Urolitiasis: Una guía para Emergenciólogos
Presentación, evaluación y abordaje: La urolitiasis representa una causa común de visita a las Salas de Emergencias en todo el mundo. La incidencias de complicaciones incluidas infecciones y obstrucciones está aumentando. Incluye presentación de un caso clínico.
Autor(es): Eriny Hanna et. als.
Enlace: emDocs Oct 18th, 2021
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➲ Una mujer de 73 años con antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU), cálculos renales y diabetes mellitus tipo 2 presenta dolor en el costado. El dolor es del lado izquierdo, ha ido empeorando progresivamente durante 3 días y ahora es constante. Su dolor en el flanco se asoció con hematuria el primer día y ahora con urgencia urinaria. Niega disuria, fiebre o escalofríos. Ella ha tenido múltiples episodios de emesis y náuseas continuas. Sus signos vitales iniciales son: T 36.7°C, HR 100, BP 146/72, RR 16, SpO2 98% en aire ambiente. En el examen, tiene sensibilidad en el ángulo costovertebral (CVA) del lado izquierdo. La orina del paciente es positiva para esterasa de leucocitos y nitritos en la tira reactiva. La microscopía de análisis de orina demuestra 591 glóbulos blancos, 223 glóbulos rojos y más de 2 bacterias. Su creatinina es 1,05, cerca de sus valores de referencia recientes. ¿Cómo se determina si el paciente necesita hospitalización o puede ser dado de alta? ¿Cuándo consulta urología versus programar seguimiento? ¿Qué tratamientos debe iniciar? |
La urolitiasis es una causa común de visitas a los departamentos de emergencia en todo el mundo, y representa hasta el 9 % de todas las visitas, en comparación con el 3 % en la década de 1980.1
Hay aproximadamente 1 millón de visitas al año, lo que resulta en una gran carga económica.2 De manera similar, la incidencia de complicaciones, incluidas infecciones y obstrucciones, está aumentando, lo que requiere un reconocimiento y manejo rápidos de este proceso de enfermedad.3
➥ "Los cálculos renales se vuelven sintomáticos a medida que viajan por el uréter.4"
Posteriormente, ureterolitiasis es un término más preciso que nefrolitiasis, aunque a menudo se usa indistintamente. La urolitiasis es un término general para todos los cálculos que se encuentran en cualquier parte del sistema urinario.
El dolor en la urolitiasis es secundario a la contracción del músculo ureteral y a la liberación de prostaglandinas. El dolor se describe clásicamente como cólico, creciente y menguante, y se asocia con disuria y urgencia urinaria a medida que el cálculo se desplaza distalmente. El dolor puede volverse más constante si hay obstrucción.5
➦ "El dolor puede ubicarse en cualquier lugar entre el flanco y la ingle según la ubicación, la migración del cálculo y el dolor referido."
Los cálculos generalmente se atascan en 3 lugares comunes: (Figura 1).
- La unión ureteropélvica (UPJ)
- Los vasos ilíacos
- La pared de la vejiga
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Las náuseas y los vómitos son secundarios a la estimulación del nervio vago y del nervio esplácnico.4,5
La hematuria es otro síntoma común debido al daño de la pared ureteral.6 La hematuria tiene la sensibilidad más alta, entre 83% y 95%, dentro de las primeras 24 horas de su aparición. Sin embargo, su ausencia no es un criterio de exclusión fiable.7,8
La visita a la sala de urgencias debe centrarse en dos cosas en pacientes con sospecha de cólico renal:
- Evaluación de urolitiasis complicada
- Evaluación de otros diagnósticos graves que ponen en peligro la vida.
La Figura 2 destaca las emergencias relacionadas con los cálculos, así como los diagnósticos alternativos a considerar.9 Puede encontrar más información sobre el diagnóstico diferencial del cólico renal aquí y las reflexiones sobre los errores de diagnóstico del legendario Dr. Peter Rosen, aquí.10,11
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▶ Evaluación
➥ "La presencia de complicaciones, el tamaño del cálculo, la ubicación y los factores de riesgo del paciente guían el manejo de la urolitiasis, como se analiza a continuación."
1. Evaluación de infección
Obtenga un análisis de orina (AU) con microscopía y cultivo de orina en cada paciente con sospecha de cálculos ureterales. Esto incluye pacientes con poca preocupación clínica por una infección concomitante. En concreto, varios estudios determinaron que hasta un 10% de los pacientes con urolitiasis tendrán urocultivos positivos.12,13
Un estudio mostró que el 37 % de los pacientes que tenían urocultivos positivos no tratados en urolitiasis desarrollaron el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), y el 5 % progresó a shock séptico.14
La piuria, el sexo femenino, la disuria, la polaquiuria, los escalofríos y la fiebre fueron los mayores predictores de ITU superpuesta. Cabe señalar que, en este estudio, 26 de 28 (93 %) de los pacientes del estudio que tenían ITU eran mujeres.12
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En pacientes con urolitiasis conocida, un análisis de orina (AU) con >5 glóbulos blancos fue 86 % sensible y 79 % específico para una infección asociada.13 Además, el AU con >20 WBC fue 57 % sensible y 93 % específica para cálculos infectados. La presencia de bacterias, nitritos y esterasa de leucocitos también son predictivos.14
Si bien la inflamación ureteral en sí misma puede causar piuria, el grado de piuria se asocia significativamente con una mayor probabilidad de un urocultivo positivo, con >50 leucocitos asociados con un 60 % de riesgo de cultivo positivo y la esterasa leucocitaria de gran volumen con un 78 % riesgo.15
Un estudio adicional determinó que en un análisis de orina infecciosa, la PCR (≥1,5) y la edad del paciente (≥ 54 años) eran predictores significativos de ITU, pero ni los glóbulos blancos séricos ni los síntomas típicos de ITU se asociaron con una ITU superpuesta. La obtención de un AU y cultivo son fundamentales para descartar infección. Se debe obtener un análisis de orina y un cultivo en todos los pacientes en los que se sospeche o se confirme un cálculo ureteral.16
2. Interpretación de creatinina elevada
Obtener un panel metabólico básico en todo paciente con sospecha de urolitiasis. Aunque su importancia clínica es incierta, los formadores de cálculos tienen un aclaramiento de creatinina más bajo que la población general, incluso cuando se ajusta por edad, sexo y peso corporal. Un aumento en la creatinina no indica necesariamente una obstrucción y debe compararse con la línea de base del paciente, si está disponible.17
Un estudio pediátrico/de adultos jóvenes encontró que las personas con lesión renal aguda (IRA) tenían más probabilidades de tener vómitos y deshidratación, en lugar de obstrucción o infección reales, y se debe considerar la reanimación con líquidos. Otra causa de pérdida de la función renal son los cambios de nefropatía por cristales intrarrenales y el daño secundario a la formación de cálculos.18
El diagnóstico de obstrucción ureteral no se puede hacer solo con análisis de laboratorio, pero una creatinina elevada en comparación con la línea de base debe hacer sospechar urolitiasis en pacientes con cólico renal.19
3. Imágenes: obstrucción, tamaño y ubicación
➥ "El objetivo principal de las imágenes debe ser determinar si hay obstrucción."
Determinar el tamaño del cálculo también es beneficioso dependiendo de los factores de riesgo de complicaciones del paciente. Los pacientes con un riesgo particularmente alto incluyen aquellos con fiebre, anomalías hemodinámicas, riñón único, riñón trasplantado y aquellos con procedimientos urológicos previos.20
Las radiografías de riñón, uréter y vejiga tienen una utilidad limitada en el diagnóstico de cálculos renales, ya que no brindan información sobre la presencia de hidronefrosis; además, la sensibilidad (53 %) y la especificidad (79 %) son más bajas que otras modalidades.21
Una tomografía computarizada de abdomen y pelvis sin contraste es el estándar de oro para el diagnóstico de ureterolitiasis debido a su alta sensibilidad (98%) y especificidad (100%) para el diagnóstico de cálculos, capacidad para identificar la presencia y el grado de obstrucción y pre -planificación operatoria con urología si es necesario.22
La TC de dosis baja y ultrabaja es comparable a la dosis estándar en términos de sensibilidad y especificidad para los cálculos renales, pero no detecta con tanta precisión cálculos <3 mm o cálculos en pacientes con un IMC >30. La TC de dosis ultrabaja tiene una dosis de radiación cercana a una radiografía.23 La sensibilidad y la especificidad de la TC de dosis ultrabaja son mejores que los rayos X, pero pueden no ser tan buenas como la TC de dosis más alta para detectar otras patologías abdominales. Si se consideran otras patologías intraabdominales, se debe ordenar una tomografía computarizada de dosis regular.24
Durante mucho tiempo se ha debatido la detección de cálculos en la TC con contraste, pero los datos respaldan que la TC con contraste tiene el mismo valor predictivo negativo para la ureterolitiasis obstructiva que la TC sin contraste.25 La urolitiasis obstructiva se puede descartar con seguridad con un estudio contrastado. Existen beneficios adicionales del contraste para la ureterolitiasis, como demostrar signos secundarios de obstrucción, determinar el nivel de obstrucción e identificar flebolitos pélvicos. Además, el cálculo en sí puede detectarse con una sensibilidad similar en la TC contrastada.26
Las tomografías computarizadas con contraste tienen el mismo valor predictivo negativo para cálculos obstructivos que una tomografía computarizada sin contraste y pueden usarse para identificar otras patologías intraabdominales o signos de complicación de cálculos.27
De acuerdo con las pautas 'Choosing Wisely' del American College of Emergency Physicians (ACEP), la TC debe evitarse en pacientes sanos y jóvenes (<50 años) con antecedentes conocidos de cálculos renales o ureterales que presentan cólico renal clásico sin complicaciones. Una TC en este caso por lo general no cambia las decisiones de tratamiento.28
La ecografía renal en el punto de atención (POCUS) puede ser útil en este caso para descartar obstrucción. Sin embargo, obtenga una TC si está considerando otras etiologías intraabdominales de cólico renal o un cálculo complicado.29
Un estudio multicéntrico de 2014 determinó que una POCUS inicial, en lugar de una TC, conduce a una menor exposición a la radiación sin ninguna diferencia significativa en los diagnósticos de alto riesgo, los eventos adversos graves, el dolor o las visitas repetidas al servicio de urgencias a los 30 días. El objetivo de POCUS es determinar la presencia y el grado de hidronefrosis para orientar el tratamiento, ya que la presencia de hidronefrosis sugiere un cálculo grande (>5 mm).30,31
Para niños y pacientes embarazadas, POCUS debe ser la modalidad de imagen de primera línea. La resonancia magnética es la opción de seguimiento en pacientes embarazadas con una ecografía equívoca, y la TC o radiografía de dosis baja es la segunda línea en niños.32
➦ "POCUS debe ser la modalidad de imagen de primera línea en niños, pacientes embarazadas y pacientes jóvenes sanos (<50) que presenten signos clásicos de cólico renal. De lo contrario, la TC es la modalidad de imagen de elección en el diagnóstico de ureterolitiasis. En todos los demás casos, se deben realizar tomografías computarizadas u otras modalidades de imágenes, según lo dicte la situación clínica."
4. Herramientas de predicción
Se han creado varias herramientas de predicción para determinar una mayor probabilidad de urolitiasis y una menor probabilidad de diagnósticos alternativos graves. La más común es el puntaje STONE, que determinó que el sexo masculino, la corta duración del dolor (<24 horas), las náuseas y los vómitos, la hematuria microscópica y la raza no negra eran los principales predictores de cálculos ureterales en pacientes que presentaban dolor en el flanco.33
Los pacientes se estratifican en riesgo bajo, intermedio y alto. La combinación de STONE con la evaluación de hidronefrosis por ultrasonido aumentó la probabilidad de urolitiasis como diagnóstico. Estudios posteriores demostraron que la puntuación STONE todavía funciona de manera similar sin incluir la raza como variable y ha sido ampliamente validada.34-38
Una herramienta predictiva más nueva, CHOKAI, creada originalmente en Japón, utiliza 7 factores: edad <60 años, sexo masculino, duración del dolor <6 horas, náuseas/vómitos, hidronefrosis (en ultrasonido), hematuria y antecedentes de cálculos ureterales. Aunque se necesita una validación externa adicional, la puntuación CHOKAI parece prometedora y superior desde el punto de vista diagnóstico a la puntuación STONE, especialmente en sitios internacionales.39-42
Sin embargo, ninguna herramienta predictiva o sistema de puntuación debería reemplazar el juicio clínico.
Existen pautas clave de asociaciones de urología nacionales e internacionales sobre el manejo de la urolitiasis basadas en una amplia evaluación de la literatura. La Asociación Europea de Urología (EAU) publicó pautas en 2021, mientras que las últimas recomendaciones de la Asociación Americana de Urología (AUA) son de 2016. Cada sociedad calificó el nivel de evidencia de manera diferente, pero aun así llegó en gran medida a las mismas conclusiones con respecto al manejo.42,43
Hay dos indicaciones duras para una intervención urológica urgente:
- Infección
- Obstrucción con lesión renal conocida o inminente.
Una vez que se sospecha cualquiera de los dos, comience con antibióticos de amplio espectro y obtenga una tomografía computarizada de emergencia para guiar la planificación quirúrgica.
Los antibióticos a utilizar deben basarse en el antibiograma local, los patrones de resistencia y los factores de riesgo de resistencia del paciente. Las bacterias gram negativas son más comunes, siendo E. coli la más común, pero también son posibles las bacterias gram positivas, principalmente Enterococcus. Solo un pequeño porcentaje está relacionado con patógenos fúngicos, principalmente Candida.44
Un estudio encontró que el 25% de los cultivos de orina distales a la obstrucción eran diferentes de los cultivos obtenidos intraoperatoriamente después del drenaje, por lo que se debe considerar mucho la cobertura de amplio espectro, incluso si se conocen los datos de cultivos anteriores. La IDSA reconoce la importancia de los antibióticos periprocedimiento en la urolitiasis infectada, pero no tiene lineamientos firmes para recomendar un régimen específico.45
Hay una resistencia antibacteriana cada vez mayor en pacientes con urolitiasis infectada, particularmente en centros médicos académicos. Dada esta preocupación, ciertos grupos urológicos sugieren cefepima como una primera línea plausible, especialmente en pacientes con riesgo de desarrollar sepsis secundaria a ITU, siendo el aztreonam una alternativa si hay alergia.46
Un comienzo razonable en pacientes sin factores de alto riesgo de patrones de resistencia bacteriana sería una cefalosporina de tercera generación, como la ceftriaxona. Se puede agregar amikacina o gentamicina si hay signos de sepsis, y se debe considerar la polimixina para pacientes con alto riesgo de resistencia, como los que se presentan en hogares de ancianos, tienen catéteres permanentes, tienen antecedentes de resistencia alos ATB, UTI recurrente o reciente.47
Si todo lo demás falla, los carbapenémicos son las 'armas pesadas' que tienen la cantidad más baja de resistencia. La penicilina, la amoxicilina/clavulanato, las cefalosporinas de generación inferior, TMP/SMX y las fluoroquinolonas tienen tasas relativamente altas de resistencia en los cálculos infectados y, en general, deben evitarse. Solo tenga en cuenta los patrones de resistencia y los factores de riesgo del paciente cuando decida un régimen de antibióticos.48
Se requiere la colocación de un stent ureteral por urología o un tubo de nefrostomía percutánea (PCN), generalmente por radiología intervencionista (IR), para el drenaje emergente de orina en pacientes con urolitiasis infectada. Hay diferencias mínimas en los resultados entre estos dos métodos.49
La extracción de cálculos antes de la terapia con antibióticos aumenta las posibilidades de progresar a bacteriemia. La nefrostomía percutánea (PCN) puede ser una mejor opción para los pacientes hemodinámicamente inestables, ya que la colocación de stents generalmente requiere anestesia general.
Hay un aumento del doble en la mortalidad cuando hay una descompresión tardía en pacientes sépticos, por lo que la modalidad de tratamiento preferida debe ser la que esté más fácilmente disponible. Es de destacar que los cálculos de estruvita son causados principalmente por una infección subyacente, generalmente Klebsiella o Proteus, y su manejo definitivo es la eliminación.43,49
Los predictores de mortalidad incluyen la presencia de lesión renal aguda (AKI) al momento de la presentación, anomalías en los signos vitales como hipotermia y taquicardia, estado mental alterado y necesidad de intubación. Estos pacientes requieren ingreso en la UCI después de la intervención urológica.50
Un estudio transversal determinó que el sexo femenino, la edad >60, los sitios múltiples de cálculos, la presencia de obstrucción y los cálculos coraliformes/de estruvita eran factores de riesgo de infección superpuesta. Las mujeres tienen el doble de probabilidades de desarrollar urolitiasis infectada que los hombres. Si el análisis de orina (AU) o la presentación clínica son equívocas en estas poblaciones, errar por el lado de la precaución en el manejo.51
➦ "Cuando un paciente con urolitiasis tiene un cálculo obstruido o infectado está indicada una intervención urgente."
La nefrostomía percutánea por un radiólogo intervencionista o la colocación de un stent uretral por un urólogo tienen resultados similares, y cualquiera que se pueda hacer más rápido debe ser la intervención de elección.
El paciente se encuentra en sala de Emergencias pero no tiene infección ni obstrucción: ¿Y ahora qué?
1. Tamaño y ubicación del cálculo
El tratamiento de los cálculos no complicados suele ser menos apremiante. La AUA recomienda la observación si un cálculo es <10 mm. La EAU recomienda observación si el cálculo es menor de 6 mm. Si el cálculo es distal (borde inferior del sacro a la vejiga) y > 5 mm, ambas asociaciones recomiendan la terapia de expulsión médica (MET, por sus siglas en inglés). Se recomiendan periodos cortos de observación (no más de 4-6 semanas). Si hay factores de riesgo de complicaciones, cálculos recurrentes o si el cálculo es de 6 mm o más, se recomienda seguimiento urológico.32,43,52
A diferencia de la obstrucción y los cálculos infectados, las pautas sobre el tamaño y la ubicación no son tan claras. Ambas sociedades urológicas enfatizan la toma de decisiones compartida con el paciente y las estadísticas pueden ayudar con este diálogo.
Ciertas características de los cálculos en la TC se asocian con la probabilidad de expulsión espontánea. Los cálculos <5 mm tienen más del 75 % de probabilidad de pasar espontáneamente, los cálculos entre 5 mm y 10 mm, el 50 % y los cálculos >10 mm, menos del 25 %.
Un cálculo distal (más allá de la articulación sacroilíaca) tiene más del 75 % de probabilidad de expulsión, mientras que un cálculo proximal (por encima de la articulación sacroilíaca) tiene un 50 % con el medioureteral cayendo entre ellos.
Otro estudio prospectivo más pequeño y reciente mostró resultados similares. Los cálculos ≥6,5 mm tuvieron una tasa de expulsión espontánea del 29 % (2/7) en 28 días, pero solo del 9 % (2/23) a las 20 semanas.
Piense en involucrar a urología en el servicio de urgencias o tener un seguimiento urgente cuando las posibilidades de evacuación espontánea son relativamente bajas y cuando el paciente vuelve a presentar cólico renal, especialmente si no desaparece dentro de los primeros 30 días de síntomas.
El tamaño y la ubicación de los cálculos en la TC son componentes críticos para la probabilidad de un paso espontáneo. Los cálculos <5 mm y distales son los que tienen más probabilidades de expulsarse espontáneamente, mientras que los proximales y >10 son los que tienen más probabilidades de requerir intervención. Se recomienda la toma de decisiones compartida basada en el tamaño de los cálculos en combinación con los síntomas.52
Los cálculos asintomáticos en el riñón (a diferencia de los del uréter) a menudo se encuentran de manera incidental. A menos que provoque una obstrucción, los pacientes pueden estar tranquilos ya que rara vez requieren una intervención quirúrgica.53
Los factores de riesgo para que los cálculos en el riñón se vuelvan sintomáticos incluyen cálculos >5 mm, cálculos en el polo no inferior, diabetes o ácido úrico sérico elevado; posteriormente, los pacientes deben ser referidos a urología no urgente para monitoreo a largo plazo o intervención temprana si hay alto riesgo. La AUA recomienda la vigilancia activa si es asintomático, pero se puede ofrecer una intervención quirúrgica si un paciente es sintomático y no hay otra explicación para el dolor.52,53
2. Terapia Médica Expulsiva (MET)
Ha habido datos contradictorios sobre la eficacia de MET. A pesar de esto, la AUA y la EAU recomiendan el uso de tamsulosina para cálculos distales entre 5 y 10 mm para ayudar en la expulsión del cálculo.54
Un metanálisis realizado por proveedores de ED respalda esta recomendación, con un número necesario para tratar de cinco. La tamsulosina actúa ayudando a la relajación del músculo liso ureteral. Las reacciones adversas a los medicamentos bloqueadores de los receptores alfa, como la tamsulosina, incluyen hipotensión ortostática y eyaculación retrógrada.55
Por lo general, se dosifica como 0,4 mg al día hasta la resolución de los síntomas o hasta 4 semanas. La tamsulosina todavía se puede ofrecer con cálculos más pequeños y más proximales, pero es probable que no haya un beneficio estadísticamente significativo en estos casos, y la decisión de MET debe ser impulsada por el paciente.56
Se han estudiado otros bloqueadores alfa, como la silodosina 8 mg una vez al día. El metanálisis sugiere que puede ser superior a la tamsulosina en términos de tasa de éxito para cálculos distales <10 mm. También se han estudiado agentes como los bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores de la fosfodiesterasa, pero no son tan efectivos como el bloqueo de los receptores alfa y no se recomiendan para la MET.57
3. Manejo del dolor en la urolitiasis sintomática
El manejo del dolor es uno de los principales pilares del manejo de la urolitiasis en el servicio de urgencias. Una y otra vez, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) han demostrado ser el pilar recomendado para el control del dolor.58
Un metanálisis determinó que los AINE, los opioides y el paracetamol tienen las mismas tasas de control del dolor 30 minutos después de la administración; sin embargo, los AINE requirieron menos redosificación y se asociaron con menos vómitos que los opioides.59
Mientras que en la mayoría de las condiciones, los AINE orales brindan un alivio del dolor comparable al de los AINE intravenosos, en el cólico renal, el ketorolaco intravenoso brinda un alivio clínico más rápido que el ibuprofeno oral. Las recomendaciones son comenzar con 15 mg de ketorolaco IV o IM en la fase aguda, con una combinación de AINE orales y un curso corto de narcóticos si está indicado en el ámbito ambulatorio.60
Sin embargo, la EAU advierte que el diclofenaco y el ibuprofeno aumentan los eventos coronarios adversos mayores y deben usarse con precaución en pacientes con factores de riesgo específicos, y los AINE deben evitarse en pacientes con una tasa de filtración glomerular (TFG) <30.61
Los pacientes también deben ser tratados por deshidratación con bolos de líquido y náuseas/vómitos con ondansetrón o metoclopramida.62
Múltiples estudios han demostrado que la lidocaína IV ayudó a reducir el uso de opioides y se recomienda para pacientes que tienen dolor severo o refractario.63 El régimen sugerido por ACEP es: lidocaína cardíaca 1,5 mg/kg (máximo 200 mg) IV durante 10 minutos, además de ketorolaco 15 mg IV, 1 l de solución salina normal al 0,9 % y paracetamol 1000 mg PO o IV.64 Las contraindicaciones para el uso de lidocaína incluyen antecedentes de convulsiones, enfermedad cardíaca, embarazo e insuficiencia hepática/renal.62,64
Recientemente ha habido interés en el uso de ketamina como complemento para el cólico renal. Un ECA doble ciego en Irán comparó morfina 0,1 mg/kg + ketamina 0,2 mg/kg versus morfina + placebo de solución salina. El grupo de ketamina tuvo calificaciones de dolor significativamente más bajas a los 20 y 40 minutos, pero las diferencias fueron solo 0.5 en una escala de dolor de 10 puntos. Menos participantes necesitaron una nueva dosis de analgesia en el grupo de ketamina [OR 0,43 (0,22–0,83)]. Hubo menos vómitos con ketamina, pero el riesgo de mareos fue el doble en el grupo de ketamina. Otros estudios pequeños han evaluado la eficacia de la ketamina en el contexto de la urolitiasis, pero se necesita una validación externa antes de que se generalice.65
El enfoque más reciente en EM ha sido realizar bloqueos de planos para proveedores capacitados en ultrasonido. Un estudio de 40 pacientes encontró puntajes de dolor más bajos significativamente diferentes usando bloqueos del plano del erector de la columna en comparación con los AINE y también redujo el uso de opioides. El bloqueo del plano del transverso del abdomen también se describe como efectivo en informes de casos. Todavía está por determinarse si esto será ampliamente adoptado por los proveedores de Emergencias (ED).66
Si el dolor no se puede controlar bien en el servicio de urgencias o si los vómitos son intratables, los pacientes pueden ingresar en el hospital para un mayor control de los síntomas. Si hay dolor intolerable persistente, esto solo puede ser una indicación para la intervención urológica.67
➦ "Los AINES son el pilar del tratamiento del dolor en el paciente con urolitiasis sintomática, pero se deben considerar otros complementos, especialmente en aquellos con dolor refractario.68"
▶ Determinación del tratamiento final
Alrededor del 20% de los pacientes con urolitiasis son ingresados. Los pacientes con evidencia de infección, lesión renal aguda, hidronefrosis en la ecografía, antecedentes de procedimientos urológicos previos y necesidad de opiáceos tenían más probabilidades de ser admitidos, y aproximadamente el 75 % de los pacientes ingresados se sometieron a un procedimiento urológico en el hospital.69
Los pacientes que fueron dados de alta y requirieron intervención urológica dentro de los 90 días fueron aquellos con cálculos más grandes, que se presentaron después de un período más prolongado de síntomas y tenían antecedentes de procedimientos previos. El tamaño del cálculo (>5 mm) fue el predictor más fuerte de intervención.69
Al considerar el alta, vuelva a evaluar los signos vitales y los resultados de laboratorio. Vuelva a evaluar el dolor del paciente y asegúrese de que el paciente pueda. Considere sus factores de riesgo y comorbilidades y asegúrese de que se establezca el seguimiento.69
➥ "La tasa de recurrencia de los cálculos es de aproximadamente el 50% en 10 años."
Se debe aconsejar a los pacientes que ingieran agua con una meta de diuresis de 2,5 l por día. Las personas con cálculos de calcio o cisteína se beneficiarían al limitar el sodio a no más de 2300 mg por día y aumentar la ingesta de calcio con una meta de 1 a 2 g, respectivamente. Limitar la proteína animal es más útil con aquellos que tienen ácido úrico o cálculos relacionados con la cisteína.70
En casos refractarios, los pacientes pueden beneficiarse de terapias orales como diuréticos tiazídicos, citrato de potasio o alopurinol, pero estas terapias farmacológicas se realizan en conjunto con urología y el médico de atención primaria.71
Dado el diagnóstico de cálculo ureteral con infección, el paciente recibió un bolo de 1 L de hidratación, 15 mg de ketorolaco IV, 4 mg de ondansetrón IV y 2 g de ceftriaxona. Ingresó en un servicio médico y se consultó a urología quien procedió a la colocación de stent. El paciente requirió opioides VO, paracetamol y ketorolaco IV para el dolor durante el ingreso.
Su cultivo de orina arrojó E. coli sensible a cefdinir, y se le hizo la transición para completar un ciclo de tratamiento de 10 días. Tuvo seguimiento ambulatorio para extracción definitiva del cálculo 2 semanas después. Ella sigue regularmente con urología para un mayor control médico de sus cálculos.
▶ Aspectos destacados
No olvide considerar complicaciones (infección, lesión renal aguda, obstrucción) así como diagnósticos alternativos serios en todo paciente con dolor en el flanco.
Cuando es necesario evaluar otras etiologías de dolor en el flanco, una TC contrastada tiene una sensibilidad adecuada para los cálculos obstructivos. De lo contrario, la TC sin contraste con dosis bajas e incluso con dosis ultrabajas detectará cálculos clínicamente significativos (>3 mm). Comience con una ecografía renal primero si hay poca sospecha de complicación o alternativa grave.
➠ Infección o lesión renal aguda por obstrucción: consulta urgente de urología para drenaje + antibiótico de amplio espectro + ingreso (Sala vs UCI según hemodinámica).
➠ Hidronefrosis moderada/grave o cálculo >10 mm: consulta de urología (o seguimiento urológico ambulatorio muy urgente si es joven, sano, sin complicaciones). La disposición puede variar según el plan de intervención de Urología.
➠ Dolor intratable/vómitos/deshidratación/revisita por empeoramiento de los síntomas: ingreso en piso para control de síntomas.
➠ Presencia de factores de riesgo para desarrollar complicaciones/necesidad de intervención: concertar un seguimiento muy urgente en la consulta de urología en caso de alta. Admita a cualquier paciente con inquietudes sobre la pérdida durante el seguimiento o el deterioro clínico.
➠ Cálculo distal, pequeño, sin complicaciones: Alta con control del dolor, seguimiento cercano del médico general y seguimiento clínico de urología no urgente.
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