Síndrome hiperosmolar hiperglicémico
Emergencia médica en diabetes mellitus tipo 2: a La tasa de mortalidad es de hasta el 20%, muy superior a la de los pacientes con acidosis diabética. Una revisión histórica de la presentación clínica, diagnóstico y tratamiento.
Autor(es): Pasquel FJ, Umpierrez JE
Autor(es): Pasquel FJ, Umpierrez JE
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El SHH recibió escasa atención y su mecanismo era poco conocido hasta los trabajos de Graeff y Lips y de Sament y Schwartz en 1957. Estos autores informaron que la hiperglucemia grave producía diuresis osmótica, poliuria y déficit progresivo de agua. Evaluaron la relevancia de determinar los valores de sodio y de cloro para estimar la hipertonía extracelular y la deshidratación celular y propusieron que se debería tratar a los pacientes con hiperglucemia intensa y en coma diabético con abundancia de líquidos y dosis bajas de insulina.
El SHH se produce especialmente en pacientes diabéticos de edad avanzada, en parte debido a que los ancianos tienen alterada la sensación de sed.
- Infección: es la causa más frecuente de SHH, especialmente la neumonía y las infecciones de las vías urinarias.
- Enfermedades clínicas subyacentes: accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, traumatismos.
- Medicamentos: glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, difenilhidantoína, beta bloqueantes y los antipsicóticos atípicos.
- En niños y adolescentes, las causas desencadenantes más frecuentes son enfermedades de los sistemas circulatorio, nervioso y genitourinario. Algunos niños con diabetes tipo 1 que consumieron bebidas con alto contenido de hidratos de carbono para calmar la sed pueden sufrir hiperglucemia intensa.
El SHH se caracteriza por un aumento extremo de la glucemia e hiperosmolaridad sin cetosis significativa. Este desequilibrio metabólico es el resultado de factores sinérgicos que incluyen la deficiencia de insulina, el aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol, y hormona de crecimiento).
La hiperglucemia es consecuencia del aumento de la gluconeogénesis hepática, la conversión acelerada del glucógeno a glucosa (glucogenólisis) y la utilización inadecuada de la glucosa por los tejidos, especialmente el músculo.
Se produce un gradiente osmolar que extrae el agua de las células, la filtración glomerular aumenta, causando glucosuria y diuresis osmótica. La glucosuria inicial previene el desarrollo de hiperglucemia intensa, pero la diuresis osmótica continua produce hipovolemia que reduce la filtración glomerular y empeora la hiperglucemia.
En el SHH hay mayor concentración de insulina hepática y circulante, así como valores menores de glucagón que en los pacientes con cetoacidosis. La mayor proporción de insulina/glucagón circulante previene la cetogénesis y la cetoacidosis.
La intensa hiperglucemia se asocia con un gran estado inflamatorio, caracterizado por aumento de las citocinas proinflamatorias (factor-gama de necrosis tumoral, la interleucina (IL)b, IL6 e IL8) y las especies reactivas del oxígeno con aumento del estrés oxidativo que produce lipoperoxidación de las membranas celulares. Este fenómeno se revierte rápidamente en respuesta a la administración de insulina y la normalización de la glucemia.
La definición moderna y los criterios diagnósticos para el SHH provinieron de series de casos informados por Gerich et al. y Arieff y Carroll en 1971. Los criterios diagnósticos de estos últimos son:
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La elección de glucemia > 600 mg/dl se basó en que por encima de ese valor la osmolalidad plasmática > 350 mOsm/kg.
Los criterios diagnósticos actuales aconsejados por la American Diabetes Association (ADA) y las recomendaciones internacionales son:
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Antes del descubrimiento de la insulina el coma diabético se consideraba inevitable y mortal, ya que era muy raro que una persona con diabetes viviera más de unos pocos meses tras un episodio de coma diabético. Después del descubrimiento de la insulina en 1922, el coma diabético fue infrecuente y se trataba al principio con dosis de insulina de 20 a 100 unidades subcutáneas cada 30 minutos y se controlaba por la glucosuria.
En la década de 1940 la dosis total de insulina para el tratamiento del coma en el SHH fue un bolo inicial de 200 a 400 unidades intravenosas.
A partir de 1950 la mayoría de los especialistas recomendaron un bolo inicial de 20 a 80 unidades por vía intramuscular o intravenosa, seguida de la misma dosis cada 1 a 2 horas. Es decir que los pacientes con SHH necesitan dosis menores de insulina que los pacientes con cetoacidosis diabética.
A partir de 1973 para los pacientes con coma por SHH las dosis se redujeron a 16 ± 2 unidades seguidas de 5 o 10 unidades por vía intravenosa o intramuscular cada hora.
Se reconoció la importancia de la hidratación y el reemplazo de los electrolitos. La solución fisiológica (0,9% de cloruro de sodio) se recomienda en dosis de 15-20 ml/kg durante las primeras 1-2 horas, seguidos de 250–500 ml/h hasta la desaparición de la crisis hiperglucémica. El reemplazo de líquidos disminuye la glucemia en 75-100 mg/h, debido a la reducción de las hormonas contra- regulatorias y el mejoramiento de la perfusión renal.
Muchos pacientes con SHH tienen valores altos de potasio por el pasaje de potasio desde el compartimiento intracelular al plasma. Por lo tanto, se recomienda administrar potasio cuando los valores son < 5,5 mEq/l.
Otra complicación del SHH es el edema cerebral como resultado de un gradiente osmótico entre el cerebro y el plasma. Si bien este fenómeno se detectó en animales, pero no en seres humanos, se recomienda mantener los valores de glucemia en 300 mg/dl para evitar el edema cerebral.
Restan varios interrogantes sin resolver sobre la patogenia y el tratamiento del SHH, para los que serían necesarios estudios prospectivos. Uno de los principales es la causa de la ausencia de cetoacidosis en los pacientes con SHH en relación con los que tienen acidosis diabética.
Se necesitan nuevas investigaciones para determinar la importancia de los marcadores inflamatorios y del estrés oxidativo, así como la evolución de los pacientes con crisis hiperglucémicas. El mejor conocimiento de estos mecanismos aportará información útil para reducir las altas tasas de trombosis y morbilidad cardiovascular asociadas con estas crisis.
Se ha detectado un aumento de SHH en niños y adolescentes y son necesarios programas para su detección precoz y su tratamiento para reducir esta complicación en la población pediátrica.
Es necesario establecer la verdadera tasa de edema cerebral en el SHH mediante estudios prospectivos bien diseñados. Asimismo, se debe resolver la controversia sobre el empleo de anticoagulantes, ya que no hay estudios al respecto.
Se necesitan estudios prospectivos para determinar estrategias eficaces para la administración de insulina y la rehidratación, así como para determinar las cifras convenientes de glucemia durante la administración intravenosa de insulina y durante la transición a insulina subcutánea en pacientes con SHH.
1.↵Fishbein HA, Palumbo PJ. Acute metabolic complications in diabetes. In Diabetes in America. National Diabetes Data Group, National Institutes of Health, 1995, p. 283–291 (NIH publ. no. 95-1468)
2.↵Rosenbloom AL. Hyperglycemic hyperosmolar state: an emerging pediatric problem. J Pediatr 2010;156:180–184pmid:20105637
3.↵Milionis HJ, Elisaf MS. Therapeutic management of hyperglycaemic hyperosmolar syndrome. Expert Opin Pharmacother 2005;6:18411849pmid:16144505
4.↵Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335–1343pmid:19564476FREE Full TextGoogle Scholar
5.↵Fadini GP, de Kreutzenberg SV, Rigato M, et al. Characteristics and outcomes of the hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic syndrome in a cohort of 51 consecutive cases at a single center. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:172–179pmid:21752485
6.↵Wachtel TJ, Silliman RA, Lamberton P. Prognostic factors in the diabetic hyperosmolar state. J Am Geriatr Soc 1987;35:737–741pmid:3611564PubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
7.↵Umpierrez GE, Kelly JP, Navarrete JE, Casals MM, Kitabchi AE. Hyperglycemic crises in urban blacks. Arch Intern Med 1997;157:669–675pmid:9080921
8.↵von Stosch A. Versuch einer Pathologie und Therapie des Diabetes Mellitus. Berlin, Duncker und Humblot, 1828 [in German]
9.↵Warburg E. Some cases of diabetic coma complicated with uraemia, and some remarks on the previous history of the diabetic coma. Acta Med Scand 1925;61:301–334
10.↵Petters W. Untersuchungen über die Honigharnruhr. Vrtljschr Prakt Heilk 1857;3:81–94 [in German]
11.↵Foster B. Diabetic coma: acetonaemia. BMJ 1878;1:78–81pmid:20748746
12.↵Munson EL. The chemistry of the urine in diabetes mellitus. J Am Med Assoc 1897;28:831–836
13.↵Futcher T. Diabetic coma, aetiology, symptoms, and treatment. North N Y Med J 1897;66:821–825
14.↵Dreschfeld J. The Bradshawe Lecture on Diabetic Coma. BMJ 1886;2:358–363pmid:20751675
15.↵Kussmaul A. Zur lehre vom diabetes mellitus. Dtsch Arch Klin Med 1874;14:1–46[in German]
16.↵Adolf Kussmaul (1822-1902)—country doctor to clinical professor. JAMA 1964;189:58–59
17.↵Joslin E. The Treatment of Diabetes Mellitus. 5th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1935, p. 302–323
18.↵Stadelmann E. Ueber die Ursachen der pathologischen ammoniakausscheidung beim diabetes mellitus und des coma diabeticum. Arch Exp Pathol und Pharmakol 1883;17:419–444 [in German]
19.↵Külz E. Ueber eine neue linksdrehende saure (pseudo-oxybuttersaure). Zeitschr f Biologie 1884;20:165–178 [in German]
20.↵Minkowski O. Ueber das vorkommen von oxybuttersäure im harn bei diabetes mellitus. Arch Exp Pathol und Pharmakol 1884;18:35–48 [in German]
21.↵von Frerichs F. Über den diabetes, Berlin. August Hirschwald 1884;1884:113 [in German]
22.↵Rosenbloom J. A form of diabetic coma, not due to the acetone bodies. New York M. J. 1915;102:294–296Google Scholar
23.↵Starr P, Fitz R. The excretion of organic acids in the urine of patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 1924;33:97–108
24.↵Labbe M, Boulin R, Labbe M, Boulin R. Coma diabetique sans reaction de Gerhardt. Bull Mem Soc Med Paris 1933;49:313
25.↵Marble A, Root H, White P. Diabetic coma. N Engl J Med 1935;212:288–297
26.↵Root HF, Leech R. Diabetic coma and hyperglycemic stupor compared. Med Clin North Am 1946;30:1115–1130pmid:21001723
27.↵John HJ. Treatment of diabetic coma: clinical lecture at Atlantic City session. J Am Med Assoc 1935;105:587–592
28.↵Martin HE, Wick AN. Quantitative relationships between blood and urine ketone levels in diabetic ketosis. J Clin Invest 1943;22:235–241pmid:16694999
29.↵de Graeff J, Lips JB. Hypernatraemia in diabetes mellitus. Acta Med Scand 1957;157:71–75pmid:13410540
30.↵Sament S, Schwartz MB. Severe diabetic stupor without ketosis. S Afr Med J 1957;31:893–894pmid:13495616
31.↵Macaulay MB. Hyperosmolar non-ketotic diabetes. Postgrad Med J 1971;47:191–196pmid:5576486
32.↵Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:131–153pmid:11194218
33.↵Chupin M, Charbonnel B, Chupin F. C-peptide blood levels in keto-acidosis and in hyperosmolar non-ketotic diabetic coma. Acta Diabetol Lat 1981;18:123–128pmid:6787828
34.↵Luzi L, Barrett EJ, Groop LC, Ferrannini E, DeFronzo RA. Metabolic effects of low-dose insulin therapy on glucose metabolism in diabetic ketoacidosis. Diabetes 1988;37:1470–1477pmid:3141236
35.↵Miles JM, Haymond MW, Nissen SL, Gerich JE. Effects of free fatty acid availability, glucagon excess, and insulin deficiency on ketone body production in postabsorptive man. J Clin Invest 1983;71:1554–1561pmid:6134753
36.↵Gerich J, Penhos JC, Gutman RA, Recant L. Effect of dehydration and hyperosmolarity on glucose, free fatty acid and ketone body metabolism in the rat. Diabetes 1973;22:264–271pmid:4696094
37.↵Rains JL, Jain SK. Oxidative stress, insulin signaling, and diabetes. Free Radic Biol Med 2011;50:567–575pmid:21163346
38.↵Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 2001;414:813–820pmid:11742414
39.↵Stentz FB, Umpierrez GE, Cuervo R, Kitabchi AE. Proinflammatory cytokines, markers of cardiovascular risks, oxidative stress, and lipid peroxidation in patients with hyperglycemic crises. Diabetes 2004;53:2079–2086pmid:15277389
40.↵Wachtel TJ. The diabetic hyperosmolar state. Clin Geriatr Med 1990;6:797–806pmid:2224747
41.↵Wachtel TJ, Tetu-Mouradjian LM, Goldman DL, Ellis SE, O’Sullivan PS. Hyperosmolarity and acidosis in diabetes mellitus: a three-year experience in Rhode Island. J Gen Intern Med 1991;6:495–502pmid:1765864
42.↵Kitabchi AE, Wall BM. Diabetic ketoacidosis. Med Clin North Am 1995;79:9–37pmid:7808097
43.↵Lorber D. Nonketotic hypertonicity in diabetes mellitus. Med Clin North Am 1995;79:39–52pmid:7808094
44.↵Kahn CR, Weir GCKitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In Joslin's Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994, p. 738–770
45.↵Ananth J, Parameswaran S, Gunatilake S. Side effects of atypical antipsychotic drugs. Curr Pharm Des 2004;10:2219–2229pmid:15281897
46.↵Tavakoli SA, Arguisola MS. Diabetic ketoacidosis in a patient treated with olanzapine, valproic acid, and venlafaxine. South Med J 2003;96:729–730pmid:12940340
47.↵Wilson DR, D’Souza L, Sarkar N, Newton M, Hammond C. New-onset diabetes and ketoacidosis with atypical antipsychotics. Schizophr Res 2003;59:1–6pmid:12413635
48.↵Ekpebegh C, Longo-Mbenza B. Mortality in hyperglycemic crisis: a high association with infections and cerebrovascular disease. Minerva Endocrinol 2013;38:187–193pmid:23732373
49.↵Roefaro J, Mukherjee SM. Olanzapine-lnduced hyperglycemic nonketonic coma. Ann Pharmacother 2001;35:300–302pmid:11261526
50.↵Canarie MF, Bogue CW, Banasiak KJ, Weinzimer SA, Tamborlane WV. Decompensated hyperglycemic hyperosmolarity without significant ketoacidosis in the adolescent and young adult population. J Pediatr Endocrinol Metab 2007;20:1115–1124pmid:18051930
51.↵Fourtner SH, Weinzimer SA, Levitt Katz LE. Hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic syndrome in children with type 2 diabetes. Pediatr Diabetes 2005;6:129–135pmid:16109068
52.↵Bagdure D, Rewers A, Campagna E, Sills MR. Epidemiology of hyperglycemic hyperosmolar syndrome in children hospitalized in USA. Pediatr Diabetes 2013;14:18–24pmid:22925225
53.↵McDonnell CM, Pedreira CC, Vadamalayan B, Cameron FJ, Werther GA. Diabetic ketoacidosis, hyperosmolarity and hypernatremia: are high-carbohydrate drinks worsening initial presentation? Pediatr Diabetes 2005;6:90–94pmid:15963036
54.↵Gerich JE, Martin MM, Recant L. Clinical and metabolic characteristics of hyperosmolar nonketotic coma. Diabetes 1971;20:228–238pmid:4994561
55.↵Arieff AI, Carroll HJ. Hyperosmolar nonketotic coma with hyperglycemia: abnormalities of lipid and carbohydrate metabolism. Metabolism 1971;20:529–538pmid:4996168
56.↵Arieff AI, Carroll HJ. Nonketotic hyperosmolar coma with hyperglycemia: clinical features, pathophysiology, renal function, acid-base balance, plasma-cerebrospinal fluid equilibria and the effects of therapy in 37 cases. Medicine (Baltimore) 1972;51:73–94pmid:5013637
57.↵Fulop M, Tannenbaum H, Dreyer N. Ketotic hyperosmolar coma. Lancet 1973;2:635–639pmid:4125618
58.↵Park BE, Meacham WF, Netsky MG. Nonketotic hyperglycemic hyperosmolar coma. Report of neurosurgical cases with a review of mechanisms and treatment. J Neurosurg 1976;44:409–417pmid:1255232
59.↵Zeitler P, Haqq A, Rosenbloom A, Glaser N; Drugs and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Hyperglycemic hyperosmolar syndrome in children: pathophysiological considerations and suggested guidelines for treatment. J Pediatr 2011;158:9–14
60.↵Alberti KG, Hockaday TD. Diabetic coma: a reappraisal after five years. Clin Endocrinol Metab 1977;6:421–455pmid:19185
61.↵Poser CM. Hyperglycemic non-ketotic coma. Role of sodium in the pathogenesis of the neurologic manifestations. Dis Nerv Syst 1972;33:725–729pmid:4655061
62.↵Feig PU, McCurdy DK. The hypertonic state. N Engl J Med 1977;297:1444–1454pmid:337143
63.↵Gershengorn HB, Iwashyna TJ, Cooke CR, Scales DC, Kahn JM, Wunsch H. Variation in use of intensive care for adults with diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 2012;40:2009–2015pmid:22564962
64.↵Reynolds ES. On the treatment of diabetic coma. Med Chron 1891;14:338–340
65.↵Chadbourne AP. A case of diabetic coma, treated by intravenous injection of saline solution; death. Boston Med Surg J 1890;122:623–625
66.↵Root H. The use of insulin and the abuse of glucose in the treatment of diabetic coma. JAMA 1945;127:557–563
67.↵Black AB, Malins JM. Diabetic ketosis; a comparison of results of orthodox and intensive methods of treatment based on 170 consecutive cases. Lancet 1949;1:56–59pmid:18213780
68.↵Hockaday TD, Alberti KG. Diabetic coma. Clin Endocrinol Metab 1972;1:751–788pmid:4204136
69.↵Alberti KG, Hockaday TD, Turner RC. Small doses of intramuscular insulin in the treatment of diabetic “coma.” Lancet 1973;2:515–522pmid:4125292
70.↵Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SM. The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic ketoacidosis. Ann Intern Med 1976;84:633–638pmid:820228
71.↵Fisher JN, Shahshahani MN, Kitabchi AE. Diabetic ketoacidosis: low-dose insulin therapy by various routes. N Engl J Med 1977;297:238–241pmid:406561
72.↵Waldhäusl W, Kleinberger G, Korn A, Dudczak R, Bratusch-Marrain P, Nowotny P. Severe hyperglycemia: effects of rehydration on endocrine derangements and blood glucose concentration. Diabetes 1979;28:577–584pmid:109338
73.↵Matz R. Management of the hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Am Fam Physician 1999;60:1468–1476pmid:10524491
74.↵Cruz-Caudillo JC, Sabatini S. Diabetic hyperosmolar syndrome. Nephron 1995;69:201–210pmid:7753250
75.↵Ennis ED, Stahl EJVB, Kreisberg RA. The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 1994;2:115–126
76.↵Arieff AI. Cerebral edema complicating nonketotic hyperosmolar coma. Miner Electrolyte Metab 1986;12:383–389pmid:3543638
77.↵Arieff AI, Kleeman CR. Studies on mechanisms of cerebral edema in diabetic comas. Effects of hyperglycemia and rapid lowering of plasma glucose in normal rabbits. J Clin Invest 1973;52:571–583pmid:4685082
78.↵Halmos PB, Nelson JK, Lowry RC. Hyperosmolar non-ketoacidotic coma in diabetes. Lancet 1966;1:675–679pmid:4159598
79.↵Tripodi A, Branchi A, Chantarangkul V, et al. Hypercoagulability in patients with type 2 diabetes mellitus detected by a thrombin generation assay. J Thromb Thrombolysis 2011;31:165–172pmid:20640482
80.↵Grant PJ, Tate GM, Hughes JR, Davies JA, Prentice CR. Does hypernatraemia promote thrombosis? Thromb Res 1985;40:393–399pmid:3936226
81.↵Heit JA, Leibson CL, Ashrani AA, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ 3rd. Is diabetes mellitus an independent risk factor for venous thromboembolism?: a population-based case-control study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29:1399–1405pmid:19542020
82.↵Keenan CR, Murin S, White RH. High risk for venous thromboembolism in diabetics with hyperosmolar state: comparison with other acute medical illnesses. J Thromb Haemost 2007;5:1185–1190pmid:17403099
83.↵Banting FG, Best CH, Collip JB, Campbell WR, Fletcher AA. Pancreatic extracts in the treatment of diabetes mellitus. Can Med Assoc J 1922;12:141–146pmid:20314060
84.↵Lawrence RD. The treatment of desperate cases of diabetic coma. BMJ 1930;1:690–692pmid:20775388
85.↵Singer DL, Drolette ME, Hurwitz D, Freinkel N. Serum osmolality and glucose in maturity onset diabetes mellitus. Arch Intern Med 1962;110:758–762pmid:13977597
86.↵Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, Murphy MB, Stentz FB. Thirty years of personal experience in hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1541–1552pmid:18270259
87.↵Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al., American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004;27(Suppl. 1):S94–S102pmid:14693938
88.↵Butler AM. Diabetic coma. N Engl J Med 1950;243:648–659pmid:14780350
89.↵Lucas CP, Grant N, Daily WJ, Reaven GM. Diabetic coma without ketoacidosis. Lancet 1963;1:75–77pmid:13931399
90.↵Alstead S, Macgregor AG, Girdwood RH, Dunlop DM. Textbook of Medical Treatment. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1971Gerhardt J. Diabetes mellitus und aceton. Wien Med Presse 1865;6:672[in German]
91.↵Lépine R. Le Diabète Sucré. Alcan F, Ed. Paris, Ancienne Librairie Germer Baillière et Cie, 1909 [in French]
92.↵Revillet J. Coma chez une diabètique sans acétonurie. Lyon Med 1914;122:817 [in French]
93.↵McCaskey G. A case of fatal diabetic coma without diacetic or beta‐oxybutyric acid. JAMA 1916;66:350–351
94.↵Bock A, Field Jr H, Adair G. The acid-base equilibrium in diabetic coma, being a study of five cases treated with insulin. J Metab Res 1923;4:27
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