la identificación de nuevos tratamientos.^{26, 27}

El aumento de los niveles de biomarcadores plasmáticos, incluyendo marcadores de inflamación sistémica (interleucina-6 e interleucina-8), lesión epitelial (receptor de productos finales de glicación avanzada y proteína D), y lesión endotelial (angiopoyetina 2) , Así como marcadores de coagulación disregulada (baja proteína C y altos niveles de inhibidores del activador del plasminógeno 1), se han asociado con los resultados adversos de la SDRA. Estos biomarcadores proporcionan información sobre la patogénesis de la SDRA y pueden identificar subtipos sensibles al tratamiento.

•  Patogénesis

La Figura 2 proporciona una visión general de la patogénesis de la SDRA; Se puede encontrar una revisión detallada en el Apéndice Suplementario. La respuesta inicial del pulmón a la lesión, conocida como la fase exanteria de la SDRA, se caracteriza por el daño mediado por las células inmunitarias innatas de las barreras endoteliales y epiteliales alveolares y la acumulación de líquido edemático rico en proteínas dentro del intersticio y el alveolo. Los macrófagos alveolares residentes segregan citoquinas proinflamatorias, llevando al reclutamiento de neutrófilos y monocitos o macrófagos, así como la activación de células epiteliales alveolares y células T efectoras, para promover y sostener la inflamación y la lesión tisular.²⁸ La activación endotelial y las lesiones microvasculares También contribuyen a la disrupción de la barrera en la SDRA y se agravan por estiramiento mecánico. Los procesos de reparación iniciados durante la segunda fase, o proliferativa, de SDRA son esenciales para la supervivencia del huésped. Una vez restablecida la integridad epitelial, la reabsorción del edema alveolar y la matriz provisional restaura la arquitectura y función alveolar. La fase final, o fibrótica, de SDRA no se produce en todos los pacientes, pero se ha relacionado con la ventilación mecánica prolongada y el aumento de la mortalidad.²⁹

Figura 2. El Pulmón Saludable y la Fase Exudativa de la SDRA. El Pulmón Saludable y la Fase Exudativa de la SDRA. El pulmón sano se muestra a la izquierda, y la fase exudativa de SDRA se muestra a la derecha. La lesión se inicia por insultos directos o indirectos a la delicada estructura alveolar del pulmón distal y micro vasculatura asociada. En la fase exudativa, los macrófagos alveolares residentes son activados, lo que lleva a la liberación de potentes mediadores proinflamatorios y quimiocinas que promueven la acumulación de neutrófilos y monocitos. Los neutrófilos activados contribuyen además a la lesión mediante la liberación de mediadores tóxicos. La lesión resultante conduce a la pérdida de la función de barrera, así como a la inundación intersticial e intraalveolar. El factor de necrosis tumoral (TNF) -mediante la expresión del factor tisular promueve la agregación de plaquetas y la formación de microtrombos, así como la coagulación intraalveolar y la formación de hialinomembranosa.                                                                                                         EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Tratamiento

▶ Terapia de apoyo

La primera prioridad en el cuidado de los pacientes con SDRA es la identificación y el tratamiento de la causa o causas subyacentes. Por ejemplo, en los pacientes con SDRA asociada a la sepsis, los buenos resultados requieren una resucitación temprana, agentes antibióticos apropiados y control de la fuente.³⁰

La terapia de apoyo para SDRA se centra en limitar la lesión pulmonar adicional mediante una combinación de ventilación protectora de pulmón para prevenir la lesión pulmonar asociada al ventilador (revisada en el Journal en 2013 por Slutsky y Ranieri³¹) y una terapia fluida conservadora para prevenir la formación de edema pulmonar y Promover la reabsorción del edema pulmonar. Se desconoce el enfoque óptimo para la ventilación protectora de los pulmones. La evidencia actual sugiere que no puede haber un nivel seguro de volumen corriente o presión de la vía aérea en pacientes con lesión pulmonar aguda. Debido a que el volumen de pulmón aireado se reduce en pacientes con SDRA, incluso los volúmenes corrientes normales suministrados con presiones de las vías respiratorias que se consideran seguras para el pulmón no lesionado pueden causar sobredistensión regional (llamado volotrauma), activando o dañando el epitelio Y amplificando la inflamación. La apertura y cierre repetitivo de las unidades pulmonares (atelectrauma) amplifica la tensión pulmonar regional y desnaturaliza el surfactante. Por último, lesiones epiteliales y endoteliales resultan en la translocación de mediadores proinflamatorios y productos bacterianos, lo que lleva a empeorar la inflamación sistémica (biotrauma).

Las guías de práctica clínica respaldadas por múltiples sociedades profesionales³² recomiendan la ventilación mecánica invasiva después de una disminución del volumen corriente y la presión de las vías respiratorias. Los volúmenes corrientes se reducen de 6 ml por kilogramo de peso corporal previsto a un mínimo de 4 ml por kilogramo si las presiones de la meseta de las vías respiratorias superan los 30 cm de agua. En el ensayo Landmark SDRA Network³³, este enfoque, en comparación con un enfoque que implicaba un mayor volumen corriente, que se había utilizado durante décadas, dio como resultado una reducción absoluta de 9 puntos porcentuales en la mortalidad. La frecuencia respiratoria fijada en el ventilador puede aumentarse para mantener la ventilación minuto aceptable (el volumen de gas exhalado por minuto) y la eliminación de dióxido de carbono. Sin embargo, recientes estudios preclínicos y observacionales sobre la potencia mecánica y la transferencia de energía al pulmón (proporcional a la elasticidad pulmonar, volumen tidal, resistencia pulmonar y frecuencia respiratoria) respaldan el examen prospectivo de una estrategia utilizando una frecuencia respiratoria más baja.³⁴

Se recomienda una PEEP de al menos 5 cm de agua, y un metaanálisis a nivel de pacientes de tres ensayos aleatorios sugiere que la mortalidad se reduce cuando la PEEP se mantiene relativamente alta, en comparación con una estrategia que implica una PEEP más alta (Una PEEP media inicial de aproximadamente 16 cm de agua), en pacientes con SDRA de moderada a severa.³² El método óptimo para el ajuste de la PEEP no está claro.³⁵ La presión pleural expiratoria es frecuentemente posi- tiva durante el tratamiento con SDRA (especialmente en pacientes con altas presiones abdominales U obesidad) y puede ser más alto que los niveles de PEEP tradicionalmente aplicados. Esto resulta en presiones transpulmonares negativas al final de la expiración, lo que conduce al atelectrauma. Medir la presión esofágica con un manómetro para estimar la presión pleural permite ajustar la PEEP para lograr un gradiente de presión transpulmonar final expiratoria positiva, un método que se utiliza cada vez más en la atención clínica. Un pequeño estudio de prueba de concepto sugirió una reducción en la mortalidad con el uso de esta estrategia³⁶, y se están realizando ensayos clínicos (números ClinicalTrials.gov, NCT01681225 y NCT02416037). El ajuste de la PEEP o del volumen de las mareas para minimizar la presión de conducción (la diferencia entre la presión de la meseta de las vías respiratorias y la PEEP) también es racional, ya que con este enfoque, el volumen tidal se ajusta en proporción al cumplimiento del sistema respiratorio (para evitar la sobredistensión) . Ajustar la PEEP para minimizar la presión de conducción puede alinear la PEEP con el mejor cumplimiento del sistema respiratorio, equilibrando así la apertura del pulmón (y evitando el atelectrauma) contra la sobredistensión (limitación del volutrauma).³⁷

En los casos de SDRA moderada a severa (relación de la presión parcial de oxígeno arterial [Pao2] a la fracción de oxígeno inspirado [Fio2], <120 mm Hg), la ventilación mientras el paciente está en posición prona se asocia Con una reducción de la mortalidad y se recomienda actualmente.^30,38,39 Es probable que se obtenga un beneficio al reducir el riesgo de lesión pulmonar asociada al ventilador a través de los efectos combinados de una distribución más uniforme de la ventilación, y menos compresión del lóbulo inferior izquierdo (por el corazón).³⁹ En comparación con la sedación profunda sola, se ha demostrado que el bloqueo neuromuscular mejora los resultados en pacientes con SDRA moderada a severa (Pao2: Fio2, <150 mm Hg) Posiblemente debido a que el bloqueo neuromuscular asegura la sincronía entre el paciente y el ventilador, lo que a su vez reduce el riesgo de lesión pulmonar asociada al ventilador.⁴⁰ Sin embargo, la sedación profunda puede estar asociada a efectos deletéreos por sí misma. Por lo tanto, otro gran ensayo clínico aleatorizado que involucra a pacientes con SDRA moderada a severa está comparando el bloqueo neuromuscular y la sedación profunda sin bloqueo neuromuscular de rutina y menos sedación (NCT02509078).⁴¹

La oscilación de alta frecuencia no ofrece ninguna ventaja sobre las estrategias de ventilación convencionales y puede ser perjudicial, aunque un metaanálisis a nivel de paciente sugiere un beneficio en la ventilación cuando la relación Pao2: Fio2 es inferior a 60 mm Hg.^42-44 (Es decir, la presión positiva continua aplicada en las vías respiratorias, que en un intervalo determinado libera la presión aplicada) puede mejorar la oxigenación y la tolerancia de la ventilación mecánica, pero no se ha demostrado que reduzca la mortalidad. Ambas estrategias de ventilación pueden mejorar la oxigenación aumentando la presión media de las vías respiratorias, lo que puede afectar negativamente a la hemodinámica. La oxigenación de la membrana extracorporal (ECMO) está reservada para pacientes con SDRA muy severa (Pao2: Fio2, <60 mm Hg) después de prácticas adecuadas de protección pulmonar y la corrección de la sobrecarga de volumen no ha podido mejorar la oxigenación. Un estudio aleatorizado sugirió un beneficio con referencia a un centro de ECMO, aunque no está claro si el beneficio fue simplemente de una mejor atención especializada, ya que no todos los pacientes referidos fueron tratados con ECMO.⁴⁵ Un ensayo multicéntrico, aleatorizado, Los beneficios de la ECMO están en curso (NCT01470703).

La ventilación no invasiva puede aumentar el riesgo de muerte cuando se intenta en pacientes con hipoxemia severa, quizás facilitando altos volúmenes corrientes a partir de los efectos combinados de la alta respiración y el apoyo respiratorio (lo que resulta en una lesión pulmonar inducida por la ventilación).^46,47 La administración a través de la canalización nasal alta y la ventilación no invasiva proporcionada con un casco pueden ser alternativas eficaces a la intubación ya la ventilación mecánica en pacientes con SDRA menos severa. Ambos enfoques tienen el potencial de reducir el impulso respiratorio y el riesgo de lesión pulmonar inducida por ventilación.⁴⁷

Una estrategia conservadora de manejo de fluidos acortó la duración de la ventilación asistida en un gran ensayo aleatorizado⁴⁸, y el beneficio parece ocurrir en gran medida por la evitación de la administración de líquidos después de la reversión del shock.⁴⁹ Pequeños ensayos aleatorios de diuréticos y albúmina después de la reversión de choque mostraron Una oxigenación mejorada y una tendencia a una menor duración de la ventilación mecánica.^50,51, pero un ensayo más amplio no sugirió una reducción de la mortalidad con el uso de albúmina en una población general de UCI.⁵² La albúmina puede ser perjudicial en pacientes con lesión cerebral traumática.⁵³ Para el apoyo nutricional, la nutrición enteral trófica y de plena caloría son equivalentes con respecto a la mortalidad⁵⁴, y la suplementación calórica temprana agresiva con nutrición parenteral puede ser perjudicial.⁵⁵

▶ Terapia Farmacológica

Lamentablemente, no se ha demostrado que ninguna terapia farmacológica para la SDRA reduzca la mortalidad a corto o largo plazo. El óxido nítrico inhalado mejora la oxigenación y puede mejorar la función pulmonar a largo plazo entre los pacientes que sobreviven, pero no reduce la mortalidad y se asocia con lesión renal aguda.⁵⁶ Los glucocorticóticos pueden mejorar la oxigenación y las presiones de las vías respiratorias y, Los pacientes con neumonía pueden acelerar la mejoría radiográfica, pero estos agentes no están asociados con un beneficio de supervivencia consistente y son perjudiciales si se inician 14 días o más después de que se ha diagnosticado el SDRA.⁵⁷ Sustitución de fármacos, inhibición de la elastasa de neutrófilos y Anticoagulación han fracasado en los ensayos clínicos, al igual que los agentes antiinflamatorios no esteroideos (cetoconazol y lisofilina), estatinas, albuterol y antioxidantes (procysteine ​​[ácido l-2-oxotiazolidina-4-carboxílico]), aunque muchos de estos ensayos tuvieron relativamente pequeños Muestras y, en algunos casos, las dosis ensayadas no modulaban los objetivos biológicos deseados.⁵⁸ Se está llevando a cabo un ensayo de heparina nebulizada después de una prometedora prueba de fase temprana (Aust Ralian New Zealand Clinical Trials Registry número, ACTRN12612000418875). Un nuevo enfoque terapéutico en el desarrollo clínico temprano implica el suministro intravenoso de células madre mesenquimales, que interactúan con tejido lesionado mediante la liberación de múltiples factores bioactivos solubles.⁵⁹

•  Búsqueda de subtipos

▶ La búsqueda de subtipos sensibles al tratamiento

Los pacientes en el extremo más severo del espectro SDRA tienen, en promedio, mayores pesos pulmonares y mayores tasas de daño alveolar difuso y neumonía en la biopsia o examen postmortem, y estos pacientes son más propensos a morir de hipoxemia refractaria que de multiorganica, como se señaló anteriormente, el subgrupo de pacientes con SDRA severa parece derivar un beneficio de supervivencia de los tratamientos destinados a prevenir la lesión pulmonar asociada al ventilador, incluida la ventilación En la posición prona y mayor PEEP, dos intervenciones que fracasaron en poblaciones no seleccionadas de SDRA. Sin embargo, las características histológicas de los pulmones son bastante variables en todos los subgrupos de definición de Berlín¹⁰, incluida la SDRA severa, y es probable que estén involucrados distintos mecanismos moleculares.^60,61,62 Un abordaje médico más preciso será probablemente necesario para identificar las farmacoterapias Para SDRA. Por ejemplo, mediante la fusión de variables clínicas y biológicas con características genéticas, se han identificado consistentemente subfenotipos dentro de la asma, vinculados a vías moleculares específicas y que han demostrado ser sensibles a diferentes tratamientos.⁶³ Este enfoque transformativo del asma es ahora Despliegue para SDRA.

El más prometedor de estos enfoques incluye el análisis de la clase latente de los niveles basales de biomarcadores clínicos, de laboratorio y de proteínas, que ha identificado consistentemente una subpoblación de pacientes con SDRA inscritos en ensayos clínicos.^61,62 Estos pacientes, que representan aproximadamente un tercio de todos Los pacientes con SDRA tienen un subfenotipo "hiperinflamatorio", con niveles plasmáticos elevados de interleucina-6, interleucina-8 y factor de necrosis tumoral α y niveles reducidos de bicarbonato y proteína C. La sepsis y el uso de vasopresor han sido Más frecuente en esta subpoblación que en otros pacientes con SDRA, y la mortalidad ha sido casi el doble, con asignación al azar a mayor PEEP o manejo conservador del líquido asociado con una reducción de la mortalidad.^61,62 Clasificación de la gravedad de la SDRA y El uso de las variables clínicas tradicionales o las puntuaciones de la gravedad de la enfermedad, como la puntuación de Fisiología Aguda, Edad y Evaluación de la Salud Crónica (APACHE) III, no pudieron identificarse Si los pacientes con este tratamiento de respuesta subtipo, pero una evaluación relativamente simple de tres a cinco biomarcadores podría. Los procesos biológicos que conducen la asignación de clase no están claros, y estos hallazgos prometedores requieren una validación prospectiva.

•  Prevención

Con respecto a la prevención, los estudios observacionales indican que un conjunto de buenas prácticas de la UCI, tales como volúmenes corrientes más bajos para todos los pacientes ventilados mecánicamente, reanimación temprana con volumen y antibióticos para la sepsis, plasma masculino y uso restrictivo de productos sanguíneos (para reducir el riesgo De la lesión pulmonar asociada con la transfusión y la sobrecarga de volumen), y la participación de intensivistas impide el desarrollo de la SDRA nosocomial.¹⁷ Los pacientes con riesgo de SDRA pueden ser identificados de forma prospectiva, permitiendo ensayos de prevención y tratamiento temprano. El Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre ha financiado una red de ensayos clínicos para este propósito. Hasta el momento, los glucocorticoides, la aspirina y los beta-agonistas han fracasado en los ensayos de prevención, aunque los beta-agonistas inhalados previenen el edema pulmonar de alta altitud y, en un pequeño ensayo piloto, la combinación de beta-agonistas y glucocorticoides Impedía el desarrollo de SDRA (pero no reducía la mortalidad).¹⁷

•  Conclusión

Ahora reconocemos que el SDRA, al igual que el asma, está caracterizado por una heterogeneidad sustancial.⁶³ Una comprensión mucho mejor de los fundamentos biológicos y genéticos de los sub-fenotipos del SDRA debería conducir a terapias más específicas. Hasta entonces, las prácticas de la UCI que previenen el SDRA, el tratamiento temprano y efectivo de los insultos que conducen al SDRA, la ventilación protectora de los pulmones y la gestión sensible de fluidos siguen siendo los elementos esenciales para obtener buenos resultados. 

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► Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda 

Traducción y resumen: Dra. Glenys Castillo Quiroz, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

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