Casi ahogamiento ó Ahogamiento secundario en niños
El peligro en el agua que todos los padres deberían conocer: Es peligroso por varias razones, la principal es que si no se trata en un centro médico es mortal. Aunque el niño haya sido rescatado del agua y respire, todavía tiene la posibilidad de morir 76 horas después.
Autor(es): Dr. Mario F. Callejo Hernández, Dr. Héctor O. Martínez López.
Enlace: bvs.sld.cu Recopilado y actualizado por Dr. Rafael Perez Garcia
El ahogamiento en los niños es la tercera causa de muerte por accidente. La asistencia médica escalonada desde el lugar del hecho, el traslado y las salas de terapia intensiva han logrado disminuir la mortalidad por los efectos cardiorrespiratorios que el fenómeno acarrea, pero sigue siendo aun, el daño neurológico, causa importante de morbilidad en los sobrevivientes.
¿Qué es el ahogamiento secundario?
Es una situación de dificultad respiratoria que se produce entre los 15 minutos y las 72 horas posteriores a la inhalación de agua por inmersión. Puede ocurrir a cualquier edad, si bien el riesgo es mayor entre los niños pequeños. "El ahogamiento consiste en la muerte por asfixia, al estar sumergido o en el curso de las 72 horas siguientes a la sumersión. La persona, generalmente un menor, que padece un semi-ahogamiento, recupera la conciencia tras las maniobras de reanimación, dando la impresión de que el peligro ha pasado. Sin embargo, este recuperación puede ser transitoria”.
¿Por qué es tan peligroso?
Es peligroso por varias razones, la principal es que si no se trata en un centro médico es mortal, generalmente al suceder después de haber tenido el gran susto de un ahogamiento pensamos que el peligro ha pasado y si no reconocemos los síntomas puede que lleguemos tarde al hospital.
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La razón se entiende explicando lo que es el ahogamiento secundario:
Para depurar el agua de las piscinas usamos sustancias químicas. De ella la más habitual es el cloro o derivados suyos. El cloro es uno de los mayores irritantes químicos para los bronquios. Si un niño traga agua de piscina, el cloro va a su barriga, no a los bronquios. Si otro compañero sumerge al niño un rato (Ahogadilla) y tose un poco la cantidad que entra de agua es mínima y la expulsa de forma casi inmediata llegando en la mayoría de los casos sólo a la tráquea. Incapaz de hacer un daño significativo.
Pero si un niño queda inconsciente bajo el agua sus pulmones se llenan de agua de la piscina, y aunque reanimándolo podemos expulsar la mayoría del liquido siempre algo queda y permanece haciendo un daño ante el que los bronquios se defienden produciendo una inflamación “Bronquitis". Y más al fondo en los alveolos, edema (acumulación de líquido en los alveolos donde nuestros pulmones intercambian el aire con los gases que hay que eliminar de la sangre).
Se produce por los daños en el tejido pulmonar ocasionados por el semi-ahogamiento anterior. Tras la inhalación de agua, se produce el lavado y desaparición de una sustancia que tenemos en los pulmones, que se llama "surfactante", dando lugar a que los espacios aéreos del pulmón, los alveolos, se colapsen, se peguen sus paredes, por tanto no se rellenen de aire. Esto unido a la inflamación pulmonar, hace que su función, la de oxigenar la sangre, se vea seriamente comprometida de manera progresiva, apareciendo la dificultad respiratoria que, si no se detecta y trata, va a llevar a la muerte por ahogamiento secundario.
El ahogamiento secundario en niños es muy raro, pero puede ser grave. En los meses de verano los más pequeños pasan gran parte del tiempo de ocio jugando en el agua, muchas veces, sin saber nadar y ajenos al peligro de accidentes. Los ahogamientos son la segunda causa de mortalidad infantil entre los niños de uno a cuatro años y se producen con más frecuencia en las piscinas privadas que en las públicas.
El problema es que esto no es inmediato. Suele aparecer horas después en una persona que parecía haberse recuperado perfectamente de un “casi ahogamiento”. Eso quiere decir que tras sufrir un episodio de “casi ahogamiento” habría que mantener a los niños en observación al menos durante unas horas, controlando si aparecen signos de dificultad respiratoria, y actuando lo más precozmente posible si aparecen.
Es de hecho lo normal cuando se atiende un “casi ahogamiento” y lo que se recomienda en los protocolos de emergencias..
Aproximadamente 140 000 a 150 000 personas fallecen cada año en el mundo por ahogamiento. En EEUU ocurren más de 8 000 muertes por ahogamiento al año. El ahogamiento representa el 7% de las muertes accidentales en menores de un año, el 17% de 1 a 4 años y del 12 al 14% en los niños mayores de esa edad. Es la tercera causa de muerte en niños entre 1 a 4 años.
La hipoxemia y la hipotermia son los elementos iniciales más importantes en la lesión producida por inmersión. La hipoxemia puede tener carácter progresivo y afectará todos los tejidos del organismo. La gravedad del daño dependerá de la duración de la inmersión y es la responsable del fallecimiento y de las secuelas neurológicas. El efecto de la hipotermia es complejo, hay casos publicados de recuperaciones después de inmersiones muy prolongadas (hasta 66 minutos) en aguas con temperaturas inferiores a los 5° Celsius, especialmente en niños. También hay reportes de que la baja temperatura del agua, ha sido causa de fallecimientos como parece haber ocurrido en el naufragio del Titanic. Los niños tiene gran superficie corporal con relación a su peso, por lo que se enfrían más rápidamente en un medio ambiente frío.9,10
► Casi ahogamiento ó Ahogamiento secundario en niños
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
1. Alan W. et al: A canine study of cold water drowning in fresh versus salt water. Critical Care Medicine 1995; 23:2029-2037.
2. Benito Fernández FJ, Mintegui Raso S.: Ahogamiento y casi ahogamiento. En: Diagnóstico y tratamiento de urgencias pediátricas. 3ª ed. 2002; 17.8:420-424.
3. Callejo Hernández MF, Martínez López HO: Ahogamiento o casi ahogamiento. En: Manual de prácticas clínicas para la atención integral al adolescente. 1 a ed. Ciudad de La Habana. MINSAP , 2002; 11: 383-387.
4. Callejo Hernández MF, Martínez López HO: Síndrome de casi ahogamiento. En: Colectivo de autores. Guías de práctica clínica. Terapia Intensiva Pediátrica .1 a ed. Editora Política. 2001; 17:88-98.
5. Callejo Hernández MF.: Ahogamiento y casi ahogamiento. En: De la Torre Montejo. Pediatría. Ed. Pueblo y Educación; 2000,60-70.
6. Calvo Macias C. y col.: La formación en reanimación cardio pulmonar pediátrica. Ann. Esp. Ped; 1996, 44: 2-6.
7. Conn A., W Barker GA.: Fresh water drowning and near-drowning update. Can Anaesth Soc J. 1984,31(3): 538-544.
8. Harrowitz I.: Casi ahogamiento. En: Manual de cuidados intensivos pediátrícos. López-Herce Cid J. 1 a ed. Madrid. Publimed, 2001; 160-163.
9. López Pisón J. y col: Supervivencia sin secuelas tras casi ahogamiento con muy malos signos pronósticos iniciales, incluida midriasis arreactiva bilateral persistente. Rev. Neurol.1999; 28:388-390. (Medline)
10. Milano Manso, G., Calvo Macías. : El niño casi ahogado. En: Casado Flores. J. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid. Ergon 2000; 78: 481-486.
11. Reiss I. , Khohl M., Shaible TF.: Treatment of children whit ARDS transferred for ECMO, with surfactant and Nitric Oxid. A pilot study in 23 patients. Critical Care Medicine. 1998; 26:119.
12. Wolfram Schuman, Claudia Schumer: Survival put to the acid test. Extreme arterial blood acidosis (pH 6.33) after near drowning. Critical Care Medicine: 1999; 27:2071-2072.
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El pasado mes de julio saltaron todas las alarmas cuando Lindsay Kujawa, escritora y creadora de «Delighted Momma» publicaba en el Huffingtonpost un artículo en el que narraba una de las experiencias más desagradables de su vida como madre: su hijo, en un terrible descuido de todos los adultos, se cayó a la piscina y en el breve transcurso de veinte segundo permaneció bajo el agua. Cuando lo sacaron lo reanimaron y todo parecía ir bien. Sin embargo, conforme avanzó la tarde el niño empezó a dar muestras de cansancio y decidió llamar al pediatra. Este, con voz muy seria le indicó que debía llevarlo inmediatamente a urgencias. Allí lo exploraron y los resultados indicaron que podía padecer un ahogamiento secundario. Es decir, en su cuerpo había agua de la piscina, con sus productos químicos, que podían traer graves consecuencias, incluida la muerte.
Afortunadamente todo salió bien pero su artículo ha servido para poner en alerta a padres sobre este tema poco conocido. Este suceso recibe el nombre de ahogamiento en «seco». |
El ahogamiento en los niños es la tercera causa de muerte por accidente. La asistencia médica escalonada desde el lugar del hecho, el traslado y las salas de terapia intensiva han logrado disminuir la mortalidad por los efectos cardiorrespiratorios que el fenómeno acarrea, pero sigue siendo aun, el daño neurológico, causa importante de morbilidad en los sobrevivientes.
¿Qué es el ahogamiento secundario?
Es una situación de dificultad respiratoria que se produce entre los 15 minutos y las 72 horas posteriores a la inhalación de agua por inmersión. Puede ocurrir a cualquier edad, si bien el riesgo es mayor entre los niños pequeños. "El ahogamiento consiste en la muerte por asfixia, al estar sumergido o en el curso de las 72 horas siguientes a la sumersión. La persona, generalmente un menor, que padece un semi-ahogamiento, recupera la conciencia tras las maniobras de reanimación, dando la impresión de que el peligro ha pasado. Sin embargo, este recuperación puede ser transitoria”.
¿Por qué es tan peligroso?
Es peligroso por varias razones, la principal es que si no se trata en un centro médico es mortal, generalmente al suceder después de haber tenido el gran susto de un ahogamiento pensamos que el peligro ha pasado y si no reconocemos los síntomas puede que lleguemos tarde al hospital.
Ahogamiento es la muerte por asfixia tras inmersión en un medio líquido, que ocurre en las primeras 24 horas del accidente. Si el niño sobrevive más de ese tiempo se denomina casi ahogamiento, independientemente que al final muera o no.
Ahogamiento secundario: se define como el inicio retardado de la insuficiencia respiratoria después de un episodio de casi ahogamiento, que puede ocurrir hasta 96 horas después del accidente.
Ahogamiento seco o sin aspiración: cuando hay escaso o nulo paso de agua a los pulmones, ya que se produce un espasmo de la glotis con apnea, es el menos habitual (10 al 20%) aunque es más frecuente en niños.
Ahogamiento húmedo o con aspiración: es el más frecuente (80 al 90%) y el predominante en adultos; inicialmente se produce también apnea que cede al aumentar la hipoxia, iniciándose movimientos respiratorios con aspiración de líquido a los pulmones.
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La razón se entiende explicando lo que es el ahogamiento secundario:
Para depurar el agua de las piscinas usamos sustancias químicas. De ella la más habitual es el cloro o derivados suyos. El cloro es uno de los mayores irritantes químicos para los bronquios. Si un niño traga agua de piscina, el cloro va a su barriga, no a los bronquios. Si otro compañero sumerge al niño un rato (Ahogadilla) y tose un poco la cantidad que entra de agua es mínima y la expulsa de forma casi inmediata llegando en la mayoría de los casos sólo a la tráquea. Incapaz de hacer un daño significativo.
Pero si un niño queda inconsciente bajo el agua sus pulmones se llenan de agua de la piscina, y aunque reanimándolo podemos expulsar la mayoría del liquido siempre algo queda y permanece haciendo un daño ante el que los bronquios se defienden produciendo una inflamación “Bronquitis". Y más al fondo en los alveolos, edema (acumulación de líquido en los alveolos donde nuestros pulmones intercambian el aire con los gases que hay que eliminar de la sangre).
Se produce por los daños en el tejido pulmonar ocasionados por el semi-ahogamiento anterior. Tras la inhalación de agua, se produce el lavado y desaparición de una sustancia que tenemos en los pulmones, que se llama "surfactante", dando lugar a que los espacios aéreos del pulmón, los alveolos, se colapsen, se peguen sus paredes, por tanto no se rellenen de aire. Esto unido a la inflamación pulmonar, hace que su función, la de oxigenar la sangre, se vea seriamente comprometida de manera progresiva, apareciendo la dificultad respiratoria que, si no se detecta y trata, va a llevar a la muerte por ahogamiento secundario.
El ahogamiento secundario en niños es muy raro, pero puede ser grave. En los meses de verano los más pequeños pasan gran parte del tiempo de ocio jugando en el agua, muchas veces, sin saber nadar y ajenos al peligro de accidentes. Los ahogamientos son la segunda causa de mortalidad infantil entre los niños de uno a cuatro años y se producen con más frecuencia en las piscinas privadas que en las públicas.
El problema es que esto no es inmediato. Suele aparecer horas después en una persona que parecía haberse recuperado perfectamente de un “casi ahogamiento”. Eso quiere decir que tras sufrir un episodio de “casi ahogamiento” habría que mantener a los niños en observación al menos durante unas horas, controlando si aparecen signos de dificultad respiratoria, y actuando lo más precozmente posible si aparecen.
Es de hecho lo normal cuando se atiende un “casi ahogamiento” y lo que se recomienda en los protocolos de emergencias..
Aproximadamente 140 000 a 150 000 personas fallecen cada año en el mundo por ahogamiento. En EEUU ocurren más de 8 000 muertes por ahogamiento al año. El ahogamiento representa el 7% de las muertes accidentales en menores de un año, el 17% de 1 a 4 años y del 12 al 14% en los niños mayores de esa edad. Es la tercera causa de muerte en niños entre 1 a 4 años.
En Cuba, en la Ciudad de La Habana , en las playas del este y del oeste, en el período de julio a agosto de 1987, fueron rescatadas 610 personas menores de 20 años. La mayor parte de los accidentes ocurrieron entre las 12:00 m. y las 4:00 p.m (65.1%) y el mayor número estuvo entre las edades de 15 y 19 años, seguidos por el grupo de 10 a 14 años, disminuyendo estas cifras al acercarnos a edades más tempranas. El 28% de los accidentados fueron remitidos a hospitales, de ellos el 2.2% llegó fallecido; el 14% graves y el 83% no graves. La letalidad fue de 1.1%. Los varones fueron mayoría en el grupo de 5 a 19 años; no obstante en el grupo de 1 a 4 años predominaron las hembras.5
En nuestro país la inmersión en cubos o baldes es una posibilidad real en niños transicionales y preescolares, los cuales al introducir la cabeza no se pueden enderezar por si mismo, por tener el centro de gravedad relativamente cefálico y una masa muscular insuficiente para voltear el balde.
En Cuba se reportan ahogamientos incompletos en tinajas o barriles utilizados para recolectar agua de lluvia, en cisternas, fosas y pozos no cubiertos o protegidos.
En niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes el ahogamiento es más frecuente en lugares abiertos. La ingestión de bebidas alcohólicas en estos grupos aumenta el riesgo, al igual que los adultos ebrios que son incapaces de supervisar a los niños pequeños en lugares peligrosos. En ocasiones, esta no observación puede ser tan breve como un valor inferior a los 5 minutos.
En nuestro país resulta más peligroso el baño en los ríos, lagunas, presas y estanques, no acondicionados para actividades acuáticas, por la ausencia de salvavidas o personal que observe y cuide.5
La hipoxemia y la hipotermia son los elementos iniciales más importantes en la lesión producida por inmersión. La hipoxemia puede tener carácter progresivo y afectará todos los tejidos del organismo. La gravedad del daño dependerá de la duración de la inmersión y es la responsable del fallecimiento y de las secuelas neurológicas. El efecto de la hipotermia es complejo, hay casos publicados de recuperaciones después de inmersiones muy prolongadas (hasta 66 minutos) en aguas con temperaturas inferiores a los 5° Celsius, especialmente en niños. También hay reportes de que la baja temperatura del agua, ha sido causa de fallecimientos como parece haber ocurrido en el naufragio del Titanic. Los niños tiene gran superficie corporal con relación a su peso, por lo que se enfrían más rápidamente en un medio ambiente frío.9,10
La hipotermia tiene efecto protector sobre el SNC siempre y cuando preceda a la hipoxia. De manera paradójica la hipotermia que se produce en victimas de casi ahogamiento en aguas cálidas es un signo de mal pronóstico ya que se relaciona con mayor tiempo de inmersión, mayor hipoxia y una mala perfusión periférica.
Alteraciones neurológicas
Son secundarias a la hipoxia, las más importantes en cuanto al pronóstico y la mayor causa de morbilidad y mortalidad a largo plazo. Se plantea que para que se produzca la lesión neurológica la duración de la anoxia debe ser entre 5 y 10 minutos, pero en las víctimas de casi ahogamiento hay condiciones que pueden modificar este tiempo como la hipotemia y el reflejo de buceo y además es muy difícil de precisar el tiempo de inmersión.
Son secundarias a la hipoxia, las más importantes en cuanto al pronóstico y la mayor causa de morbilidad y mortalidad a largo plazo. Se plantea que para que se produzca la lesión neurológica la duración de la anoxia debe ser entre 5 y 10 minutos, pero en las víctimas de casi ahogamiento hay condiciones que pueden modificar este tiempo como la hipotemia y el reflejo de buceo y además es muy difícil de precisar el tiempo de inmersión.
Las lesiones son similares a otras encefalopatías hipóxico- isquémicas y se producen tanto por el episodio hipóxico inicial, como por la fase de vasodilatación y reperfusión postreanimación. Puede aparecer edema cerebral citotóxico difuso, áreas de necrosis locales y edema mitocondrial principalmente en corteza, hipocampo y cerebelo.
El pulmón y la aspiración
La aspiración de agua de mar al ser hipertónica, produce desnaturalización del surfactante y lesión de los neumocitos tipo 2, promueve un desplazamiento de líquido rico en proteínas hacia el alveolo produciendo un edema pulmonar no cardiogénico.
La aspiración de agua de mar al ser hipertónica, produce desnaturalización del surfactante y lesión de los neumocitos tipo 2, promueve un desplazamiento de líquido rico en proteínas hacia el alveolo produciendo un edema pulmonar no cardiogénico.
La aspiración de agua dulce produce un lavado de surfactante, creándose inestabilidad alveolar condicionante de atelectasias y shunts intrapulmonares e hipoxia.
En ambas situaciones, el paciente presenta una insuficiencia respiratoria con shunts intrapulmonares de derecha a izquierda, alteración de la ventilación/perfusión, disminución de la compliance e incremento de la resistencia de las vías aéreas pequeñas. Por lo que la practica diaria ha demostrado que hay poca diferencia entre la aspiración de uno u otro tipo de agua.1,7
Las infecciones, la aspiración de cáusticos y el barotrauma son también causa de morbimortalidad. La infección puede estar relacionada con la aspiración de agua contaminada, con el vomito aspirado o asociada a la ventilación.
Alteraciones metabólicas
Se señala que solo en el 15% de las personas que mueren por aspiración de agua dulce o salada se detectan cambios electrolíticos significativos y los niños que llegan con vida al cuerpo de guardia rara vez tienen este tipo de trastorno que requiera tratamiento. Esto se debe a que para que se produzcan cambios electrolíticos se debe aspirar más de 22 ml/kg de peso y la mayoría de los pacientes que lo hacen raramente aspiran más de 4 ml/kg. Se produce acidosis metabólica por aumento del ácido láctico como consecuencia del metabolismo anaerobio.5
Se señala que solo en el 15% de las personas que mueren por aspiración de agua dulce o salada se detectan cambios electrolíticos significativos y los niños que llegan con vida al cuerpo de guardia rara vez tienen este tipo de trastorno que requiera tratamiento. Esto se debe a que para que se produzcan cambios electrolíticos se debe aspirar más de 22 ml/kg de peso y la mayoría de los pacientes que lo hacen raramente aspiran más de 4 ml/kg. Se produce acidosis metabólica por aumento del ácido láctico como consecuencia del metabolismo anaerobio.5
Alteraciones renales
La hipoxemia y la isquemia pueden alterar la función renal, con expresiones de hemoglobinuria, albuminuria, hasta llegar a una oligoanuria e insuficiencia renal.
La hipoxemia y la isquemia pueden alterar la función renal, con expresiones de hemoglobinuria, albuminuria, hasta llegar a una oligoanuria e insuficiencia renal.
Alteraciones hematológicas
Aunque muy raro, puede que en caso de inmersión en agua dulce se produzca hemólisis por hemodilución. Se han descrito trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada y esta última se piensa que es producida por lesiones pulmonares extensas que ponen en marcha el sistema de coagulación extrínseca.10
Historia
Aunque el diagnóstico de esta entidad es obvio, debemos tratar de recoger un mínimo de datos referidos especialmente al tiempo calculado de la inmersión, la reanimación del niño, la existencia de algún factor precipitante, especialmente traumatismos, malos tratos, o ingestión de alcohol u otra droga en los adolescentes, y los antecedentes patológicos personales de la víctima.
La función respiratoria inicial, puede ser normal o casi normal, tener aumento del trabajo respiratorio con tos e incluso secreciones sanguinolentas o presentar apnea.
En la mayoría de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a los 38 grados centígrados dentro de las 24 horas siguientes a una aspiración importante, su aparición más tardía suele indicar una complicación infecciosa.10
Desde la llegada del paciente al servicio de urgencias, se le realizará hemograma, gasometría, ionograma, creatinina, urea, glicemia, electrolitos séricos. Se realizarán niveles plasmáticos de alcohol u otras drogas si hay sospechas de ingestión de las mismas.
El más recomendado es la radiografía de tórax en la cual podemos encontrar edema pulmonar, neumotórax y/o neumomediastino. En caso de sospecha de trauma se realizarán radiografía lateral de columna cervical y TAC de cráneo.
Cuidados y manejo inmediato del paciente en el lugar del accidente.
En los pacientes con parada cardiaca o bradicardia severa será necesario el masaje cardiaco a tórax cerrado. La desfibrilación será una necesidad urgente en los pacientes con fibrilación ventricular. La recuperación del ritmo sinusal y una adecuada perfusión tisular serán muy difíciles de lograr hasta que la temperatura no mejore en los casos de enfriamiento. En ocasiones la arritmia no se logra revertir a pesar de varias desfibrilaciones, hasta que el niño no adquiere una temperatura central de al menos 30° Celsius.
Aunque muy raro, puede que en caso de inmersión en agua dulce se produzca hemólisis por hemodilución. Se han descrito trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada y esta última se piensa que es producida por lesiones pulmonares extensas que ponen en marcha el sistema de coagulación extrínseca.10
Historia
Aunque el diagnóstico de esta entidad es obvio, debemos tratar de recoger un mínimo de datos referidos especialmente al tiempo calculado de la inmersión, la reanimación del niño, la existencia de algún factor precipitante, especialmente traumatismos, malos tratos, o ingestión de alcohol u otra droga en los adolescentes, y los antecedentes patológicos personales de la víctima.
Las manifestaciones clínicas serán muy variables y dependen del tiempo de inmersión y de la reanimación, pudiendo oscilar desde estar normal, hasta cuadros muy graves con mala perfusión, hipotermia y parada cardiorrespiratoria. Debemos permanecer atentos a los siguientes síntomas y en caso de que aparezcan llevar al paciente al centro de salud más cercano sin pérdida de tiempo.
Manifestaciones clínicas del Ahogamiento secundario
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El estado de la conciencia varia desde la normalidad hasta un coma profundo, pudiendo estar agitado y con movimientos de descerebración o decorticación. Cualquiera de estas situaciones puede variar en poco tiempo mejorándose o deteriorándose.
Es bien conocida la clasificación de Conn, según el nivel de conciencia en las primeras dos horas post-reanimación:7
Es bien conocida la clasificación de Conn, según el nivel de conciencia en las primeras dos horas post-reanimación:7
Clasificación de Conn, según el nivel de conciencia en las 2 hrs post-reanimación
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Desde la llegada del paciente al servicio de urgencias, se le realizará hemograma, gasometría, ionograma, creatinina, urea, glicemia, electrolitos séricos. Se realizarán niveles plasmáticos de alcohol u otras drogas si hay sospechas de ingestión de las mismas.
El más recomendado es la radiografía de tórax en la cual podemos encontrar edema pulmonar, neumotórax y/o neumomediastino. En caso de sospecha de trauma se realizarán radiografía lateral de columna cervical y TAC de cráneo.
Cuidados y manejo inmediato del paciente en el lugar del accidente.
Al realizar el rescate de un paciente en apnea, la aplicación de la ventilación boca a boca debe realizarse desde el agua, cuando se trata de un niño grande o un adolescente, es más factible si son dos los rescatadores. El masaje cardiaco no es efectivo, en general, dentro del agua y entorpecería y retardaría el rescate. Siendo por tanto el factor más importante, la reanimación cardiopulmonar básica en el propio escenario del accidente, condicionando la misma el pronóstico de supervivencia y lesión neurológica. Se comprobará vía aérea, ventilación y circulación, (ABC) no se realizará la maniobra de Heimlich, a no ser que haya obstrucción de las vías aéreas por cuerpo extraño, ya que no extrae agua de los pulmones y entorpece las maniobras de reanimación. Al llegar personas entrenadas con el equipamiento necesario y si el paciente lo requiriera se realizará RCP avanzada. Se debe tener en cuenta la posibilidad de lesión de la columna cervical, ante esta sospecha se debe mantener la cabeza en posición neutral y protegida por un collarín.3,5,6
Aún durante una reanimación adecuada se observan vómitos en un 75% de las víctimas. En un 25% de ellos se produce aspiración del contenido gástrico, lo que debemos de tratar de evitar. La compresión cricoidea durante la respiración boca a boca o con bolsa y la descompresión gástrica con sondas disminuye el riesgo de vómitos y de aspiración.5
En cuanto al tiempo de inmersión, pocas veces se logra la recuperación completa más allá de los 20 ó 25 minutos, no obstante, siempre se debe intentar la reanimación, las consideraciones sobre la continuidad o no de la misma se dejará para una etapa posterior. Si respira espontáneamente se protege la vía aérea y se suministra oxígeno. Se hace prevención de la hipotermia, quitando las ropas húmedas y cubriendo el niño con mantas.2,5
Transporte
Durante el traslado desde el lugar del accidente a un servicio de urgencias no deben abandonarse las maniobras de reanimación de avanzada y/o estabilización (son de gran utilidad los ventiladores de traslados y las bolsas autoinflables de ventilación con válvula de PEEP y reservorio unido a una fuente de oxígeno con regulador y medidor de flujo. Se continuará con el recalentamiento del paciente. Se monitorizará la función cardiorrespiratoria y la pulsioxímetria.5
A la llegada del paciente al servicio de Emergencia se realizarán las medidas que el mismo precise: observación, estabilización o RCP avanzada. Se procederá a realizar la exploración física y del nivel de conciencia (Glasgow). Se insistirá en su calentamiento para prevenir la hipotermia y se le indicaran estudios complementarios de laboratorio e imágenes 2,5,6
Durante el traslado desde el lugar del accidente a un servicio de urgencias no deben abandonarse las maniobras de reanimación de avanzada y/o estabilización (son de gran utilidad los ventiladores de traslados y las bolsas autoinflables de ventilación con válvula de PEEP y reservorio unido a una fuente de oxígeno con regulador y medidor de flujo. Se continuará con el recalentamiento del paciente. Se monitorizará la función cardiorrespiratoria y la pulsioxímetria.5
A la llegada del paciente al servicio de Emergencia se realizarán las medidas que el mismo precise: observación, estabilización o RCP avanzada. Se procederá a realizar la exploración física y del nivel de conciencia (Glasgow). Se insistirá en su calentamiento para prevenir la hipotermia y se le indicaran estudios complementarios de laboratorio e imágenes 2,5,6
Como no se ha encontrado ningún dato o score con fiabilidad predictora del 100%, en el lugar del accidente, en el Cuerpo de Guardia, o a la llegada a la UTI , todo paciente será reanimado agresivamente y la decisión, del cese, de dichas maniobras de reanimación dependerá del médico a cargo de las mismas, pues se reporta supervivencia con tiempo de inmersión superior a los 66 minutos y un pH arterial de 6.33.9,12
"Todos los pacientes quedaran ingresados al menos por 24 horas y los que recibieron maniobras de reanimación o llegaron con dificultad respiratoria, presentan alteraciones radiológicas, gasométricas o disfunción de uno o más órganos se trasladaran a la unidad de terapia intensiva (UTI)."
Mientras el niño permanezca en el servicio de urgencias y durante los traslados se debe mantener la oxigenoterapia y mantenerlo en posición semisentado si no hay lesión cervical, ni hipotensión arterial ya que mejora la capacidad residual funcional de los pulmones y el edema cerebral si existiera, si respira espontáneamente, se administra oxígeno con mascarilla o catéter nasal.
En los pacientes que al llegar a la UTI mantienen una ligera o moderada hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia convencional, que están alertas y ventilan espontáneamente se puede utilizar ventilación no invasiva (presión positiva constante en la vía aérea CPAP) lo cual mejorara la capacidad residual funcional pulmonar (CRFP) al rescatar un número importante de alvéolos no funcionantes. La forma de su administración será mediante máscara, cánula nasal o nasofaríngea (según la edad del niño, su tolerancia al método y la familiarización del médico con el mismo).5
A los pacientes que se ventilan con CPAP se les colocará una sonda nasogástrica para prevenir la distensión del estómago y una posible broncoaspiración.
Una vez intubado y se acoplará a un ventilador mecánico con ventilación controlada (CMV) y usar presión positiva al final de la espiración, PEEP. La hiperventilación terapéutica debe ser ligera hasta lograr una PaCO2 entre 30 y 35 mmHg, valores inferiores se consideran no adecuados.
Criterios de intubación en UCI en niños con Cuasi ahogamiento
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Durante la evolución puede desarrollarse un SDRA por lo que se deben utilizar estrategias ventilatorias que minimicen este riesgo. No es recomendable utilizar hipercapnea permisiva por el efecto nocivo sobre la circulación cerebral.10
Los pacientes que desarrollan un síndrome de distress respiratorio agudo SDRA, pueden necesitar altas presiones durante la ventilación, con incremento del riesgo de barotrauma y hacerse necesario la sedación y el bloqueo neuromuscular para mejorar el manejo ventilatorio, aumentar la compliance, mejorar el intercambio de gases y acortar el tiempo de acoplamiento al equipo. La sedación, no obstante, crearía problemas para la evaluación neurológica evolutiva.
Se ha planteado el uso de la membrana de oxigenación extracorpórea ECMO, en los pacientes con SDRA extremadamente graves, aunque sus beneficios e indicaciones deben ser muy bien evaluados y para algunos autores su uso en esta entidad es controversial.11
El uso de diuréticos en el tratamiento del edema pulmonar, en nuestros días, es controvertido ya que se plantea que este no es de causa hipervolémica, habitualmente responde bien a la ventilación mecánica con PEEP y además se puede acentuar la hipovolemia.4,5,10
No se usarán de forma profiláctica, ni corticoides ni antibióticos. En caso de inmersión en agua contaminada se debe iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro previa toma de cultivos. Siempre se deberá hacer una monitorización cuidadosa para detectar signos de infección.4,5,10
La presencia de broncoespasmo puede requerir el uso de betaagonistas en aerosoles. Si el paciente esta intubado con PEEP o CPAP es necesario mantener durante la aerosolterapia la misma PEEP, para evitar empeoramiento repentino del edema pulmonar.
Medidas terapéuticas cardiovasculares y del medio interno
Las lesiones hipoxico-isquemica, la hipoxemia en aumento, la acidosis, la hipotermia, el aumento de las presiones en las vías aéreas por la ventilación mecánica, las alteraciones del volumen intravascular y los trastornos electrolíticos pueden ocasionar disfunción miocárdica con insuficiencia cardiaca congestiva, shock, arritmias y parada cardiaca.
Las lesiones hipoxico-isquemica, la hipoxemia en aumento, la acidosis, la hipotermia, el aumento de las presiones en las vías aéreas por la ventilación mecánica, las alteraciones del volumen intravascular y los trastornos electrolíticos pueden ocasionar disfunción miocárdica con insuficiencia cardiaca congestiva, shock, arritmias y parada cardiaca.
El monitoreo electrocardiográfico constante es indispensable para reconocer y tratar las arritmias, así como el de la tensión arterial, para tener un parámetro indirecto de la perfusión y el flujo sanguíneo cerebral en los pacientes comatosos. Resulta útil monitorizar la PVC o realizar ecocardiografías seriadas en pacientes con función miocárdica severamente deprimida.
En los niños con parada cardiaca las arritmias detectadas son:
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El uso de vasopresina, citado por más de un autor podría restaurar la circulación en los pacientes hipotérmicos en parada cardiaca acortando el tiempo de reanimación o el uso de circulación extracorpórea.
Cuando se sospeche hipotermia se debe tomar la temperatura con un termómetro de baja, el sitio ideal para tomar la temperatura central es la membrana timpánica. Si usamos la vía rectal debe introducirse el termómetro por lo menos 10 centimetros. La hipotermia severa puede desencadenar una fibrilación ventricular.
Todo paciente con hipotermia se cubrirá con mantas tibias. La temperatura ambiental debe ser cálida, los líquidos a administrar por vía endovenosa deben estar a una temperatura entre los 36 y los 40 grados centígrados y el oxígeno húmedo de 42 a 44 grados centígrados. Se pueden realizar lavados gástricos, vesicales y peritoneales tibios.
Si la hipotermia es profunda pueden ser necesarios la hemodiálisis, el recalentamiento extracorpóreo venoso o arteriovenoso y hasta el bypass cardiopulmonar. Este último si además existe un colapso circulatorio.
El ritmo de recalentamiento horario debe ser de: 2.1 ± 0.7° Celsius con hemodiálisis y con recalentamiento extracorpóreo (venoso o arteriovenoso) y de 6.9 ±1.9° Celsius con bypass cardiopulmonar.5
El recalentamiento de los pacientes con hipotermia, hará disminuir los requerimientos de líquidos, las disfunciones multiorgánicas y el tiempo de estadía en la UTI.4 ,5,10
El paciente puede estar hipovolemico y será tratado con la administración adecuada de líquidos, preferiblemente soluciones cristaloides isotónicas y en ocasiones requerirá drogas inotropas como dopamina y/o dobutamina.
Si el valor de la glicemia es bajo, se debe hacer ascender rápidamente mediante soluciones glucosadas hipertónicas a una dosis de 0.5 g/kg de peso.
Si la glicemia es normal o alta no deben usarse soluciones glucosadas Y debe repetirse evolutivamente para evitar hipoglicemias posteriores. Tanto la hipoglicemia, como la hiperglicemia deben corregirse.
Es habitual la presencia de acidosis metabólica y/o respiratoria. Aunque el tratamiento etiológico es conseguir una adecuada oxigenación, ventilación y perfusión, se puede administrar bicarbonato sódico si el pH es menor de 7,20 por el efecto depresor que tiene la acidosis sobre el miocardio.
Manejo neurológico
Debemos aceptar como premisa que aunque a los pacientes con edema cerebral se les hace una restricción de líquidos, el flujo sanguíneo cerebral no puede ser restablecido sin un gasto cardiaco efectivo y, por tanto, el restablecimiento de una perfusión efectiva tiene prioridad antes que las medidas para disminuir el edema cerebral.4,10
Debemos aceptar como premisa que aunque a los pacientes con edema cerebral se les hace una restricción de líquidos, el flujo sanguíneo cerebral no puede ser restablecido sin un gasto cardiaco efectivo y, por tanto, el restablecimiento de una perfusión efectiva tiene prioridad antes que las medidas para disminuir el edema cerebral.4,10
En general, los pacientes que llegan a los hospitales despiertos, tienen una evolución neurológica satisfactoria, pero los niños que llegan comatosos, la lesión del SNC es la peor consecuencia.
El tratamiento neurológico irá dirigido a prevenir la lesión secundaria, pues la lesión neurológica provocada por la hipoxemia y la isquemia primaria no puede ser tratada. Basando sus fundamentos en la rápida recuperación y el apoyo a la oxigenación, ventilación y perfusión.
Al igual que la hipovolemia y el shock son desastrosos durante el tratamiento del edema cerebral, el exceso de líquidos administrados podría incrementar el edema cerebral y la presión intracraneal. Por lo tanto, el mantener un gasto cardíaco efectivo, y una presión arterial normal y estable es primordial en la terapéutica de los problemas neurológicos de estos pacientes. Se debe colocar la cabeza en posición neutral y elevada 30° sobre la horizontal (si no hay hipotensión arterial). Evitar las hiper e hipoglicemias, controlar las convulsiones y la fiebre, son elementos fundamentales a tener en cuenta.2,4,5,10
En los pacientes ventilados, el manejo gentil de las técnicas de aspiración evita los incrementos bruscos de la presión intracraneal.
Si concomitara un gran edema pulmonar con el edema cerebral y hubiera que elevar los valores de la PEEP , se elevará aún más la cabeza y el tórax sobre la horizontal de la cama, buscando mejorar la capacidad residual funcional pulmonar y el drenaje de la porción cefálica, siempre que no hubiera hipotensión arterial.
Un tratamiento adecuado logra que muchos pacientes inicialmente comatosos se recuperen neurológicamente en las primeras 72 horas. No obstante, aproximadamente la mitad de los pacientes que ingresan en la UTI en coma profundo muere por la lesión cerebral o sobreviven con secuelas neurológicas graves.
El monitoreo de la presión intracraneal (PIC), actualmente no es una técnica de uso habitual y no parece mejorar ni la supervivencia ni los resultados de recuperación definitiva del paciente.a
La mejor forma de prevención de un ahogamiento secundario es llevar al niño a un centro médico después de haber sufrido un semi-ahogamiento. Si el niño ha tendido que ser reanimado o ha sido algo más que un simple trago de agua deberá verlo un médico lo antes posible para evitar posibles lesiones.
Para los pediatras el ahogamiento secundario y el ahogamiento seco existen «se trata de que existe la posibilidad de que, aunque el niño haya sido rescatado del agua, tenga aún la posibilidad de ahogarse» Sin embargo, hay que dejar claro que para que ocurran cualquiera de estos dos fenómenos tiene que haber un ahogamiento previo con reanimación, estos hechos no ocurren de otra manera, con esto quiero decir que no ocurrirán si le tiran un poco de agua a la cara y tose un poco por ejemplo o traga agua accidentalmente.
¿Qué hacer si ha habido ahogamiento previo con reanimación?
Siempre que un niño haya sufrido un ahogamiento en una piscina o en la playa por más que recupere conciencia rápidamente y lo veamos bien hay que llevarlo a un centro hospitalario inmediatamente. ¿Por qué? Porque «el ahogamiento seco es un proceso por el cual se produce un espasmo de la laringe, ya que ella se cierra como protección, no entra agua, pero tampoco entra aire. El ahogamiento secundario comienza cuando el agua se introduce en los pulmones y se queda estancada a pesar de las maniobras de reanimación. Esa acumulación de líquidos se llama edema pulmonar que causa dificultad respiratoria y no tiene por qué aparecer inmediatamente, puede hacerlo hasta 76 horas después del ahogamiento y pudiendo ser lo suficientemente grave como para desencadenar la muerte.
El mensaje fundamental es la vigilancia de los niños en las piscinas, no confiar en manguitos, ni otros artilugios para dejarlos con más seguridad, se trata de una falsa seguridad que lo único que logra es que los padres estén más confiados y se puedan descuidar, además de no ayudar a los niños a manejarse dentro del agua.
No podemos olvidar que los accidentes relacionados con las piscinas son una de las mayores causas de mortalidad de los más pequeños y por tanto debemos extremar las precauciones cuando estemos cerca de ellas.
El ahogamiento secundario sucede, al igual que con el ahogamiento primario, cuando alguien inhala agua, pero a diferencia de este último el secundario no se produce inmediatamente sino entre los 15 minutos y las 72 horas de haberse producido la inhalación. Geneneralmente se produce después de haber sufrido un semi-ahogamiento, es decir, después de haber sido "resucitado”.
La mejor forma de prevención de un ahogamiento secundario es llevar al niño a un centro médico después de haber sufrido un semi-ahogamiento. Si el niño ha tendido que ser reanimado o ha sido algo más que un simple trago de agua deberá verlo un médico lo antes posible para evitar posibles lesiones.
Medidas a tomar en caso de sospecha de ahogamiento secundario
Saber reconocerlo
El principal peligro del ahogamiento secundario es, precisamente, pensar que el peligro ha pasado. Cuando un semi-ahogamiento tiene lugar, los padres y responsables al cargo del niño deben estar muy atentos al estado del mismo, preparados para llevarle al hospital en los siguientes supuestos:
Lo primero que tenemos que tener claro es cuando pensar en esto y cuando no:
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Para los pediatras el ahogamiento secundario y el ahogamiento seco existen «se trata de que existe la posibilidad de que, aunque el niño haya sido rescatado del agua, tenga aún la posibilidad de ahogarse» Sin embargo, hay que dejar claro que para que ocurran cualquiera de estos dos fenómenos tiene que haber un ahogamiento previo con reanimación, estos hechos no ocurren de otra manera, con esto quiero decir que no ocurrirán si le tiran un poco de agua a la cara y tose un poco por ejemplo o traga agua accidentalmente.
¿Qué hacer si ha habido ahogamiento previo con reanimación?
Siempre que un niño haya sufrido un ahogamiento en una piscina o en la playa por más que recupere conciencia rápidamente y lo veamos bien hay que llevarlo a un centro hospitalario inmediatamente. ¿Por qué? Porque «el ahogamiento seco es un proceso por el cual se produce un espasmo de la laringe, ya que ella se cierra como protección, no entra agua, pero tampoco entra aire. El ahogamiento secundario comienza cuando el agua se introduce en los pulmones y se queda estancada a pesar de las maniobras de reanimación. Esa acumulación de líquidos se llama edema pulmonar que causa dificultad respiratoria y no tiene por qué aparecer inmediatamente, puede hacerlo hasta 76 horas después del ahogamiento y pudiendo ser lo suficientemente grave como para desencadenar la muerte.
El mensaje fundamental es la vigilancia de los niños en las piscinas, no confiar en manguitos, ni otros artilugios para dejarlos con más seguridad, se trata de una falsa seguridad que lo único que logra es que los padres estén más confiados y se puedan descuidar, además de no ayudar a los niños a manejarse dentro del agua.
No podemos olvidar que los accidentes relacionados con las piscinas son una de las mayores causas de mortalidad de los más pequeños y por tanto debemos extremar las precauciones cuando estemos cerca de ellas.
El ahogamiento secundario sucede, al igual que con el ahogamiento primario, cuando alguien inhala agua, pero a diferencia de este último el secundario no se produce inmediatamente sino entre los 15 minutos y las 72 horas de haberse producido la inhalación. Geneneralmente se produce después de haber sufrido un semi-ahogamiento, es decir, después de haber sido "resucitado”.
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2. Benito Fernández FJ, Mintegui Raso S.: Ahogamiento y casi ahogamiento. En: Diagnóstico y tratamiento de urgencias pediátricas. 3ª ed. 2002; 17.8:420-424.
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