Gripe estacional por influenza
Pandemia temporal con nuevas mutaciones y elevado indice de mortalidad: Los virus de la gripe no resisten el anonimato. Después de la pandemia que montaron en 2009 los H1N1 gripe A y H5N1 o gripe aviar, luego aparecierón las variantes H3N8 y H3N2 (mutación que ya existía anteriormente en cerdos).
Autor: Dr. Rafael Perez Garcia
Enlace: Em Med HB 2022; 05: 02 (2)
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La influenza (también llamada gripe) es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por los virus de la influenza que infectan la nariz, la garganta y los pulmones. Este virus puede causar una enfermedad leve o grave y en ocasiones puede llevar a la muerte. La mejor manera de evitar contraer esta enfermedad es vacunarse contra la influenza todos los años.
La influenza es principalmente una infección comunitaria que se contagia en los hogares y en los ámbitos comunitarios. Cada año, un 5% a 20% de los residentes estadounidenses se contagian de influenza, y muchos buscan atención médica en ámbitos de cuidados de la salud ambulatorios (por ej. consultorios de pediatras, clínicas de atención de urgencia). Además, más de 200,000 personas, en promedio, son hospitalizadas todos los años a causa de las complicaciones por la influenza.1,2,3 Las infecciones por influenza asociadas a los cuidados de salud pueden suceder en cualquier ámbito de cuidados de la salud y son más comunes cuando la influenza circula en la comunidad. Por lo tanto, las medidas de prevención de la influenza detalladas en esta guía deben implementarse en todos los ámbitos de cuidados de la salud. Podría ser necesario implementar medidas adicionales durante la temporada de influenza si se producen brotes de influenza asociados a los cuidados de la salud dentro de determinados centros, como los centros de cuidados a largo plazo y los hospitales [ref.: Medidas de control de la infección para prevenir y controlar el contagio de influenza en establecimientos de cuidados a largo plazo].4
Resultados de la infección con la gripe reportan de 1 de 3 tipos básicos de virus influenza: A, B, o C. La gripe A es generalmente más patógenos que la influenza B. Las epidemias de influenza C se han reportado, especialmente en niños pequeños.1 En los Estados Unidos. Estados, durante la temporada de influenza 2010-2011, tanto la influenza virus A y B en circulación, con el tipo de virus predominante varía con el tiempo y según la región. Los virus de influenza se clasifican dentro de la familia Orthomyxoviridae. El principal factor de riesgo para la infección humana por el virus de la gripe aviar H5N1 es el contacto directo con aves enfermas o fallecidas infectadas.2 El contacto con excrementos de aves infectadas o superficies contaminadas o agua también se consideran los mecanismos de infección. Contacto cercano y prolongado de un cuidador con la persona infectada se cree que ha causado al menos 1 caso. Otros factores de riesgo específicos no son evidentes dado los pocos casos hasta la fecha.2
▶ Variante del virus de la influenza A (H3N2)
Los virus de la influenza que normalmente circulan entre los cerdos son denominados "variantes del virus" cuando son detectados en seres humanos. Las variantes del virus de la influenza A H3N2 (también denominadas virus "H3N2v" ) con el gen matriz (M) del virus H1N1 de la pandemia de 2009 se detectaron por primera vez en julio de 2011. Los virus se identificaron por primera vez en cerdos en EE. UU. en 2010. Desde julio hasta diciembre de 2011, se detectaron 12 casos de infección por el H3N2v en los Estados Unidos. (Indiana, Iowa, Maine, Pensilvania, y Virginia Occidental). Desde enero hasta septiembre de 2012, se detectaron 307 casos de infección por H3N2v en 11 estados. Estos casos de infecciones fueron asociados principalmente a una exposición prolongada a los cerdos en ferias agrícolas. También se ha detectado la diseminación de este virus de persona a persona, (Iowa, Virginia Occidental) pero en este momento no se ha detectado un contagio sostenido del H3N2v en la comunidad. Es posible que sigan ocurriendo infecciones esporádicas e incluso brotes localizados entre personas con este virus (Tabla 1). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) siguen vigilando detenidamente esta situación y se publicarán semanalmente los casos del H3N2v y de otras variantes del virus de la influenza en FluView5 y en las tablas de cantidad de casos6 en este sitio web. Los CDC han elaborado una guía para la protección del público en general contra la influenza H3N2v7, y una guía para la salud pública8 y trabajadores de los cuidados de salud.9
Tabla 1. Cantidad de casos: infecciones con H3N2v detectadas en seres humanos en EE. UU. por estado desde agosto de 2011
* El caso en Utah ocurrió en abril de 2012.
NOTA: es posible que los totales estatales informados por los CDC no siempre coincidan con los informados por los departamentos de salud estatales. Si existiera una discrepancia entre estos dos números, se deberían considerar los datos de los departamentos de salud estatales como los más precisos. Este gráfico indica el número de infecciones con variantes del virus H3N2v de la influenza A informadas a los CDC desde agosto de 2011 y está actualizado al 19 de enero de 2013. Este recuento de casos será actualizado semanalmente cada viernes. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
La influenza es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por los virus de la influenza.10 Puede causar un caso leve o grave de la enfermedad y en ocasiones puede llevar a la muerte (Tabla 2). Algunas personas como las personas mayores, niños pequeños y las personas con ciertas afecciones11, tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones graves por la influenza. La mejor manera de evitar contraer esta enfermedad vacunarse todos los años. La vacuna contra la influenza12 de la próxima temporada protegerá contra tres virus de influenza que, según las investigaciones, serán los más comunes durante la temporada. Esto incluye un virus de la influenza A (H1N1), un virus de la influenza A (H3N2) virus y un virus de la influenza B.
Tabla 2. Actividad total de hospitalizaciones y muertes por H3N2v desde julio de 2012*
* Según lo informado por los estados a los CDC. Esta tabla será actualizada semanalmente cada viernes.
Vea Infecciones con variantes del virus de la influenza en EE. UU. desde 2005 para obtener una lista completa de las infecciones humanas con todas las variantes del virus desde 2005. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG | ||||||
De manera tradicional, se cree que los virus de la influenza se diseminan entre las personas principalmente a través del contagio de partículas en las micro gotas respiratorias (por ejemplo, cuando una persona infectada tose o estornuda cerca de una persona vulnerable a contraer el virus). El contagio a través de grandes partículas en forma de gotas exige que exista un contacto cercano entre el agente transmisor y la persona infectada porque las gotas generalmente viajan sólo una corta distancia (aproximadamente 6 pies o menos) por el aire. Se puede producir el contagio de la influenza por contacto indirecto a través de las manos desde las superficies u objetos contaminados con el virus hasta las superficies mucosas de la cara (ej. nariz, boca). También se puede producir el contagio a través del aire por medio de aerosoles de pequeñas partículas en la cercanía de la persona infectada; sin embargo, el aporte relativo de los diferentes modos de contagio de influenza no es claro. Aún no se ha registrado pero se cree que el contagio a través del aire en distancias más largas, como de la habitación de un paciente a otra, no sucede. Todas las secreciones respiratorias y los fluidos corporales, incluso las heces diarreicas, de los pacientes con influenza pueden considerarse potencialmente contagiosas; sin embargo, el riesgo puede variar según la cepa. Es poco común la detección del virus de influenza en la sangre o las heces de pacientes infectados con influenza.
▶ Elementos fundamentales para prevenir el contagio de influenza
Prevenir el contagio con el virus de la influenza y otros agentes infecciosos en los ámbitos de cuidados de la salud requiere de un enfoque multifacético. La diseminación del virus de la influenza se puede producir entre los pacientes, el HCP, y las visitas; además, el HCP puede contraer influenza de las personas de su hogar o la comunidad. Las principales estrategias de prevención son:
- administración de la vacuna contra la influenza
- implementación del protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos
- manejo apropiado del HCP enfermo
- adhesión a las precauciones para el control de la infección en la atención al paciente y procedimientos que generen aerosol
- implementación de medidas de control de ingeniería y ambiental de la infección.
▶ Informe de la OMS sobre la gripe estacional
Datos y cifras
- La gripe es una infección vírica aguda que se transmite fácilmente de una persona a otra.
- Los virus de la gripe circulan por todo el mundo y pueden afectar a cualquier persona de cualquier edad.
- La gripe causa epidemias anuales que en las regiones templadas alcanzan su auge durante el invierno.
- La gripe es un problema grave de salud pública que puede ser causa de enfermedad grave y muerte en poblaciones de alto riesgo.
- Las epidemias pueden ejercer gran presión sobre los servicios de salud y tener importantes repercusiones económicas debido a la reducción de la productividad laboral.
- La vacunación es la forma más eficaz de prevenir la infección.
En general
♦ La gripe estacional es una infección vírica aguda causada por un virus gripal.
Hay tres tipos de gripe estacional: A, B y C. Los virus gripales de tipo A se clasifican en subtipos en función de las diferentes combinaciones de dos proteínas de la superficie del virus (H y N). Entre los muchos subtipos de virus gripales A, en la actualidad están circulando en el ser humano virus de los subtipos A (H1N1) y A (H3N2). Los virus de la gripe circulan por todo el mundo. Los casos de gripe C son mucho menos frecuentes que los de gripe A o B, y es por ello que en las vacunas contra la gripe estacional sólo se incluyen virus de los tipos A y B.
♦ Signos y síntomas
La gripe estacional se caracteriza por el inicio súbito de fiebre alta, tos (generalmente seca), dolores musculares, articulares, de cabeza y garganta, intenso malestar y abundante secreción nasal. La fiebre y los demás síntomas suelen desaparecer en la mayoría de los casos en el plazo de una semana, sin necesidad de atención médica. No obstante, en personas con alto riesgo la gripe puede causar enfermedad grave, e incluso la muerte. El tiempo transcurrido entre la infección y la aparición de la enfermedad (el llamado periodo de incubación) es de aproximadamente 2 días.
♦ Grupos de riesgo
Las epidemias anuales de gripe pueden afectar gravemente a todos los grupos de edad, pero quienes que corren mayor riesgo de sufrir complicaciones son los menores de 2 años, los mayores de 65 y las personas de todas las edades con determinadas afecciones, tales como inmunodepresión o enfermedades crónicas cardiacas, pulmonares, renales, hepáticas, sanguíneas o metabólicas (por ejemplo, la diabetes).
♦ Transmisión
La gripe estacional se propaga fácilmente y puede extenderse con rapidez en escuelas, residencias asistidas o lugares de trabajo y ciudades. Las gotículas infectadas que expulsa el paciente al toser pueden ser inspiradas por otras personas que quedan así expuestas al virus. El virus también puede propagarse a través de las manos infectadas. Para evitar la transmisión hay que lavarse las manos regularmente y cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo de papel al toser o estornudar.
♦ Tratamiento
Algunos países disponen de antivíricos que son eficaces para prevenir y tratar la gripe. Estos fármacos pueden ser de dos clases:
- Adamantanos (amantadina y rimantadina), y
- Inhibidores de la neuraminidasa del virus de la gripe (oseltamivir y zanamivir). Algunos virus de la gripe se vuelven resistentes a los antivíricos, lo cual limita la eficacia del tratamiento. La OMS vigila la sensibilidad de los virus gripales circulantes a los antivíricos.
♦ Epidemias estacionales
Las epidemias de gripe se repiten anualmente, durante el otoño y el invierno en las regiones templadas. La enfermedad es causa de hospitalización y muerte, sobre todo en los grupos de alto riesgo (niños pequeños, ancianos y enfermos crónicos). Estas epidemias anuales causan unos 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y unas 250 000 a 500 000 muertes cada año. En los países industrializados la mayoría de las muertes asociadas a la gripe corresponden a mayores de 65 años. En algunos países tropicales los virus de la gripe circulan durante todo el año, presentando uno o dos periodos de máxima actividad durante las estaciones lluviosas.
♦ Efectos de la enfermedad
La gripe puede causar graves problemas económicos y de salud pública. En los países desarrollados, las epidemias pueden causar gran absentismo laboral y pérdidas de productividad. Las clínicas y los hospitales pueden verse abrumados por el gran número de enfermos que acuden a ellos durante los periodos de máxima actividad de la enfermedad. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan de la gripe, muchos necesitan tratamiento hospitalario y muchos mueren cada año por esta causa. Los conocimientos sobre los efectos de las epidemias de gripe en los países en desarrollo son escasos.
♦ Prevención
La forma más eficaz de prevenir la enfermedad y sus consecuencias graves es la vacunación. Hace más de 60 años que se vienen utilizando vacunas seguras y eficaces. En los adultos sanos la vacunación antigripal puede prevenir un 70% a 90% de los casos de enfermedad gripal específica, mientras que en los ancianos reduce los casos graves y las complicaciones en un 60%, y las muertes en un 80%.
La vacunación es especialmente importante en las personas que corren mayor riesgo de sufrir complicaciones de la gripe y en aquéllas que viven con pacientes de alto riesgo o que cuidan de ellos.
La OMS recomienda la vacunación anual (por orden de prioridad) en:
- Quienes viven en residencias asistidas (ancianos o discapacitados).
- Ancianos.
- Personas con enfermedades crónicas.
- Otros grupos: embarazadas, profesionales sanitarios, trabajadores con funciones sociales esenciales y niños de 6 meses a 2 años.
♦ Respuesta de la OMS
La OMS y sus asociados vigilan la gripe a escala mundial, recomiendan la composición de la vacuna contra la gripe estacional y prestan su apoyo a los Estados Miembros para que formulen estrategias de prevención y control. La OMS colabora en el fortalecimiento de la capacidad nacional y regional de diagnóstico de la gripe, la vigilancia de la enfermedad, la respuesta a los brotes y el aumento de la cobertura vacunal entre los grupos de alto riesgo.
Los virus de influenza son encapsulados, de sentido negativo, de cadena simple virus de ARN de la familia Orthomyxoviridae. Las nucleoproteínas centrales se utilizan para distinguir los tres tipos de virus de la gripe: A, B, y C. La influenza A virus causan más humano y todas las infecciones de influenza aviar. El núcleo de ARN consiste en 8 segmentos de genes rodeados por una capa de 10 (influenza A) o 11 (influenza B) proteínas. Inmunológicamente, las proteínas de superficie más importantes incluyen la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Hemaglutinina y la neuraminidasa son críticos para la virulencia, y son los principales objetivos para los anticuerpos neutralizantes de la inmunidad adquirida a la gripe. Hemaglutinina se une a las células epiteliales respiratorias, lo que permite la infección celular. Escinde la neuraminidasa el vínculo que mantiene viriones recién replicados a la superficie celular, permitiendo la propagación de la infección.2
Tipificación Mayor de la gripe A se produce a través de la identificación de ambos N y H. N Sixteen y 9 tipos H ben han identificado. Todas las hemaglutininas y neuraminidasas infectar aves acuáticas silvestres, y las diversas combinaciones de H y N resulta en 144 combinaciones posibles y subtipos de influenza. Los subtipos más comunes de virus de la gripe humano identificados hasta la fecha contienen sólo hemaglutininas 1, 2, y 3 y neuraminidasas 1 y 2. Estas variantes resultado en gran parte de la especificidad de especie debido a diferencias en el uso del receptor (ácido siálico específicamente, que se une a hemaglutinina y que es escindido por la neuraminidasa del virus cuando las salidas de la célula).
Las variantes se utilizan para identificar subtipos de influenza A virus. Por ejemplo, la gripe A subtipo H3N2 expresa la hemaglutinina y la neuraminidasa 3 2. H3N2 y H1N1 son la influenza predominante subtipos más comunes que infectan a los humanos. Cada año, la vacuna trivalente utilizada en todo el mundo contiene cepas de la influenza A H1N1 y H3N2 de, junto con una cepa B de influenza. La ARN polimerasa viral carece de mecanismos de comprobación de errores y, como tal, la deriva antigénica de año en año es suficiente para asegurar una población significativa huésped susceptible. Sin embargo, el genoma segmentado también tiene el potencial de permitir una nueva variedad de segmentos de genoma de diferentes cepas de influenza en un huésped co-infectadas.
▶ Influenza A
Además de los humanos, la gripe también infecta a una variedad de especies animales. Más de 100 tipos de influenza A infectan a la mayoría de las especies de aves, cerdos, caballos, perros y lobos marinos. Influenza B se ha observado también en los sellos, y la influenza C, rara vez, en cerdos.
Algunas de estas cepas de la gripe son específicos de especie. La especificidad de especie de las cepas de influenza es en parte debido a la capacidad de una hemaglutinina dado que se unen a diferentes receptores de ácido siálico en las células epiteliales de las vías respiratorias. Virus de influenza aviar generalmente se unen a receptores alfa-2 ,3-ácido siálico, mientras que los virus de la influenza humana se unen a receptores alfa-2 ,6-ácido siálico.
En este contexto, la gripe aviar plazo (o "gripe aviar") se refiere a la infección zoonótica humana con una cepa de influenza que afecta principalmente a las aves. La gripe porcina se refiere a las infecciones causadas por cepas procedentes de cerdos. Nuevas cepas de influenza se puede propagar de otras especies animales a los seres humanos, sin embargo. Alternativamente, una cepa humana existente puede recoger nuevos genes de un virus que normalmente infecta a las aves o cerdos.
▶ Gripe A
Gripe A es un virus genéticamente lábil, con tasas de mutación tan altas como 300 veces la de otros microbios.3 Los cambios en sus principales proteínas funcionales y antigénicos producen por medio de 2 mecanismos bien descritos: deriva antigénica y cambio.
La deriva antigénica es el proceso por el cual la polimerasa de ARN viral inexacta frecuentemente produce mutaciones puntuales en ciertas regiones propensas a errores en los genes. Estas mutaciones están en curso y son responsables de la capacidad del virus para evadir la inmunidad adquirida anualmente en los seres humanos. Deriva también pueden alterar la virulencia de la cepa. Drift se produce dentro de un subtipo conjunto (por ejemplo, H2N2). Por ejemplo, Singapur AH2N2 225/99 pueden volver a aparecer como antígeno con una capa ligeramente alterada como AH2N2 Nueva Delhi 033/01.
El cambio antigénico es menos frecuente que la deriva antigénica. En un evento de cambio, los genes de la gripe entre dos cepas son redistribución génica, probablemente durante la co-infección de un huésped único. La segmentación del genoma viral, que consta de 10 genes en 8 moléculas de ARN, facilita la recombinación genética. Debido a que los cerdos han sido susceptibles a las cepas de la gripe humana y aviar tanto, muchos creen que los cerdos combinados y parques pato en algunas partes de Asia pueden haber facilitado cambios antigénicos y la evolución de las anteriores cepas de influenza pandémica.
El resurgimiento de una cepa aviar con una cepa de mamífero puede producir un virus quimérico que es transmisible entre los mamíferos; tales productos mutación puede contener hemaglutinina y/o neuraminidasa proteínas que son irreconocibles para el sistema inmunológico de los mamíferos. Este cambio antigénico resultados en una población mucho mayor de individuos susceptibles en los que la enfermedad más severa es posible.
Tal cambio antigénico puede resultar en una cepa virulenta de gripe que posee la tríada de la infectividad, letalidad y transmisibilidad y puede causar una pandemia. Tres pandemias de gripe se han producido tales en la historia: la gripe española de 1918 (H1N1) pandémica y las pandemias de 1957 (H2N2) y 1968 (H3N2). Pequeños brotes ocurrieron en 1947, 1976 y 1977.
▶ Influenza aviar
La hemaglutinina tipo H5 se une así a las células respiratorias de aves y por lo tanto se propaga fácilmente entre las especies de aves. Sin embargo, la unión a las células humanas y la infección resultante es más difícil. Las razones por las cuales los seres humanos pueden ser infectados con el virus H5 son poco conocidos. Algunos de los primeros casos de infección humana con el virus H5N1 se observaron durante un brote de enfermedad respiratoria grave en Hong Kong en 1997. El brote se contuvo con éxito la masacre de la población pollo entero local (alrededor de 1,5 millones de aves). Sin embargo, sólo 18 casos humanos fueron reportados, 6 de ellos mortales.4
 Imagen cortesía de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades.
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Desde entonces, el H5N1 ha sido encontrado en pollos, patos y aves migratorias en Asia y se está extendiendo por Europa occidental y África del Norte. Los casos humanos están siguiendo la ruta de la propagación aviar, H5N1, pero también se ha encontrado en aves muertas en varios países sin casos humanos (por ejemplo, el Reino Unido, Alemania, ver imagen abajo).
 Imagen cortesía de PandemicFlu.gov.
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A partir del otoño de 2008, más de 390 casos humanos han sido documentados y más de 246 personas habían muerto tras los brotes de H5N1 en aves de corral y derivados de ave a humano de transmisión.5 La mayoría de las muertes humanas por gripe aviar han ocurrido en Indonesia. Los brotes esporádicos entre los seres humanos han seguido otros lugares, como China, Egipto, Tailandia y Camboya. Hasta la fecha, la gripe aviar sigue siendo una zoonosis, sin sostenida de humano a humano. Grupos familiares han sido reportados, pero parecen ser casi siempre relacionados con exposiciones comunes, sin embargo, limitada de persona a persona propagación a través de la proximidad no podía ser descartado oficialmente. En septiembre de 2004, un caso en Tailandia probablemente involucrados hija a madre de transmisión,. Murió la madre.6 En la actualidad, la transmisibilidad pobres del virus de humano a los límites humanos de la extensión de la enfermedad debido a la gripe aviar H5N1. El virus continúa a sufrir cambios genéticos, sin embargo, y los expertos están preocupados de que las mutaciones puntuales adicionales podrían convertir a la cepa H5N1 que se transfiere fácilmente de humano a humano.7 Esta cepa tiene el potencial de propagarse rápidamente y precipitar una catástrofe pandemia mundial.
La fisiopatología de la influenza aviar difiere de la de la gripe normal. La gripe aviar sigue siendo principalmente una infección de las vías respiratorias, sino que implica más de las vías respiratorias inferiores influenza humana normalmente lo hace. Esto es probablemente debido a las diferencias en la proteína hemaglutinina y los tipos de residuos de ácido siálico a la que se fija la proteína. Los virus aviares tienden a preferir ácido siálico alfa (2-3) galactosa, que, en los seres humanos, se encuentra en la terminal de los bronquios y los alvéolos. Por el contrario, los virus humanos prefieren ácido siálico alfa (2-6) galactosa, que se encuentra en células epiteliales en el tracto respiratorio superior.8 Un grupo ha informado de que cultivos ex vivo de humanos amigdalina, las adenoides, y tejidos nasofaríngeos pueden apoyar la replicación de la gripe aviar H5N1.9 Aunque esto da lugar a una infección respiratoria más grave, probablemente explica por qué pocos, si los hay, definidos de humano a humano transmisiones de gripe aviar se han reportado: infección de las vías respiratorias superiores probablemente se requiera para la propagación eficiente a través de la tos y los estornudos. Muchos están preocupados de que la mutación sutil de la proteína hemaglutinina través de la deriva antigénica se traducirá en un virus capaz de unirse al epitelio del tracto respiratorio superior e inferior, creando la posibilidad de propagación de la pandemia.
Las diferencias en la PA, NP, M1, NS1, y los genes PB2 tienden a correlacionarse con cepas de influenza humana, incluyendo las infecciones humanas con la gripe aviar.10 El papel funcional de estos marcadores genéticos aún no se ha determinado, pero probablemente implica la mejora de replicación y la supresión inmune. En contraste con la gripe humana, la mayoría de las muertes asociadas con la influenza aviar haber sido debido a una neumonía viral primaria, sin evidencia de infección bacteriana secundaria.
▶ Reservorios naturales de la influenza aviar A
Aves acuáticas, incluidos patos y gansos, son considerados como los reservorios naturales para la gripe aviar A. La mayoría de las infecciones en estas aves se cree que son asintomáticos.11 Sin embargo, debido a que estos virus también puede infectar y causar enfermedad en aves domésticas y por las consecuencias económicas potenciales, atención considerable se ha dado a la gripe aviar. La mayoría de las cepas que infectan a las aves de corral sólo causan enfermedad leve. Estas cepas se conocen colectivamente como virus de influenza aviar de baja patogenicidad (LPAIV). Sin embargo, después de infectar a las aves de corral, algunas cepas de LPAIV se han convertido en altamente virulento y muerte causada en pollos casi todos infectados. Estas cepas emergentes se conocen como virus altamente patógenos de la gripe aviar (HPAIV), donde altamente patógena se refiere a la naturaleza de la enfermedad en las aves.
Hasta la fecha, las cepas HPAIV se han producido en sólo los subtipos H5 y H7. Tales brotes HPAIV necesario agresivo cuarentena y sacrificio medidas para evitar mayores contratiempos a la avicultura. La cepa H5N1 de la actual HPAIV es único y alarmante, ya que es el único HPAIV sabe que causa la enfermedad clínicamente significativa en los seres humanos.12 En teoría, los genes HPAIV podrían encontrar su camino en los tipos de gripe común humana H1N1, H2N2 y H3N2 .
▶ Transmisión de la infección
La transmisión de la gripe de aves de corral o de cerdos a seres humanos parece ocurrir predominantemente como resultado del contacto directo con los animales infectados. El riesgo es especialmente alto durante la masacre y preparación para el consumo, comer carne cocinada adecuadamente no presenta ningún riesgo. La gripe aviar también se puede propagar a través de la exposición al agua y las superficies contaminadas con excrementos de aves.12 Los virus de influenza se extendieron de persona a persona a través de aerosoles creados por la tos o los estornudos de personas infectadas. Infecciones por virus Influenza se produce después de la inhalación del aerosol por una persona que es inmunológicamente susceptible. Si no neutralizado por anticuerpos secretores, el virus invade las vías respiratorias y las células del tracto respiratorio. Una vez dentro de las células huésped, la disfunción celular y la degeneración ocurrir, junto con la replicación viral y la liberación de la progenie viral. Los síntomas sistémicos resultar de mediadores de la inflamación, de forma similar a otros virus. El período de incubación de la gripe varía desde 18 hasta 72 horas.
▶ Estructura y composición química del virus de la influenzae (gripe)
Uno de los rasgos más típicos de su cubierta es la presencia de espículas que se proyectan radialmente y que conforman dos tipos morfológicos diferentes: las HA (hemaglutinina) de forma de bastón y las NA (neuroaminidasas), con apariencia de hongo. Ambos antígenos de superficie están agregados a la cubierta lipídica, por cortas secuencias de aminoácidos hidrofóbicos. En la parte interna de esa cubierta, derivada de la membrana plasmática de la célula huésped, yace la proteína M (matriz o membrana) que da forma y estabilidad a la envoltura.
Los virus influenza tipo A y B, sintetizan en las células que infectan dos proteínas no estructurales, designadas NS1 y NS2. Estas, junto a una tercera proteína, encontrada recientemente (la M2, sintetizada por el tipo A y la NB, por el tipo B), son codificadas por diferentes genes en los dos tipos de virus. Las dos últimas, representan una de las pocas diferencias bioquímicas existentes entre los dos serotipos. La organización de los 8 segmentos del ARN de cadena simple en el interior del virión, no está completamente aclarada.
▶ Proteínas de la cubierta viral
Existen dos glicoproteínas en la cubierta del virus influenza tipo A y B, la hemaglutinina y la neuraminidasa, y sólo una en el virus Influenza C, la hemaglutinina-esterasa.
Hemaglutinina: La HA representa el 25% de las proteínas totales del virión y la NA, el 6,7%. La HA se proyecta desde la membrana lipídica de la cubierta viral, como una espícula de aproximadamente 14 nm por 4 nm. La HA está distribuida uniformemente en la superficie del virión, mientras que la NA, puede estar concentrada en ciertas áreas. Las funciones de la HA son:
- participar en la adsorción y penetración del virus a la célula;
- estimular la fusión entre la membrana de la célula huésped y la envoltura viral;
- aglutinar a los eritrocitos a través de la HA1, produciendo una reacción de hemaglutinación visible;
- inducir la síntesis de anticuerpos neutralizantes.
Neuraminidasa: La glicoproteína neuraminidasa o enzima destructora de receptores, se extiende desde la membrana viral como una proyección o espícula formada por una cabeza cuadrangular. Sus funciones son:
- catalizar el clivaje de las uniones entre el ácido siálico terminal y un residuo azucarado adyacente celular que permite transportar al virus a través de las mucinas y destruir los receptores de la HA sobre la célula huésped, permitiendo la elución de la progenie viral de la célula infectada;
- prevenir la agregación viral, protegiendo al virus de su propia HA;
- estimular la producción de anticuerpos inhibidores de la neuraminidasa
▶ Proteínas de la nucleocápsula
Polimerasa: proveen toda la maquinaria enzimática para la síntesis del ARN viral. Los segmentos 1, 2 y 3 del ARN del virus de la Influenza A, B y C, codifican por tres proteínas P.
Nucleoproteína (NP): es uno de los antígenos específicos de tipo del virus, que distingue entre los tipos A, B y C
Proteínas M (Matriz o de Membrana): el segmento 7, del virus codifica las proteínas M1 y M2. La M1, es una proteína estructural del virión, asociada íntimamente con la bicapa lipídica de la cubierta del virus, de manera que está muy próxima a las glicoproteínas de la superficie y al complejo RNP. Al igual que la NP es un antígeno específico de tipo. La M2es considerada una proteína no estructural y su función es desconocida.
Proteínas no estructurales (NS1 y NS2): el segmento 8 del ARN viral, codifica al menos dos polipéptidos no estructurales que son traducidos por diferentes ARNm. No se conoce la función específica de la NS1. La NS1 de humanos, porcinos y equinos son indistinguibles entre sí y las de virus aviares muestran evidencias de variabilidad antigénica. La proteína NS2, se sintetiza en una etapa tardía y no se conoce su función.
▶ Infección
▶ Ciclo biológico celular
Los virus de la gripe se fijan mediante hemaglutininas a los azúcares de ácido siálico de la membrana celular de las células epiteliales mucosas de las fosas nasales, garganta y pulmones (más en nasofaringe y tráquea pues la afectación bronquiolar y alveolar se da sólo en los casos graves), en los mamíferos, y del intestino, en las aves. (Paso 1 de la imagen).
Figura: Replicación: Invasión y replicación del virus de la gripe en una célula huésped. Los pasos de este proceso se describen con detalle en el presente artículo.
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La célula importa el virus mediante endocitosis. Los ciclos de replicación duran entre 4 y 6 horas. En el endosoma así formado, parte de las proteínas de hemaglutinina fusionan la cubierta viral con la membrana vacuolar, liberando las moléculas de ARN vírico, proteínas accesorias y de ARN polimerasa al citoplasma (Paso 2). Estas proteínas y el ARN forman un complejo que es transportado al núcleo celular, donde la ARN polimerasa comienza a transcribir copias complementarias positivas del ARN inverso (antisentido). (Pasos 3a y b). El ARN vírico puede ser devuelto al citoplasma y traducido (Paso 4), o permanecer en el núcleo. Las proteínas víricas recién creadas son también secretadas mediante el aparato de Golgi hacia la superficie celular (en el caso de la neuraminidasa y la hemaglutinina, Paso 5b) o transportadas de vuelta al núcleo para fijarse al ARNv y formar nuevas partículas víricas (Paso 5a). Otras proteínas víricas tienen múltiples acciones en la célula huésped, incluyendo la propia degradación del ARN celular con el fin de emplear los nucleótidos resultantes para la síntesis de más ARNv e inhibiendo la transcripción del ARN celular. El genoma vírico está compuesto por ocho segmentos de ARN de una sola cadena (monocatenario).
El ARN inverso formado dará lugar al genoma de futuros virus, ARN polimerasa y otras proteínas virales que se ensamblarán en un nuevo virión con capacidad infectante. Las moléculas de hemaglutinina y neuraminidasa se agrupan formando protuberancias en la membrana celular. El ARN vírico y las proteínas de la nucleocápside salen del núcleo y entran en estas protuberancias de la membrana (Paso 6). Los virus maduros se abren al exterior de la célula en una esfera de fosfolípidos de membrana, adquiriendo hemaglutinina y neuraminidasa junto con esta cubierta membranosa. (Paso 7). De nuevo, las partículas víricas así formadas se adherirán a nuevas células huésped mediante las hemaglutininas transportadas; los virus maduros se liberan entonces una vez que las neuraminidasas rompen los residuos de ácido siálico de la célula huésped. Tras la liberación de la nueva generación de partículas víricas, la célula huésped muere.
▶ Ciclo biológico celular
- Adsorción: El virus se adsorbe a los residuos del ácido siálico del receptor de la célula huésped, a través del sitio adsortivo, ubicado en la HA1.
- Penetración: El virus ingresa a la célula mediante un proceso de endocitosis y forma un endosoma, el cual se rompe, liberando el contenido del virus en el citoplasma
- Transcripción y Traducción: El mecanismo de transcripción de este virus es único, porque requiere la cooperación especial de actividades celulares. Como es un virus ARN de cadena negativa, su transcripción está mediada principalmente por el complejo ARN polimerasa-ARN dependiente, con una función análoga a las transcriptasas de otros virus ARN de cadena negativa. El ARNm es transportado al citoplasma, donde dirige la síntesis de proteínas virales. El ARN complementario, sirve de templado para la formación de ARN genómico.
- Ensamblado y liberación: Las proteínas de la nucleocápside son ensambladas dentro del núcleo y las correspondientes a la cubierta viral, a nivel de la membrana celular. Las HA y las NA son sintetizadas en el citoplasma, migran hacia la membrana celular, vía retículo endoplásmico y complejo de Golgi y al mismo tiempo se incorporan a las cadenas laterales de hidratos de carbono. Las áreas de membrana celular, que contienen en su capa interna las HA y NA, envuelven a los antígenos virales internos y se inicia la brotación que progresa hasta que emerge la nueva partícula. La NA viral elimina los residuos de ácido siálico de la superficie de la célula huésped. para prevenir la readsorción de la progenie viral y se promueve la liberación del virus. (Ver animación)
▶ Mutaciones antigénicas del virus de la influenza
Aproximadamente una vez cada diez mil nucleótidos (la longitud del ARN del virus), la ARN polimerasa comete un error en la inserción de un nucleótido (debido a la ausencia de enzimas de prueba de lectura de ARN) lo que ocasiona que casi cada nuevo virus creado porta al menos una mutación. Esas mutaciones provocan la variación antigénica de los virus y las dificultades del sistema inmunitario para identificarlos como tales y eliminarlos.
La separación del genoma en ocho fragmentos diferentes permite recombinar los cambios si más de una estirpe viral infecta a la misma célula. El recambio rápido resultante en el material genético produce cambios antigénicos y permite al virus infectar nuevas especies huésped y superar rápidamente los mecanismos de defensa inmunitaria. Esto tiene trascendencia en la fase de emergencia de las pandemias como se discutirá en la sección de epidemiología.
▶ Variaciones antigénicas del virus influenzae
El virus Influenza es único en su potencial de cambiar la estructura antigénica. Los antígenos de superficie HA y NA muestran dos tipos de variaciones: las menores o fluctuaciones antigénicas que están asociadas a los virus tipos A, B y C y las mayores, que ocurren en el tipo A. El virus tiene una gran capacidad de mutación, con lo cual cambia algunas de sus características, de tal manera que la cepa de virus circulante una temporada puede ser diferente a la de la temporada anterior. Esta gran capacidad de mutación es muy difícil de controlar, por lo cual la gripe no se puede erradicar y sigue siendo una de las enfermedades más frecuentes. Podemos agrupar las variaciones antigénicas que se producen en este tipo del virus de la gripe en dos tipos:
- "antigenic shift" o variaciones mayores: Los virus influenza A sufren reordenamientos. Gracias a esto, en una célula infectada simultáneamente por dos virus diferentes, los viriones descendientes pueden contener mezclas de los genes de los virus parentales. Añadiendo a esta propiedad la habilidad del virus influenza A para infectar animales que viven cercanos a los humanos tenemos una situación en la cual infecciones dobles con virus humano y no humano originan un resultado impredecible de nuevas cepas con composiciones genéticas muy diferentes. Este reordenamiento de genes, conocido como "antigenic shift" puede darse también entre dos cepas de origen humano. Si estos cambios se dan en los genes que codifican para la HA, la NA o ambas, la cepa resultante del reordenamiento tendrá una ventaja selectiva frente al sistema inmune de la población, inmunidad que es mediada por anticuerpos para estos antígenos será relativamente ineficaz. De esta forma el "antigenic shift" puede causar epidemias de influenza A ampliamente extendidas. (Ver animación)
- "antigenic drift" o variaciones menores: Los virus de RNA tienden a tener elevadas tasas de mutación, 10000 veces mayor que el DNA, y esto se da en todos los virus de influenza. Estas mutaciones también pueden llegar a dar cambios en el material genético, y desde aquí producir cambios en los polipéptidos víricos, los cuales sufren dos o tres sustituciones de aminoácidos cada año; pero al ser unos cambios tan progresivos y acumulativos no son tan dramáticos como los causados por el "antigenic shift".
▶ Daño periférico
La viremia es excepcional y el virus habitualmente sólo es localizable en las vías respiratorias, pero en casos graves en la autopsia se han encontrado virus en hígado, bazo, corazón, riñones y ganglios linfáticos. Los síntomas, distales al aparato respiratorio y habituales de la gripe (como la fiebre, la cefalea o la astenia) tienen su origen en las enormes cantidades de citoquinas y quemoquinas (como el interferón o el factor de necrosis tumoral) producidas y liberadas por las células infectadas por el virus.Pero en contraste con el rhinovirus, causante del catarro común, la gripe causa un cierto grado de daño tisular, por lo que los síntomas no son exclusivamente debidos a la respuesta inflamatoria.
▶ Respuesta inmune
En la defensa inmune contra el virus se implican 5 mecanismos:
- Inmunidad celular específica, muy temprana, con multiplicación de las linfocitos T citotóxicos.
- Respuesta inflamatoria inespecífica.
- Producción de interferón.
- Inmunidad humoral con aparición de anticuerpos circulantes con un máximo hacia la segunda semana que se detectan mediante IHA (inhibición de la hemoaglutinación), neutralización, fijación del complemento, ELISA (inmunoabsorción por enzimas) etc.
- Inmunidad humoral con aparición de anticuerpos locales (IgA).
La eliminación del virus (hacia el 8.º día) seguramente es debida a los 3 primeros mecanismos pues los 2 últimos, con producción de anticuerpos, son tardíos.
▶ Anatomia Patológica
Las células de la mucosa que forma el epitelio respiratorio presentan cambios inflamatorios (tumefacción) del núcleo y en el espacio intracelular (citoplasma) se forman vacuolas ("burbujas") fruto de dichos cambios. Finalmente la célula se necrosa (muere) y se desprende dejando la capa basal del epitelio expuesta: esta capa es mucho más sensible, es incapaz de retener el moco y su exposición es la causa de la mayor parte de los síntomas respiratorios del cuadro.
Cinco días después se inicia la regeneración que inicialmente tiene aspecto metaplásico (células atípicas) pero que a las dos semanas adquiere un aspecto totalmente normal.
Si se produce una neumonía vírica se puede producir la pérdida de epitelio ciliado en la tráquea, bronquios y bronquiolos. Los alveolos pulmonares se ven con las paredes engrosadas por edema (líquido en su interior) e infiltración y con un revestimiento membranoso hialino (de tejido conectivo en respuesta a la inflamación). Con ello el intercambio de oxígeno entre el pulmón y la sangre se ve comprometido y el déficit de oxigeno en sangre puede ocasionar una disminución global de oxígeno disponible para los tejidos (hipoxia tisular), con el consiguiente deterioro funcional.
▶ Transmisión de la infección
Transmisión de la gripe de aves de corral o de cerdos a seres humanos parece ocurrir predominantemente como resultado del contacto directo con los animales infectados. El riesgo es especialmente alto durante la masacre y preparación para el consumo, comer carne cocinada adecuadamente no presenta ningún riesgo. La gripe aviar también se puede propagar a través de la exposición al agua y las superficies contaminadas con excrementos de aves. [12] Los virus de influenza se extendieron de persona a persona a través de aerosoles creados por la tos o los estornudos de personas infectadas. Infecciones por virus Influenza se produce después de la inhalación del aerosol por una persona que es inmunológicamente susceptible. Si no neutralizado por anticuerpos secretores, el virus invade las vías respiratorias y las células del tracto respiratorio. Una vez dentro de las células huésped, la disfunción celular y la degeneración ocurrir, junto con la replicación viral y la liberación de la progenie viral. Los síntomas sistémicos resultar de mediadores de la inflamación, de forma similar a otros virus. El período de incubación de la gripe varía desde 18 hasta 72 horas.
▶ Contaminación viral
La liberación viral se produce en el comienzo de los síntomas o justo antes de la aparición de la enfermedad (0-24 h). Arrojando continúa durante 5-10 días. Los niños pequeños pueden diseminar el virus más tiempo, poner a otros en riesgo de contraer la infección por el virus. Arrojando puede persistir durante semanas o meses en personas muy inmunodeprimidas. [13]
▶ Signos y síntomas de la influenza
La gripe estacional se caracteriza por el inicio súbito de fiebre alta, tos (generalmente seca), dolores musculares, articulares, de cabeza y garganta, intenso malestar y abundante secreción nasal. La fiebre y los demás síntomas suelen desaparecer en la mayoría de los casos en el plazo de una semana, sin necesidad de atención médica. No obstante, en personas con alto riesgo la gripe puede causar enfermedad grave, e incluso la muerte. El tiempo transcurrido entre la infección y la aparición de la enfermedad (el llamado periodo de incubación) es de aproximadamente 2 días.
Las personas que contraen influenza a menudo presentan algunos o todos estos signos y síntomas:
- Fiebre* o sentirse afiebrado/con escalofríos
- Tos
- Dolor de garganta
- Mucosidad nasal o nariz tapada
- Dolores musculares y corporales
- Dolores de cabeza
- Fatiga (cansancio extremo)
- Algunas personas pueden tener vómitos y diarrea, aunque esto es más común en los niños que en los adultos.
▶ Propagación de la influenza
La mayoría de los expertos considera que el virus de la influenza se extendió principalmente a través de las gotitas que se producen al toser, estornudar o hablar. Estas gotitas pueden caer en la boca o en la nariz de las personas que se encuentran cerca. Siendo algo poco frecuente, una persona también puede llegar a contraer influenza si toca una superficie o un objeto contaminado con el virus de la influenza y se toca luego los ojos, la boca o posiblemente la nariz.
Precisión en el diagnóstico de la infección de gripe A o B sólo con criterios clínicos es difícil debido a los síntomas causados por la superposición de los distintos virus asociados con la infección del tracto respiratorio superior (URTI). Además, varios virus graves, incluyendo adenovirus, enterovirus, y paramixovirus, inicialmente puede causar síntomas parecidos a la influenza. La presentación oportuna de casos leves o moderados de infecciones por flavivirus (por ejemplo, el dengue) inicialmente puede parecerse a la influenza. Por ejemplo, algunos casos de fiebre del Nilo Occidental adquirido en Nueva York en 1999 fueron clínicamente diagnosticada erróneamente como gripe.
Al igual que la gripe, URTI de estos virus son más comunes en el invierno. Como resultado, durante el invierno, las clínicas y departamentos de emergencia salas de espera llenar con los pacientes que tienen gripe o URTI otros. La neumonía gripal debe diferenciarse de otras formas de neumonía viral, neumonía bacteriana, y las causas no infecciosas de dificultad respiratoria, como la insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edema pulmonar y neumonitis por aspiración.
Esta imagen radiografica de principio puede guiar por varios diagnósticos clínicos, sin embargo al evaluarse al paciente y realizarse las pruebas de lugar el resultado fue infección por Influenza.
Otras infecciones a diferenciar
- Síndrome de distres respiratorio agudo del adulto
- Adenovirus
- Arenavirus
- Citomegalovirus
- Fiebre del Dengue
- Echovirus
- Sindrome pulmonar por Hantavirus
- Enfermedad por HIV
- Enfermedad de Legionarios
- Parainfluenza
Las complicaciones de la influenza pueden incluir:
Se han desarrollado distintas pruebas diagnósticas que tienen alta sensibilidad y se diferencian en su utilidad clínica para tomar decisiones.El uso de nuevas técnicas rápidas para el diagnóstico de virus respiratorios permite optimizar el manejo clínico de los pacientes, evita el uso innecesario de antibióticos y permite la adopción de medidas para evitar la trasmisión viral. Si bien no es posible ni necesario realizar diagnóstico virológico en todos los pacientes, el uso de estas técnicas también posibilita realizar una vigilancia que permite conocer cuales son los virus circulantes en un período dado, proporcionando una base epidemiológica que permite realizar diagnósticos clínicos más precisos.
Directigen, Influenza A y B(Formato tipo test pack): detecta virus Influenza A y Bmediante EIA con sensibilidad 70-95%.
Tiempo de procesamiento de los examenes: La IFD y el Test Pack se informan durante el dia. El cultivo en shell vial se demora 48 horas.
La atención prehospitalaria es predominantemente de apoyo. Oxigenación suplementaria para controlar los síntomas respiratorios o hipoxia objetivo puede ser necesaria. El soporte ventilatorio con un dispositivo de bolsa-válvula-máscara y/o con la intubación endotraqueal puede ser necesario si el paciente está en la insuficiencia respiratoria. El acceso intravenoso debe ser conseguido, y un bolo de un cristaloide puede ser administrado para apoyar la estabilidad hemodinámica.
▶ "El manejo prehospitalario es predominantemente de apoyo, los brotes gripales conllevan a los mismos pacientes a desplazarse a los diferentes centros de salud y sólo aquellos niños y/o personas de la tercera edad con enfermedades de base agudizadas o complicadas con insuficiencia respiratoria por el proceso gripal serán trasladados en unidades médicas o paramédicas a centros de tercer nivel"
Se debe prestar atención al uso adecuado del equipo de protección personal (PPE) por los proveedores prehospitalarios y notificación previa debe dar al hospital en cuanto a la posible necesidad de aislamiento respiratorio del paciente. Las pautas generales en áreas de bajo riesgo son que los pacientes con dolencias respiratorias y fiebre debe usar una máscara estándar, si se tolera, para disminuir gotitas en el aire.
▶ Atención para pacientes
Con mayor frecuencia, es necesaria la hospitalización cuando la influenza exacerba las enfermedades crónicas subyacentes. Algunos pacientes, especialmente las personas de edad avanzada, puede ser demasiado débil como para cuidar de sí mismos solos en casa. En ocasiones, los efectos directos patológicas de la gripe puede requerir hospitalización. Por lo general, esta es la neumonía influenza.
▶ Tratamiento
Los objetivos de la farmacoterapia son reducir la morbilidad y prevenir las complicaciones. Entre los agentes antigripales se incluyen las vacunas y medicamentos antivirales (amantadina, rimantadina, oseltamivir, zanamivir). El probenecid agente uricosúrico se puede utilizar como un complemento al tratamiento antiviral.
▶ Agentes Antivirales
Los medicamentos antivirales indicados para el tratamiento de la gripe incluyen los inhibidores de la neuraminidasa (es decir, oseltamivir y zanamivir) y la amantadina y la rimantadina. Inhibidores de la neuraminidasa actúan directamente sobre las proteínas virales, la disminución de la virulencia de la infección.
➠ Amantadina (Symmetrel): La amantadina es activo contra el virus. Se tiene poca o ninguna actividad contra las cepas aisladas del virus de influenza B. Su mecanismo de acción antiviral no está claro. Se evita la liberación del ácido nucleico viral infecciosa en la célula huésped al interferir con la función del dominio transmembrana de la proteína M2 viral. En ciertos casos, la amantadina se conoce para prevenir el ensamblaje del virus durante la replicación del virus.
El tratamiento comienza dentro de 48 horas después de la aparición de los síntomas disminuye la duración de la fiebre y otros síntomas. La amantadina está indicado tanto para la profilaxis y el tratamiento a corto plazo. Las cepas resistentes del virus pueden desarrollar y transmitir. No ha sido recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), ya que la temporada de gripe 2005-2006 a causa de la resistencia.
➠ La rimantadina (Flumadine): La rimantadina inhiben la replicación viral del virus de la influenza A H1N1, H2N2 y H3N2. Se evita la penetración del virus en el huésped por la inhibición de la gripe uncoating cepas de virus resistentes pueden desarrollar A. y transmitirse. La rimantadina no es recomendado por el CDC para la influenza estacional debido a la resistencia. En los últimos años, las pruebas de laboratorio por los CDC en la cepa predominante de influenza A (H3N2) que circulan actualmente en los Estados Unidos ha demostrado que es resistente a estos medicamentos.
➠ Oseltamivir (Tamiflu): Oseltamivir inhibe la neuraminidasa, que es una glicoproteína en la superficie del virus de la influenza que destruye receptor de la célula infectada para la hemaglutinina viral. Mediante la inhibición de la neuraminidasa viral oseltamivir, disminuye la liberación de los virus de las células infectadas y, por tanto, la propagación viral.
Oseltamivir es eficaz para el tratamiento de la gripe A o B. Se debe administrarse dentro de las 48 horas de inicio de los síntomas. Entre más pronto se toma después de inicio de los síntomas, mejor será el efecto. Oseltamivir reduce la duración de la enfermedad en una media de 1,5 días. (En un subgrupo de pacientes de alto riesgo, la enfermedad se redujo en 2,5 d.) Además, la severidad de los síntomas también se reduce. Este agente se encuentra disponible en forma de cápsulas (75 mg, 45 mg, 30 mg) y la suspensión oral.
La resistencia al oseltamivir emergió en los Estados Unidos durante la temporada de influenza 2008-2009. Debido a esto, el zanamivir (Relenza) se recomienda como primera elección para la profilaxis o el tratamiento antiviral de la gripe A, cuando la infección o la exposición se sospecha. Una alternativa de segunda línea es una combinación de oseltamivir más rimantadina oseltamivir y no solo. Locales los datos de vigilancia de influenza y las pruebas de laboratorio pueden ayudar al médico respecto a la elección agente antiviral. La eficacia de oseltamivir contra la gripe aviar no está bien establecida.
➠ Zanamivir (Relenza): Zanamivir es un inhibidor de neuraminidasa, que es una glicoproteína de la superficie del virus de la gripe que destruye receptor de la célula infectada para la hemaglutinina viral. Mediante la inhibición de la neuraminidasa viral de liberación, de los virus de las células infectadas y la propagación viral se redujo. Este agente es eficaz contra la gripe A y B, su eficacia contra la influenza aviar no está bien establecido. El zanamivir se inhala a través de un dispositivo de inhalación Diskhaler oral. Discos circulares papel de aluminio que contienen 5 mg de ampollas de medicamento se inserta en el dispositivo de inhalación suministrado.
▶ ¿Qué medicamentos antivirales se encuentran disponibles esta temporada?
Existen dos medicamentos antivirales esta temporada que pueden utilizarse para tratar la influenza causada por la mayoría de los virus de la influenza que actualmente están en circulación. Los nombres genéricos de estos medicamentos son oseltamivir y zanamivir. Las marcas comerciales son Tamiflu® y Relenza®.
▶ ¿Con qué fórmulas se fabrican los medicamentos?
▶ ¿Quiénes deberían tomar medicamentos antivirales esta temporada?
Es muy importante el uso de los medicamentos antivirales durante la etapa temprana del tratamiento contra la influenza para personas que están muy enfermas de influenza (por ejemplo: las personas que están hospitalizadas) y las personas que contrajeron la influenza y que tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves a causa de la misma, ya sea por la edad o porque padecen una enfermedad de alto riesgo. Otras personas también pueden ser tratadas con medicamentos antivirales durante esta temporada, según lo indique su médico. Sin embargo, la mayoría de las personas sanas que contraen influenza no necesitan ser tratadas con medicamentos antivirales.
▶ ¿Qué es la resistencia antiviral?
- Neumonía bacteriana
- Infecciones del oído
- Infecciones sinusales
- Deshidratación y empeoramiento de las condiciones médicas crónicas, tales como insuficiencia cardíaca congestiva, asma o diabetes.
Se han desarrollado distintas pruebas diagnósticas que tienen alta sensibilidad y se diferencian en su utilidad clínica para tomar decisiones.El uso de nuevas técnicas rápidas para el diagnóstico de virus respiratorios permite optimizar el manejo clínico de los pacientes, evita el uso innecesario de antibióticos y permite la adopción de medidas para evitar la trasmisión viral. Si bien no es posible ni necesario realizar diagnóstico virológico en todos los pacientes, el uso de estas técnicas también posibilita realizar una vigilancia que permite conocer cuales son los virus circulantes en un período dado, proporcionando una base epidemiológica que permite realizar diagnósticos clínicos más precisos.
El diagnóstico etiológico de virus influenza se realiza a partir de una muestra de hisopado nasofaríngeo o un aspirado nasofaríngeo. Esta muestra debe contener células suficientes que aseguren la pesquisa del virus influenza A o B.
▶ Pruebas diagnósticas
Aislamiento viral (cultivo): Constituye el gold standard. El problema es su demora en los resultados, lo que limita su utilidad clínica. Permite reconocer subtipos y evaluar resistencia a drogas.
Detección de proteínas virales: son test fáciles y rápidos. Menos sensibles que el cultivo, pero el resultado se obtiene en menos de una hora, por lo que permite iniciar tratamiento. Algunos permiten identificar a ambos géneros de influenza.
Detección de ácido nucleico viral: se realiza una amplificación del material viral por medio de la técnica de PCR. También permite identificar subtipos.
Serología: se basa en la detección del ascenso de anticuerpos en 2 muestras al inicio y 10-14 después de presentados los síntomas. Reconoce ambos géneros del virus, pero no es útil en la tomas de decisiones
Inmunofluorescencia Directa (IFD): detecta virus Influenza A o B mediante anticuerpos fluorescentes, con sensibilidad de 80%.
Cultivo en shell vial de virus Influenza A y B: Se realiza un aislamiento viral, con sensibilidad de 95-100%. Permite además la subtipificación de hemaglutininas y neuraminidasas.
Directigen, Influenza A y B(Formato tipo test pack): detecta virus Influenza A y Bmediante EIA con sensibilidad 70-95%.
Tiempo de procesamiento de los examenes: La IFD y el Test Pack se informan durante el dia. El cultivo en shell vial se demora 48 horas.
La atención prehospitalaria es predominantemente de apoyo. Oxigenación suplementaria para controlar los síntomas respiratorios o hipoxia objetivo puede ser necesaria. El soporte ventilatorio con un dispositivo de bolsa-válvula-máscara y/o con la intubación endotraqueal puede ser necesario si el paciente está en la insuficiencia respiratoria. El acceso intravenoso debe ser conseguido, y un bolo de un cristaloide puede ser administrado para apoyar la estabilidad hemodinámica.
▶ "El manejo prehospitalario es predominantemente de apoyo, los brotes gripales conllevan a los mismos pacientes a desplazarse a los diferentes centros de salud y sólo aquellos niños y/o personas de la tercera edad con enfermedades de base agudizadas o complicadas con insuficiencia respiratoria por el proceso gripal serán trasladados en unidades médicas o paramédicas a centros de tercer nivel"
Se debe prestar atención al uso adecuado del equipo de protección personal (PPE) por los proveedores prehospitalarios y notificación previa debe dar al hospital en cuanto a la posible necesidad de aislamiento respiratorio del paciente. Las pautas generales en áreas de bajo riesgo son que los pacientes con dolencias respiratorias y fiebre debe usar una máscara estándar, si se tolera, para disminuir gotitas en el aire.
▶ Atención para pacientes
Con mayor frecuencia, es necesaria la hospitalización cuando la influenza exacerba las enfermedades crónicas subyacentes. Algunos pacientes, especialmente las personas de edad avanzada, puede ser demasiado débil como para cuidar de sí mismos solos en casa. En ocasiones, los efectos directos patológicas de la gripe puede requerir hospitalización. Por lo general, esta es la neumonía influenza.
▶ Tratamiento
Los objetivos de la farmacoterapia son reducir la morbilidad y prevenir las complicaciones. Entre los agentes antigripales se incluyen las vacunas y medicamentos antivirales (amantadina, rimantadina, oseltamivir, zanamivir). El probenecid agente uricosúrico se puede utilizar como un complemento al tratamiento antiviral.
▶ Agentes Antivirales
Los medicamentos antivirales indicados para el tratamiento de la gripe incluyen los inhibidores de la neuraminidasa (es decir, oseltamivir y zanamivir) y la amantadina y la rimantadina. Inhibidores de la neuraminidasa actúan directamente sobre las proteínas virales, la disminución de la virulencia de la infección.
➠ Amantadina (Symmetrel): La amantadina es activo contra el virus. Se tiene poca o ninguna actividad contra las cepas aisladas del virus de influenza B. Su mecanismo de acción antiviral no está claro. Se evita la liberación del ácido nucleico viral infecciosa en la célula huésped al interferir con la función del dominio transmembrana de la proteína M2 viral. En ciertos casos, la amantadina se conoce para prevenir el ensamblaje del virus durante la replicación del virus.
El tratamiento comienza dentro de 48 horas después de la aparición de los síntomas disminuye la duración de la fiebre y otros síntomas. La amantadina está indicado tanto para la profilaxis y el tratamiento a corto plazo. Las cepas resistentes del virus pueden desarrollar y transmitir. No ha sido recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), ya que la temporada de gripe 2005-2006 a causa de la resistencia.
➠ La rimantadina (Flumadine): La rimantadina inhiben la replicación viral del virus de la influenza A H1N1, H2N2 y H3N2. Se evita la penetración del virus en el huésped por la inhibición de la gripe uncoating cepas de virus resistentes pueden desarrollar A. y transmitirse. La rimantadina no es recomendado por el CDC para la influenza estacional debido a la resistencia. En los últimos años, las pruebas de laboratorio por los CDC en la cepa predominante de influenza A (H3N2) que circulan actualmente en los Estados Unidos ha demostrado que es resistente a estos medicamentos.
➠ Oseltamivir (Tamiflu): Oseltamivir inhibe la neuraminidasa, que es una glicoproteína en la superficie del virus de la influenza que destruye receptor de la célula infectada para la hemaglutinina viral. Mediante la inhibición de la neuraminidasa viral oseltamivir, disminuye la liberación de los virus de las células infectadas y, por tanto, la propagación viral.
Oseltamivir es eficaz para el tratamiento de la gripe A o B. Se debe administrarse dentro de las 48 horas de inicio de los síntomas. Entre más pronto se toma después de inicio de los síntomas, mejor será el efecto. Oseltamivir reduce la duración de la enfermedad en una media de 1,5 días. (En un subgrupo de pacientes de alto riesgo, la enfermedad se redujo en 2,5 d.) Además, la severidad de los síntomas también se reduce. Este agente se encuentra disponible en forma de cápsulas (75 mg, 45 mg, 30 mg) y la suspensión oral.
La resistencia al oseltamivir emergió en los Estados Unidos durante la temporada de influenza 2008-2009. Debido a esto, el zanamivir (Relenza) se recomienda como primera elección para la profilaxis o el tratamiento antiviral de la gripe A, cuando la infección o la exposición se sospecha. Una alternativa de segunda línea es una combinación de oseltamivir más rimantadina oseltamivir y no solo. Locales los datos de vigilancia de influenza y las pruebas de laboratorio pueden ayudar al médico respecto a la elección agente antiviral. La eficacia de oseltamivir contra la gripe aviar no está bien establecida.
➠ Zanamivir (Relenza): Zanamivir es un inhibidor de neuraminidasa, que es una glicoproteína de la superficie del virus de la gripe que destruye receptor de la célula infectada para la hemaglutinina viral. Mediante la inhibición de la neuraminidasa viral de liberación, de los virus de las células infectadas y la propagación viral se redujo. Este agente es eficaz contra la gripe A y B, su eficacia contra la influenza aviar no está bien establecido. El zanamivir se inhala a través de un dispositivo de inhalación Diskhaler oral. Discos circulares papel de aluminio que contienen 5 mg de ampollas de medicamento se inserta en el dispositivo de inhalación suministrado.
▶ ¿Qué medicamentos antivirales se encuentran disponibles esta temporada?
Existen dos medicamentos antivirales esta temporada que pueden utilizarse para tratar la influenza causada por la mayoría de los virus de la influenza que actualmente están en circulación. Los nombres genéricos de estos medicamentos son oseltamivir y zanamivir. Las marcas comerciales son Tamiflu® y Relenza®.
▶ ¿Con qué fórmulas se fabrican los medicamentos?
- Oseltamivir (Tamiflu®): es fabricado por Roche Pharmaceuticals y está aprobado para el tratamiento de personas de 2 semanas de edad en adelante. Está disponible como suspensión oral (fórmula líquida) (6mg/mL) y en cápsulas (de 30 mg, 45 mg y 75 mg).
- Zanamivir (Relenza ®) es fabricado por GlaxoSmithKline y está aprobado para el tratamiento de personas a partir de 7 años. Zanamivir se administra por inhalación oral usando un artilugio de plástico incluido en el envase del medicamento. Los pacientes encontrarán útiles las instrucciones y la demostración del uso correcto del artilugio. Zanamivir no está recomendado para personas con enfermedades subyacentes de las vías respiratorias.
▶ ¿Quiénes deberían tomar medicamentos antivirales esta temporada?
Es muy importante el uso de los medicamentos antivirales durante la etapa temprana del tratamiento contra la influenza para personas que están muy enfermas de influenza (por ejemplo: las personas que están hospitalizadas) y las personas que contrajeron la influenza y que tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves a causa de la misma, ya sea por la edad o porque padecen una enfermedad de alto riesgo. Otras personas también pueden ser tratadas con medicamentos antivirales durante esta temporada, según lo indique su médico. Sin embargo, la mayoría de las personas sanas que contraen influenza no necesitan ser tratadas con medicamentos antivirales.
▶ ¿Qué es la resistencia antiviral?
Resistencia antiviral significa que un virus ha cambiado de tal manera que el medicamento antiviral es menos eficaz para tratar o prevenir la enfermedad. Las muestras de virus obtenidos en los Estados Unidos y en todo el mundo se analizan para determinar si son resistentes a cualquiera de los medicamentos antivirales para la influenza aprobados por la FDA.
►Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
1. http://elpais.com/tag/gripe_a/a/
2. http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/EN_GIP_20120706CumulativeNumberH5N1cases.pdf
3. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/keyfacts.htm
4. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/professionals/infectioncontrol/longtermcare.htm5.
5. http://www.cdc.gov/flu/weekly/fluactivitysurv.htm
6. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-case-count.htm
7. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-factsheet.htm
8. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-publichealth.htm
9. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-healthcare.htm
10. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/viruses/index.htm
11. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/disease/high_risk.htm
12. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/season/upcoming.htm
6. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-case-count.htm
7. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-factsheet.htm
8. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-publichealth.htm
9. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/swineflu/h3n2v-healthcare.htm
10. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/viruses/index.htm
11. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/disease/high_risk.htm
12. http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/season/upcoming.htm
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