Guía de rescate y asistencia en la asfixia por inmersión

Guía de rescate y asistencia en la asfixia por inmersión  

Recomendaciones para ahogamiento ó casi ahogamiento: La fisiopatología, la reanimación dentro del agua y en tierra y el tratamiento antes de llegar al hospital y en la UCI. La importancia de la prevención de un problema que ocasiona 500.000 muertes anuales a nivel mundial.                                                                                                                                               

Autor(es): David Szpilman, Joost J.L.M. Bierens, Anthony J. Handley, and James P. Orlowski

Enlace: N Engl J Med 2012; 366:2102-2110 

• PDF EmergenMedHB

•  Resumen

Miles de personas se ahogan cada año en los Estados Unidos y la mayoría de los ahogamientos ocurre a corta distancia del área de seguridad. En los países subdesarrollados, la tasa de asfixia por inmersión es 10-20 veces superior a la de los Estados Unidos.  Por cada persona que muere por asfixia por inmersión, hay otras 4 que reciben tratamiento en servicios de urgencia y logran sobrevivir. La acción inmediata y los primeros auxilios pueden evitar la muerte.  Si la persona no es rescatada, la hipoxemia lleva a convulsiones, pérdida de la conciencia, apnea y muerte (Ahogamiento húmedo). En un pequeño número de víctimas, el laringoespasmo intenso provoca hipoxia, convulsiones y muerte en ausencia de aspiración activa(Ahogamiento seco).  En el presente articulo se trazan las recomendaciones de lugar para asistir esta emergencia medica y el mismo se suministra en PDF para su posterior descarga y consulta.

•  Introducción 

Según la OMS, el 0,7% de todas las muertes en el mundo (> 500.000 por año)¹, se deben a asfixia por inmersión (ahogamiento) accidental, pero estas cifras son inferiores a la realidad.² La asfixia por inmersión es una de las principales causas de muerte en todo el mundo entre varones de  5 a  14 años. Miles de personas se ahogan cada año en los Estados Unidos y la mayoría de los ahogamientos ocurre a corta distancia del área de seguridad. En los países subdesarrollados, la tasa de asfixia por inmersión es 10 - 20 veces superior a la de los Estados Unidos.

Los principales factores de riesgo son: La edad (niños < 4 años, Varones de 5-14 años³, jóvenes de 15 a 25 años y los ancianos. Hay que pensar siempre en la posibilidad de inmersión secundaria) sexo masculino, abuso de alcohol, baja condición social, educación escasa, residencia en zona rural, conducta temeraria y falta de supervisión. Las personas que padecen epilepsia tienen mucho mayor riesgo de asfixia por inmersión. Por cada persona que muere por asfixia por inmersión, hay otras 4 que reciben tratamiento en servicios de urgencia y logran sobrevivir. La acción inmediata y los primeros auxilios pueden evitar la muerte. Por lo general, una persona que se está ahogando no puede gritar para pedir ayuda por lo que los rescatistas y/o salvavidas deben estar alerta a los signos de un ahogamiento. Los niños pueden ahogarse en tan sólo unas pocas pulgadas de agua. Existe la posibilidad de revivir a una persona que se está ahogando aun después de un período prolongado bajo el agua, especialmente si la persona es joven y estaba en agua muy fría. Sospeche que ocurrió un accidente si observa a alguien en el agua con toda la ropa. Si detecta movimientos desiguales al nadar, es una señal de que el nadador se está cansando. Con frecuencia, el cuerpo se hunde y sólo la cabeza sobresale por encima del agua. El ahogamiento es la tercera causa de muerte accidental.^4-12 

•  Definición y terminología

▶ Definición y clasificación del ahogamiento (Asfixia por inmersión)

Según la definición de la OMS en el 2002, El ahogamiento es el proceso de sufrir dificultades respiratorias como consecuencia de la  sumersión o la inmersión  en un líquido”.¹³ También definido como muerte inmediata o en las 24 horas siguientes tras la inmersión en un medio liquido por lo general agua.   El ahogamiento inminente significa que una persona casi ha muerto por no poder respirar (asfixia) debajo del agua. Si una persona ha sido rescatada de una situación de ahogamiento inminente, es muy importante que reciba los primeros auxilios y la atención médica de manera rápida. Casi-ahogamiento: paciente que sufre una inmersión y sobrevive, al menos 24 horas. Accidente por inmersión: es un término descriptivo que no implica pronóstico. Ahogamiento secundario: se refiere a la muerte derivada de la complicación de la inmersión. Síndrome de inmersión: muerte súbita que se produce por inmersión en agua muy fría, debida probablemente a las arrítmias que provoca la descarga vagal.^14,15

•  Etiología

Las causas desencadenantes de crisis dentro del agua se pueden dividir en:

Causas Morbidas

• Neurologicas: Crisis epilépticas, ACV y enfermedades neuromusculares.
• Psiquiatricas: Intento de suicidio, depresion, ansiedad, crisis de panico.
• Cardiovasculares: Infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca descompensada.
• Metabolicas: Diabetes e Hipoglicemia.
• Ingesta de alcohol y drogas

Causas Traumáticas

• Golpes en la cabeza por clavado
• Impacto de fuertes oleajes en altamar u orilla
• Impacto con rocas de las orillas por la fuerza marina superficial. 
• Caer a través de capas de hielo delgadas
• Incapacidad de nadar o experimentar pánico al nadar
• Dejar niños pequeños sin vigilancia alrededor de tinas y piscinas.

•  Fisiopatología

Secuencias de sucesos: 
La secuencia de acontecimientos del ahogamiento comienza con una inmersión inesperada, seguida por una rápida retención de la respiración, apnea voluntaria y pánico. Cuando una persona se está ahogando, lo primero que hace es escupir o tragar voluntariamente el agua ingresada. La siguiente respuesta es contener la respiración, pero esto no se puede mantener por más de un minuto. Al no poder sostener la apnea, el individuo respira, con entrada de agua en las vías respiratorias y producción de tos como mecanismo reflejo. Ocasionalmente, se produce aspiración masiva de liquido provocando un  laringospasmo de defensa, seguido de hipoxia cerebral.^{17, 18, 19}

Si la persona no es rescatada, la hipoxemia lleva a convulsiones, pérdida de la conciencia, apnea y muerte (Ahogamiento húmedo). En un pequeño número de víctimas, el laringoespasmo intenso provoca hipoxia, convulsiones y muerte en ausencia de aspiración activa(Ahogamiento seco). Al inicio hay taquicardia, seguida de bradicardia, actividad eléctrica sin pulso y asistolia. Todo el proceso ocurre pocos minutos, pero si la inmersión se produjo en aguas heladas puede durar hasta una hora.^{17, 18, 19}

Si el paciente es rescatado con vida, el cuadro clínico dependerá de la cantidad de agua aspirada y sus efectos. La lesión pulmonar y la hipoxia son los factores más importantes en las víctimas del casi- ahogamiento. La lesión pulmonar por aspiración o asfixia da lugar a hipoxia. El agua en los alveolos causa disfunción y eliminación del surfactante y el gradiente osmótico destruye la integridad de la membrana alveolocapilar, aumentando su permeabilidad y alterando el flujo de líquidos, plasma y electrolitos. Se produce edema pulmonar masivo que disminuye el intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico. Los efectos asociados de estas alteraciones generan disminución de la distensibilidad pulmonar, atelectasia y broncoespasmo. En la exploración fisica a la auscultación puede aparecer un compromiso respiratorio leve a grave, con estertores, roncus, sibilancias o ausencia de ruidos (apnea) en caso de atelectasia.Tanto el agua salada como el agua dulce lesionan el surfactante pulmonar, lo que determina disminución de la elasticidad pulmonar, colapso alveolar, desajuste de la ventilación-perfusión, derivación intrapulmonar de la sangre, hipoxia, lesión pulmonar aguda y síndrome de distrés respiratorio agudo. Además, la presencia de partículas contaminantes, como barro, arena, aguas residuales y bacterias, puede obstruir los bronquios y bronquiolos pequeños, aumentando de forma significativa el riesgo de infección.
La acidosis por causa metabólica y respiratoria se observa en muchos pacientes. La hipoxemia y la mala perfusión tisular causan acidosis láctica..^{17, 20, 21}

La lesión del SNC en estos casos también es un acontecimiento hipóxico-isquémico, con un espectro clínico que va desde la obnubilación hasta el coma. En los accidentes de buceo también pueden asociarse lesiones traumáticas, sobre todo lesiones de la médula cervical. Además, la acidosis suele ser un rasgo importante, que se produce por hipoventilación, hipoxia y perfusión insuficiente. El riesgo de daño cerebral dependerá del tiempo de hipoxia, pero en los casos de inmersión en agua helada el daño cerebral se retarda. La velocidad del consumo de oxígeno por el cerebro se reduce un 5% por cada grado centígrado de reducción de la temperatura dentro de los 37o C a 20o C.²² 
Las arritmias cardíacas se producen en casos complicados de casi-ahogamiento con fallo multisistémico. Aunque pueden deberse a acidosis, hipotermia y alteraciones electrolíticas, la causa más frecuente es la hipoxemia. 
La insuficiencia renal no suele producirse en los casi-ahogamientos. Cuando aparece, se debe a necrosis tubular aguda por hipoxemia, mioglobinuria por hemólisis (sobre todo en casos de ahogamiento en agua dulce), insuficiencia renal, traumatismo o acidosis láctica. Se han observado casos de coagulopatías, principalmente coagulación intravascular diseminada y hemólisis. No suelen observarse diferencias electrolíticas entre los pacientes que aspiran agua dulce o salada. En ambas situaciones el accidentado está hipovolémico.

•  Signos y síntomas

• Distensión abdominal
• Piel azulada en la cara, especialmente alrededor de los labios
• Dolor torácico
• Arritmias cardiacas
• Piel fría y apariencia pálida
• Confusión
• Tos con un esputo rosado y espumoso
• Irritabilidad
• Letargo
• Paro respiratorio
• Agitación o convulsiones
• Respiraciones poco profundas o jadeos
• Pérdida del conocimiento
• Vómitos

•  Atención prehospitalaria 1

▶ Salvamento y reanimación en el agua (1er Nivel)

En los lugares donde operan guardavidas, menos del 6% de las personas rescatadas necesitan atención médica y alrededor del 0,5% necesitan reanimación cardiopulmonar (RCP). En un informe de salvamentos por personas no entrenadas, casi el 30% de los casos necesitó RCP. Los rescatistas no entrenados también deben evitar ahogarse y, de ser posible, deben ayudar desde afuera del agua. Las técnicas de salvamento incluyen alcanzar al accidentado con un palo, una toalla, una rama de árbol o acercándole un objeto flotante. Generalmente este aspecto no se tiene en cuenta en una operación de salvamento.²³

Si está consciente, la persona se debe llevar a tierra y comenzar con el apoyo vital básico lo antes posible. Para la persona que está inconsciente, la RCP dentro del agua tiene más posibilidades de éxito que arrastrar al ahogado a tierra²⁴, pero sólo es posible con un rescatista muy capacitado y consiste en ventilación sola. Cuando ambas personas están semisumergidas es imposible realizar maniobras de compresión torácica, pero cuando el accidentado sólo presenta paro respiratorio se puede recuperar con pocas ventilaciones. Si no hay respuesta se asume que está en paro cardíaco y se lo debe sacar del agua con urgencia e iniciar la RCP.²⁴ Al sacar a la persona del agua se la debe tratar de mantener en posición vertical mientras se mantienen las vías espiratorias abiertas, lo que ayuda a evitar los vómitos y la aspiración de agua y contenido gástrico.^{25, 26}

▶ Reanimación inicial en tierra

Los testigos deben llamar inmediatamente al 911, 112 ó numero local de las instituciones de rescate. No asumir que el ahogado está muerto, a no ser que sea obvio que lleva mucho tiempo muerto. 
Los datos importantes de la anamnesis son el tiempo de inmersión, el líquido en que ésta o se ha producido la eventualidad y las circunstancias del accidente. La exploración inicial de la víctima en el lugar de los hechos tiene tres prioridades:

valorar la vía aérea, la ventilación y la circulación; tratar la hipoxia y  proteger la columna cervical.                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

El rescate debe realizarse moviendo al paciente lo menos posible y cuanto antes. Las maniobras de resucitación se deben realizar en cuanto se acceda al paciente (boca a boca) o sea posible aplicarlas con efectividad (masaje cardíaco fuera del agua). Inmovilizar la columna cervical. Si es posible, con el accidentado en decúbito prono para prevenir la hipotensión y colapso vascular que puede sufrir por el cambio relativo en la presión que rodea el cuerpo al sacarlo del agua.^21-27

Se coloca a la persona en decúbito dorsal con el tronco y la cabeza al mismo nivel. Si está inconsciente, pero respira, se la colocará en decúbito lateral. Si no respira,  la respiración boca a boca es esencial. La asfixia por inmersión puede causar respiración jadeante o  apnea  mientras el corazón aún late y la persona puede necesitar sólo  respiración boca a boca.^28-30

El paro cardíaco por ahogamiento se debe principalmente a la falta de oxígeno, por ello es importante que la RCP siga la secuencia tradicional, comenzando con 5 respiraciones boca a boca, seguidas de 30 compresiones del tórax y continuando con dos respiraciones y 30 compresiones del tórax, hasta que aparezcan signos de vida. La complicación más frecuente durante los intentos de RCP es la aspiración de contenido gástrico, que se produce en más del 65% de las personas que sólo necesitan asistencia respiratoria y en el 86% de los que necesitan RCP.^18,23,33

Tabla 1. Uso de la RCP en casos de ahogamiento. RCP                                                                        Recomendación Cuándo iniciar                      Inicie ventilación en personas con dificultad respiratoria o                                                         parada respiratoria para prevenir el paro cardiaco.21, 29                                                                                     Inicie la RCP en personas que han sido sumergidas durante                                               <60 min y que no tienen evidencia física obvia de muerte (rigor                                               mortis, descomposición corporal  o mortem vivos).21, 29  Cuándo descontinuar.          Continuar el apoyo vital básico a menos que los signos de vida                                               reaparezcan, los equipos de rescate estén agotados o el                                               equipo de soporte de vida avanzada tome el control                                              Continuar el soporte de vida avanzada hasta que el paciente                                               haya sido recalentado (si es hipotérmico) y la asistolia ha                                              persistido durante> 20 min.28 * La RCP es la Reanimación Cardiopulmonar.                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Atención prehospitalaria 2

▶ Atención prehospitalaria avanzada (2do Nivel)

Las técnicas de drenaje de líquido no están indicadas porque no son eficaces, pueden resultar peligrosas, ya que aumentan el riesgo de broncoaspirado, vómitos y retrasan la aplicación de la ventilación y masaje cardíaco. Si hay partículas de material extraño que obstruyen la vía respiratoria, se realizará maniobra de Heimlich.^{21, 34}

En los pacientes con disminución del nivel de conciencia, la vía aérea debe ser protegida de cuerpos extraños y vómitos con la intubación precoz.
 Si el paciente está consciente administrarle oxígeno con mascarilla al 100%. Realizar monitorización con pulsioximetría. Si el paciente permanece disneico o tiene una saturación baja, aplicar CPAP si se puede. Si no mejora, realizar intubación temprana.³⁵

Prevenir mayor pérdida de calor quitando las ropas húmedas antes de envolver al paciente con sábanas. Llamar e informar al Hospital o centro de tercer nivel a donde se piensa trasladar e informar sobre las condiciones clínicas del paciente y un pronóstico presuntivo. Seguir cualquier pauta trazada por el referido centro ó Emergenciólogo del lugar y trasladar inmediatamente para completar la fase de rescate prehospitalario e iniciar tratamiento final.Debido a la gran variedad de manifestaciones  clínicas de asfixia por inmersión, un sistema de  clasificación de seis grados, donde los grados más altos  indican problemas más graves,  puede ser útil para estratificar el riesgo y orientar las intervenciones.³⁶

Sistema de clasificación • Grado 6:  - Paciente que no responde a estímulos verbales y táctiles. - Pulso ausente - Tiempo de inmersión ≤ 1 hora • Grado 5 - Paciente que no responde a estímulos verbales y táctiles. - Pulso presente • Grado 4 - Paciente que responde a estímulos - Hipotensión o shock - Crepitaciones en todos los campos pulmonares • Grado 3 - Paciente que responde a estímulos - Crepitaciones en todos los campos pulmonares - Presión arterial normal • Grado 2 - Paciente que responde a estímulos - Crepitaciones en algunos campos pulmonares • Grado 1 - Auscultación normal - Tos                                                                                                                                                                  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

La persona con daño pulmonar puede mantener inicialmente la oxigenación a través de una frecuencia respiratoria anormalmente alta y se la trata con oxígeno administrado con máscara a 15 litros por minuto. La intubación y la ventilación mecánica están indicadas cuando aparecen signos de deterioro o cansancio.³⁷

Cuando surge líquido de edema pulmonar en abundancia por el tubo endotraqueal, la aspiración del mismo no debe interferir con el flujo de oxígeno ni el ritmo ventilatorio. Tan pronto como sea posible se iniciará ventilación con presión positiva de fin de espiración para lograr una saturación de oxígeno del 92% -96%.Se prefiere la vía intravenosa para administrar líquidos. Si la hipotensión no se corrige con la ventilación se deben administrar cristaloides.³⁸

En los casos de paro cardíaco tras el ahogamiento (grado 6), suele haber asistolia o actividad eléctrica ineficaz y rara vez fibrilación ventricular, a menos que la persona padezca enfermedad coronaria, se haya empleado adrenalina o noradrenalina o haya hipotermia intensa. Si no se recupera el ritmo cardíaco se administrará por vía intravenosa adrenalina o noradrenalina en dosis de 1 mg (o 0,01 mg/kg de peso).³⁹

•  Tratamiento hospitalario

▶ Tratamiento Hospitalario (3er Nivel)

▶ Tratamiento en la sala de Emergencias
La mayoría de las personas que se ahogan aspiran sólo pequeñas cantidades de agua y se recuperan espontáneamente. Menos del 6% de las personas rescatadas por guardavidas necesitan atención médica en el hospital. El Emergenciólogo una vez informado sobre el paciente ahogado o casi-ahogado deberá preparar un área especifica de la emergencia (Sala de reanimación) con ventilador, desfibrilador, material para la analitica y elecrocardiografo. El tratamiento inicial del casi-ahogado debe priorizar la resucitación inmediata y el tratamiento del fracaso respiratorio. El manejo de la vía aérea se dificulta por la posible lesión de la columna cervical. Administrar oxígeno a todas las víctimas durante la exploración. Se requiere pulsioximetría continua y monitorización cardiaca.^20,21,40

Criterios de entubación oro-traqueal en el departamento de Emergencias Pacientes incapaces de conseguir una PaO2 mayor de 60-70 mmHg con oxígeno al 100% con mascarilla. En pacientes conscientes y colaboradores probar antes de la intubación presión positiva a dos niveles (BiPAP/CPAP). Alteración del nivel de conciencia o incapacidad para proteger la vía aérea de secreciones Gradiente alveolo—arterial alto, PaO2 de 60-80 mmHg o menos con mascarilla de oxígeno a 15 litros Insuficiencia respiratoria. PaCO2 mayor de 45 mmHg Empeoramiento de la gasometría                                                                                                                           EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Pacientes intubados víctimas de una inmersión pueden precisar presión positiva teleespiratoria (PEEP) para mantener la adecuada oxigenación. La circulación de membrana extracorpórea (ECMO) es una técnica de alta sofisticación disponible en pocos hospitales y que se ha demostrado útil en pacientes que permanecen hipóxicos a pesar del tratamiento agresivo con intubación mecánica. Una vez que las vías respiratorias están permeables, que la oxigenación mejoró, la circulación se estabilizó, se colocan el tubo gástrico para descompresión gástrica, sonda vesical para medir diuresis y posible fallo renal, se debe instituir la aislación térmica del paciente (Calentamiento), los pacientes con temperatura inferior a 28ºC que han sufrido una rápida 
y repentina inmersión, pueden presentar disminución del metabolismo y derivación sanguínea a los órganos vitales, ejerciendo un efecto protector. Este no es el caso, sin embargo, de la mayor parte de las víctimas que padecen una hipotermia gradual y están en alto riesgo de desarrollar fibrilación ventricular y daño neurológico. En estos casos hay que realizar un calentamiento agresivo y mantener la resucitación hasta que la temperatura central alcance los 30-35ºC, temperatura a la que la desfibrilación ventricular puede ser efectiva. Después se efectúa el examen físico, la radiografía de tórax y la medición de los gases en sangre arterial. La mayoría de los pacientes sufren acidosis metabólica, que en general se corrige por el esfuerzo espontáneo para aumentar la ventilación minuto o cuando se programa una ventilación minuto mayor (30- 35 litros por minuto) o una presión inspiratoria máxima mayor (35 cm de agua) en el respirador.⁴¹

En la historia clínica se debe incluir información  sobre las actividades de salvamento y reanimación y sobre cualquier enfermedad actual o anterior. La asfixia por inmersión a veces es precipitada por una lesión o una enfermedad (e.g., traumatismo, convulsión o arritmia cardíaca) y estos problemas afectan las decisiones terapéuticas. Si el paciente sigue sin responder sin que se encuentre una causa evidente, se debe considerar la investigación toxicológica y la tomografía computarizada de cabeza y cuello.

▶ Criterios de ingreso en el casi-ahogamiento

Las personas con buena oxigenación arterial sin tratamiento complementario y que no sufren enfermedades asociadas se pueden dar de alta. La hospitalización se recomienda para todos los pacientes con manifestaciones clínicas de grado 2 a 6. Para la mayoría de los pacientes con manifestaciones de grado 2, la administración de oxígeno no invasiva normaliza su estado clínico en 6- 8 horas y pueden así ser dados de alta. La decisión dependerá de la historia de la inmersión, presencia de síntomas asociados y grado del daño por inmersión. Los enfermos pueden clasificarse en cuatro grupos.

I     No síntomas, inmersión dudosa o corta y no factores de riesgo: Observación  6
      horas y alta.

II    No síntomas o síntomas leves, historia o factores de riesgo: Observación  
y según
       evolución clínica, gasométrica y radiológica:  Alta ó ingreso a sala.

III   Hipoxemia leve o moderada, corrige con oxigenoterapia: Ingreso a C. intermedio.

IV   Insuficiencia respiratoria no se corrige con oxigenoterapia:  Intubación y UCI.


Los pacientes con estado clínico que se va deteriorando se deben internar en terapia intermedia para observación prolongada. Los que tienen manifestaciones de grado 3 a 6, que en general necesitan intubación y respiración asistida, se deben internar en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

▶ Ordenes médicas en el paciente casi-ahogado por el Departamento de Emergencia

Iniciar tratamiento adecuado de hipoglucemia con dextrosa al 50% y canalizar con solucion mixto al 0.33%. Corregir alteraciones electrolíticas; Anticonvulsivantes; Fenitoina 7 mg/kg de peso. Broncodilatadores para broncoespasmo; Nebulizar con bromuro de ipatropium. Broncorrea; Aspirado bronquial por la Intubacion orotraqueal. Arritmias: Desfibrilar con cardioversion electrica si precisa o médica si responde.

Hipotensión: si precisa se requiere la aplicacion de aminas como la dopamina a dosis cardiaca o norepinefrina. La estabilización hemodinámica es prioritaria, en ocasiones es necesario colocar un catéter de Swan-Ganz para un mejor manejo pero esto se realizará en UCI. El Emergenciologo se encargará en caso de requerirlo canalizar una vía central para poder suministrar mas liquidos y/o medicamentos a una mayor velocidad.

▶ Medidas de soporte para protección cerebral frente a la hipoxia.

La infección pulmonar es muy frecuente en los casi-ahogados. El embolismo de material infectado de los pulmones puede embolizar y causar absceso cerebral o aspergilosis sistémica. La leptospirosis también se ha descrito en estos pacientes. No 
está indicada la administración profiláctica de corticoides. Se recomienda en Emergencia el uso empírico de antibióticos de amplio espectro que cubran gram(+) y gram(-) como son Cefalexina 1gr y Gentamicina 160mg.

El paciente casi-ahogado en el centro de tercer nivel se manejará de forma multidisciplinaria como cualquier politraumatizado por lo que recibirá simultaneamente la valoración por neurocirujano, traumatólogo o cirujano según las lesiones asociadas.⁴²

•  Analíticas e imágenes

▶ Analíticas y exploraciones complementarias

• Gasometría arterial: es la prueba complementaria más relevante. Un sorprendente grado de hipoxia puede existir sin signos clínicos, se recomienda una pulsioximetria continua.
 
• Realizar ECG en busca de arritmias para cardiovertirlas. 
• Analítica sanguínea para glucemia, electrolitos, urea, creatinina, ácido láctico, hemograma y coagulación. 
• Análisis de orina. Si los análisis iniciales muestran elevación de la creatinina, acidosis metabólica o linfocitosis significativa, se deben realizar seriaciones de creatinina para valorar funcion renal. 
• Debe realizarse hemocultivo y tomar temperatura central. 
• Considerar alcoholemia y análisis toxicológico
• Radiografía de tórax: buscar signos de aspiración, edema pulmonar o atelectasia segmentaria sugestivas de cuerpo extraño. La primera radiografía puede no mostrar alteraciones funcionales, pero su ausencia no indica necesariamente normalidad del estado pulmonar.
• Radiografía cervical o TAC cervical en pacientes con dolor cervical o si existen dudas sobre las circunstancias del accidente.
• TAC craneal y cervical en pacientes con alteración del nivel de conciencia.

•  Tratamiento en la UCI

Sistema respiratorio: En la UCI, el tratamiento de las personas que han sido rescatadas de un ahogamiento es similar al de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Sin embargo, puesto que la lesión pulmonar es causada por daño temporario y local, los pacientes con dificultad respiratoria debida a ahogamiento tienen a recuperarse mucho más rápido que los pacientes con SDRA y raras veces sufren secuelas. Es mejor no iniciar el destete del respirador antes de las 24 horas, aunque el intercambio gaseoso parezca ser adecuado (proporción entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado > 250). La lesión pulmonar local quizás no haya mejorado lo suficiente y el edema pulmonar puede recidivar. El paciente puede necesitar las reintubación, lo que prolongaría su hospitalización.⁴³

Hay pocos indicios sobre el valor del tratamiento con glucocorticoides para disminuir el daño pulmonar. Se lo debe considerar sólo si no hubo respuesta con los broncodilatadores.

A menudo al inicio se diagnostica neumonía equivocadamente, debido al aspecto radiográfico del agua en los pulmones. Los antibióticos profilácticos tienden a seleccionar a los microrganismos más resistentes y agresivos. Es mejor controlar diariamente a los pacientes en busca de fiebre, leucocitosis sostenida, infiltrados pulmonares persistentes o nuevos, con cultivo y antibiograma de las muestras de esputos obtenidas todos los días del aspirado traqueal. Se puede efectuar además una broncoscopia para controlar si hay infección pulmonar.

La neumonía de inicio temprano se puede deber a la aspiración de agua contaminada, flora endógena o contenido gástrico. El riesgo de neumonía  aumenta durante la respiración asistida prolongada y se puede detectar al tercer o cuarto día de hospitalización, cuando el edema pulmonar ya casi se resolvió. La neumonía se debe con frecuencia a bacterias intrahospitalarias. Una vez diagnosticada, se debe comenzar el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro hasta tener los resultados del cultivo y el antibiograma. Es necesario tener en cuenta las infecciones por hongos y anaerobios, pero éstas pueden esperar los resultados de los cultivos.

En algunos pacientes, la función pulmonar se deteriora tanto que la oxigenación adecuada sólo se puede  mantener mediante membrana extracorpórea. Para estos enfermos graves, están en investigación al surfactante artificial, el óxido nítrico inhalado y la ventilación líquida parcial con perfluorocarbonos.

Sistema circulatorio: En la mayoría de las personas que han sido rescatadas de la asfixia por inmersión la circulación se vuelve adecuada tras la oxigenación, la infusión rápida de cristaloides y la recuperación de la temperatura corporal normal. Puede haber disfunción cardíaca temprana en pacientes con manifestaciones de grado 4 a6, lo que añade un componente cardiogénico al edema pulmonar no cardiogénico. Si la reposición de la volemia con una infusión de cristaloides no logra restituir la suficiencia hemodinámica, el ecocardiograma puede ayudar a decidir acerca de la administración de inotrópicos, vasopresores o ambos.

Sistema neurólogico: El daño neurológico permanente es el resultado más preocupante en personas que han sido reanimadas tras un incidente de ahogamiento. Según las recomendaciones de un grupo de consenso, se debe evaluar y cuidar intensamente a las personas comatosas que tienen deterioro neurológico. Los objetivos son lograr valores normales de glucosa, presión parcial de oxígeno arterial y presión parcial de anhídrido carbónico y evitar toda situación que aumente el metabolismo cerebral. La hipotermia inducida, con la temperatura central mantenida entre 32°C y 34°C durante 24 horas puede ser neuroprotectora.

En algunos casos, la hipotermia refleja un tiempo de sumersión prolongado y es de mal pronóstico. En otros casos, la hipotermia temprana es una causa importante de supervivencia sin daño neurológico. Informes recientes sobre asfixia por inmersión comprobaron buenos resultados con la inducción terapéutica de hipotermia tras la reanimación. La paradoja en la reanimación tras la asfixia por inmersión es que la persona con hipotermia necesita ser calentada al inicio a fin de poder ser reanimada eficazmente, pero después se puede beneficiar con la hipotermia terapéutica inducida tras la reanimación exitosa.

•  Complicaciones

Complicaciones infrecuentes: Se ha referido un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica después de la reanimación en personas salvadas de la asfixia por inmersión, que no se debe malinterpretar como infección. La septicemia y la coagulación intravascular diseminada son complicaciones posibles durante las primeras 72 horas posteriores a la reanimación. La insuficiencia renal es rara, pero se puede producir como consecuencia de la anoxia, el shock, la mioglobinuria o la hemoglobinuria.^22,53

Cuadro 2. Datos Importantes y Predictores del Resultado en la Resucitación de una Persona Afectada. El soporte temprano de la vida básica y el soporte vital avanzado mejoran el resultado.21, 24, 33, 54 Durante el ahogamiento, una reducción de la temperatura cerebral en 10 ° C disminuye el consumo de ATP en aproximadamente el 50%, duplicando la duración del tiempo que el cerebro puede sobrevivir.55 Duración de la inmersión y riesgo de muerte o deterioro neurológico grave después del alta hospitalaria.19, 21, 24, 32          0-5 min - 10%        6-10 min - 56%      11-25 min - 88%        > 25 min - casi 100% Los signos de la lesión del tronco encefálico predicen muerte o secuelas neurológicas severas.21,24,33,41 Los factores pronósticos son importantes en el asesoramiento de los miembros de la familia y son cruciales en la información de las decisiones sobre las terapias de resucitación cerebral más agresivas.51                                                                                                                                                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Pronóstico

▶ Factores que afectan el pronóstico


La supervivencia depende de varios factores interrelacionados, que incluyen la temperatura del agua, la duración y el grado de hipotermia, el reflejo de inmersión, la edad de la víctima, la contaminación del agua, la duración de la parada cardiaca, la precocidad y eficacia del tratamiento inicial y la reanimación cerebral. El reflejo de inmersión desempeña un papel protector en los niños y los neonatos sumergidos. La activación de este reflejo por el miedo o por la inmersión de la cara en agua fría, provoca una inhibición del centro respiratorio, bradicardia y derivación de la sangre de los tejidos periféricos hacia el corazón y el cerebro. También la inmersión en agua fría produce hipotermia que disminuye las demandas metabólicas del organismo, retrasando o evitando la hipoxia cerebral grave.

•  Seguimiento

▶ Seguimiento del paciente casi-ahogado egresado de un hospital de tercer nivel

Advertir a todos los pacientes que se dan de alta que deben volver al Servicio de Emergencias si tienen disnea, tos o fiebre. Realizar radiografía de tórax a los 15 días de la inmersión independientemente de la situación inicial para descartar infección pulmonar. Si son hospitalizados ó ingresados a UCI, los especialistas de las referidas áreas deberán darles el mismo seguimiento pero con mayor prioridad y rigurosidad por el alto riesgo de infecciones nosocomiales, algunas resistentes a múltiples antibióticos y representando las mismas un alto indice de mortalidad una vez manifestadas y reingresado el paciente.^22,53

•  Prevención

Cada ahogamiento señala el fracaso de la intervención más eficaz: la prevención. La tabla  2 resume los mensajes sobre la seguridad basados en la evidencia y la opinión de los especialistas. Se estima que más del 85% de los casos se pueden prevenir con supervisión, enseñanza de la natación, tecnología y educación pública.⁵⁷

Tabla 3: Recomendaciones para prevenir el ahogamiento Manténgase seguro Aprenda a nadar y a sobrevivir en el agua No nade nunca solo Obedezca todas las señales de seguridad y las banderas de advertencia No vaya nunca al agua después de beber alcohol Evite los dispositivos inflables, como los flotadores; sepa cómo y cuándo emplear un chaleco salvavidas Nade donde haya guardavidas Conozca las condiciones del tiempo y del agua antes de entrar al agua Entre siempre con los pies primero en aguas poco profundas o no conocidas No sobrestime su capacidad natatoria.27 Sepa cómo mantenerse lejos de las corrientes de retorno perpendiculares a la costa (rip currents) que participan en más del 85% de los episodios de ahogamiento en la playa.27 Mantenga a los otros seguros Ayude y estimule a otros, especialmente a los niños, a aprender a nadar y a mantenerse a salvo en el agua Proporcione siempre atención estrecha y constante a los niños que está supervisando en el agua o cerca de ella Aprenda primeros auxilios y RCP Aprenda formas seguras de salvar a otros sin ponerse usted en peligro. Obedezca todas las señales de seguridad y las banderas de advertencia. Coloque un vallado en los cuatro lados de la pileta e instale una puerta con un seguro que se cierre solo, medidas que reducen la incidencia de ahogamiento en un 50 - 70%.27 Coloque una señal de advertencia si la pileta es poco profunda.27                                                                                             EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

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➲ Guía de rescate y asistencia en asfixia por inmersión

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

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