Relación entre tiempo de espera con mortalidad y hospitalización

Relación entre tiempo de espera con mortalidad y hospitalización 

La espera en el área de Emergencias: En todos los pacientes las tasas de muerte y hospitalización aumentaron proporcionalmente al tiempo de espera en el servicio de urgencias.

Autor(es): Astrid Guttmann, Michael J Schull, Marian J Vermeulen, Therese A Stukel
Enlace: BMJ 2011;342:d2983

•  Resumen

El presente estudio pretende determinar si los pacientes que no son admitidos en el hospital después de asistir a un departamento de emergencia durante turnos con largos tiempos de espera corren el riesgo de eventos adversos.  Es un estudio de cohorte retrospectivo basado en la población utilizando bases de datos administrativos de salud.  El mismo fue realizado con todos los pacientes del servicio de urgencias que no fueron ingresados ​​(vistos y dados de alta, dejados sin ser vistos).  El riesgo de eventos adversos (hospitalización o muerte en siete días) se ajustó a las características importantes de los pacientes, turnos y hospital.

•  Introducción 

El tiempo de espera en los servicios de urgencias es un problema considerable en muchos países. Para intentar solucionar este tema se instituyeron reformas sanitarias en Canadá, Australia y el Reino Unido.

La espera prolongada se asocia con retrasos en tratar enfermedades que exigen respuesta inmediata y necesitan hospitalización. Alrededor del 85% de los pacientes que consultan al servicio de urgencias, sin embargo, regresan a sus casas después de la visita y no se sabe si el tiempo de espera los afecta adversamente. Las esperas prolongadas pueden retrasar cada etapa de la visita, desde la evaluación inicial hasta el tratamiento, la decisión de hospitalizar o dar de alta. También alteran las decisiones de los médicos. Hasta el 10% de los pacientes se pueden retirar sin ser examinados, sin diagnóstico ni tratamiento, debido a la frustración provocada por las esperas prolongadas.^1-12

•  Objetivos

Determinar si los pacientes que no son hospitalizados tras consultar en el servicio de urgencias y sufrir una espera prolongada tienen riesgo de efectos adversos.

•  Métodos

Se efectuó un estudio de cohortes retrospectivo mediante el empleo de bases de datos administrativos, durante 2003-7 en Ontario, Canadá (población 12 millones). Participaron todos los pacientes de los servicios de urgencias que no fueron hospitalizados, es decir los que fueron examinados y dados de alta y los que se retiraron sin ser examinados. La mediana de la duración de la estadía fue de una hora y la tasa de los que se retiraron sin ser examinados fue menor del 1%. La tasa anual de pacientes que se retiran sin ser examinados es una medida de eficiencia recomendada actualmente. El tiempo de espera de los pacientes en el servicio de urgencias da idea del hacinamiento en el servicio. Es un determinante importante de la satisfacción de los pacientes y se considera el “criterio estándar” para medir el rendimiento y el hacinamiento.

Todos los servicios de urgencias de Ontario emplean una herramienta común, validada, de cinco niveles de triage, con programas de capacitación para enfermeras. Las puntuaciones del triage se agruparon como muy graves (1-3: resucitación, emergencia y urgencia) y de poca gravedad (4-5: menos urgentes y no urgentes).

Criterios de valoración

• Riesgo de episodios adversos (hospitalización o muerte dentro de los siete días de la consulta) ajustado para las características importantes de los pacientes, los turnos y el hospital. 
• Se relacionaron los registros de las visitas al servicio de urgencias con las consultas externas o las visitas ulteriores a ese servicio, las hospitalizaciones y las muertes en los siete días posteriores a la visita índice. 
• Los episodios adversos se definieron como muerte u hospitalización dentro de los siete días de dejar el servicio de urgencias.

•  Resultados

Se atendió y se dio de alta a 13.934.542 pacientes y se retiraron sin ser atendidos 617.011 pacientes. El riesgo de episodios adversos aumentó proporcionalmente a la media de la estadía de pacientes similares en el mismo turno en el servicio de urgencias. La mediana (rango intercuartil) de la tasa anual de aquellos que se retiraron sin ser atendidos fue del 3.6% (2,5-4,8%). Estos pacientes fueron más jóvenes, sus puntaciones de gravedad en el triage fueron levemente inferiores y consultaron con mayor frecuencia durante el turno de la noche y durante los turnos con tiempo de espera más prolongado. Las tasas absolutas de muerte y de hospitalización fueron mucho mayores entre los pacientes muy graves y fueron menores en los que se retiraron sin ser atendidos que en los que fueron atendidos y dados de alta. Las tasas de visitas ulteriores a los servicios de urgencias y consultorios médicos fueron mayores entre pacientes que se retiraron sin ser atendidos. En todos los pacientes las tasas de muerte y hospitalización aumentaron proporcionalmente al tiempo de espera en el servicio de urgencias.

En los análisis multifactoriales, el riesgo de muerte aumentó escalonadamente con cada hora más de espera por turno: el cociente de probabilidades ajustado (intervalo de confianza del 95%) para la muerte y la hospitalización fue de 1,79 (1,24-2,59) y 1,95 (1,79-2,13), respectivamente, entre los pacientes muy graves y de 1,71 (1,25-2,35) y 1,66 (1,56-1,76), respectivamente entre los pacientes de poca gravedad para un tiempo medio de estadía ≥6 horas en relación con < 1 hora. El riesgo ajustado de muerte fue significativamente inferior para los pacientes que se retiraron sin ser atendidos en relación con aquellos que fueron atendidos y dados de alta. La tasa ajustada de hospitalización para los pacientes que se retiraron sin ser atendidos fue inferior para los pacientes de poca gravedad, pero similar a la de aquellos que fueron atendidos y dados de alta para los pacientes graves. La tasa anual de partida sin ser examinado en el servicio de urgencias no se asoció con un riesgo clínicamente importante de muerte u hospitalización (cociente de probabilidades ajustado 1,00 (0,97-1,02) para la muerte y 0,98 (0,97-0,99) para la hospitalización en pacientes graves; 1,03 (0,99-1,06) para la muerte y 0,99 (0,98-1,00) para la hospitalización en pacientes de poca gravedad.

La muerte fue más probable en los tres grupos de mayor edad que entre pacientes de 18-39 años, tanto para pacientes graves como de poca gravedad. Hubo más hospitalizaciones en los tres grupos de mayor edad y en los menores de 1 año que en los de 18-39 años.

•  Discusión 

Los pacientes que se presentan a los departamentos de emergencia durante los turnos con largos tiempos de espera medios podrían estar en mayor riesgo de muerte y admisión en los siete días subsiguientes, independientemente de la agudeza en la presentación. A medida que aumenta la duración media de la estancia, aumenta el riesgo de sucesos adversos posteriores. Aunque el riesgo absoluto de muerte y admisión para pacientes de baja agudeza es menor, el impacto relativo del aumento de la duración de la estancia parece ser ligeramente mayor.

Estos resultados provienen de un gran estudio basado en la población que exploró las implicaciones de seguridad de los tiempos de espera promedio en los departamentos de emergencia entre los pacientes que van a casa después de su visita. Estos pacientes representaron aproximadamente el 90% del total en nuestro estudio y comprenden la mayoría en todos los sistemas de urgencias de los países desarrollados. Hemos podido demostrar un aumento en el riesgo de mortalidad y admisión al hospital asociado con la presentación durante los turnos con larga duración media de la estancia. Por el contrario, los pacientes que se fueron sin ser vistos no presentaron mayor riesgo de eventos adversos en comparación con los que fueron atendidos y dados de alta, ni los pacientes que acudían a departamentos con altos índices de dejar sin ser vistos. Los pacientes que se fueron sin ser vistos tuvieron tasas de seguimiento ligeramente mayores con los médicos de atención primaria y las visitas de regreso al departamento de emergencia que aquellos que fueron atendidos y dados de alta, lo que podría haber ayudado a mitigar los eventos adversos. Algunos podrían tener problemas que se resuelvan mientras esperan ser vistos.

Comparación con otros estudios
Los pacientes que se van sin ser vistos han sido considerados durante mucho tiempo en riesgo de eventos adversos,^{23, 24, 25} pero los estudios previos eran pequeños, de un solo centro o no examinaron la mortalidad.^{23, 24, 25} La ausencia de un mayor riesgo debería ser reconfortante para los médicos del departamento de urgencias y Administradores, que han luchado con la incertidumbre que rodea los resultados en estos pacientes. Nuestros resultados sugieren que los pacientes individuales que se van sin ser vistos no están en mayor riesgo de eventos adversos, y que el nivel de emergencia departamento de dejar sin ser visto, tomado por separado, no puede ser visto como una medida de seguridad del paciente.

Por otro lado, nuestros resultados sugieren que la presentación durante los turnos con una larga duración media de la estancia podría tener graves implicaciones de seguridad para los pacientes. Hemos probado las asociaciones entre la duración media de la estancia y los eventos adversos, tanto entre y dentro de las instituciones. Nuestros resultados se basan en investigaciones previas que se han restringido en gran medida a los pacientes ingresados ​​en el servicio de urgencias o con enfermedades de gran agudeza en los hospitales de atención terciaria. Un estudio australiano mostró un aumento del 35% en la mortalidad a los 10 días asociada con una mayor ocupación del servicio de urgencias entre todos los pacientes del servicio de urgencias en un único hospital universitario. Sólo otro estudio mostró que la mortalidad a los dos, 30 días se relacionó tanto con el departamento de urgencias como con el hacinamiento en el hospital, pero sólo examinó a los pacientes ingresados ​​en el servicio de urgencias en tres hospitales de atención terciaria.²⁷ Los estudios de pacientes con infarto agudo de miocardio⁹ y neumonía¹⁰ han encontrado tasas más bajas de tratamientos sensibles al tiempo, Tiempos y hacinamiento en los departamentos de emergencia. Estos estudios apuntan a posibles mecanismos de daño en enfermedades específicas de alta agudeza, mientras que otros estudios han mostrado retrasos en los procesos más generales de atención asociados con el apiñamiento del departamento de emergencia, como el tiempo hasta la interpretación de la imagenología diagnóstica.

Es poco probable que los retrasos en el tratamiento por sí solos responsables de los resultados adversos en los pacientes que estudiamos, todos los que salieron del servicio de urgencias, la mayoría después de ser visto y dado de alta, lo que implica que la atención prevista se completó. Sin embargo, es posible que durante los turnos con tiempos de espera medios largos se impidan importantes procesos de atención y se alteren las decisiones.^{12, 13} Los ejemplos pueden incluir la renuencia a pedir pruebas o consultas que consumen mucho tiempo y períodos de observación acortados (ambos podrían aumentar los diagnósticos perdidos), Tratamiento incompleto o planificación inadecuada y comunicación de la atención después del alta. El aumento del riesgo de eventos adversos para los pacientes de baja agudeza sugiere que los procesos podrían ser más propensos a desglosarse si se piensa que los pacientes son de bajo riesgo. Sin embargo, los pacientes inicialmente pensó que la agudeza baja puede, con una evaluación cuidadosa, ser descubierto que tiene enfermedades graves y requieren la admisión en el hospital. Por ejemplo, un gran estudio encontró que aproximadamente la mitad de todos los pacientes con infarto agudo de miocardio fueron clasificados inadecuadamente como agudeza baja cuando llegaron al servicio de urgencias.²⁹

Las intervenciones para reducir los tiempos de espera y la atención al hacinamiento han sido resumidas en otros lugares.³⁰ Entre ellas se incluyen la mejora del acceso a las camas para pacientes hospitalizados,⁵ el uso de médicos en el triaje³¹ y unidades de vía rápida dedicadas para pacientes con quejas menores.³² Más investigaciones deberían evaluar si estos esfuerzos resultan significativos  Disminuyen los acontecimientos adversos en todos los pacientes del departamento de urgencias. Nuestros hallazgos apoyan fuertemente las políticas en Canadá⁶, Australia⁷ e Inglaterra⁵, dirigidas a reducir la duración de la estancia en los departamentos de emergencia y poner en duda el plan anunciado para abandonar las metas inglesas por falta de "Justificación clínica".⁸ Nuestro estudio sugiere que hay justificación clínica para reducir la duración de la estancia, aunque, por sí sola, no puede guiar intervenciones o metas específicas para alcanzar este objetivo. Las políticas para reducir la duración de la estancia están alineadas con la iniciativa de seguridad del paciente del Instituto de Medicina⁴ y podrían disminuir los eventos adversos importantes. El creciente riesgo para los pacientes asociados con el aumento de la duración de la estancia en un servicio de urgencias sugiere que cualquier reducción, independientemente de su magnitud, podría beneficiar a una amplia gama de pacientes. En nuestro análisis, reducir la duración media de la estancia en un promedio de una hora podría haber disminuido potencialmente el número de defunciones en nuestro estudio en pacientes con mayor agudeza (8625) en 558 (6,5%) y en pacientes con menor agudeza (2054) en 261 12,7%).

•  Conclusión 

Los tiempos de espera en los servicios de urgencias se asocian con importantes riesgos para los pacientes, aún para aquéllos que están lo bastante bien como para ser dados de alta, que son la amplia mayoría. Contrariamente a la creencia popular, retirarse sin ser atendido no se asoció con mayor riesgo de episodios adversos en el corto plazo. Las investigaciones a futuro sobre el tema deberán evaluar si mejorar la calidad y controlar la eficiencia priorizando los tiempos de espera en los servicios de urgencias disminuyen los episodios adversos.

Qué se sabe sobre este tema Los largos tiempos de espera en el servicio de urgencias son un problema generalizado en los países desarrollados y se sabe que están asociados con retrasos en la atención y malos resultados para los pacientes enfermos que requieren atención o admisión a tiempo, o ambos La mayoría de los pacientes regresan a casa del servicio de urgencias, generalmente después de una evaluación médica, aunque hasta un 10% podría irse sin ser visto por un médico Lo que añade este estudio Por cada hora extra de estancia media en un servicio de urgencias, en pacientes similares en el momento de la presentación, hay una asociación con el aumento de siete días de mortalidad y la admisión al hospital en los que son dados de alta o dejar sin ser visto Los pacientes que se van sin ser vistos no tienen un mayor riesgo ajustado de resultados adversos en comparación con los pacientes que son vistos y dados de alta Los tiempos de espera tienen importantes implicaciones para los pacientes que acuden a los servicios de urgencias, la mayoría de los cuales se van a casa después de su visita                                                                                                                                                                                     EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

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Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

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