Enfermedad reumática del corazón
Un iceberg en aguas tropicales: Los datos del estudio sobre la carga global de las enfermedades 2015 (GBD 2015) son un recordatorio oportuno para la comunidad mundial de que la enfermedad cardíaca reumática está lejos de ser conquistada.
Autor(es): Eloi Marijon, M.D., Ph.D., David S. Celermajer, F.R.C.P., Ph.D., and Xavier Jouven, M.D., Ph.D.
Enlace: N Engl J Med 2017; 377:780-781
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La enfermedad cardíaca reumática se ubica como uno de los flagelos cardiovasculares más graves del siglo pasado.1 Como resultado de las mejoras en las condiciones de vida y la introducción de la penicilina, la enfermedad fue casi erradicada en el mundo desarrollado en los años ochenta. Sin embargo, sigue siendo una fuerza a tener en cuenta en el mundo en desarrollo, como lo demuestra una evaluación del estudio sobre la carga global de las enfermedades de 2015 (GBD 2015), realizada minuciosamente por Watkins y colegas y publicada en este número de la Revista.2
De este importante estudio surgen varios mensajes clave. Confirma la marcada heterogeneidad global de la carga de la enfermedad cardiaca reumática, con una prevalencia cercana a cero en los países desarrollados que contrasta fuertemente con la prevalencia y mortalidad sustanciales en las zonas en desarrollo. Además, el estudio documenta la escasez de datos medidos con exactitud en muchos lugares, especialmente en las zonas con mayor prevalencia (como el África subsahariana). Los métodos de modelización utilizados por los autores para superar esta brecha tienen amplios intervalos de incertidumbre; Su estimación de la carga global de morbilidad (33,4 millones de casos en todo el mundo) es más del doble que la calculada en 2005 mediante una evaluación sistemática de la literatura.3 La evaluación GBD 2015 es la mejor estimación que tenemos hasta la fecha, pero también destaca La necesidad de esfuerzos concertados para obtener datos de prevalencia real de áreas remotas.
Es importante señalar que la enfermedad cardíaca reumática subclínica fue excluida del análisis. Los autores encontraron que para cada caso clínico de cardiopatía reumática, hay de 3 a 10 casos subclínicos (detectados mediante ecocardiografía). Por lo tanto, la verdadera carga puede ser incluso mayor de lo que los autores estiman, con casos subclínicos que representan la parte sumergida del iceberg de la enfermedad cardíaca reumática.1,4 Esta cuestión es importante porque hay evidencia de que la enfermedad cardíaca reumática subclínica puede progresar.5 También es evidente que las reducciones de la mortalidad por cardiopatía reumática que se logran mediante una mejor atención de los pacientes con enfermedad avanzada se contraponen con una mayor morbilidad por insuficiencia cardíaca. Este hecho destaca el papel crítico que desempeñará la prevención si queremos reducir significativamente la carga de la enfermedad cardíaca reumática.
Los datos de GBD 2015 son un recordatorio oportuno para la comunidad mundial de que la enfermedad cardíaca reumática está lejos de ser conquistada. Sin embargo, su casi desaparición en los países desarrollados ha llevado a la negligencia relativa de la enfermedad en los últimos años. Durante su formación, los estudiantes de medicina de los países desarrollados rara vez, o nunca, ven a un niño con fiebre reumática aguda, y las preguntas sobre la enfermedad cardíaca reumática han desaparecido en gran medida de los exámenes de licencia. Esta situación contrasta con el compromiso activo con enfermedades infecciosas como la tuberculosis, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) -AIDS y la malaria. Aunque la mortalidad global debida a cada una de estas enfermedades es de 3 a 5 veces superior a la de la cardiopatía reumática6, el gasto en investigación y desarrollo de estas enfermedades es de 500 a 1000 veces superior al gasto en fiebre reumática.7 (Tabla 1)
Dada la actual carga mundial actual de enfermedad cardiaca reumática, parecería oportuno que la investigación científica, el interés de los medios y el financiamiento para la prevención y la investigación sean resucitados. Aunque la crisis de la cardiopatía reumática es la mayor preocupación en los países pobres y subdesarrollados, el mundo opulento no puede permitirse la complacencia; Grandes movimientos de población y crisis de refugiados pueden desplazar a las personas con cardiopatía reumática a las naciones desarrolladas, donde una fuerza de trabajo médica que no está familiarizada con la enfermedad puede estar mal preparada. En los últimos decenios se han notificado brotes ocasionales de cardiopatía reumática incluso en los Estados Unidos.8 Por lo tanto, al igual que con la poliomielitis, la meta debe ser la erradicación global de la enfermedad. La mejora de las condiciones de vida, la educación pública, el acceso universal a la terapia antibiótica temprana para el dolor de garganta estreptocócico y la detección amplia de la enfermedad valvular temprana deberían ser las piedras angulares de los esfuerzos de erradicación.1
Además, aunque el manejo más efectivo de la cardiopatía reumática subclínica aún no se ha definido, la experiencia preliminar apoya la noción de que podría haber una oportunidad para una intervención temprana.1 Los criterios diagnósticos ecocardiográficos simples y el personal debidamente capacitado pueden ser valiosas ayudas en pacientes de gran tamaño, Salud pública. Una mejor comprensión de los determinantes inmunogenéticos de la enfermedad puede proporcionar una vía potencial para identificar antígenos bacterianos relevantes que podrían ser utilizados en el desarrollo de una vacuna contra el estreptococo del grupo A.9 Nuevas herramientas, tales como estudios de asociación a nivel genómico, pueden ayudar en la identificación de personas vulnerables, permitiendo terapias dirigidas.10 Aunque las "noticias de primera línea" de una disminución global en la prevalencia de la enfermedad cardíaca reumática descrita por Watkins et al. Puede dar motivo de optimismo, la carga sigue siendo grande para las partes del mundo menos capaz de pagarla. Sin una reanudación sostenida de los clínicos, investigadores, financiadores y organismos de salud pública, la amenaza de la enfermedad cardíaca reumática es poco probable que se elimine en un futuro próximo. La enfermedad reumática del corazón sigue siendo un iceberg problemático, sin embargo, no disuelto, en aguas tropicales calientes.
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Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
1. Marijon E, Mirabel M, Celermajer DS, Jouven X. Rheumatic heart disease. Lancet 2012;379:953-964
2. Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, et al. Global, regional, and national burden of rheumatic heart disease, 1990–2015. N Engl J Med 2017;377:713-722
3. Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005;5:685-694
4. Marijon E, Ou P, Celermajer DS, et al. Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening. N Engl J Med 2007;357:470-476
5. Rémond M, Atkinson D, White A, et al. Are minor echocardiographic changes associated with an increased risk of acute rheumatic fever or progression to rheumatic heart disease? Int J Cardiol 2015;198:117-122
6. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117-171
7. Chapman N, Abela-Oversteegen L, Doubell A, Chowdhary V, Gurjav U, Ong M. Neglected disease research and development: a pivotal moment for global health. Surry Hills, NSW, Australia: Policy Cures Research, 2016 (http://www.policycuresresearch.org/downloads/Y9%20GFINDER%20full%20report%20web.pdf).
8. Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, et al. Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. N Engl J Med 1987;316:421-427
9. Good MF, Batzloff MR, Pandey M. Strategies in the development of vaccines to prevent infections with group A streptococcus. Hum Vaccin Immunother 2013;9:2393-2397
10. Parks T, Mirabel MM, Kado J, et al. Association between a common immunoglobulin heavy chain allele and rheumatic heart disease risk in Oceania. Nat Commun 2017;8:14946-14946
De este importante estudio surgen varios mensajes clave. Confirma la marcada heterogeneidad global de la carga de la enfermedad cardiaca reumática, con una prevalencia cercana a cero en los países desarrollados que contrasta fuertemente con la prevalencia y mortalidad sustanciales en las zonas en desarrollo. Además, el estudio documenta la escasez de datos medidos con exactitud en muchos lugares, especialmente en las zonas con mayor prevalencia (como el África subsahariana). Los métodos de modelización utilizados por los autores para superar esta brecha tienen amplios intervalos de incertidumbre; Su estimación de la carga global de morbilidad (33,4 millones de casos en todo el mundo) es más del doble que la calculada en 2005 mediante una evaluación sistemática de la literatura.3 La evaluación GBD 2015 es la mejor estimación que tenemos hasta la fecha, pero también destaca La necesidad de esfuerzos concertados para obtener datos de prevalencia real de áreas remotas.
Es importante señalar que la enfermedad cardíaca reumática subclínica fue excluida del análisis. Los autores encontraron que para cada caso clínico de cardiopatía reumática, hay de 3 a 10 casos subclínicos (detectados mediante ecocardiografía). Por lo tanto, la verdadera carga puede ser incluso mayor de lo que los autores estiman, con casos subclínicos que representan la parte sumergida del iceberg de la enfermedad cardíaca reumática.1,4 Esta cuestión es importante porque hay evidencia de que la enfermedad cardíaca reumática subclínica puede progresar.5 También es evidente que las reducciones de la mortalidad por cardiopatía reumática que se logran mediante una mejor atención de los pacientes con enfermedad avanzada se contraponen con una mayor morbilidad por insuficiencia cardíaca. Este hecho destaca el papel crítico que desempeñará la prevención si queremos reducir significativamente la carga de la enfermedad cardíaca reumática.
Los datos de GBD 2015 son un recordatorio oportuno para la comunidad mundial de que la enfermedad cardíaca reumática está lejos de ser conquistada. Sin embargo, su casi desaparición en los países desarrollados ha llevado a la negligencia relativa de la enfermedad en los últimos años. Durante su formación, los estudiantes de medicina de los países desarrollados rara vez, o nunca, ven a un niño con fiebre reumática aguda, y las preguntas sobre la enfermedad cardíaca reumática han desaparecido en gran medida de los exámenes de licencia. Esta situación contrasta con el compromiso activo con enfermedades infecciosas como la tuberculosis, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) -AIDS y la malaria. Aunque la mortalidad global debida a cada una de estas enfermedades es de 3 a 5 veces superior a la de la cardiopatía reumática6, el gasto en investigación y desarrollo de estas enfermedades es de 500 a 1000 veces superior al gasto en fiebre reumática.7 (Tabla 1)
Tabla 1. Muertes y financiamiento de investigación y desarrollo para la fiebre reumática y otras enfermedades infecciosas globales
Enfermedad 2013 muertes * Financiamiento 2013 en US $ **
VIH-SIDA 1.341.000 1.091.000.000
Tuberculosis 1,290,300 559,000,000
Malaria 854.600 533.000.000
Fiebre reumática 275,100 900,000
* Los datos provienen de los colaboradores de GBD 2013 Mortalidad y Causa de Muerte.6
** Los datos son de Chapman et al.7
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Dada la actual carga mundial actual de enfermedad cardiaca reumática, parecería oportuno que la investigación científica, el interés de los medios y el financiamiento para la prevención y la investigación sean resucitados. Aunque la crisis de la cardiopatía reumática es la mayor preocupación en los países pobres y subdesarrollados, el mundo opulento no puede permitirse la complacencia; Grandes movimientos de población y crisis de refugiados pueden desplazar a las personas con cardiopatía reumática a las naciones desarrolladas, donde una fuerza de trabajo médica que no está familiarizada con la enfermedad puede estar mal preparada. En los últimos decenios se han notificado brotes ocasionales de cardiopatía reumática incluso en los Estados Unidos.8 Por lo tanto, al igual que con la poliomielitis, la meta debe ser la erradicación global de la enfermedad. La mejora de las condiciones de vida, la educación pública, el acceso universal a la terapia antibiótica temprana para el dolor de garganta estreptocócico y la detección amplia de la enfermedad valvular temprana deberían ser las piedras angulares de los esfuerzos de erradicación.1
Además, aunque el manejo más efectivo de la cardiopatía reumática subclínica aún no se ha definido, la experiencia preliminar apoya la noción de que podría haber una oportunidad para una intervención temprana.1 Los criterios diagnósticos ecocardiográficos simples y el personal debidamente capacitado pueden ser valiosas ayudas en pacientes de gran tamaño, Salud pública. Una mejor comprensión de los determinantes inmunogenéticos de la enfermedad puede proporcionar una vía potencial para identificar antígenos bacterianos relevantes que podrían ser utilizados en el desarrollo de una vacuna contra el estreptococo del grupo A.9 Nuevas herramientas, tales como estudios de asociación a nivel genómico, pueden ayudar en la identificación de personas vulnerables, permitiendo terapias dirigidas.10 Aunque las "noticias de primera línea" de una disminución global en la prevalencia de la enfermedad cardíaca reumática descrita por Watkins et al. Puede dar motivo de optimismo, la carga sigue siendo grande para las partes del mundo menos capaz de pagarla. Sin una reanudación sostenida de los clínicos, investigadores, financiadores y organismos de salud pública, la amenaza de la enfermedad cardíaca reumática es poco probable que se elimine en un futuro próximo. La enfermedad reumática del corazón sigue siendo un iceberg problemático, sin embargo, no disuelto, en aguas tropicales calientes.
1. Marijon E, Mirabel M, Celermajer DS, Jouven X. Rheumatic heart disease. Lancet 2012;379:953-964
2. Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, et al. Global, regional, and national burden of rheumatic heart disease, 1990–2015. N Engl J Med 2017;377:713-722
3. Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005;5:685-694
4. Marijon E, Ou P, Celermajer DS, et al. Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening. N Engl J Med 2007;357:470-476
5. Rémond M, Atkinson D, White A, et al. Are minor echocardiographic changes associated with an increased risk of acute rheumatic fever or progression to rheumatic heart disease? Int J Cardiol 2015;198:117-122
6. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117-171
7. Chapman N, Abela-Oversteegen L, Doubell A, Chowdhary V, Gurjav U, Ong M. Neglected disease research and development: a pivotal moment for global health. Surry Hills, NSW, Australia: Policy Cures Research, 2016 (http://www.policycuresresearch.org/downloads/Y9%20GFINDER%20full%20report%20web.pdf).
8. Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, et al. Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. N Engl J Med 1987;316:421-427
9. Good MF, Batzloff MR, Pandey M. Strategies in the development of vaccines to prevent infections with group A streptococcus. Hum Vaccin Immunother 2013;9:2393-2397
10. Parks T, Mirabel MM, Kado J, et al. Association between a common immunoglobulin heavy chain allele and rheumatic heart disease risk in Oceania. Nat Commun 2017;8:14946-14946
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