Psicosis de inicio súbito en Emergencias

Psicosis de inicio súbito en Emergencias 

¿Cómo actuar? ¿Qué es la encefalitis anti-NMDAR?: El tratamiento en Emergencias se centrará en el tratamiento de psicosis, convulsiones o hipoventilación si estuviera presente. A partir de una viñeta clínica se analizan los criterios de diagnóstico de una patología frecuentemente no diagnosticada.

Autor(es): Daniel Lasoff, MD, Gary Vilke, MD, Kimberly Nordstrom, MD and Michael Wilson, MD, PHD
Enlace: The Journal of Emergency Medicine. 51(5):561-563. 2016.

•  Resumen

Aunque el pilar del tratamiento consiste en la administración de esteroides, inmunoglobulinas intravenosas, y en el intercambio de plasma, junto con la resección del tumor si está presente, típicamente, la terapia definitiva no se inicia en Emergencias.  La terapia suele retrasarse hasta que la enfermedad pueda confirmarse con títulos de anticuerpos y, desafortunadamente, no siempre están disponibles. Desde el punto de vista del médico de Emergencias, el papel más importante en el tratamiento es hacer el diagnóstico correcto. La esquizofrenia debe ser un diagnóstico de exclusión en una psicosis de nuevo de inicio.  En el presente articulo se menciona lo que un médico de Emergencias debe saber hacer ante una encefalitis anti-NMDAR.

•  ➲ Caso clínico

➲   Una estudiante de 19 años de edad de la universidad se presenta al departamento de emergencias (ED) por presentar alteraciones de su comportamiento. Se presentó con su compañera de cuarto después de quejarse de que su novio estaba envenenando su comida. Antes de este episodio, era una mujer sana sin antecedentes médicos o psiquiátricos. Ella negó cualquier historia de consumo de drogas o de alcohol, y no había recibido medicamentos en el pasado. Una historia adicional proporcionada por su compañera de cuarto reveló que ella era normal cuando comenzaron la universidad, pero se había vuelto "realmente extraña" en las últimas dos semanas. Al examen clínico, sus signos vitales fueron: Temperatura 37.3C Frecuencia cardíaca 87 latidos / min Frecuencia respiratoria de 18 respiraciones / min Presión arterial 125/85 mm Hg Saturación de oxígeno del 100% en el aire ambiente. La paciente declaró repetidamente que su comida estaba envenenada y la hacía enfermar. Estaba ligeramente desaliñada, el habla era apresurada y con frenesí y parecía ser delirante con respecto al hecho de ser envenenada. El resto del examen físico y neurológico fue normal. No tenía rigidez de nuca, nistagmus, temblor, ataxia, erupciones cutáneas o petequias, su marcha era normal. Poco después de terminar el examen físico ella tuvo una convulsión tónico clónica de la que fuimos testigos.

•  Introducción 

▶ ¿Qué piensa que está pasando con la paciente?

La presentación clínica sugiere una psicosis reciente. Sin embargo, hay algunas importantes ''banderas rojas '' de alarma que indican que la presentación no es consistente con un trastorno psiquiátrico primario. En primer lugar, el paciente presentó una rápida progresión de sus síntomas antes de lo cual ella había sido normal en su comportamiento. En segundo lugar, el episodio convulsivo no encaja con un diagnóstico psiquiátrico.

A pesar de tener una convulsión, su examen físico no era consistente con un síndrome tóxico simpaticomimético. La trombosis venosa cerebral y otros trastornos como las infecciones del sistema nervioso central pueden causar convulsiones, sin embargo no esperaría delirios u otros síntomas negativos, tales como la mala higiene o falta de aseo que presentaba esta paciente.

Este parece en realidad un caso de encefalitis anti receptor alpha - metil - D – asparato  (NMDAR), un diagnóstico poco conocido en la comunidad de medicina de emergencia. La encefalitis antiNMDAR es una nueva condición autoinmune descrita sólo en la última década.¹ En la encefalitis anti-NMDAR, los propios anticuerpos del paciente están dirigidos contra el receptor NMDA, que produce un síndrome característico con síntomas psiquiátricos progresando a síntomas neurológicos.^2,3

La enfermedad se describió inicialmente en mujeres jóvenes previamente sanas con teratomas ováricos, pero ahora se sabe que la enfermedad existe tanto en hombres como en mujeres en un amplio rango de edad, y puede estar presente sin ese tumor.³ (1,3 \5). Aunque un gran número de médicos todavía no están familiarizados con este diagnóstico, la enfermedad es más común que otras formas graves de encefalitis, como la del virus del herpes simple.⁶

•  Diagnóstico 

▶ ¿Qué conclusiones principales sugieren el diagnóstico?

Aunque no hay hallazgos en el examen o en la historia clínica específicos de la enfermedad, parece haber un patrón recurrente para los afectados. Alrededor del 70% de los pacientes tienen síntomas prodrómicos, como fiebre, náuseas, vómito, diarrea, dolor de cabeza o infección respiratoria superior.⁷ Por lo general, los pacientes suelen progresar hacia los síntomas psiquiátricos que pueden incluir alucinaciones, psicosis, agitación, depresión y paranoia, lo que explica que tantos pacientes sean inicialmente evaluados por un psiquiatra.^1,3,5 

También puede haber una interrupción de la memoria debido al efecto del trastorno en el hipocampo.⁸ Los pacientes tienden a pasar a desarrollar síntomas neurológicos, incluyendo confusión, dificultad para hablar y trastornos del movimiento.^3,5,6 Los pacientes también pueden desarrollar disfunción autonómica, como arritmias, hipertermia, hipotermia o hipoventilación que requiera intubación traqueal.²

La tomografía computarizada (TAC) es probable que no resulte de utilidad.⁹ Incluso la imagen del cerebro con resonancia magnética (IRM) es normal en el 50%, el 70% de los casos.^1,10 Cuando la RMN demuestra anomalías, puede haber una atenuación T2 o hiperintensidad de la en el hipocampo, cerebelo o corteza cerebral, tronco encefálico, ganglios basales o médula espinal.⁷ Estos hallazgos son generalmente sutiles y transitorios cuando están presentes.³

Los pacientes que se someten a electroencefalografía (EEG) muestran resultados anormales en la mayoría de los casos, típicamente hallazgos no específicos, como una actividad eléctrica lenta o desorganizada.³ Alrededor de la mitad de los pacientes muestran actividad epileptiforme.³ Puede haber algunos patrones que son incluso sugerentes de la encefalitis anti-NMDAR.¹¹ Incluso en los pacientes sin convulsiones clínicamente evidentes  puede mostrar un estado epiléptico.¹²

Por último, a punción lumbar es de gran utilidad diagnóstica. Los pacientes pueden mostrar signos de inflamación, como una pleocitosis o presión de apertura elevada. En los estudios, aproximadamente 50% a 90% de los pacientes tiene pleocitosis y 25% - 30% de los pacientes tienen proteínas elevadas.^{3, 13, 14} Los pacientes sospechosos de tener una encefalitis anti-NMDAR pueden tener un título elevado de anticuerpos, incluso si todos los demás estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR) son normales.

•  Diagnóstico diferencial 

▶ ¿Qué otros diagnósticos se deberían considerar?

Como la paciente en la viñeta clínica se presentó con el cuadro de una psicosis de nuevo inicio con características maníacas, los diagnósticos diferenciales son numerosos. Las primeras consideraciones incluyen una enfermedad psiquiátrica primaria, hipertiroidismo o cuadro simpaticomimético por intoxicación o abuso. Dada la presencia de una convulsión, el diagnóstico diferencial también debe incluir las potenciales infecciones del sistema nervioso central como la meningitis, encefalitis por herpes virus y enfermedades autoinmunes.

Si los pacientes con encefalitis anti-NMDAR se presentan con inestabilidad autonómica, discinesias y rigidez, esto también puede imitar el síndrome neuroléptico maligno (NMS). Varios pacientes con encefalitis anti-NMDAR que se habían presentado inicialmente a un psiquiatra comenzaron con neurolépticos para sus síntomas psiquiátricos, lo que sugirió además un síndrome neuroléptico maligno.¹⁵ 

•  Tratamiento 

▶Como médico de Emergencias usted debe saber qué hacer ante una encefalitis anti-NMDAR

El tratamiento de primera línea consiste en inmunoglobulina intravenosa (IVIG), esteroides, y el intercambio de plasma, así como la resección de un tumor si está presente .^3,7,10,16,17 Mientras que el tratamiento probablemente no se iniciará en Emergencias, saber qué estudios ordenar pueden ayudar a acelerar el diagnóstico lo que podría ser de gran beneficio ya que se sabe que los pacientes tratados anteriormente parecen tener mejores resultados.¹⁰

En Emergencias, si se sospecha el diagnóstico, puede enviarse una muestra de líquido cefalo-raquídeo y de suero para la determinación de anticuerpos anti-NMDAR, aunque el LCR parece ser el estudio más sensible.¹³ 

¿Cómo debe estabilizarse al paciente? El pilar del tratamiento en Emergencias se centrará en el tratamiento de psicosis, convulsiones o hipoventilación si estuviera presente. Los pacientes con fiebre o convulsiones también deben recibir tratamiento para una posible meningitis. Antibióticos y antivirales no deben omitirse si la meningitis o la encefalitis por Herpes virus sigue siendo viable en el diagnóstico. Los pacientes con catatonía causada por encefalitis anti-NMDAR no parecen responder a las benzodiazepinas, pero la administración de benzodiacepinas puede ayudar a diferenciar al paciente de otras causas de catatonia. Los pacientes que desarrollan estado epiléptico o hipoventilación pueden requerir ventilación mecánica. El EEG se debe utilizar para evaluar los pacientes intubados, para el status epilepticus en curso y evaluar para la necesidad de terapia anticonvulsiva adicional.                                                                                                                                                                                     EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Controversias en tratamiento 

¿Cuáles son los pasos más importantes en el manejo del paciente?

Aunque el pilar del tratamiento consiste en la administración de esteroides, inmunoglobulinas intravenosas, y en el intercambio de plasma, junto con la resección del tumor si está presente, típicamente, la terapia definitiva no se inicia en Emergencias. La terapia suele retrasarse hasta que la enfermedad pueda confirmarse con títulos de anticuerpos y, desafortunadamente, no siempre están disponibles.

Cuando los pacientes que no mejoran con el tratamiento inicial a menudo se ensayan inmunomoduladores como rituximab o ciclofosfamida. En este momento, no se han realizado estudios comparando las diferentes modalidades de tratamiento.^{7, 10}

Desde el punto de vista del médico de Emergencias, el papel más importante en el tratamiento es hacer el diagnóstico correcto. La esquizofrenia debe ser un diagnóstico de exclusión en una psicosis de nuevo de inicio.

Probablemente, el diagnóstico de encefalitis anti-NMDAR ha sido omitido durante varios años en Emergencias debido a la falta de reconocimiento. Un estudio retrospectivo mostró que el 1% de todas las admisiones en unidades de cuidados intensivos tuvieron autoanticuerpos NMDAR y en un gran número de encefalitis “inexplicables” los casos fueron probablemente debidos a autoanticuerpos NMDAR que se encontraron mucho más tarde.¹⁸

Puntos principales La encefalitis anti-NMDAR puede tener una presentación variada con síntomas psiquiátricos inespecíficos, síntomas neurológicos o inestabilidad autonómica. Considere el envío de anticuerpos anti-NMDAR en el suero o el LCR si se obtiene en un paciente psiquiátrico reciente y previamente sano que tiene nuevos síntomas neurológicos o disfunción de la memoria.                                                                                                                                                                                     EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

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Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

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