Un extraño caso de infarto agudo del miocardio
“Sencillo y complejo”: Este caso enseña que hasta las manifestaciones iniciales aparentemente sencillas de una enfermedad común pueden implicar una enfermedad de base más compleja. ¿Cómo actuar ante un infarto con leucocitosis y trombocitosis?
Autor(es): Dres. Leng S, Nallamothu BK, Saint S, Appleman LJ, Bump GM.
Enlace: N Engl J Med 2013;368:65-71
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➲ Un hombre de 44 años consultó al servicio de urgencias por dolor precordial que había comenzado una hora antes, despertándolo. El dolor era intenso, subesternal, urente, se irradiaba al brazo izquierdo y se acompañaba con náuseas y vómitos no biliosos ni con sangre. Durante el último mes había padecido dolor torácico intermitente con iguales características, pero menos intenso. El dolor no se relacionaba con el ejercicio y duraba desde horas a varios días seguidos. Los antiácidos y el omeprazol lo aliviaban temporariamente. No refirió disnea, edema de los miembros inferiores, inmovilidad, fiebre, tos o traumatismo. |
➤ Lo primero que se debe descartar son las causas letales de dolor torácico: síndromes coronarios, embolia pulmonar, disección aórtica, neumotórax, taponamiento pericárdico y mediastinitis. De estas enfermedades, la más probable es el síndrome coronario agudo, debido al dolor torácico descrito y a los episodios similares, pero menos intensos, en el último mes. En los síndromes coronarios agudos puede haber náuseas y vómitos, pero son inespecíficos. También son posibles otras causas de dolor torácico, como el reflujo gastroesofágico o los trastornos musculoesqueléticos.
▶ Los antecedentes médicos del paciente no son significativos, pero no había visitado a un médico desde hace años. Los medicamentos que tomaba son omeprazol y antiácidos, según necesidad. Refirió que no fumaba, no bebía alcohol ni consumía drogas. El paciente era médico. No tenía antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. En el examen físico estaba afebril; su presión arterial era 133/83 mm Hg (aproximadamente igual en ambos brazos), la frecuencia cardíaca era de 61 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 97% respirando aire ambiente.
Parecía sufrir dolor intenso. Era delgado. La tráquea estaba en la línea media. El examen cardíaco reveló ritmo regular sin ruidos agregados, sin distensión venosa yugular ni edema de los miembros inferiores. Los ruidos respiratorios eran normales en ambos pulmones. La palpación torácica no era dolorosa. El abdomen estaba blando, sin dolor con la palpación, con ruidos intestinales normales. No había organomegalia ni adenomegalia. El examen de la piel era normal.
➤ El paciente no tiene factores de riesgo aterosclerótico, pero aparentemente nunca se lo estudió para investigar diabetes o hiperlipemia. Refiere que no consume drogas, lo que podría predisponerlo a sufrir isquemia coronaria, aunque lo que dice no necesariamente es fiable. Sus signos vitales son estables, lo que es tranquilizador.
▶La concentración de troponina fue 0,08 ng per ml (valores normales, < 0.10). Los leucocitos eran 22.000 por mm3 con 74% de neutrófilos, 18% en cayado, 2% de linfocitos, 4% de monocitos, 1% de eosinófilos y 1% de basófilos. La cifra de plaquetas era 771,000 por mm3. La concentración de hemoglobina era 17,5 g por dl. El tiempo de protrombina era 14,9 segundos (normal, 11,7 – 15,3), la razón normal internacional 1,2, y el tiempo parcial de tromboplastina 27,6 segundos (normal, 22,7 – 35,6). La glucemia en ayunas era 192 mg por dl (10,7 mmol por litro).
Los resultados de otros análisis químicos y de las pruebas de función hepática fueron normales. La radiografía de tórax no mostró anormalidades.
Un electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido 2 horas después del inicio del dolor torácico reveló ritmo sinusal normal; supradesnivel ST en las derivaciones V2 a V6,I, y aVL; e infradesnivel ST en la derivación III.
➤ El electrocardiograma muestra una lesión aguda en la pared cardíaca anterolateral que es compatible con infarto de miocardio con supradesnivel SDT (IMSST) en el territorio de la coronaria descendente anterior izquierda. Como el paciente llegó a la consulta enseguida después del inicio del dolor torácico, la cifra normal de troponina no descarta el IMSST. También se deben considerar otras entidades que pueden remedar el IMSST, como la pericarditis. Sin embargo, los cambios circunscritos del ECG y el carácter del dolor contradicen este diagnóstico. Se debería efectuar a este paciente una arteriografía coronaria de urgencia con angioplastia intraluminal coronaria (AIC) programada.
La administración de aspirina, heparina intravenosa y una tienopiridina es razonable, junto con oxígeno y morfina. Habría que ser cauteloso con los betabloqueantes, ya que la frecuencia cardíaca es relativamente baja para un IMSST anterolateral.
El tratamiento inmediato es prioritario, pero también es importante considerar si algo del cuadro inicial sugiere un trastorno predisponente subyacente. La glucemia en ayunas alta plantea inquietud acerca de una posible diabetes, aunque para diagnosticarla sería necesario comprobar una glucemia en ayunas de 126 mg/por dl (7,0 mmol por litro) o mayor en nuevas determinaciones (o una hemoglobina glucosilada de 6,5% o más). También llaman la atención las alteraciones del hemograma.
Hallar leucocitosis con desviación a la izquierda no es raro en pacientes con IMSST, pero se debe considerar la posibilidad de una neoplasia mieloproliferativa (con estado hipercoagulable asociado), dadas las cifras más altas de lo que cabría esperar. Tras efectuar la arteriografía coronaria, sería conveniente controlar nuevamente la glucemia y el hemograma y examinar el extendido de sangre.
▶ El paciente recibió aspirina (325 mg por vía oral), atorvastatina (80 mg por vía oral), clopidogrel (300 mg por vía oral) y un bolo de 5000 U de heparina intravenosa. Se comenzó con infusiones continuas de heparina y nitroglicerina y se lo trasladó a un hospital universitario. Allí se le efectuó cateterismo de las cavidades izquierdas, que mostró el 100% de oclusión de la arteria descendente anterior izquierda. El tronco de la coronaria izquierda, la arteria circunfleja izquierda y la coronaria derecha no tenían enfermedad clínicamente significativa. Se realizó la angioplastia de la arteria coronaria descendente anterior con tromboaspiración y se colocaron dos stents liberadores de fármacos, con restablecimiento del flujo normal.
El ecocardiograma trastorácico mostró una fracción de eyección del 40%, con hipocinesia de la punta, la pared anterior media y distal, y el tabique anterior medio y distal. Tras el procedimiento, se inició el tratamiento con metoprolol.
➤ La arteriografía coronaria confirmó el diagnóstico de IMSST y la AIC parece haber sido exitosa.
▶ El empleo de stents liberadores de fármacos no afecta la mortalidad entre pacientes con IMSST, pero disminuye la necesidad de procedimientos ulteriores. Es de esperar que la función de la pared ventricular izquierda del paciente y la fracción de eyección, que pueden estar deprimidas debido a atontamiento del miocardio enseguida después del IMSST, se recuperen. El hemograma sigue siendo preocupante.
▶ El empleo de stents liberadores de fármacos no afecta la mortalidad entre pacientes con IMSST, pero disminuye la necesidad de procedimientos ulteriores. Es de esperar que la función de la pared ventricular izquierda del paciente y la fracción de eyección, que pueden estar deprimidas debido a atontamiento del miocardio enseguida después del IMSST, se recuperen. El hemograma sigue siendo preocupante.
➤ El valor más alto de troponina fue 127 ng por ml. El colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) fue104 mg por dl (2,7 mmol por litro), el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad fue 36 mg por dl (0,9 mmol por litro) y los triglicéridos 48 mg por dl (0,5 mmol por litro).
En un nuevo análisis, la glucosa en ayunas fue 109 mg por decilitro (6,0 mmol por litro) y los valores posteriores fueron inferiores a 110 mg por dl (6,1 mmol por litro). La hemoglobina glucosilada fue del 5,7%. Las cifras de proteína C y proteína S fueron normales.
La actividad de la antitrombina III fue del 78% de lo normal, que es del 85 - 140%. El análisis para la mutación del gen de la protrombina fue negativo. Los valores de la anticardiolipina y de los anticuerpos anti-β 2 –glucoproteína fueron normales. La prueba de neutralización del fosfolípido en fase hexagonal para analizar el anticoagulante lúpico fue positiva.
▶ Los valores altos de la troponina confirman la lesión miocárdica. Iniciar el tratamiento con una estatina es razonable frente la enfermedad coronaria y el aumento del colesterol LDL. Se debe recomendar asesoramiento sobre la alimentación y los hábitos de vida, ya que el perfil lipídico, la glucemia en ayunas y la hemoglobina glucosilada sugieren aumento del riesgo de diabetes. Se efectuaron varios análisis para detectar hipercoagulabilidad y la mayoría fueron sin particularidades. Había una leve disminución de la actividad de antitrombina, pero esto puede aparecer en forma transitoria después de un episodio trombótico agudo (como resultado del consumo de antitrombina) o con el empleo de heparina y el valor no es lo suficientemente bajo como para ser típico de deficiencia de antitrombina.
Es difícil interpretar la presencia del anticoagulante lúpico, ya que puede aparecer en personas normales o ser un dato falso positivo en pacientes que reciben heparina. El diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos exige confirmar la prueba positiva para el anticoagulante lúpico por lo menos 12 semanas después. La evaluación de los trastornos de hipercoagulación mencionados más arriba en general brinda poca información. No pediría análisis para estos trastornos hasta descartar causas más probables de infarto de miocardio, salvo que haya antecedentes personales o familiares de trombosis. Si se efectúa la prueba, se la debe hacer cuando el paciente no está recibiendo anticoagulantes y cuando no haya signos de trombosis aguda.
Al repetir los análisis al día siguiente del cateterismo cardíaco, los resultados fueron: leucocitos 13800 por mm3 (91% neutrófilos, 4% linfocitos y 5% monocitos), la hemoglobina 15,6 g por dl y las plaquetas 610000 por mm3. El paciente recuerda haber sido informado de trombocitosis- aproximadamente 600000 por mm3 - cuando donó plaquetas 12 años atrás, dato que no se investigó ulteriormente. No refirió hemorragias u otros episodios trombóticos y no sufría dolor urente en manos o pies, cefalea, mareos u otros síntomas neurológicos. Refirió prurito generalizado, intermitente, después de una ducha caliente. El extendido de sangre periférica mostró trombocitosis y plaquetas gigantes ocasionales. No había eritrocitos nucleados circulantes, dacriocitos o mieloblastos.
Es importante determinar si esta trombocitosis es primaria o secundaria. La trombocitosis primaria se produce por un trastorno hematológico clonal, mientras que la trombocitosis secundaria es un proceso reactivo debido a entidades tales como infecciones, inflamación, cáncer, reacciones a fármacos, o deficiencia de hierro. Las manifestaciones clínicas del paciente no sugieren trombocitosis secundaria. La intensa respuesta inflamatoria al IMSST puede causar aumentos transitorios de las plaquetas, pero su trombocitosis 12 años atrás sugiere un trastorno subyacente de más larga data. El prurito ante la exposición al agua caliente, como refiere este paciente, es un dato clásico, aunque inespecífico, asociado con neoplasias mieloproliferativas. Puesto que la trombocitosis primaria confiere predisposición tanto a la hemorragia como a la trombosis, es importante tener un diagnóstico definitivo a fin de disminuir el riesgo de complicaciones a futuro.
➤ La prueba en sangre para la mutación Janus cinasa 2 (JAK2) V617F fue positiva. La concentración plasmática de lactato deshidrogenasa fue de 445 U por litro (normal <171). La biopsia de médula ósea reveló una celularidad de aproximadamente el 70%, con hematopoyesis de las tres estirpes (eritroide, linfocitos y mielocitos) y un índice mieloide-eritroide ligeramente aumentado.
Los blastos no estaban aumentados. Los megacariocitos estaban notablemente aumentados, mostraban una importante agregación e incluían grandes formas atípicas. Se observó fibrosis de la reticulina, pero no del colágeno. Las características histológicas confirmaron una neoplasia mieloproliferativa, compatible con mielofibrosis o con trombocitemia esencial. La hipercelularidad medular de las tres estirpes y la leucocitosis apoyaban el diagnóstico de mielofibrosis primaria. El análisis del cariotipo fue normal.
▶ El hallazgo de una neoplasia mieloproliferativa explica las manifestaciones clínicas de este paciente. Es probable que el resultado positivo de la prueba de anticoagulante lúpico es un resultado falso positivo; es improbable que el paciente padezca otro trastorno de hipercoagulabilidad y, en cualquier caso, esto no cambiaría el tratamiento inmediato de su enfermedad. La lactato deshidrogenasa a menudo está aumentada en la mielofibrosis, pero como también puede estarlo tras un infarto de miocardio reciente, no es un dato útil en este caso. La ausencia de esplenomegalia, que aparece cuando hay hematopoyesis extramedular, sugiere que el paciente está en la fase proliferativa, prefibrótica de la mielofibrosis.
Las neoplasias mieloproliferativas se asocian con trombosis arterial y venosa, pero también con hemorragias. Esto complica las decisiones sobre el tratamiento antiplaquetario dual prolongado, que se recomienda por lo menos durante 12 meses después de colocar stents liberadores de fármacos. Yo continuaría con aspirina en dosis bajas y clopidogrel, aunque quizás sea necesario cambiar este esquema según la evaluación del paciente. También continuaría con atorvastatina y metoprolol y agregaría un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina para disminuir el riesgo de episodios recidivantes.
➤ Se comenzó el tratamiento con hidroxiurea, 500 mg dos veces al día y se dio de alta al paciente. En la visita de seguimiento 6 meses después, no había sufrido angina ni hemorragia. Sus plaquetas, eritrocitos y leucocitos se habían normalizado. Un nuevo ecocardiograma mostró una fracción de eyección del 50%.
El infarto de miocardio, diagnóstico que habitualmente se considera cuando el paciente consulta por molestias precordiales, llevó a este paciente a la consulta. Este caso enseña que hasta las manifestaciones iniciales aparentemente sencillas de una enfermedad frecuente pueden implicar una enfermedad de base más compleja, que, cuando se diagnostica, cambia el enfoque terapéutico. La capacidad de alternar con frecuencia entre lo sencillo y lo complejo es una de las muchas habilidades del médico con experiencia.
▶ Cuando un paciente sin los factores de riesgo tradicionales para enfermedad coronaria sufre un infarto de miocardio, se deben buscar otras causas, tales como estados de hipercoagulación, vasoespasmo coronario (e.g., por consumo de cocaína), inflamación coronaria, arterias coronarias anómalas, disección coronaria y embolia. Como observa nuestro comentarista, la trombocitosis del paciente sugería la presencia de una neoplasia mieloproliferativa, especialmente porque el gran número de plaquetas parecía ser de larga data. Este grupo de trastornos mieloproliferativos, que son principalmente la policitemia vera, la trombocitemia esencial, la mielofibrosis primaria y la leucemia mielógena crónica, se asocia con hipercoagulabilidad.
La incidencia de trombosis en pacientes con neoplasias mieloproliferativas está significativamente aumentada, en relación con la de la población general. Las trombosis arteriales son más habituales que las venosas; los accidentes cerebrovasculares son los más frecuentes, seguidos por el infarto de miocardio y la oclusión arterial periférica. Paradójicamente, los pacientes con neoplasias mieloproliferativas son también proclives a las hemorragias, en general mucocutáneas y menos frecuentes y graves que las trombosis. Múltiples mecanismos pueden ser responsables de estas diátesis hemorrágicas: la hiperviscosidad, las anomalías de la agregación plaquetaria, la leucocitosis que lleva al aumento de la activación del sistema de coagulación, y diversos efectos secundarios mediatos de la mutación JAK2.
La mutación JAK2 V617F (una mutación somática adquirida en el gen que codifica la proteína JAK2) produce una tirosina cinasa capaz de activar independientemente vías anterógradas en las señales de la trombopoyetina y la eritropoyetina. Las células que expresan la mutación tienen una ventaja de proliferación y supervivencia y son hipersensibles a los factores de crecimiento hematopoyético. Esta mutación está presente en más del 95% de los pacientes con policitemia vera y en el 50% de los pacientes con trombocitopenia esencial y mielofibrosis. Es diagnóstica de una neoplasia mieloproliferativa, pero no es útil para distinguir entre las diversas entidades.
Al evaluar la trombocitosis, es importante distinguir entre las causas reactivas (secundarias) y clonales (primarias). Las causas secundarias comprenden las infecciones, el daño tisular, la inflamación, el cáncer y la anemia por deficiencia de hierro. Las causas primarias más frecuentes son mieloproliferativas. Los pacientes con procesos clonales pueden referir prurito, en general después de bañarse. En el examen físico, la esplenomegalia es más frecuente en la trombosis clonal que en la reactiva.
Se recomienda el examen de la médula ósea cuando se sospecha una neoplasia mieloproliferativa. Los megacariocitos gigantes o displásicos, la hipercelularidad de las tres estirpes sanguíneas y la fibrosis de la reticulina o el colágeno sugieren un proceso clonal. Por último, las pruebas para la mutación JAK2 se han vuelto importantes para el diagnóstico; la presencia de esta mutación es en la actualidad un criterio diagnóstico importante para la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis.
Puede ser difícil distinguir entre las neoplasias mieloproliferativas. Se recomiendan la aplicación cuidadosa de los criterios diagnósticos actuales y la consulta con un especialista.
El tratamiento de la trombocitosis en pacientes con neoplasias mieloproliferativas actualmente implica tratamientos antiplaquetarios y citoreductores. Los tratamientos citoreductores son la flebotomía, la hidroxiurea y el interferon alfa. En un estudio aleatorizado reciente con pacientes con policitemia vera, Marchioli et al., investigaron las cifras deseadas para la citoreducción (i.e., hematocrito < 45%, y hematocrito de 45 - 50%) y hallaron que el hematocrito más bajo se asociaba con una tasa significativamente menor de muerte por causas cardiovasculares o episodios trombóticos importantes.
La hidroxiurea disminuye eficazmente los aumentos celulares, el tamaño del bazo y el riesgo de trombosis. Preocupa que la hidroxiurea aumente el riesgo de transformación leucémica, pero no hay evidencia definitiva de ello.
El interferón alfa también es citoreductor, pero no hay datos de estudios aleatorizados sobre su empleo para pacientes con neoplasias mieloproliferativas. Se empleó hidroxiurea para este paciente debido a la gravedad de su episodio trombótico y los efectos secundarios de la misma en relación con los del interferón alfa. El ruxolitinib, que inhibe el JAK1 y el JAK2, aprobado recientemente por la Food and Drug Administration, (FDA) es eficaz para reducir la esplenomegalia y los síntomas constitucionales en pacientes con mielofibrosis de riesgo intermedio 2 o de alto riesgo.
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