Derrame pleural
Una actualización sobre su diagnóstico y tratamiento: Evaluación y tratamiento en la comunidad, la atención secundaria y su manejo ambulatorio.
Autor(es): Rahul Bhatnagar, Nick Maskell
Enlace: BMJ 2015;351:h4520.
Una actualización sobre su diagnóstico y tratamiento: Evaluación y tratamiento en la comunidad, la atención secundaria y su manejo ambulatorio.
Autor(es): Rahul Bhatnagar, Nick Maskell
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El derrame pleural es un exceso de líquido en la cavidad pleural, generalmente derivado de un desequilibrio en la tasa normal de la producción o absorción del líquido pleural, o ambas. Los derrames pleurales son muy comunes.
| Actualizaciones de fondo
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▶ ¿Cuáles son las causas más comunes del derrame pleural?
"La causa más común de un trasudado y de todos los derrames pleurales es la insuficiencia cardíaca"
Se conocen más de 50 causas de derrame pleural, abarcando una amplia variedad de especialidades.
Inicialmente, la causa suele clasificarse como un proceso de trasudado o exudado. Por lo general, el trasudado se asocia a la insuficiencia cardíaca, renal o hepática y el exudado a condiciones que causan gran inflamación como los tumores malignos o las infecciones. La causa más común de un trasudado y probablemente de todos los derrames pleurales es la insuficiencia cardíaca.
El exudado se asocia más bien a la neumonía. Se calcula que hasta un 57% de los pacientes con neumonía desarrollará líquido pleural, aunque no todos requerirán intervención. Entre las otras condiciones que pueden provocar un exudado, los más importantes en cuanto a la mayor necesidad de estudios y resultados obtenidos a largo plazo son los tumores malignos. La guía de la American Thoracic Society para el manejo del pleural derrame maligno, publicada en 2000, estima que en EE.UU la incidencia es aproximadamente 80.000 por año y los casos nuevos, 160.000 por año.
A pesar de la aparentemente clara distinción entre exudado y trasudado, la determinación de la causa del derrame pleural suele ser más variada. Los pacientes pueden presentarse en diferentes momentos de la evolución de su enfermedad, con diferentes síntomas, e incluso su condición puede tener más de un factor contribuyente. Es importante considerar cuidadosamente toda la historia del paciente para garantizar un manejo oportuno y adecuado.
¿Qué es importante en la historia y cuándo se debe derivar?
La presentación de un derrame pleural depende de varios factores como el tamaño de la efusión, la velocidad de acumulación del líquido, las comorbilidades y la reserva respiratoria. Los pacientes mencionan al menos uno de los siguientes síntomas:
- Disnea
- Tos (no productiva)
- Dolor en el pecho (generalmente pleurítico)
Los derrames que se desarrollan rápidamente (horas a días en lugar de semanas o meses) probablemente son el resultado de un número limitado de causas, que incluyen el daño a la pared torácica o la infección torácica reciente (paraneumónico).
Las colecciones que aparecen más lentamente plantean la sospecha de procesos más crónicos, con la presencia de síntomas constitucionales que en potencia apuntan hacia empiema, la malignidad o la pleuritis tuberculosa.
*Pueden ser explorados con más facilidad y en forma más completa en el ámbito de la atención secundaria.
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El momento y la elección del paciente con derrame pleural para derivar al especialista dependen de su lugar de residencia. En general, prácticamente todos los casos de derrame unilateral inexplicable, derrames bilaterales no resueltos o derrames por una posible infección crónica, neoplasia maligna o hemotórax, al menos deben ser discutidos con los prestadores de atención secundaria, ya que estos casos probablemente requieran estudios más profundos o definitivos. Si el paciente que va a ser derivado toma anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, es conveniente interrumpirlos temporariamente para facilitar las investigaciones.
Los médicos que reciben a los pacientes derivados también varían de un lugar a otro. Cualquier servicio que pueda realizar estudios y el seguimiento en atención secundaria, incluyendo a los neumonólogos de "agudos", deben ser adecuados, aunque cada vez hay más servicios dedicados al manejo de los derrames pleurales.
▶ ¿Cómo se debe investigar un presunto derrame pleural en atención primaria?
Imagen inicial
En general, el método más simple y ampliamente disponible para el estudio de un derrame pleural es la radiografía de tórax, la cual debe ser realizada como primer estudio en todos los pacientes con sospecha de derrame pleural reciente, con la posible excepción de los pacientes que están demasiado débiles para someterse a las investigaciones.
Aunque la presencia incluso de pequeñas colecciones podría motivar modificaciones en la radiografía de pie, los derrames moderados a grandes suelen ser más reconocibles, visualizándose como una opacidad densa de convexidad superior. Los derrames grandes pueden provocar el clásico "velado" del hemitórax afectado. En los pacientes con este aspecto radiográfico pero con imágenes previas recientes que muestran signos de poco líquido, o en los pacientes con un rápido deterioro de los síntomas, una alternativa diagnóstica es el colapso lobar.
Otras pruebas
El análisis de sangre estándar para investigar un derrame pleural incluye el hemograma completo, para detectar infección, hemorragia o anormalidad plaquetaria; y las pruebas de la función hepática y renal para investigar las causas de un trasudado, incluyendo la hipoalbuminemia.
En los pacientes con derrame bilateral, además de estos estudios, deben hacerse una ecocardiografía transtorácica o el análisis sérico del péptido natriurético cerebral, con el fin de identificar o descartar la insuficiencia cardiaca y, si se realizan precozmente, se puede arribar al diagnóstico permitiendo así el tratamiento en atención primaria, sin necesidad de derivar al paciente para más investigaciones.
▶ ¿Cómo se puede estudiar derrame pleural en atención secundaria?
Muestreo de líquidos
Generalmente, el primer paso invasivo para el diagnóstico del derrame pleural es la aspiración transtorácica con aguja, de realización sencilla en muchos entornos, aun en los pacientes ambulatorios, por un equipo entrenado que disponga de las imágenes adecuadas. Antes de la aspiración, los pacientes deben dar su consentimiento debido a la posibilidad de un neumotórax, dolor, hemorragia y daños de las v ísceras subyacentes. Sin embargo, en general, el procedimiento es seguro.
Un metaanálisis muestra que solo el 1,4% de los procedimientos realizados dio como resultado una complicación con necesidad de drenaje torácico. Esta cifra disminuyó al 0,9% de los pacientes cuando el punción se hizo bajo la guía ecográfica, y de hecho las guías nacionales actualmente consideran que esta práctica es mejor que las aspiraciones (así como cualquier procedimiento posterior más invasivo, como la inserción de un drenaje) si se hacen guiadas por la ecográfica torácica.
Si bien la ecografía ha sido siempre del dominio de los radiólogos, en la actualidad se la considera un procedimiento ideal para la confirmación y localización del líquido pleural y cada vez más es utilizada por los neumonólogos. En un estudio aleatorizado bien realizados y una importante serie retrospectiva se comprobó que la ecografía mejora la utilidad y la seguridad de la intervención pleural comparada con las técnicas a ciegas.
Antes de aplicar los criterios de Light y con el fin de establecer si la muestra del líquido pleural es un trasudado o un exudado, se debe determinar su contenido proteico y de lactato deshidrogenasa. Cuando se sospecha una infección pleural, también se puede evaluar rápidamente el pH del líquido en muestras no purulentas, para ayudar a tomar una decisión─un valor <7,20 indica la necesidad de insertar urgente un tubo de drenaje torácico.
Criterios de Light
Los criterios de Light utilizan el contenido de proteínas y lactato deshidrogenasa en el líquido pleural y el suero, para determinar si el derrame está causado por un proceso exudativo. En ambas medidas los niveles absolutos podrían estar aumentados por un exudado. Sin embargo, si no se cumple ninguno de los siguientes criterios de derrame podría tratarse de un trasudado:
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Recomendado para todas las muestras de derrames Bioquímico─lactato deshidrogenasa y proteínas. Para aplicar los criterios de Light también se deben analizar muestras de sangre. Microbiología─microscopia, cultivo y antibiograma. Cuando hay una fuerte sospecha de infección también se recomiendan muestras adicionales en frascos de hemocultivo.
Citología con recuento de células diferencial─si hay retrasos en el procesamiento se sugiere refrigerar las muestras.
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pH del líquido pleural─solo si se sospecha infección pleural no purulenta. La mayoría de los analizadores de gases en sangre que hay en los servicios son adecuados, utilizar jeringa heparinizada, aunque se debe seguir la política local. Glucosa─puede ser útil para diagnosticar los derrames reumatoideos. Detección rápida de bacilos ácidos y cultivo de bacilos tuberculosos, adenosina deaminasa (ADA)─si se sospecha pleuritis tuberculosa. Triglicéridos y colesterol─para diagnosticar quilotórax y seudoquilotórax. Amilasa─puede ser útil en casos de derrames relacionados con pancreatitis o ruptura esofágica. Hematocrito─un hematocrito en el líquido pleural >50% del valor de la sangre es diagnóstico de hemotórax
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La tomografía computarizada (TC) mejorada con contraste se ha convertido en un estudio estándar dentro de las investigaciones diagnósticas de un derrame pleural nuevo y por lo general se realiza después de confirmar la existencia de una colección en una radiografía o ecografía de tórax, y después de haber tomado las muestras iniciales.
Habitualmente, la exploración se realiza en atención secundaria (aunque no en forma exclusiva) con el fin de proporcionar una mayor información diagnóstica y, si la TC muestra un engrosamiento o nódulos pleurales puede revelar una causa probable (como un tumor primario) o el mejor sitio para la biopsia.
También se puede usar para caracterizar la magnitud y ubicación del líquido y la colección en lóculos, y a su vez si la TC muestra un engrosamiento o nódulos pleurales ser la guía para las intervenciones posteriores, aunque la identificación de tales lóculos también se puede realizar mediante la ecografía torácica.
Biopsia pleural
Actualmente, muchos servicios de atención de derrames pleurales pueden ofrecer una variedad de métodos para obtener tejido pleural, pero la biopsia quirúrgica requiere una hospitalización prolongada o anestesia general (aunque este enfoque sigue siendo el ideal para un subgrupo de pacientes).
En un estudio aleatorizado para detectar malignidad, la biopsia pleural guiada por TC fue casi 2 veces más eficaz que la biopsia a ciegas tradicional (de Abram), con una tasa de detección del 87%, es decir, las técnicas de biopsia a ciegas han sido reemplazadas en gran medida en muchas partes de mundo.
La toracoscopía se realiza con anestesia local, con el paciente ligeramente sedado y es una alternativa de la biopsia radiológica. Habitualmente, esta técnica es realizada por los neumonólogos y cada vez está más disponible en muchos centros. Su principal beneficio es que permite el diagnóstico y el manejo de un derrame en un mismo procedimiento. La toracoscopia con anestesia local demostró que para el diagnóstico de malignidad, su rendimiento es tan elevado como el de las técnicas más invasivas para realizar la biopsia quirúrgica y en algunos casos se puede realizar en forma ambulatoria.
▶ ¿Qué importancia tiene la atención ambulatoria?
Tradicionalmente, la mayoría de los pacientes con derrame pleural eran hospitalizados para el drenaje y los estudios. Este enfoque a menudo implica una estancia hospitalaria de varios días, lo que actualmente es considerado por algunos como innecesaria. Los cambios tanto en las actitudes como en la tecnología han hecho que el tratamiento ambulatorio de los pacientes con derrame pleural sea cada vez más común, lo que ha facilitado aún más la creación de equipos y clínicas dedicados a la patología pleural, y de listas de procedimientos en muchas instituciones.
Aunque en esta etapa la evidencia es limitada, hay pruebas de que este enfoque puede mejorar la experiencia general del paciente; un estudio no comparativo de un servicio pleural ambulatorio documentó que el 97% de los pacientes atendidos y tratados de esta manera calificaron su experiencia como buena o excelente. Varios estudios basados tanto en el modelado como en la recolección prospectiva de datos también sugieren que el tratamiento ambulatorio (como los catéteres de drenaje pleural permanentes) puede brindar beneficios significativos en los costos de la atención médica a pesar de que a menudo se necesita el uso continuo de insumos.
Los médicos de atención primaria y atención de agudos representan un papel vital en el éxito del manejo ambulatorio del derrame pleural.
Los pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de colecciones que no provocan una dificultad respiratoria importante pueden evitar la internación de emergencia si se designa un equipo pleural para su atención ambulatoria; en un análisis retrospectivo de pacientes con derrame pleural nuevo atendidos durante un período de 4 años, el 92% no fue hospitalizado, los que por lo general fueron sometidos a una aspiración diagnóstica rápida o la aspiración pleural terapéutica de gran volumen.
En los pacientes internados, la aspiración de un gran volumen de líquido (en vez de insertar un tubo en el tórax) puede adelantar el alta, ya que los síntomas se alivian transitoriamente, antes de la visita de seguimiento ambulatorio urgente, en la que se pueden revisar los primeros resultados y planificar más estudios y el manejo definitivo. Actualmente, en algunos países, este manejo es considerado como la mejor práctica y en el Reino Unido se promueve a nivel nacional a través del incentivo del reembolso.
▶ ¿Cómo se deben manejar los derrames pleurales recurrentes?
Control de la disnea
Para la mayoría de los pacientes, el mejor enfoque es la eliminación del fluido pleural. En algunos pacientes, sin embargo, como los pacientes frágiles, el control de los síntomas se puede hacer con métodos alternativos que evitan la intervención. Para estos pacientes, los médicos pueden elegir un tratamiento como el que se utiliza para la disnea crónica, por ejemplo, con opiáceos como la morfina oral. Estos medicamentos deben prescribirse con precaución por el peligro de adicción o mal uso, especialmente en aquellos que ya tienen un grado de compromiso respiratorio. También es importante optimizar el tratamiento de las condiciones médicas subyacentes, en particular aquellas como la insuficiencia cardíaca, que pueden ser causa de derrame pleural.
Aspiraciones recurrentes
La decisión sobre cómo manejar un derrame pleural recurrente debe tener en cuenta las características individuales de cada paciente ya que no todos los tratamientos son adecuados (o convenientes) para todos los pacientes. El enfoque menos invasivo es la aspiración terapéutica repetida, práctica que generalmente se reserva para los pacientes terminales o para aquellos a los que los procedimientos más importantes los pondría en un riesgo demasiado elevado. Este método también puede ser aplicado en los pacientes con una frecuencia particularmente baja de recurrencia del líquido.
Pleurodesis y atrapamiento pulmonar
La pleurodesis implica la obliteración del espacio pleural a través de la estimulación rápida de la inflamación y la fibrosis entre las membranas visceral y parietal de la pleura. Para que esto se produzca, primero se debe evacuar el líquido del tórax mediante la inserción de un drenaje intercostal estándar o una técnica toracoscópica, y también tiene que haber pruebas de que el pulmón no está "atrapado".
El atrapamiento pulmonar se produce por la reexpansión incompleta y es distinto del neumotórax por perforación o la ruptura visceral, aunque radiológicamente pueden ser similares, ambos se carecen de imágenes pulmonares. El pulmón atrapado puede manifestarse por tos, dolor o sensación de tirón durante la aspiración pleural.
Si luego del drenaje hay evidencia de que la expansión pulmonar es adecuada, entonces se inserta un irritante químico en la cavidad pleural drenada. Se puede administrar en forma de suspensión a través del drenaje o aplicar en el extremo de la toracoscopia como un polvo que se pulveriza directamente sobre la superficie pleural ("poudrage”).
Los datos de un metaanálisis de Cochrane muestran que el agente más eficaz para la Pleurodesis es el polvo de talco estéril. En la actualidad, su uso ha sido adoptado como estándar en muchas partes del mundo. Aunque su condición de método más eficaz para la introducción del polvo sigue siendo tema de debate, las tasas de éxito están generalmente alrededor del 80%, al mes del procedimiento.
Catéteres de drenaje pleural permanentes
Estos catéteres se están utilizando cada vez más y s posible que lleguen a ser utilizados por médicos de diversas especialidades, incluyendo los médicos de la práctica comunitaria. Estos tubos torácicos tunelizados están aprobados para el drenaje de todos los derrames pleurales recurrentes.
Los catéteres se pueden insertar con anestesia local en forma ambulatoria; después de insertado se puede extraer líquido periódicamente (por lo general 2-3 veces/semana) mediante un sistema de frasco al vacío desmontable. Los drenajes pueden ser realizados en solo unos pocos minutos en la casa del paciente por una enfermera, miembros de la familia o incluso el propio paciente; mientras no se utilizan, estos catéteres permanentes se ocultan bajo un apósito compacto.
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El uso cada vez más común de estos catéteres para el tratamiento primario se debió a la publicación del estudio TIUME-2, recientemente publicado, en el que 106 pacientes con derrame pleural maligno elegidos al azar fueron sometidos a una pleurodesis estándar con talco o un drenaje pleural con catéter permanente. A las 6 semanas, el estudio no halló diferencias significativas en ambos grupos de pacientes en cuanto a la disnea, que fue el principal criterio de valoración del estudio.
Además de esto, grandes series internacionales retrospectivas han mostrado que los catéteres pleurales permanentes son seguros y eficaces para el control a largo plazo de los derrames, a veces con permanencia de hasta 3 años, con tasas bajas de infección pleural y reingreso hospitalario una vez colocados. Otros estudios a menor escala también indican que pueden ser utilizados con seguridad en los pacientes sometidos a quimioterapia.
▶ ¿Qué depara el futuro para el manejo del derrame pleural?
Aunque hay escasez de pruebas de alta calidad en cuanto al manejo de los derrames pleurales, se están realizando importantes estudios. En el futuro, es probable que el manejo del derrame pleural se convierta cada vez más en un tratamiento centrado en el paciente y personalizado, como lo demuestra la reciente publicación del primer sistema de puntaje pronóstico validado para los pacientes con tratamientos del derrame pleural maligno.
Los tratamientos que combinan varias estrategias, como la colocación de un catéter pleural permanente en el momento de la suspensión de la toracoscopia o la pleurodesis con talco a través de un catéter pleural permanente, son enfoques potencialmente beneficiosos, aunque se necesitan estudios aleatorizados. Además de estos, los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de nuevos dispositivos de drenaje, como los catéteres pleurales permanentes liberadores de drogas y bombas automatizadas pleurovesicales, los cuales han sido probados con éxito en modelos animales.
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