Leptospirosis
Aspectos del diagnóstico y tratamiento: La leptospirosis es una de las infecciones bacterianas zoonóticas más importantes en todo el mundo. En la República Dominicana ocurren casos frecuentemente en temporadas de lluvias.
Autor(es): Senaka Rajapakse
Enlace: Clinical Medicine 2022 Vol 22, No 1: 147
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La leptospirosis es una enfermedad febril aguda, que afecta a algunos animales y al ser humano. Es producida por una bacteria espiroqueta, del género Leptospira. La enfermedad puede ser leve o mortal, especialmente cuando compromete el hígado, riñones o sistema nervioso. La leptospirosis es una zoonosis bacteriana de distribución mundial que afecta diversas especies de animales salvajes y domésticos.1
La leptospirosis afecta más comúnmente a personas de poblaciones de escasos recursos, lo que resulta en una morbilidad y mortalidad significativas.2,3 Se estima que la infección causa un millón de casos y alrededor de 58.900 muertes anuales, con una tasa de letalidad del 6,85%.4.1.
Adolph Weil describió por primera vez la leptospirosis en 1886 como una enfermedad febril con ictericia, esplenomegalia, insuficiencia renal y conjuntivitis, asociadas con ocupaciones al aire libre donde las personas entran en contacto con el agua.5 Por lo tanto, la forma grave se denominó "enfermedad de Weil".
Hay varias descripciones informadas mucho antes, en textos antiguos, que coinciden con las características clínicas de la leptospirosis: “enfermedad del cortador de caña” o “enfermedad del porquerizo” en Europa, “ictericia del campo de arroz” en textos chinos antiguos y, “Akiyami (fiebre de otoño)' en Japón.
El organismo causal fue descrito por primera vez en 1907 por Stimson, quien demostró la presencia de espiroquetas en los riñones de un paciente moribundo a causa de la enfermedad; el organismo se denominó Spirochaeta interrogans debido a la forma de signo de interrogación del organismo.2
Las leptospiras son espiroquetas que vive libres en ambientes aeróbicos, con extremos en forma de gancho característicos, de 6 a 20 μm de longitud, con un diámetro aproximado de 0,1 μm.
Las estructuras superficiales de las leptospiras están compuestas por una membrana citoplasmática y una pared celular externa de peptidoglicano, y una cubierta de la membrana externa compuesta por una bicapa lipídica6, mostrando así características tanto de bacterias gramnegativas como de grampositivas.
Los organismos son móviles por medio de endoflagelos. Solo ciertas cepas causan enfermedades en huéspedes mamíferos.
La taxonomía es compleja.7 Tradicionalmente, el género Leptospira fue dividido en dos especies: L. interrogans (todas las cepas patógenas) y L. biflexa (todas las cepas saprofitas). En la actualidad, las leptospiras están en África Subsahariana, Caribe y Oceanía.
Es común entre las poblaciones campesinas y urbanas empobrecidas, y en poblaciones semiurbanas, afectando particularmente a hombres jóvenes.
Los agricultores que están en contacto con el ganado, los expuestos a los roedores en su lugar de trabajo y las personas que viven en áreas donde el saneamiento es deficiente son los que corren el mayor riesgo. La exposición recreativa también ha sido descrita en quienes practican deportes acuáticos.
Los brotes son comunes en entornos donde el saneamiento es deficiente y hay gran reproducción de ratas. Las tasas de incidencia generalmente han sido estables a nivel mundial, pero de vez en cuando se han producido numerosos brotes importantes en ciertos países, en algunos casos relacionados con desastres naturales asociados con inundaciones.
Casi todos los mamíferos pueden ser portadores de leptospiras y pueden albergar y eliminar los organismos de los túbulos proximales del riñón. La rata es, con mucho, el portador más importante responsable de la leptospirosis humana. Esto se debe a la presencia ubicua de las ratas en la proximidad de hábitats humanos, a lo que se suma que excretan concentraciones muy elevadas de organismos, incluso varios meses después de la infección inicial.
El modo de transmisión a los seres humanos es a a través de las abrasiones en la piel y las membranas mucosas, que entran en contacto con el agua contaminada con la orina de ratas infectadas. Los seres humanos son huéspedes incidentales y se encuentran en mayor riesgo al trabajar o vivir en entornos cercanos a los hábitats de los huéspedes de mantenimiento, especialmente ratas y animales de granja.
El control eficaz de la leptospirosis es difícil debido a 2 características epidemiológicas. En primer lugar, las leptospiras son capaces de desarrollar una relación simbiótica con muchos animales huéspedes, en los cuales los organismos persisten en los túbulos renales durante mucho tiempo, con desprendimiento de bacterias en la orina sin causar enfermedad en el huésped. En segundo lugar, los animales salvajes proporcionan un reservorio importante reinfectando continuamente a los animales domésticos.
La leptospirosis humana tiene diversas manifestaciones clínicas. La presentación clínica en los seres humanos puede variar desde un cuadro febril agudo leve y autolimitado hasta una afección grave con disfunción multiorgánica, que pone en peligro la vida del paciente. Muchos sistemas de órganos pueden estar involucrados en diverso grado, con una serie de manifestaciones atípicas o inusuales; también se han descrito complicaciones.1,2,3,8, 9,10
Las características clínicas de la leptospirosis son similares a las observadas en muchas otras enfermedades febriles, especialmente enfermedades tropicales, como el dengue y otras fiebres hemorrágicas, como la rickettsiosis, el paludismo y la sepsis bacteriana. Si bien la mayoría se presenta sin complicaciones febriles, casi el 10% desarrolla enfermedad grave.1,2,3,8, 9,10
La presentación clásica es el síndrome de Weil constituido por sufusión conjuntival, ictericia y lesión renal aguda. Recientemente se ha demostrado que la hemorragia pulmonar es una causa importante de mortalidad. El período de incubación muestra una amplia variación, de 2 a 20 días, generalmente de 7 a 12 días. En algunos pacientes se observa una enfermedad bifásica.
El curso clínico de la leptospirosis se ha dividido clásicamente en una “fase leptospirémica” o fase aguda, seguida de una segunda “fase inmunitaria”.
Se dice que la “fase leptospirémica” inicial dura de 3 a 9 días, y se presenta como una enfermedad febril aguda, inespecífica.
Hay fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea. La sufusión conjuntival es un hallazgo característico, que se desarrolla al tercer o cuarto día. La mialgia puede ser grave y, por lo general, se localiza en las pantorrillas, el abdomen (imitando el abdomen agudo) y los músculos paraespinales (lo que resulta en meningismo). la fase “leptospirémica” o “septicémica” le sigue la fase inmune, con la aparición de anticuerpos IgM, y la excreción de organismos en la orina.1,2,3,8, 9,10
Se presume que durante esta fase, los organismos se asientan en concentraciones más elevadas en los túbulos proximales del riñón) y otros órganos). Según el grado de afectación de los órganos y la virulencia del organismo, en este contexto se producen manifestaciones graves.9
En la práctica, esta diferenciación en fases es arbitraria, y, mientras que puede haber un período de defervescencia breve entre estas fases, a menudo ambas se superponen. Hasta que en la mayoría de los pacientes se recupera, un pequeño número tiene fiebre elevada persistente y desarrolla ictericia, lesión renal aguda y otras disfunciones orgánicas graves.10
La patogenia de la leptospirosis grave es poco conocida. Se cree que se debe a una forma de vasculitis. Al igual que con otras infecciones bacterianas, tanto el daño directo de las leptospiras a los tejidos como los mecanismos inmunomediados son responsables de los daños en los tejidos y órganos, de la microcirculación tisular y la disfunción endotelial. Aunque la ictericia es una característica prominente, la muerte suele ser el resultado de complicaciones de la lesión renal aguda, el compromiso miocárdico o la hemorragia pulmonar.11
Junto con el compromiso pulmonar, en las formas extremas con hemorragia pulmonar, son importantes otras manifestaciones hemorrágicas y la miocarditis, causantes de gran mortalidad.
Se han informado innumerables manifestaciones atípicas o inusuales, incluida la afectación del sistema nervioso (encefalomielitis diseminada aguda, hidrocefalia e hipertensión endocraneana, coma inducido por encefalitis, eventos vasculares endocraneanos, hemorragia y trombosis endocraneanas síndrome cerebeloso, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, mononeuritis y mononeuritis múltiple incluyendo parálisis cerebral); manifestaciones oculares (uveítis, neuritis óptica, flebitis retiniana); afectaciones hematológicas (pancitopenia, anemia hemolítica, síndrome urémico hemolítico y púrpura trombótica trombocitopénica) y, compromiso gastrointestinal (pancreatitis, colecistitis).12
El diagnóstico de leptospirosis se basa en gran medida en la sospecha clínica, con antecedentes de exposición de riesgo.
La leptospirosis debe sospecharse en cualquier paciente con antecedentes de exposición al riesgo y cualquiera de los siguientes síntomas o signos: cefalea, mialgia, postración, ictericia, sufusión conjuntival, oliguria, signos de irritación meníngea, hemorragia, cuadro de insuficiencia cardíaca o arritmia, tos, disnea, erupción cutánea o cualquier otra evidencia de compromiso o disfunción de órganos. Cuadro 1.
Cuadro 1. Características de la afectación de órganos en la leptospirosis Compromiso renal
SO2: Saturación de oxigeno FR: Frecuencia Respiratoria EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Hay muchas pruebas de diagnóstico disponibles para la leptospirosis, aunque esa disponibilidad es menor en entornos de escasos recursos. La precisión diagnóstica también es variable, especialmente para las pruebas serológicas. Es probable que los valores de corte para la seropositividad en una sola muestra dependa de la seroprevalencia regional.
Los resultados pueden confundirse aún más debido a la reactividad cruzada con otras infecciones. En líneas generales, las pruebas diagnósticas se dividen en aquellas que proporcionan evidencia directa de la infección (demostración de leptospiras o su ADN o cultivo) y pruebas que proporcionen evidencia indirecta de la infección (demostración de anticuerpos antileptospiras). Cuadro 2.
Cuadro 2: Pruebas diagnósticas de leptospirosis Aislamiento de leptospira
Métodos serológicos Los anticuerpos generalmente son detectables entre los días 6 y 10 de la enfermedad y alcanzan su punto máximo dentro de las 3 a 4 semanas. La comparación de agudo y convaleciente tiene alta sensibilidad y especificidad. Se puede utilizar para la identificación de género o serogrupo.
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➥ "Los conocimientos del personal paramédico servirán para medidas epidemiológicas de control como localizadores de casos leves o severos porque esta patología esta entre las morbilidades que deben ser reportadas y seguidas."
Los pacientes con sospecha de leptospirosis o con leptospirosis confirmada, con síntomas clínicos leves suelen normalmente acudir por su propios medios a los centros de salud, sin embargo, un caso puede pasar desapercibido y confundirse con gripe, dengue u otra infección viral o bacteriana de cuadro clínico semejante por lo que el personal paramédico debe tener conocimiento para saber diferenciar entre leptospirosis y otras causas. Sus conocimientos ademas servirán para medidas epidemiológicas de control ya que servirán como localizadores de casos leves o severos porque esta patología esta entre las morbilidades que deben ser reportadas y seguidas.16
➦ "La comunicación con el hospital receptor será imprescindible donde deberán tener lista en sala de emergencias el area de Trauma Shock ó Reanimación con ventilador mecánico programado."
Sin embargo en los casos severos con complicaciones pulmonares, hepáticas o renales deberán tomarse las medidas básicas de sostén de vida, comenzando por la preservación de vidas aéreas y de ser necesario estar preparados para realizar la entubación orotraqueal. Se recuerda que en caso de reconocer y ser confirmado el caso de leptospirosis severa el personal paramédico deberá protegerse por la alta posibilidad de contagio. La comunicación con el hospital receptor será imprescindible donde deberán tener lista en sala de emergencias el area de Trauma Shock ó Reanimación con ventilador mecánico programado para dar sostén inicial junto con la antibioterapia y el respectivo departamento avisar a Cuidados intensivos en los casos confirmados de Síndrome de Weil.16
➥ "La atención de apoyo y los antibióticos siguen siendo el pilar del manejo de la leptospirosis, y aún no existen terapias que influyan en el resultado."
► Manejo ambulatorio
Los pacientes con sospecha de leptospirosis o con leptospirosis confirmada, con síntomas clínicos leves y sin comorbilidades pueden ser manejados en forma ambulatoria, con seguimiento regular para detectar complicaciones.13
Para enfermedad leve (es decir, sin afectación de órganos):
- Administrar doxiciclina 100 mg, 2/ día durante 7 días.
- Hacer hemograma completo; determinar proteína C reactiva, creatinina, urea, electrolitos, transaminasas.
- Bilirrubina, informe completo de orina.
- Controlar la diuresis.
- Revisión cada 48 horas.
► Internación hospitalaria si hay ictericia, oliguria, hematuria, tos o disnea, o si está clínicamente muy enfermo.
Los pacientes con evidencia clínica de compromiso de órganos, o aquellos con comorbilidades, deben ser hospitalizados. Es probable que el inicio precoz del tratamiento con antibióticos mejore el resultado.
Para aquellos que requieren ingreso hospitalario:
- Hacer las siguientes investigaciones: hemograma completo, proteína C reactiva, creatinina, urea, electrolitos, transaminasas, bilirrubina, informe completo de orina, pruebas de coagulación y cuadro de sangre (para identificar la coagulopatía intravascular diseminada), ECG, radiografía de tórax.
- Comenzar antibióticos intravenosos: penicilina G 1,5 millones de unidades cada 6 horas o ceftriaxona 1 g, 2/día durante 7 días. Para aquellos con alergia a la penicilina o la cefalosporina, indicar doxiciclina o un macrólido (azitromicina o claritromicina).
- Controlar la ingesta de líquidos y la diuresis.
- Ingesta de líquidos según el nivel clínico de hidratación. En los adultos, la ingesta debe ser de alrededor de 2,0-2,5 litros/24 horas.
- Si hay oliguria, la ingesta diaria debe ser igual a la diuresis del día anterior más la pérdida insensible estimada (generalmente unos 500 ml). Si no se conoce la producción del día anterior, la ingesta horaria debe calcularse como la diuresis de la hora anterior más 25 ml.
- Se deben suspender todos los fármacos nefrotóxicos y hepatotóxicos. Es posible que sea necesario suspender los medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios si hay manifestaciones hemorrágicas.
- Los pacientes en estado crítico (inestabilidad hemodinámica, compromiso respiratorio, hemoptisis, conciencia reducida u otros signos de disfunción orgánica) requieren la atención en una unidad de alta dependencia o de cuidados intensivos.
- Aquellos que requieren cuidados intensivos deben ser manejados de acuerdo con los protocolos y guías estándar para el manejo de cuadros críticos.
- Es posible que se requiera soporte ventilatorio mecánico, especialmente en casos de hemorragia pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
- El uso de dosis elevadas de corticoides para el tratamiento de la leptospirosis no está respaldado por evidencia de alta calidad, y no se recomienda su uso rutinario. Hay informes de posibles beneficios adyuvantes con dosis elevadas de corticosteroides en pacientes gravemente enfermos.
- La plasmaféresis se ha utilizado en la leptospirosis grave; algunos ensayos no aleatorios muestran beneficios, pero la evidencia es de baja calidad.
La atención de apoyo y los antibióticos siguen siendo el pilar del manejo de la leptospirosis, y aún no existen terapias que influyan en el resultado.
En la actualidad, no existen sistemas de puntaje confiables o modelos predictivos para determinar cuáles de los pacientes con leptospirosis son más proclives a desarrollar una enfermedad grave. Esta es un área para futuras investigaciones.
La patogenia de la leptospirosis grave es poco conocida y la investigación en ciencias básicas debe centrarse en identificar biomarcadores de gravedad y posibles terapéuticas diana.
Sé requieren ensayos más aleatorizados para evaluar las intervenciones potencialmente beneficiosas que podrían prevenir la progresión a la fase grave de la enfermedad.14
La prevención de la leptospirosis se hace evitando la exposición a una potencial infección, y haciendo la profilaxis farmacológica en los individuos de alto riesgo.
Se recomienda comenzar con doxiciclina 200 mg semanales, 1 semana antes de la exposición, continuando durante el período de exposición.
Actualmente no hay ninguna vacuna disponible para los seres humanos.
La leptospirosis es una zoonosis de alta prevalencia en los trópicos. La transmisión es principalmente a través de la exposición ocupacional a roedores y otros animales, aunque también se sabe que ocurre exposición recreativa.
La lesión renal aguda, el trastorno hepático, la afectación del miocardio y la hemorragia pulmonar son complicaciones graves y se han notificado muchas otras manifestaciones.
El diagnóstico de la leptospirosis se basa en las características clínicas que ocurren con antecedentes de exposición de riesgo, junto con la confirmación de laboratorio mediante serología o detección del organismo o su ADN.
Los antibióticos y la terapia de apoyo son los pilares del tratamiento. Actualmente no existen otras terapias específicas basadas en la evidencia.
Actualmente no se dispone de una vacuna eficaz, y la prevención consiste en evitar la exposición al riesgo, con un grado de protección proporcionado por la quimioprofilaxis.
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