Navidad y vacaciones como desencadenantes de infarto de miocardio
Estudio sueco de 16 años: En este estudio nacional que abarca 16 años, las vacaciones navideñas y de verano se asociaron con un mayor riesgo de infarto de miocardio.
Autor(es): Moman A Mohammad, Sofia Karlsson, Jonathan Haddad, Björn Cederberg, Tomas Jernberg y col.
Enlace: BMJ 2018; 363:k4811
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La cardiopatía isquémica está disminuyendo en los países de ingresos altos, pero sigue siendo la causa más común de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.1 El entendimiento actual es que la enfermedad es multifactorial y predispone a factores de riesgo modificables y no modificables.1,2,3
Sin embargo, los estudios también han demostrado que factores externos pueden participar en el inicio del infarto de miocardio provocando la ruptura de las placas inestables. Además, Muller et al. presentaron la variación circadiana en la incidencia de infarto de miocardio, alcanzando un máximo a las 9 am, y Goldberg et al. y Rocco et al. amplió aún más esta investigación ajustando el tiempo de vigilia, demostrando que el riesgo de infarto de miocardio aumenta durante las primeras 1-4 horas después de despertar.4-7
Los factores de riesgo a corto plazo incluyen, entre otros: estrés emocional, actividad física intensa, exposición al clima frío y contaminación del aire.
Los factores externos, tales como terremotos, huracanes y guerras, así como eventos deportivos y volatilidad del mercado de valores, han repetidamente se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio.16-20
Además, los estudios han mostrado un pico de mortalidad cardíaca en el mundo occidental el día de Navidad y Año Nuevo, y durante las vacaciones islámicas en países donde se celebran ampliamente.21-24
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Sin embargo, la mayoría de los estudios han utilizado variables sustitutas, como la mortalidad por infarto de miocardio, registros de ambulancias, certificados de defunción y datos administrativos, incluidos los códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades como indicadores de infarto de miocardio, y como tal puede introducir sesgo a través de la clasificación e incertidumbres en el momento del inicio de los síntomas.
Por lo tanto, hay una falta de datos más granulares con el momento exacto del inicio de los síntomas, así como la gravedad y el tipo de infarto de miocardio en un entorno nacional.
► "Nuestra hipótesis es que los factores de riesgo a corto plazo pueden estar asociados con un mayor riesgo de infarto de miocardio."
Además, planteamos la hipótesis de que el riesgo potencial puede diferir para los subtipos de electrocardiograma (ECG) de infarto de miocardio: infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) y MI sin elevación del ST (NSTEMI).
Por lo tanto, nuestro objetivo fue estudiar los días festivos nacionales, los eventos deportivos más importantes y los aspectos del ritmo circadiano como factores desencadenantes de los infartos de miocardio positivos con ECG y biomarcadores con datos de alta calidad sobre el inicio de los síntomas documentados al minuto más cercano, en un entorno nacional amplio.
♦ Población de estudio
Utilizamos el posible sistema nacional sueco a nivel nacional para mejorar y desarrollar la atención basada en la evidencia en enfermedades cardíacas evaluadas según las terapias recomendadas (SWEDEHEART) para identificar casos de infarto de miocardio en Suecia entre 1998 y 2013.
En resumen, todos los pacientes con síntomas de un síndrome coronario agudo ingresados en una unidad de atención coronaria u otro centro especializado en Suecia están inscritos.26
El registro recopila prospectivamente información sobre las características de antecedentes, incluida la edad, el índice de masa corporal, el estado de fumador, los hallazgos electrocardiográficos y otros exámenes, intervenciones, complicaciones, medidas de laboratorio, medicamentos de alta y diagnósticos.
El diagnóstico de infarto de miocardio, incluidos los subtipos, se realiza en función de la evaluación realizada por el médico tratante del paciente en el momento del alta.
La fecha y hora de inicio de los síntomas se documentan en el minuto más cercano, y utilizamos estas como las principales variables en este estudio. Todos los casos de infarto de miocardio informados en el registro SWEDEHEART durante el período de estudio se incluyeron en este estudio.
♦ Caracteristicas de los pacientes
Durante el período de estudio, ocurrieron 283.014 ingresos por infarto de miocardio y todos se incluyeron en el estudio. Los datos demográficos de referencia se presentan en la tabla 1. En general, 95.176 pacientes tenían STEMI al ingreso. Los pacientes con STEMI eran en promedio cuatro años más jóvenes, más a menudo hombres y fumadores actuales en comparación con los pacientes con NSTEMI.
tabla 1 Datos demográficos de referencia para la población de estudio. Los valores son números (porcentajes) a menos que se indique lo contrario.
Tabla 1 Datos demográficos de referencia para la población de estudio. Los valores son números (porcentajes) a menos que se indique lo contrario. __________________________________________________________________________ Características Total de IM (n = 283 014) IMEST (n = 95 176) IMSEST (n = 187 838) ___________________________________________________________________________________________ Edad media (DE) (años) 71.7 (12.2) 69.1 (12.5) 73.0 (11.8) Hombres 180 205 (64) 63 119 (66) 117 086 (62) Mujeres 102 809 (36) 32 057 (34) 70 752 (38) IMC Media (SD) 26.7 (5.9) 26.6 (7.1) 26.8 (5.2) Media (SD) eGFR 68.2 (24.1) 73.4 (23.1) 65.8 (24.2) Fumador actual 55 673 (20) 24 531 (26) 31 142 (17) ___________________________________________________________________________________________ Historial médico ___________________________________________________________________________________________ Diabetes 61 955 (22) 15 806 (17) 46 149 (25) Hipertensión 123 436 (44) 36 306 (38) 87 130 (46) Enfermedad de la arteria coronaria 100 638 (36) 21 280 (22) 79 358 (42) Infarto de miocardio 91 283 (32) 19 345 (20) 71 938 (38) ICP 32 846 (12) 7574 (8) 25 272 (13) CABG 23 971 (8) 3711 (4) 20 260 (11) Insuficiencia cardíaca crónica 3373 (1) 573 (1) 2800 (1) Accidente cerebrovascular 17 116 (6) 3935 (4) 13 181 (7) ___________________________________________________________________________________________ Drogas en la admisión ___________________________________________________________________________________________ bloqueador β 120 904 (43) 29 851 (31) 91 053 (48) Antagonista del calcio 51 107 (18) 13 603 (14) 37 504 (20) Aspirina 123 647 (44) 29 258 (31) 94 389 (50) IECA / BRA 88 592 (31) 20 955 (22) 67 637 (36) Estatinas 75 381 (27) 16 978 (18) 58 403 (31) Diuréticos 87,367 (31) 19 180 (20) 68 187 (36) _____________________________________________________________________________________________ IM = infarto de miocardio; IMEST = infarto de miocardio con elevación del ST; IMSEST = infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; IMC = índice de masa corporal; eGFR = tasa de filtración glomerular estimada; ICP = intervención coronaria percutánea; CABG = injerto de bypass de arteria coronaria; IECA / BRA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina / bloqueador del receptor de angiotensina EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
♦ Vacaciones importantes
*Aclaración: Boxing Day es una festividad celebrada principalmente en el Reino Unido y otras naciones que pertenecieron al Imperio británico. Se suele celebrar el 26 de diciembre, y durante la fecha se promueve la realización de donaciones y regalos a los pobres.
En el calendario litúrgico de la Cristianidad Occidental, el Boxing Day es el segundo
Se observó un mayor riesgo de infarto de miocardio en Nochebuena, Navidad, Boxing y Año Nuevo, pero no en Nochevieja y Fin de Año (31 de diciembre).
Durante las vacaciones de Navidad / Año Nuevo, el riesgo general de infarto de miocardio aumentó en un 15% (índice de incidencia 1.15, intervalo de confianza del 95%: 1.12 a 1.19, P <0.001).
El riesgo de infarto de miocardio en la víspera de Navidad fue mayor que en los otros días de las vacaciones (1.37, 1.29 a 1.46, P <0.001) y el riesgo fue aún mayor después de la estratificación de ECG del infarto de miocardio, con mayor riesgo de NSTEMI (1.48, l 1.38 a 1.59, P <0.001).
Las vacaciones de Semana Santa no se asociaron con una tasa de incidencia más alta de infarto de miocardio, mientras que las vacaciones de verano se asociaron con un mayor riesgo (1.12, 1.07 a 1.18, P = 0.001) en gran parte impulsado por un mayor riesgo de NSTEMI (1.16, 1.09 a 1.23, P <0,001).
Figura 1: Riesgos asociados de vacaciones nacionales e infarto de miocardio. Infarto de miocardio con elevación del ST e infarto de miocardio sin elevación del ST expresado como tasas de incidencia para todos los feriados nacionales importantes  Figura 2 Número total de infartos de miocardio por semana calendario, con un pico en la semana calendario 52  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
♦ Eventos deportivos
Durante el período de estudio, se llevaron a cabo cuatro torneos de la Copa Mundial de la FIFA y cuatro Campeonatos de Europa de la UEA. Los eventos deportivos no se asociaron con una mayor incidencia de infarto de miocardio, aunque observamos una tendencia para los Juegos Olímpicos de verano en los hombres, pero esto no alcanzó significación estadística después de realizar ajustes para las pruebas múltiples).
♦ Aspectos temporales
Una variación estadísticamente significativa circasemanal en la incidencia de infarto de miocardio fue evidente los lunes, y después de la estratificación en NSTEMI y STEMI.
Observamos una incidencia estadísticamente significativamente mayor de infarto de miocardio en el análisis de la hora de inicio de los síntomas, alcanzando un máximo a las 8 am, principalmente para NSTEMI.
Figura 3: Resultados del día de la semana de inicio de los síntomas de infarto de miocardio. Se muestran los riesgos asociados de infarto de miocardio general, infarto de miocardio con elevación del ST e infarto de miocardio sin elevación del ST expresados como cocientes de tasas de incidencia durante los días de la semana. El período de referencia para el día de la semana es el domingo.  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Figura 4: Resultados de la hora de inicio de los síntomas. La hora de referencia para la hora de inicio de los síntomas es de 12 am Las horas se definen como la hora de inicio de los síntomas, es decir, de 12 am a 12 59 am  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► "Observamos un mayor riesgo de infarto de miocardio durante las vacaciones de Navidad/Año Nuevo y de verano, pero no en Semana Santa"
Investigamos el riesgo de infarto de miocardio durante los feriados nacionales, los eventos deportivos y varios períodos de tiempo utilizando datos sobre la fecha y la hora de inicio de los síntomas, documentados al minuto más cercano en un entorno nacional grande con 16 años de datos sobre infarto de miocardio.
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Este es, según nuestro conocimiento, el estudio más grande que utiliza un infarto de miocardio con electrocardiografía y biomarcador positivo de un registro bien conocido. Estos resultados están en línea con estudios previos utilizando datos administrativos.
♦ Vacaciones importantes
Observamos el mayor riesgo de infarto de miocardio (37% más alto que durante el período de control) en la víspera de Navidad. Además, los infartos de miocardio en la víspera de Navidad alcanzaron un máximo alrededor de las 10 pm, en lugar de en las primeras horas de la mañana.
Este es, según nuestro conocimiento, el estudio más grande que utiliza un infarto de miocardio con electrocardiografía y biomarcador positivo de un registro bien conocido. Estos resultados están en línea con estudios previos utilizando datos administrativos.
♦ Vacaciones importantes
Observamos el mayor riesgo de infarto de miocardio (37% más alto que durante el período de control) en la víspera de Navidad. Además, los infartos de miocardio en la víspera de Navidad alcanzaron un máximo alrededor de las 10 pm, en lugar de en las primeras horas de la mañana.
Los metanálisis anteriores han demostrado que la experiencia aguda de enojo, ansiedad, tristeza, dolor y estrés aumenta el riesgo de infarto de miocardio y, por lo tanto, posiblemente explica el mayor riesgo observado en nuestro estudio.8,13
La asociación de mayor riesgo en Navidad fue más pronunciada en personas mayores de 75 años, aquellas con diabetes conocida y aquellas con antecedentes de enfermedad arterial coronaria.
Estos hallazgos justifican una investigación adicional para identificar los mecanismos detrás de este fenómeno. Comprender qué factores, actividades y emociones preceden a estos infartos de miocardio y cómo se diferencian de los infartos de miocardio experimentados en otros días podría ayudar a desarrollar una estrategia para controlar y reducir el número de estos eventos.
Es posible que los miembros de la familia que visitan a sus familiares después de un tiempo prolongado los encuentren en mal estado general y decidan admitirlos en el hospital. Si este fuera el caso, esperaríamos ver una disminución en el número de infartos de miocardio en las semanas posteriores a Navidad en comparación con las semanas previas a las vacaciones.
De manera similar, los pacientes pueden demorar la presentación de síntomas y buscar atención debido a la falta de voluntad para interrumpir las celebraciones, y esperamos que esto resulte en tasas más bajas de infarto de miocardio antes de Navidad que después.
Sin embargo, la ausencia de cualquier disminución anterior o posterior a la Navidad indica que estos aspectos conductuales no son los principales factores que contribuyen al pico de Navidad en el infarto de miocardio.
Observamos un riesgo 20% mayor de infarto de miocardio en el día de Año Nuevo. Esto podría deberse a los efectos del consumo excesivo de alcohol y alimentos, la exposición a temperaturas frías por la noche o la falta de sueño en la víspera de Año Nuevo.
El riesgo asociado de infarto de miocardio durante todas las vacaciones fue similar entre hombres y mujeres, excepto en el verano, que se asoció con una tendencia hacia un mayor riesgo en los hombres. Es posible que los hombres tengan más probabilidades de fumar, consumir alcohol y comer en exceso durante este día festivo que las mujeres.
Aunque no hay estadísticas específicas sobre el sexo disponibles para respaldar esto, las estadísticas sobre la venta de alcohol de una cadena de monopolios de tiendas minoristas propiedad del gobierno muestran un pico de ventas en Navidad y pleno verano.27
♦ Aspectos temporales (cronobiología)
Confirmamos estudios previos que utilizan datos administrativos y una variación circadena y circasemanal en el infarto de miocardio.46,28,29
La incidencia de infarto de miocardio alcanzó su punto máximo en la semana 52 del calendario, los lunes y alrededor de las 8 am.
La tasa de STEMI tuvo una distribución normal, ligeramente sesgada, mientras que NSTEMI tuvo un curso más fluctuante a lo largo del día.
Los lunes se asociaron con el mayor riesgo de infarto de miocardio y observamos diferencias entre STEMI y NSTEMI. El riesgo de NSTEMI fue mayor en los días de semana que en los fines de semana, pero ningún otro día de la semana se asoció con un mayor o menor riesgo de STEMI.
Para descartar factores conductuales, como el retraso en los pacientes que buscan atención, utilizamos el inicio de los síntomas y no la fecha de ingreso. Sin embargo, el retraso del paciente en la búsqueda de atención médica aún puede confundir los resultados, ya que el inicio de los síntomas puede estar menos definido en pacientes con NSTEMI. La disminución en la incidencia de NSTEMI en los fines de semana y en la noche lo apoya. Por el contrario, el STEMI generalmente presenta síntomas más pronunciados y generalmente se trata con un retraso mínimo.
Estudios anteriores han demostrado un mayor riesgo de infarto de miocardio en la población activa29. En contraste, encontramos que el patrón es similar tanto en pacientes retirados (≥75 años) como en pacientes más jóvenes (<75 años).
Las explicaciones propuestas anteriormente para el pico de circasemanal en el infarto de miocardio incluyen lunes estresante y un aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.30
► "La variación circadiana se ha atribuido a los niveles máximos de cortisol, a la mayor viscosidad de la sangre y a la agregabilidad plaquetaria, además de un aumento de presión arterial y frecuencia cardíaca en las horas de la mañana."
♦ Eventos deportivos
Los eventos deportivos no se asociaron con un mayor riesgo de infarto de miocardio, lo cual fue contrario a nuestras expectativas en base a estudios anteriores.17,31
Wilbert-Lampen et al. presentaron una mayor incidencia de infarto de miocardio en el área del Gran München durante la Copa Mundial de la FIFA 2006 en Alemania. Varios aspectos pueden contribuir a la discrepancia en los resultados. Alemania fue la nación anfitriona del torneo, lo que podría inferir la participación de personas que habitualmente no siguen el fútbol, ??lo que resulta en una mayor exposición al evento deportivo.
Además, el aumento en el riesgo asociado se limitó a los días en que el equipo de fútbol alemán participó en el torneo, y fue el más alto durante los días de los cuartos de final y las semifinales. El riesgo se neutralizó el día en que el equipo alemán jugó por el tercer lugar. El único día asociado con un mayor riesgo y que no involucró al equipo alemán fue la final, disputada entre Francia e Italia.
En conjunto, estos factores indican que puede requerirse un fuerte estrés emocional para desencadenar un infarto de miocardio. Tratamos de abordar esto en nuestro análisis de sensibilidad de los días donde jugaba el equipo sueco. Nuestro análisis no mostró ningún riesgo asociado. Además, ningún subgrupo experimentó un mayor riesgo de infarto de miocardio durante los periodos deportivos estudiados. Ver eventos deportivos puede por lo tanto considerarse seguro.
♦ Aspectos fisiopatológicos
Pudimos caracterizar el infarto de miocardio en mayor grado que en estudios previos y esto nos permitió estudiar infartos STEMI y NSTEMI de forma independiente, junto con una amplia gama de subgrupos. Nuestros resultados mostraron un riesgo sistemáticamente mayor de infarto de miocardio debido principalmente a las tasas más altas de IMSEST y un mayor número de pacientes de edad avanzada, diabetes, antecedentes de enfermedad coronaria o que ya estaban tomando otros medicamentos.
Esto indica que el "paciente vulnerable", que puede tener factores de riesgo como la sangre vulnerable a la trombosis y el miocardio vulnerables a las arritmias, además de las placas vulnerables, puede ser más propenso a estos precipitadores de la enfermedad.32
No podemos descartar la sugerencia de que las actividades y las emociones asociadas con los días festivos pueden provocar un infarto de miocardio secundario a isquemia, debido a una mayor demanda de oxígeno en pacientes de edad avanzada y enfermos.
Esto está respaldado por el análisis de subgrupos en las vacaciones de Navidad y Año Nuevo que mostró un aumento en el riesgo de infarto de miocardio con cada cuartil de edad.33
Ni las vacaciones de Navidad ni las de verano se asociaron con el riesgo de infarto de miocardio que haya dado lugar a revascularización; estas vacaciones se asociaron más bien con infarto de miocardio en el que no se consideró necesaria la intervención coronaria percutánea o la cirugía.
Esto sugiere que una gran proporción de infarto de miocardio con arterias coronarias no oclusivas puede explicar el mayor riesgo de infarto de miocardio durante estas vacaciones. Aunque este análisis post hoc no consideró las oclusiones totales crónicas u oclusiones distales que no fueron tratadas por el intervencionista, estos hallazgos justifican una investigación adicional.
El fundamento de nuestro análisis de subgrupos de pacientes que usaron medicamentos anteriores fue investigar los posibles mecanismos inhibitorios de ciertas farmacoterapias sobre los desencadenantes a corto plazo del infarto de miocardio.
Los medicamentos que disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial, los niveles de lípidos y la agregación plaquetaria podrían reducir la vulnerabilidad de la placa a los desencadenantes externos.
Por ejemplo, se ha demostrado que los inhibidores β-adrenérgicos reducen la variación circadiana en el infarto de miocardio al reducir la frecuencia cardíaca y la presión arterial y aumentar el flujo sanguíneo coronario al prolongar la diástole.34
Sin embargo, en nuestro estudio, los pacientes que usaban medicamentos cardiovasculares tenían una similar o mayor riesgo de infarto de miocardio durante las vacaciones.
Nuestra explicación para esto está, por lo tanto, en línea con nuestra teoría principal: los medicamentos son medidas sustitutivas de una población más enferma, más vulnerables a los desencadenantes externos. Sin embargo, en los análisis de subgrupos de variación circadiana, el pico a las 8 am fue menos prominente en los pacientes con inhibidores β-adrenérgicos en comparación con los pacientes sin inhibidores β-adrenérgicos, un hallazgo en línea con estudios anteriores.
En este estudio nacional real que abarca 16 años de ingresos hospitalarios por infarto de miocardio con inicio de síntomas documentados al minuto más cercano, las vacaciones de Navidad y de verano se asociaron con un mayor riesgo de infarto de miocardio.
Consistentemente, observamos un mayor riesgo en pacientes mayores y enfermos, lo que sugiere un papel de desencadenantes externos en pacientes vulnerables.
Qué es lo que ya se sabe sobre este tema
Lo que agrega este estudio
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