Endometritis posparto
Los síntomas suelen aparecer dentro de las 24 hrs posparto: Los hallazgos clínicos de dolor espontáneo y a la palpación, y de una temperatura > 38°C después de las primeras 24 h, debe presumirse una endometritis si no hay otras causas evidentes en 2 días sucesivos.
Los síntomas suelen aparecer dentro de las 24 hrs posparto: Los hallazgos clínicos de dolor espontáneo y a la palpación, y de una temperatura > 38°C después de las primeras 24 h, debe presumirse una endometritis si no hay otras causas evidentes en 2 días sucesivos.
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Durante la década de 1840, la fiebre puerperal o postparto, producida por una infección bacteriana del aparato genital femenino tras el parto, costaba la vida hasta a 30 % de las mujeres que parían estando internadas, mientras que la mayoría de las que lo hacían en sus hogares permanecían relativamente indemnes.
La endometritis puerperal es la infección uterina, típicamente causada por bacterias ascendentes desde el aparato genital inferior o el tracto urogenital. Los síntomas son dolor uterino espontáneo, dolor pelviano o abdominal, fiebre, malestar general y, a veces, flujo. El diagnóstico es clínico, rara vez se realizan cultivos. El tratamiento se realiza con antibióticos de amplio espectro (p. ej., clindamicina más gentamicina).
Es una infección del útero después del parto y una de las principales causas de muerte materna.
La endometritis puede aparecer después de una corioamnionitis durante el trabajo de parto o en el posparto. Los trastornos predisponentes incluyen
- Rotura prolongada de membranas
- Monitorización fetal interna
- Trabajo de parto prolongado
- Cesárea
- Examen digital vaginal repetido
- Retención de fragmentos placentarios en el útero
- Hemorragia posparto
- Colonización del tracto genital inferior
- Anemia
- Vaginosis bacteriana
- Edad materna joven
- Bajo estado socioeconómico
- Cocos grampositivos (predominantemente, estreptococos del grupo B streptococci, Staphylococcus epidermidis y especies de Enterococcus)
- Anaerobios (predominantemente, peptostreptococos, especies de Bacteroides y de Prevotella)
- Bacterias gramnegativas (predominantemente, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y Proteus mirabilis).
La incidencia de la endometritis posparto se ve afectada principalmente por el modo de extracción del feto:
- Partos por vía vaginal: 1 a 3%
- Cesáreas programadas (antes de que comience el trabajo de parto): 5 a 15%
- Cesáreas no programadas (después de que se inició el trabajo de parto): 15 a 20%
Normalmente el útero es estéril durante el parto. Después del parto aumenta el número de bacterias más o menos virulentas en la vagina y el cuello. Tales bacterias pueden penetrar la cavidad uterina, lo que explica la elevada correlación de la endometritis postparto por la duración de este. La frecuencia de colonización del útero por bacterias durante un parto con membranas íntegras varía de 10-40 %, pero en la mayoría de estos casos no hay infección posterior. La Rotura Prematura de Membrana (RPM) favorece la penetración bacteriana. Las bacterias virulentas se unen a la decidua necrótica, a los coágulos y al sitio de implantación de la placenta, y provocan endometritis. Algunas veces pasan por la vía venosa o linfática, o también pueden crecer en la cavidad abdominal:
Por continuidad:
- Endometritis.
- Salpingitis.
- Salpingooforitis.
- Pelviperitonis.
- Metritis.
- Parametritos.
- Peritonitis.
- Tromboflebitis.
- Septicemia.
- Choque séptico.
En general, los primeros síntomas son dolor abdominal bajo y dolor uterino a la palpación, seguidos de fiebre (dentro de las primeras 24 a 72 h posparto). Los escalofríos, las cefaleas, el malestar general y la anorexia son comunes. A veces, el único síntoma es fiebre leve.
Cuadro 1. Manifestaciones iniciales: Signos y síntomas típicos de endometritis post-parto.
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Con frecuencia, también hay palidez, taquicardia y leucocitosis, y el útero es blando, grande y doloroso. El flujo puede ser escaso o profuso y maloliente, con o sin sangre. Cuando se ven afectados los parametrios, el dolor y la fiebre son intensos; el útero, grande y doloroso, está indurado en la base de los ligamentos anchos, y la inflamación se extiende hasta las paredes pelvianas o el fondo de saco posterior. El absceso pelviano puede manifestarse como una masa palpable separada y adyacente al útero.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico dentro de las 24 h del parto se basa en los hallazgos clínicos de dolor espontáneo y a la palpación, y de una temperatura > 38°C. Después de las primeras 24 h, debe presumirse una endometritis si no hay otras causas evidentes en pacientes con una temperatura ≥ 38°C en 2 días sucesivos. Otras causas de fiebre y síntomas abdominales bajos incluyen infecciones uterinarias, una infección de la herida, una tromboflebitis séptica pelviana y una infección perineal. A menudo, el dolor uterino es difícil de distinguir del dolor de la cicatriz en pacientes con una cesárea.
En general, estudios para excluir otras causas (p. ej., análisis y cultivo de orina)
Las pacientes con fiebre leve y sin dolor abdominal deben ser evaluadas en busca de otras causas ocultas, como atelectasias, ingurgitación o infección mamaria, infección urinaria o tromboflebitis en las piernas. La fiebre por ingurgitación mamaria tiende a permanecer ≤ 39°C. Si la temperatura se eleva abruptamente después de 2 o 3 días de una fiebre leve, es probable que la causa sea una infección en lugar de una ingurgitación mamaria.
En general, se realizan análisis y cultivos de orina.
Rara vez se indican cultivos endometriales, porque las muestras recogidas a través del cuello uterino casi siempre están contaminadas por la flora vaginal y cervical. Sólo deben realizarse cultivos endometriales cuando la endometritis es refractaria a los regímenes antibióticos de rutina y no hay otra causa evidente de infección; se usan técnicas estériles con un espéculo para evitar la contaminación vaginal, y la muestra se envía para cultivos de aerobios y anaerobios.
Los cultivos de sangre rara vez están indicados y sólo deben realizarse cuando la endometritis es refractaria a los regímenes antibióticos de rutina o si los hallazgos clínicos sugieren septicemia.
1. Hidratación
2. Ergonovinicos
3. Clindamicina más gentamicina, con o sin ampicilina
El tratamiento es un antibiótico de amplio espectro IV hasta que la mujer esté afebril durante 48 h. La elección de primera línea es:
- Clindamicina 900 mg cada 8 h más gentamicina 1,5 mg/kg cada 8 h o 5 mg/kg 1 vez/día; se agrega 1 g cada 6 h si se sospecha una infección por enterococos o si no se produce una mejoría dentro de las 48 h. No es necesario un tratamiento continuo con antibióticos orales.
- Ampicilina 2g IV c / 6 hr. + Gentamicina 5mg/kg de peso IV c / 24 hr. + Metronidazol 500mg IV c / 8 hr.
- Penicilina G 6 millones UI IV c / 6 hr + Gentamicina 5mg/kg de peso IV c / 24 hr. + Clindamicina 900mg IV c / 8 hr (ó Cloranfenicol 50 mg / kg de peso IV c/ 24 hr.)
5. Si persiste la fiebre 72 hrs pos inicio antibioterapia, reevalue la paciente y revise el diagnóstico.
6. Si se sospecha retención de fragmentos placentarios, realice una exploración digital del utero para extraer los coágulos y los pedazos grandes. Use fórceps oval o una cureta roma grande si se requiere.
7. Si no hay ninguna mejoría con estas medidas moderadas y hay signos de peritonitis general (fiebre, sensibilidad de rebote, dolor abdominal), realice una laparotomia para drenar el pus.
8. Si el útero se presenta necrótico y séptico, realice una histerectomía subtotal.
“ Si el tratamiento adecuado de la endometritis puerperal no da lugar a una tendencia a la baja de los picos febriles después de 48 a 72 horas, considerar absceso pélvico y, sobre todo si no hay un absceso evidente en las imágenes, en una tromboflebitis pélvica séptica.”
Si a pesar del tratamiento adecuado de la endometritis la fiebre persiste > 48 horas (algunos médicos usan el punto de corte de 72 horas) sin una tendencia a la disminución de los picos febriles, deben considerarse otras causas como un absceso o una tromboflebitis pelviana. Las imágenes abdominales y pelvianas, como la TC, son sensibles para los abscesos pero sólo detectan la tromboflebitis pelviana si los coágulos son grandes. Si las imágenes no muestran anomalías, en general se comienza un ensayo con heparina para tratar una posible tromboflebitis pelviana, que normalmente es un diagnóstico de exclusión. La respuesta al tratamiento confirma el diagnóstico.
La demora del tratamiento ó tratamiento inadecuado puede producir:
- Absceso pélvico
- Peritonitis
- Shock séptico
- Trombosis de las venas profundas
- Embolismo pulmonar
- Infección pelvica crónica
- Infeccion de las heridas
- Fascitis necrotizante
Prevenir o minimizar los factores predisponentes es esencial. Debe alentarse el lavado de manos apropiado. El parto por vía vaginal no puede ser estéril, pero deben usarse las técnicas asépticas. Cuando el parto es por cesárea, la antibioticoterapia profiláctica administrada dentro de los 60 minutos previos a la cirugía puede reducir la endometritis en hasta un 75%.
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