Evaluación del dolor precordial en el paciente de bajo riesgo: ¿Está la prueba de esfuerzo obsoleta?
Contraindicaciones entre las recomendaciones: ¿Cuál es la mejor manera de evaluar el dolor precordial en el paciente de bajo riesgo?
Contraindicaciones entre las recomendaciones: ¿Cuál es la mejor manera de evaluar el dolor precordial en el paciente de bajo riesgo?
Autor(es): Barraclough K, Gale CP, Hall R
Enlace: BMJ 2015; 350:h1905
▶ Recomendaciones para la evaluación
▶ ¿Cuál es la evidencia de incertidumbre?
▶ ¿Los estudios en marcha podrán proporcionar evidencia importante?
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
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➲ Un paciente de 55 años consulta por dolor precordial de varios meses de duración. Es un ciclista entusiasta, no fumador, con presión arterial normal. Su colesterol total es de 6,1 mmol/L (con colesterol de las lipoproteínas de alta densidad [HDL] de 1,5 mmol/l). El dolor precordial es anterior, mal delimitado, leve e intermitente, aunque a veces se asocia con el ejercicio. En general cesa en pocos minutos independientemente de que el paciente continúe haciendo ejercicio o no. El examen físico y el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones son normales. |
Tres recomendaciones internacionales para la evaluación del dolor precordial de aparición reciente, proporcionan consejos diferentes sobre cómo estudiar a un paciente con probabilidad baja o media de enfermedad coronaria. La American Heart Association y la European Society of Cardiology son partidarias de la prueba de esfuerzo o los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco.
En 2010, el UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) eligió un nuevo enfoque y recomendó que, para pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria, la puntuación de calcio coronario debe ser el estudio de primera línea y reemplazar a la prueba de esfuerzo. Para pacientes con probabilidad media de enfermedad coronaria, NICE recomendó estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco.
El dolor precordial representa alrededor del 1% de todas las consultas de atención primaria. La evaluación de la enfermedad coronaria en personas de bajo riesgo no siempre es clara. Existen tres tipos principales de pruebas cardíacas:
- Prueba de esfuerzo—Ha sido la prueba principal desde hace décadas. Mide la capacidad máxima de ejercicio, pero históricamente se la evaluó como positiva, negativa, o equívoca para isquemia sobre la base de los síntomas y los cambios del electrocardiograma y de la presión arterial.
- Los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco emplean el estrés farmacológico (vasodilatador o dobutamina) o ejercicio para identificar enfermedad coronaria que limita el flujo sanguíneo induciendo isquemia miocárdica, que se detecta entonces por estudios por imágenes (gammagrafía o ecocardiograma y ocasionalmente resonancia magnética).
- Puntuación de calcio coronario—Las estenosis coronarias se pueden sospechar con una puntuación de calcio medida por tomografía computarizada cardíaca y su gravedad se evalúa por arteriografía invasiva o no invasiva.
"El riesgo de muerte del paciente de bajo riesgo con buen desempeño en la prueba de esfuerzo puede ser similar al de la población general aún con lesiones coronarias”
Existe el riesgo de que ciertas pruebas cardíacas generen aumento del diagnóstico de enfermedad coronaria y tratamientos innecesarios de los pacientes de menor riesgo, lo cual puede ser perjudicial.
El valor diagnóstico de la prueba de esfuerzo para detectar enfermedad coronaria se dificulta por resultados equívocos, falsos positivos y falsos negativos. Sin embargo, la prueba de esfuerzo proporciona información pronóstica valiosa sobre el riesgo de muerte por cualquier causa a cinco años.
El riesgo de muerte del paciente de bajo riesgo con buen desempeño en la prueba de esfuerzo puede ser similar al de la población general (y sin embargo puede sufrir estenosis coronaria). Por otra parte, la puntuación de calcio coronario tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad para detectar enfermedad coronaria y proporciona datos pronósticos limitados, salvo que sea negativa.
El empleo inicial de la puntuación de calcio puede identificar enfermedad coronaria insignificante desde el punto de vista pronóstico, provocando la preocupación del paciente y un sinfín de estudios. En algunos países la indicación de estudios cardíacos por imágenes aumentó mucho, pero sin evidencia de mayor supervivencia o de disminución de episodios cardíacos.
Lo que no se sabe a ciencia cierta es si el objetivo de los estudios debe ser identificar la estenosis coronaria (que puede ser significativa o no) o esclarecer si el riesgo de resultados adversos del paciente es bajo, mediano o alto. Esta es una distinción clave porque los pacientes mueren por aterotrombosis más que por estenosis coronaria.
▶ ¿Cuál es la evidencia de incertidumbre?
Las siguientes son las estrategias diagnósticas sugeridas para estudiar a los pacientes con dolor precordial de comienzo reciente con riesgo bajo o intermedio de enfermedad coronaria (EC).
- NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2010 Si la probabilidad estimada de EC es del 10-29%(“probabilidad baja”), ofrezca la puntuación de calcio cardíaco con TC como estudio diagnóstico de primera línea. Si la probabilidad estimada de EC es del 30-60%, ofrezca los estudios por imágenes funcionales como estudio diagnóstico de primera línea.
- AHA (American Heart Association) 2012 Se recomienda el ECG de esfuerzo para pacientes con probabilidad baja o intermedia de enfermedad cardíaca isquémica que tienen un resultado del ECG interpretable y por lo menos función física moderada o ninguna enfermedad concomitante incapacitante. Según las recomendaciones: “La definición precisa de probabilidad intermedia (ie, 10%-90%, 20%-80%,o 30%-70%) es algo arbitraria”.
- ESC (European Society of Cardiologists) 2013 Se recomienda el ECG de esfuerzo como prueba inicial para establecer el diagnóstico de EC estable en pacientes con síntomas de angina de pecho y probabilidad pre prueba intermedia de EC (15-65%), que no reciben fármacos anti-isquémicos, salvo que no puedan hacer ejercicio o tengan cambios del ECG que hagan que éste no se pueda evaluar. Los estudios por imágenes con estrés se recomiendan como prueba inicial si los conocimientos y la experiencia y la disponibilidad local lo permiten.
Determinación del riesgo anterior a la prueba de enfermedad coronaria
La estrategia en todas las recomendaciones está determinada por la evaluación clínica inicial del riesgo del paciente de sufrir estenosis coronaria significativa (≥ 50% del diámetro) de por lo menos una arteria coronaria. Esta pre prueba de riesgo proviene de datos de autopsia y se calculó sobre la base del tipo de dolor precordial (típico, atípico o no anginoso), así como de los factores de riesgo (diabetes, tabaquismo e hiperlipidemia).
Las tres recomendaciones quizás sobreestimen la probabilidad de EC, especialmente en aquellos de bajo riesgo. Esto se debe a que los datos de autopsia tienen más de tres décadas y provienen de una población derivada para evaluar una posible EC. Las probabilidades pre prueba serán menores en una población sintomática, pero no escogida, de atención primaria.
Además, la clasificación del tipo de dolor precordial también puede ser subjetiva. Cambiar de una clase a la otra varía las probabilidades pre prueba. En nuestro caso clínico, la anamnesis no aclara totalmente si el paciente sufre dolor “atípico” (con el 45% de riesgo de enfermedad coronaria) o “no anginoso” (con el 23% de riesgo de enfermedad coronaria).
Si suponemos que el paciente tiene dolor no anginoso, las recomendaciones de la AHA indican la prueba de esfuerzo. Con las recomendaciones de la ESC, se indicaría la prueba de esfuerzo o el estudio por imágenes del funcionamiento cardíaco para detectar isquemia. En cambio, las recomendaciones NICE CG67 indican una puntuación del calcio coronario con TC.
Comparación entre la prueba de esfuerzo y la puntuación de calcio coronario como pruebas diagnósticas y pronósticas
La puntuación de calcio coronario como prueba diagnóstica
La puntuación de calcio es un estudio con baja dosis de radiación que se efectúa sin medio de contraste. Su sensibilidad es del 98% para detectar estenosis coronaria, pero su especificidad es de sólo el 40%. La alta sensibilidad significa que un resultado negativo prácticamente descarta la estenosis coronaria, pero el 60% de aquéllos sin enfermedad coronaria también tendrán resultado positivo.
La puntuación de calcio coronario como prueba de pronóstico
Un metanálisis evaluó el valor pronóstico del calcio coronario en 3924 pacientes sintomáticos. El 23% tuvieron puntuación cero y solo el 1,8% de estos pacientes con prueba negativa sufrieron episodios cardiovasculares en los siguientes 17 a 84 meses. La prueba fue positiva en el 77% de los pacientes y por lo tanto se les efectuaron otros estudios, como la arteriografía coronaria por TC. Éstos se efectúan inmediatamente después de la puntuación de calcio, con la administración de contraste intravenoso y habitualmente un β bloqueante oral o intravenoso. Su sensibilidad es del 93–97% y su especificidad del 80–90% para la estenosis coronaria.
El electrocardiograma de esfuerzo como prueba diagnóstica
El electrocardiograma de esfuerzo como prueba diagnóstica
La prueba de esfuerzo mide la tolerancia máxima al ejercicio y puede diagnosticar la isquemia de miocardio. Históricamente los resultados se consideraban “positivos” con más de 1 mm de infradesnivel del ST (en un punto 80 mm después del complejo QRS) o si se producía precordialgia durante el ejercicio. Era “negativa” si se alcanzaba la frecuencia cardíaca deseada sin los criterios anteriores. Era “equívoca” si no se alcanzaba la frecuencia cardíaca deseada o los resultados del ECG eran indeterminados.
El ECG de esfuerzo tiene baja sensibilidad y su especificidad diagnóstica sólo es moderada (especialmente en mujeres) en relación con el método de referencia de la arteriografía coronaria por lo menos para la estenosis coronaria de un solo vaso. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo para detectar enfermedad coronaria significativa es del 23% - 100% y su especificidad es del 17% - 100%.
Estos resultados no justifican su empleo como prueba diagnóstica binaria (positiva o negativa). En un estudio de 4873 pacientes de una clínica de dolor precordial, el 1% murió por enfermedad coronaria y el 8% sufrió un síndrome coronario agudo. De todos éstos, el 47% habían tenido una prueba de esfuerzo negativa
El ECG de esfuerzo como prueba de pronóstico
El ECG de esfuerzo como prueba de pronóstico
Numerosos datos muestran que la capacidad máxima de ejercicio en una prueba de esfuerzo es un buen factor pronóstico en personas sintomáticas. Dos puntuaciones que facilitan el pronóstico, pero que se emplean poco, son la puntuación de la cinta sinfín de la Duke University y la puntuación de Lauer. Con datos como la edad, el sexo, los síntomas durante la prueba, el nivel máximo de ejercicio alcanzado y los cambios electrocardiográficos, las puntuaciones brindan una estimación del riesgo de muerte por todas las causas a cinco años.
▶ ¿Qué sucedería con nuestro paciente según los diferentes protocolos?
Si se consideró que nuestro paciente tiene baja probabilidad de sufrir enfermedad coronaria, NICE recomienda efectuar inicialmente la puntuación de calcio coronario. Tendría una probabilidad de tener un resultado positivo del 77% y se le efectuaría (a menudo de inmediato) una arteriografía coronaria por TC. Según su edad, tendría alrededor de 1 probabilidad en 10 de que se le detectara estenosis coronaria. De detectársela, probablemente se le efectuarían otros estudios (como una arteriografía coronaria invasiva) y se le indicarían medicamentos antianginosos, así como aspirina y una estatina y quizás un procedimiento de revascularización.
Si se le efectuara una prueba de esfuerzo (recomendada por la AHA y la ESC) y lograra estar 9 minutos con el protocolo de Bruce sin cambios electrocardiográficos o dolor, la puntuación de la cinta sinfin de Duke y la de Lauer estimarían que su supervivencia a cinco años sería de aproximadamente el 97%. Es poco probable que se le efectuaran otros estudios o se le indicaran medicamentos.a
▶ ¿Tiene la puntuación de calcio coronario alguna ventaja sobre las características diagnósticas menos precisas de la prueba de esfuerzo?
La puntuación de calcio coronario (y la arteriografía coronaria por TC) tienen alta sensibilidad para detectar estenosis coronaria, pero, a diferencia de la prueba de esfuerzo y los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco, no distinguen funcionalmente la enfermedad coronaria significativa de la no significativa.
La dificultad de evaluar la utilidad de la prueba de esfuerzo en relación con la prueba de referencia de detectar por lo menos la estenosis de una sola arteria coronaria es que en muchas poblaciones (como en hombres de mediana edad y pacientes más viejos) hay gran cantidad de enfermedad asintomática cuyo pronóstico es incierto. El diagnóstico puede tener efectos negativos significativos si se rotula innecesariamente a los pacientes con el diagnóstico de una enfermedad que ellos perciben como peligrosa.
Se sabe a través de grandes estudios efectuados en la década de 1980 que hay relación entre gravedad de la enfermedad coronaria detectada por arteriografía y supervivencia. En los pacientes sintomáticos que reciben tratamiento médico, la mortalidad anual fue desde el 1,4% para la enfermedad de un solo vaso hasta el 8,2% para la enfermedad de tres vasos.
No hay datos publicados que estimen el pronóstico de la enfermedad limitada, asintomática. Es biológicamente factible que estos individuos tengan riesgo aumentado, si bien no se sabe cuál es el nivel de éste.
La escasa evidencia existente sugiere que mayor cantidad de estudios cardíacos por imágenes no reduce las tasas de episodios cardiovasculares, como el infarto de miocardio. La evaluación de medio millón de pacientes con dolor precordial en 244 hospitales de los EEUU mostró gran variación de las tasas de estudios por imágenes en diferentes hospitales y ninguna relación entre éstas y la supervivencia a dos meses.
En un metanálisis de más de 3000 pacientes de los EEUU que consultaron en servicios de urgencias por precordialgia, pero no por síndrome coronario agudo, aquéllos aleatorizados a arteriografía coronaria por TC tuvieron 1,8 veces más probabilidad de recibir revascularización coronaria que los aleatorizados al “tratamiento habitual.” No hubo diferencia en las tasas de hospitalizaciones ulteriores. Ninguno de los estudios fue ciego o doble ciego y esto quizás sesgó la frecuencia de empleo de otros estudios y tratamientos.
El reciente estudio CAPP (Cardiac CT for the Assessment of Pain and Plaque) aleatorizó a 488 pacientes del Reino Unido derivados a una clínica de dolor precordial y categorizados como de riesgo bajo, medio o alto (para enfermedad coronaria) para efectuar una prueba de esfuerzo estándar o el puntaje de calcio coronario y además la arteriografía coronaria por TC. Se controló a los pacientes durante un año. En la rama de TC el 15,2% fue sometido a revascularización y 99 pacientes recibieron tratamiento médico. En la rama de la prueba de esfuerzo el 7,7% fue sometido a revascularización y 35 pacientes recibieron tratamiento médico. No hubo diferencia en la tasa de episodios cardiovasculares adversos importantes.
El estudio PROMISE (Prospective Multicentre Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) se publicó en abril de 2015. Se aleatorizó a 10003 pacientes sintomáticos de los EEUU a pruebas anatómicas con arteriografía coronaria con TC o pruebas funcionales con prueba de esfuerzo, prueba de esfuerzo nuclear o ecocardiograma de esfuerzo. Los pacientes eran más de riesgo intermedio que de bajo riesgo. En la rama de arteriografía coronaria por TC el 6,2% fueron sometidos a revascularización, en relación con el 3,2% en la rama de pruebas funcionales. No hubo diferencia en los criterios de valoración principales (muerte, infarto de miocardio, angina inestable o complicación importante en el procedimiento) en ambos grupos durante una media de seguimiento de 25 meses.
▶ ¿Los estudios en marcha podrán proporcionar evidencia importante?
Hay un estudio en marcha que puede contribuir a esclarecer la estrategia óptima par evaluar la precordialgia en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria, aunque no emplea pruebas de esfuerzo.
El estudio RESCUE (Randomized Evaluation of Patients With Stable Angina Comparing Diagnostic Examinations; clinicaltrials.gov identifier NCT01262625) compara pacientes con dolor precordial que reciben arteriografía coronaria CT con la TC de emisión monofotónica o los estudios por imágenes de perfusión miocárdica. El criterio de valoración es la tasa de episodios cardiovasculares durante hasta dos años en los grupos evaluados de ambas maneras.
▶ ¿Qué debemos hacer ante la incertidumbre?
Si nuestro paciente de 55 años pudo realizar 9 minutos de ejercicio con el protocolo de Bruce, sin precordialgia ni infradesnivel del segmento ST, su supervivencia a cinco años pronosticada sería de alrededor del 97%—la misma que la población general de la misma edad y sexo.
La puntuación de calcio coronario tiene un 77% de probabilidades de ser positiva y los pocos datos existentes sugieren que sería más probable que se le diagnosticara enfermedad coronaria (significativa o no significativa) a través de este camino diagnóstico. La posibilidad de un rótulo diagnóstico innecesario se podría conversar con el paciente para que él pueda elegir.
Es fundamental que la prueba de esfuerzo se emplee apropiadamente. Si se la considera como herramienta diagnóstica binaria (“positiva” o “negativa”) más que como herramienta pronóstico, podría ofrecer falsa seguridad sobre el riesgo de enfermedad coronaria en personas de “bajo riesgo” que mueren ulteriormente por enfermedad cardiovascular.
La prueba de esfuerzo sigue siendo una herramienta útil si no se la evalúa en relación con el criterio indirecto de valoración de evidencia arteriográfica de enfermedad coronaria leve. Podría ser un error no emplear un enorme conjunto de datos pronósticos establecido durante décadas, que estima con exactitud el criterio de valoración más útil—la supervivencia.
Tres recomendaciones internacionales proporcionan consejos diferentes sobre cómo estudiar a un paciente con probabilidad baja o media de enfermedad coronaria. La American Heart Association y la European Society of Cardiology recomiendan la prueba de esfuerzo o los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco. El UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en cambio, recomienda la puntuación de calcio coronario para pacientes de bajo riesgo y los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco para pacientes con probabilidad media de enfermedad coronaria.
La puntuación de calcio coronario tiene un 77% de probabilidades de ser positiva en este tipo de pacientes y los pocos datos existentes sugieren que sería más probable que a través de ella se diagnosticara enfermedad coronaria, con la posibilidad de un rótulo diagnóstico innecesario.
Con respecto a la prueba de esfuerzo, es fundamental que se la emplee apropiadamente. Si se la considera como herramienta diagnóstica binaria (“positiva” o “negativa”) más que como herramienta de pronóstico, podría ofrecer falsa seguridad sobre el riesgo de enfermedad coronaria en personas de bajo riesgo.
La prueba de esfuerzo sigue siendo una herramienta útil si no se la evalúa en relación con el criterio indirecto de valoración de evidencia arteriográfica de enfermedad coronaria leve. Podría ser un error no emplear un enorme conjunto de datos pronósticos establecidos durante décadas que estiman con exactitud el criterio de valoración más útil—la supervivencia.
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