EmergenMed Health Blog: Dispepsia, ¿Cómo actuar?

Dispepsia, ¿Cómo actuar?

Paso a paso a partir de un caso clínico: Una síntesis actualizada de los recursos de diagnóstico, signos de alarma y criterios de derivación al especialista.

Autor(es): Dres. P A Cooke, G J Gormley, A Gilliland, M E Cupples

Enlace: BMJ 2011;343:d6234

Resumen

Los síntomas principales de la dispepsia son: dolor epigástrico, pirosis y reflujo.
La dispepsia es una enfermedad común que habitualmente responde al tratamiento.
Se recomienda realizar pruebas para detectar H. pylori e indique tratamiento con inhibidores de bomba de protones (IBP) si es necesario.
Algunos pacientes pueden responder a los antagonistas H2 o a las drogas procinéticas.
En pacientes menores de 55 años con dispepsia y sin signos de alarma no es necesaria la endoscopia.

Viñeta clínica

Una mujer de 35 años se presenta a la consulta por presentar desde hace tres meses sensación de ardor recurrente en la zona alta del abdomen. El síntoma empeora a la noche y no guarda relación con la actividad física. El malestar ha aumentado en frecuencia y no cede con los medicamentos de venta libre.

¿Qué se debe evaluar?

Este es un relato típico de dispepsia. La automedicación antes de la consulta es frecuente. Los síntomas principales son: dolor epigástrico, pirosis y reflujo. Es importante controlar la aparición de síntomas atípicos o un aumento severo de éstos en presencia de los cuales es necesario excluir angina de pecho, cólico biliar o pancreatitis.

Puntos a considerar:

Signos de alarma en la historia clínica y durante la revisación del paciente.
Posibilidad de embarazo y su impacto en los síntomas y manejo.
Antecedentes personales: anemia perniciosa, esofagitis de Barret, displasia intestinal, cirugía previa por úlcera péptidica. Todas estas patologías se asocian a un mayor riesgo de malignidad.
Antecedentes familiares: carcinoma gastrointestinal.
Medicación: consumo de medicamentos de venta libre o recetados. Los AINEs, antagonistas cálcicos, nitratos, teofilinas, bifosfonatos y los esteroides pueden aumentar el riesgo de su aparición o empeoramiento de los síntomas.
Historia social: eventos estresantes y ansiedad.
Estilo de vida: tabaquismo, hábitos alimentarios, peso, consumo de alcohol y cafeína.

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¿Qué se debe hacer?

Para establecer el diagnóstico:

Indague sobre síntomas de ansiedad antes del diagnóstico y si se decide realizar endoscopia.
Informe al paciente que la dispepsia es una enfermedad común que habitualmente responde al tratamiento.
Disminuya o discontinúe cualquier medicamento que pueda estar agravando la enfermedad.
Aconseje sobre el estilo de vida, abandono del tabaco, disminución de peso, reducir la ingesta de alcohol y cafeína y la realización de ejercicio físico.
Indique terapia farmacológica: realice pruebas para detectar H. pylori e indique tratamiento si es necesario.

Los test diagnósticos más utilizados para H. Pylori son el test de 13C - urea o el test de antígenos. La serología es menos específica y no puede confirmar la erradicación. Estas pruebas diagnósticas deberían realizarse antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y luego de dos semanas de detener el consumo de medicamentos si estaba en tratamiento.

Si los resultados son positivos para H. Pylori, es necesario indicar terapia para erradicar el patógeno (consulte las guías locales de tratamiento y los patrones de resistencia antibiótica según la zona geográfica). Controle nuevamente al paciente en 4 semanas, si persiste sintomático repita los test diagnósticos. Si continúa infectado indique otro esquema antibiótico.

Si le indicó al paciente una dosis completa de IBP, evalúe nuevamente al paciente en 4 semanas para observar la respuesta y disminuir a la menor dosis efectiva que controle los síntomas.

Si no se logra el control de los síntomas reconsidere el diagnóstico.

Algunos pacientes pueden responder a los antagonistas H2 o a las drogas procinéticas. El uso a largo plazo de IBP para síntomas recurrentes en pacientes que no tienen signos de alarma es seguro, pero debido a su costo y a un pequeño riesgo asociado de complicaciones infecciosas o déficit nutricional deben ser indicados en su menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible.

Signos de alarma

Evidencia de sangrado gastrointestinal o cambio de hábitos intestinales.
Pérdida de peso sin intención
Vómitos recurrentes
Disfagia
Masa abdominal

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¿Cuándo derivar el paciente?

En pacientes menores de 55 años con dispepsia y sin signos de alarma no es necesaria la endoscopia debido a que la aparición de cáncer gastrointestinal de la zona alta tiene una probabilidad semejante a un caso en un millón.

Derive el paciente al especialista si :

Presenta signos de alarma.
Si es mayor de 55 años con dispepsia persistente a pesar de cambios en el estilo de vida y pasadas 4 semanas de tratamiento con distintos medicamentos.
Si es menor de 55 años y los síntomas no responden a dosis completa de IBP, erradicación de H. Pylori y cambios en el estilo de vida.