Lupus eritematoso sistémico

Lupus eritematoso sistémico 

Generalidades: El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad reumática sistémica y crónica, es decir, además de afectar a las articulaciones y a los músculos, puede dañar la piel y casi todos los órganos. Su base es autoinmune puesto que se produce por la formación de anticuerpos.

Autor(es): Christie M Bartels, MD et als

Enlace: Medscape; Actualizado Agosto 04 2021

•  Resumen

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica que tiene manifestaciones proteicas y sigue un curso de recaídas y remisiones.  Se caracteriza por una respuesta de autoanticuerpos a antígenos nucleares y citoplasmáticos.  Aunque la causa específica del LES es desconocida, varios predisposición genética y las interacciones genético-ambientales han sido identificados.  LES puede afectar a cualquier órgano o sistema, sino que afecta principalmente a la piel, las articulaciones, los riñones, células de la sangre y el sistema nervioso. LES es una enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamación multisistémica microvascular con la generación de autoanticuerpos.  La frecuencia del LES varía según la raza y la etnia, con tasas más altas reportadas entre los negros e hispanos. Los picos relación mujer-hombre en 11:01 durante los años reproductivos.

•  Introducción 

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica que tiene manifestaciones proteicas y sigue un curso de recaídas y remisiones. Se caracteriza por una respuesta de autoanticuerpos a antígenos nucleares y citoplasmáticos. LES puede afectar a cualquier órgano o sistema, sino que afecta principalmente a la piel, las articulaciones, los riñones, células de la sangre y el sistema nervioso.

El diagnóstico de LES debe basarse en la constelación apropiada de los hallazgos clínicos y pruebas de laboratorio. American College of Rheumatology (ACR) resume los criterios necesarios para su diagnóstico. El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y la afectación orgánica. El seguimiento periódico y las pruebas de laboratorio son imprescindibles para detectar signos y síntomas de la nueva órgano-sistema y la participación de monitorear la respuesta o reacción adversa a las terapias.¹ 

•  Etiología

Aunque se desconoce la causa específica del LSE, se han identificado múltiples predisposiciones genéticas e interacciones genético-ambientales (ver el cuadro en la imagen a continuación). Esta compleja situación quizás explica las manifestaciones clínicas variables en personas con LES.

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Muchos genes en el lupus eritematoso sistémico (LES): En el lupus eritematoso sistémico (LES), muchos factores de susceptibilidad genética, factores desencadenantes ambientales, respuestas antígeno-anticuerpo (Ab), interacciones entre células B y células T y procesos de eliminación inmunitaria interactúan para generar y perpetuar la autoinmunidad. HLA = antígeno leucocitario humano; UV = luz ultravioleta.
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El LES tiene una tasa de recurrencia modesta en las familias: el 8% de los pacientes afectados tienen al menos un miembro de la familia de primer grado (padres, hermanos y niños) con LES; esto contrasta con el 0.08% de la población general.² Además, el LES ocurre en ambos gemelos en el 24% de los gemelos idénticos y el 2% de los gemelos no idénticos, lo que puede deberse a una combinación de factores genéticos y ambientales.²

Algunos estudios han sintetizado lo que se sabe sobre los mecanismos de la enfermedad del LES y las asociaciones genéticas.^{3, 4, 5} Se sabe que al menos 35 genes aumentan el riesgo de SLE.²⁶ Una predisposición genética está respaldada por una concordancia del 40% en gemelos monocigóticos; si una madre tiene LES, el riesgo de su hija de desarrollar la enfermedad se ha estimado en 1:40, y el riesgo de su hijo, 1: 250.^4,5

Un estudio genómico en una población del norte de Europa replicó la asociación de LSE con genes de susceptibilidad relacionados con la señalización de la vía del receptor de células B, y también confirmó la asociación de SLE con genes en el locus 5 del factor regulador de interferón (IRF5) -TNPO3.⁶ Los investigadores también confirmaron otras asociaciones loci con SLE (TNFAIP3, FAM167A-BLK, BANK1 y KIAA1542); sin embargo, se determinó que estos loci tenían un nivel de significancia menor y una menor contribución al riesgo individual de LES.⁶

Los estudios de antígenos leucocitarios humanos (HLA) revelan que HLA-A1, HLA-B8 y HLA-DR3 son más comunes en personas con LES que en la población general. La presencia de los alelos nulos del complemento y las deficiencias congénitas del complemento (especialmente C4, C2 y otros componentes tempranos) también se asocian con un mayor riesgo de LES.

Numerosos estudios han investigado el papel de las etiologías infecciosas que también pueden perpetuar la autoinmunidad.⁷ Los pacientes con LES tienen títulos más altos de anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (VEB), tienen un aumento de las cargas virales del VEB circulante y crean anticuerpos contra retrovirus, incluidos anticuerpos contra regiones proteicas homólogas a antígenos nucleares. En pacientes con infección por LES y VEB, las células B no son principalmente defectuosas; más bien, el fenómeno LES / VEB se debe a una anormalidad de células T, que causa falla en la inmunorregulación normal de la respuesta de células B.⁸ Los virus pueden estimular células específicas en la red inmune. Las infecciones crónicas pueden inducir anticuerpos anti-ADN o incluso síntomas de tipo lúpulo, y los brotes de lupus agudo a menudo siguen a las infecciones bacterianas.

Las causas ambientales y relacionadas con la exposición de LES son menos claras. Los posibles factores de riesgo de la vida temprana incluyen los siguientes⁹:

• Bajo peso al nacer (<2,500 g)
• Parto prematuro (≥1 mes antes)
• La exposición infantil a los pesticidas agrícolas

Otros factores potenciales incluyen los siguientes:

• El polvo de sílice y el tabaquismo pueden aumentar el riesgo de desarrollar LES
• La administración de estrógeno a mujeres posmenopáusicas parece aumentar el riesgo de desarrollar LES.
• La fotosensibilidad es claramente un precipitante de la enfermedad de la piel
• La luz ultravioleta estimula los queratinocitos, lo que conduce no solo a la sobreexpresión de ribonucleoproteínas nucleares (snRNP) en sus superficies celulares, sino también a la secreción de citoquinas que simulan una mayor producción de autoanticuerpos.¹⁰
• La lactancia materna se asocia con un menor riesgo de desarrollar LES

El embarazo puede ser un momento en que el lupus se presenta inicialmente o aparece, aunque los datos más recientes sugieren que los resultados del embarazo son favorables y los brotes son poco frecuentes entre los pacientes con LES no moderado o moderado moderado.¹¹

La vitamina D está involucrada tanto en la inmunidad innata como en la adquirida, y la deficiencia de vitamina D se ha visto implicada en la autoinmunidad y el desarrollo de enfermedades reumáticas, incluido el LES.^{12, 13} Young et al estudiaron 436 individuos que informaron tener un pariente con LES pero que no tenían LES ellos mismos, y encontraron que la combinación de deficiencia de vitamina D y el transporte de polimorfismos específicos de un solo nucleótido se asociaron con un riesgo significativamente mayor de transición a LES.¹⁴ Hu et al informaron que en una población asiática, el transporte de ciertos polimorfismos en el gen del receptor de vitamina D BsmI (genotipo Bb + BB y alelo B) puede aumentar significativamente el riesgo de desarrollar LES.¹⁵

Aunque la causa específica del LES es desconocida, varios predisposición genética y las interacciones genético-ambientales han sido identificados (ver tabla 1. Fisiopatologia). Esta compleja situación tal vez explica las manifestaciones clínicas variables en personas con LES. Algunos estudios han sintetizado lo que se conoce acerca de los mecanismos de la enfermedad de LES y asociaciones genéticas.^2,7-9 Al menos 35 genes que se sabe que aumentan el riesgo de LES.⁷ Una predisposición genética se apoya en la concordancia de 40% entre gemelos monocigóticos. Si una madre tiene lupus eritematoso sistémico, el riesgo de su hija de desarrollar la enfermedad se ha estimado a las 1:40 y el riesgo de su hijo es 1:250. Estudios de antígenos leucocitarios humanos (HLA) revelan que el HLA-A1, B8, DR3 y son más comunes en personas con LES que en la población general. La presencia de los alelos nulos de complemento y deficiencias congénitas del complemento (especialmente C4, C2, y otros componentes tempranos) también están asociados con un mayor riesgo de LES.

Numerosos estudios han investigado el papel de causas infecciosas que también pueden perpetuar la autoinmunidad.³ Los pacientes con LES tienen mayores títulos de anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (EBV), han aumentado circulante cargas viral de EBV, y producirá anticuerpos contra los retrovirus, incluyendo a regiones de la proteína homóloga a los antígenos nucleares. Los virus pueden estimular las células específicas en la red inmune. Las infecciones crónicas pueden inducir anticuerpos anti-ADN o síntomas incluso similar al lupus, lupus y brotes agudos a menudo siguen las infecciones bacterianas. Las causas ambientales y relacionados con la exposición del LES son menos claros. El polvo de sílice y el fumar cigarrillos puede aumentar el riesgo de desarrollo de LES. La administración de estrógeno a las mujeres posmenopáusicas parece aumentar el riesgo de desarrollar LES. La lactancia materna se asocia con un menor riesgo de desarrollar lupus. La fotosensibilidad es claramente un factor precipitante de la enfermedad de la piel. Los resultados de un estudio sugieren que los niveles bajos de vitamina D aumentan la producción de autoanticuerpos en individuos sanos, la deficiencia de vitamina D también estaba relacionado con la hiperactividad de células B y el interferón-alfa actividad en pacientes con LES.¹¹

•  Epidemiología

◆ Estadísticas de los Estados Unidos

Las estimaciones de la incidencia anual de LES desde la década de 1970 hasta la década de 2000 han variado de aproximadamente 1 a 10 por 100.000 habitantes, mientras que la prevalencia de LES se ha estimado en aproximadamente entre 5,8 y 130 por 100.000 habitantes.¹⁶

La Lupus Foundation of America estima que la prevalencia es de al menos 1,5 millones de casos,¹⁷  lo que probablemente refleja la inclusión de formas más leves de la enfermedad. Un informe de 2008 del Grupo de Trabajo Nacional de Datos de Artritis estimó una prevalencia de 161,000 casos de LES definitivo y 322,000 casos de LES definitivo o probable.¹⁸

La frecuencia de LES varía según la raza y la etnia, y se informan tasas más altas en negros e hispanos. Un estudio en la población predominantemente blanca del condado de Olmsted, Minnesota encontró una prevalencia ajustada por edad de 30.5 por 100,000 habitantes.¹⁶ En un estudio de una población racialmente diversa en Michigan, la prevalencia de SLE fue 2,3 veces mayor en negros que en blancos; en ese estudio, la prevalencia de lupus ajustada por edad en los negros era de 105.8 o 103 por 100,000 habitantes, dependiendo de si se usaba la definición de ACR o reumatólogo de LES.¹⁹
Se han establecido registros en San Francisco y en la ciudad de Nueva York para proporcionar estimados de prevalencia anual para hispanos y asiáticos,²⁰ pero un estudio de 2001 encontró una prevalencia de 100 por cada 100,000 hispanos en Nogales, Arizona.²¹

En el estudio de Michigan, la prevalencia de LES fue 10 veces mayor en las mujeres que en los hombres y fue más del doble en las mujeres negras que en las blancas, llegando a 1 en 537 entre las mujeres negras.¹⁹ LES también es más frecuente en mujeres asiáticas que en mujeres blancas.²²

◆ Estadísticas internacionales

En todo el mundo, la prevalencia de SLE varía. Las tasas más altas de prevalencia se han informado en Italia, España, Martinica y la población afro-caribeña del Reino Unido.²³ ​​Aunque la prevalencia de LES es alta en personas de raza negra en el Reino Unido, la enfermedad rara vez se informa en negros en África, lo que sugiere que puede haber un desencadenante ambiental, así como una base genética, para la enfermedad en la población del Reino Unido.²⁴

◆ Datos demográficos relacionados con la raza, el sexo y la edad

En todo el mundo, la prevalencia de SLE parece variar según la raza. Sin embargo, existen diferentes tasas de prevalencia para personas de la misma raza en diferentes áreas del mundo. El contraste entre las bajas tasas informadas de LES en las mujeres negras en África y las altas tasas en las mujeres negras en el Reino Unido sugiere que existen influencias ambientales.²⁴ En general, las mujeres negras tienen una tasa más alta de LES que las mujeres de cualquier otra raza, seguidas por las mujeres asiáticas y luego las mujeres blancas.²³

En los Estados Unidos, las mujeres negras tienen entre dos y cuatro veces más probabilidades de tener LES que las mujeres blancas.^19,23 Una revisión de SLE en los países de Asia-Pacífico reveló una variación considerable en la prevalencia y las tasas de supervivencia.²⁵ Por ejemplo, las tasas de prevalencia general variaron de 4.3 a 45.3 por 100,000, y la incidencia general varió de 0.9 a 3.1 por 100,000 por año. Por otra parte, los asiáticos con LES tenían mayores tasas de afectación renal que los blancos, y la participación cardiovascular fue una de las principales causas de muerte en los asiáticos.²⁵

⬥ Relación de mujer a hombre

Más del 90% de los casos de LES ocurren en mujeres, con frecuencia comenzando en la edad fértil.^7,26 El uso de hormonas exógenas se ha asociado con el inicio del lupus y las erupciones, lo que sugiere un papel de los factores hormonales en la patogénesis de la enfermedad.²⁷ El riesgo de desarrollo de SLE en los hombres es similar al de las mujeres prepúberes o posmenopáusicas. Curiosamente, en los hombres, el LES es más común en aquellos con síndrome de Klinefelter (es decir, genotipo XXY), lo que respalda aún más una hipótesis hormonal. De hecho, un estudio de Dillon et al encontró que los hombres con síndrome de Klinefelter tenían un curso más severo de LES que las mujeres, pero un curso menos severo que otros hombres.²⁸

La proporción de mujeres a hombres alcanza un máximo de 11: 1 durante los años fértiles.²⁹Una correlación entre la edad y la incidencia de LES refleja los años pico de la producción de hormonas sexuales femeninas. El inicio del LES suele ser después de la pubertad, generalmente entre los 20 y los 30 años, y el 20% de todos los casos se diagnostica durante las primeras 2 décadas de vida.³⁰

Una revisión de la literatura mundial (predominantemente de América del Norte, Europa y Asia) encontró que la incidencia del LES de inicio pediátrico varió de 0.36 a 2.5 por 100,000 por año y la prevalencia varió de 1.89 a 25.7 por 100,000.³¹

La prevalencia de SLE es más alta en mujeres de 14 a 64 años. SLE no tiene una predilección por la edad en los hombres, aunque debe tenerse en cuenta que en los adultos mayores, la proporción de mujeres a hombres disminuye.³² Este efecto es probable debido a la pérdida del efecto de estrógeno en mujeres mayores.

⬥ Estadísticas Estados Unidos

En los Estados Unidos, la incidencia anual de los promedios LES 5,1 por 100.000 habitantes. La prevalencia es de 52 casos por cada 100.000 habitantes.³⁶ De acuerdo con un informe de 2008 del Grupo Nacional de Artritis Datos de Trabajo, aproximadamente 250.000 estadounidenses padecen LES.³⁷ La frecuencia de LES podría estar aumentando debido a las formas más leves de la enfermedad que Actualmente se reconoce.

La frecuencia del LES varía según la raza y la etnia, con tasas más altas reportadas entre los negros e hispanos. La prevalencia del LES es de aproximadamente 40 por cada 100.000 blancos en Rochester, Minnesota, frente a 100 por 100.000 personas hispanas en Nogales, Arizona.^38,39 La incidencia de LES en mujeres negras es aproximadamente 4 veces mayor que en las mujeres blancas. El LES es también más frecuente en las mujeres asiáticas que en las mujeres blancas.³⁸

⬥ Estadísticas internacionales

En todo el mundo, la prevalencia de LES varía. Las prevalencias más altas se han registrado en Italia, España, Martinica, y la población del Reino Unido afro-caribeña.¹² A pesar de la prevalencia del LES es alta en personas de raza negra en el Reino Unido, la enfermedad es raramente reportada entre los negros que viven en África, lo que sugiere que puede haber un desencadenante ambiental, así como una base genética para la enfermedad.⁴⁰

⬥ Raza, sexo y edad están relacionados con la demografía

A nivel mundial, la prevalencia del LES parece variar según la raza. Sin embargo, diferentes tasas de prevalencia se dan entre personas de la misma raza en diferentes ubicaciones geográficas. El contraste entre las bajas tasas reportadas de LES en África y las altas tasas entre las mujeres negras en el Reino Unido sugiere la importancia de las influencias del medio ambiente.⁴⁰ En general, las mujeres negras tienen una mayor tasa de LES que cualquier otra raza, seguidos por los asiáticos, entonces las mujeres blancas.³⁶ En los Estados Unidos, las mujeres negras tienen 4 veces más probabilidades de tener lupus eritematoso sistémico que las mujeres blancas.³⁶

LES a menudo comienza en las mujeres en edad de procrear, y el uso de hormonas exógenas se ha asociado con la aparición lupus y bengalas, lo que sugiere un papel para los factores hormonales en la patogénesis de la enfermedad.⁴¹ El riesgo de desarrollo de LES en los hombres es similar a que en las mujeres prepúberes o postmenopáusicas. Curiosamente, el LES es más común en los varones con síndrome de Klinefelter (es decir, el genotipo XXY) que en los hombres sin el síndrome, también apoya una hipótesis hormonal.

Los picos relación mujer-hombre en 11:01 durante los años reproductivos.⁴² Existe una correlación entre la edad y la incidencia de los espejos LES año pico de la producción de la hormona sexual femenina. El inicio del LES es generalmente después de la pubertad, típicamente en los años 20 y 30, con el 20% de todos los casos diagnosticados durante las primeras 2 décadas de la vida.⁴³ La prevalencia del LES es más alta entre las mujeres de 14-64 años. LES no tiene una predilección por edad en los hombres, aunque hay que señalar que entre los adultos mayores, la relación mujer-hombre cae.⁴⁴

•  Fisiopatología

El LES es una enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamación multisistémica microvascular con la generación de autoanticuerpos. Aunque la causa específica de LES es desconocida, los factores múltiples están asociados con el desarrollo de la enfermedad, incluyendo factores genéticos, raciales, hormonales y ambientales.^{1, 2, 3} Muchos trastornos inmunes, tanto innatas y adquiridas, se producen en el LES (ver imagen a continuación).

Tabla 1. En el lupus eritematoso sistémico (LES), muchas de susceptibilidad genética-factores, desencadenantes ambientales, respuestas antígeno-anticuerpo (Ab), las interacciones de células B y células T, y procesos de remoción inmunes interactúan para generar y perpetuar la autoinmunidad.                                                                                                                                                                                                HLA = antígeno leucocitario humano, la luz UV = ultravioleta. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Es importante tener en cuenta que los anticuerpos pueden estar presentes durante muchos años antes del inicio de los primeros síntomas de LES.¹³ Un mecanismo propuesto de larga data para el desarrollo de autoanticuerpos implica un defecto en la apoptosis que causa un aumento en la muerte celular y una alteración en la tolerancia inmune.^14,15,10,16 La redistribución de los antígenos celulares durante la necrosis / apoptosis conduce a una presentación en la superficie de la célula del plasma y antígenos nucleares en forma de nucleosomas. Posteriormente, los linfocitos desregulados (intolerantes) comienzan a dirigirse a antígenos intracelulares normalmente protegidos. La eliminación defectuosa de los restos de células apoptóticas permite la persistencia de la producción de antígenos y complejos inmunes.¹⁷

Desde hace mucho se cree que las células T desempeñan un papel central en la patogénesis de LES, y las células T de pacientes con lupus muestran defectos tanto en la señalización como en la función efectora.^18,19 Estas células T secretan menos interleucina (IL) -2, y un defecto en la señalización parece estar relacionado con un aumento en la afluencia de calcio, posiblemente debido a cambios en las subunidades de señalización de CD3. Los siguientes parecen verse afectados adversamente en las células T de pacientes con LES: actividad efectora tal como citotoxicidad CD8; T-regulatorio, ayuda de células B; migración; y adhesión Sin embargo, el método por el cual cada uno de estos déficits contribuye al síndrome clínico exacto que se observa en un paciente individual aún se desconoce. Estas anormalidades de células T se están explorando actualmente como objetivos para la terapia, como se vio con la aprobación reciente de belimumab, que se dirige a la vía de señalización del estimulador de linfocitos B (BLys).^18,19

Muchas manifestaciones clínicas de SLE están mediadas por complejos inmunes circulantes que se forman con antígenos en diversos tejidos o los efectos directos de los anticuerpos contra los componentes de la superficie celular. Los complejos inmunes se forman en la microvasculatura, lo que conduce a la activación e inflamación del complemento. Además, los complejos anticuerpo-antígeno se depositan en las membranas basales de la piel y los riñones. En el LES activo, este proceso se ha confirmado mediante la demostración de complejos de antígenos nucleares tales como ADN, inmunoglobulinas y proteínas del complemento en estos sitios.

Se ha descubierto que los autoanticuerpos son biomarcadores para futuros eventos neuropsiquiátricos en SLE. Un estudio prospectivo (= 10 años) de 1.047 pacientes con LES demostró que los individuos que tenían evidencia de anticoagulante lúpico (AL) tenían un mayor riesgo futuro de trombosis intracraneal y que aquellos con anticuerpos anti-P ribosomal tenían un mayor riesgo futuro de psicosis lúpica.²⁰

Los anticuerpos antinucleares séricos (ANA) se encuentran en casi todas las personas con LES activo. Los anticuerpos contra el ADN bicatenario nativo (ADNds) son relativamente específicos para el diagnóstico de LES. No está claro si existe una activación policlonal de células B o una respuesta a antígenos específicos, pero gran parte de la patología involucra células B, células T y células dendríticas. Las células T citotóxicas y las células T supresoras (que normalmente regularían por disminución las respuestas inmunitarias) están disminuidas. La generación de actividad policlonal de células T está alterada. Las células T auxiliares (CD4 +) están aumentadas. Se observa una falta de tolerancia inmune en los modelos de lupus de animales. Los informes que señalan las funciones importantes del interferón-alfa, los factores de transcripción y las variaciones de señalización también apuntan a un papel central de los neutrófilos.²¹

⬥ Genética

Existe un componente genético claro en el LES, con una relación de riesgo entre hermanos de 8 a 29 veces más alta que en la población general y un aumento de 10 veces en la concordancia de la enfermedad en gemelos idénticos. Además, existe una tasa de concordancia de 24-56% en gemelos monocigóticos, en comparación con un riesgo de 2-5% en gemelos dicigóticos.²²

Aunque algunos genes individuales han sido implicados para desempeñar un papel causal en el LES, el conocimiento actual apunta hacia un gran número de genes que están involucrados en un patrón de herencia de tipo multifactorial en la mayoría de los pacientes.^23,24 Los estudios de asociación de todo el genoma han identificado más de 60 locus de riesgo para la susceptibilidad de LES entre poblaciones, con la mayoría del riesgo genético compartido a través de las fronteras y las etnias.²⁵

Muchos de los locus con una fuerte asociación con LES están involucrados en los sistemas biológicos inmunes y relacionados.²²

Aunque algunos genes individuales han sido implicados para desempeñar un papel causal en el LES, el conocimiento actual apunta hacia un gran número de genes que están involucrados en un patrón de herencia de tipo multifactorial en la mayoría de los pacientes.^23,24 Los estudios de asociación de todo el genoma han identificado más de 60 locus de riesgo para la susceptibilidad de LES entre poblaciones, con la mayoría del riesgo genético compartido a través de las fronteras y las etnias.²⁵

Muchos de los locus con una fuerte asociación con SLE están involucrados en los sistemas biológicos inmunes y relacionados.²² Los genes previamente asociados con otras enfermedades autoinmunes se han asociado con SLE (p. Ej., PTPN22 y diabetes, STAT4 y artritis reumatoide).

Los estudios genéticos apuntan a interrupciones en la señalización de los linfocitos, la respuesta al interferón, el aclaramiento del complemento y los complejos inmunes, la apoptosis y la metilación del ADN.²⁶ Varios genes asociados con la función y señalización de células T se han asociado con SLE, incluidos PTPN22, TNFSF4, PDCD1, IL10, BCL6, IL16, TYK2, PRL, STAT4 y RASGRP3, al igual que el procesamiento del complejo inmune y la inmunidad innata. genes, incluidos varios genes del complemento (p. ej., C2, C4A y C4B).²⁷

Un metaanálisis de la asociación del factor regulador 5 del interferón (IRF5) con el LES encontró que un alelo T específico, IRF5 rs2004640, se asocia significativamente con el LES en poblaciones de origen europeo, asiático y latinoamericano, mientras que el alelo A IR rs10954213 se asocia con SLE en pacientes de origen europeo pero no en aquellos de origen asiático.²⁸ En general, se descubrió que el polimorfismo del gen IRF5 estaba asociado con el LES en múltiples poblaciones étnicas. Los resultados también ofrecen información sobre la epigenética del LES: la hipometilación (una forma de modificación epigenética) de los genes implicados en la lisis osmótica, la apoptosis, la inflamación y las vías de citocinas, entre otras funciones inmunológicas, se han asociado con esta enfermedad.²⁸

Un mecanismo propuesto desde hace mucho tiempo para el desarrollo de autoanticuerpos implica un defecto en la apoptosis que causa la muerte celular incrementada y una alteración en la tolerancia inmune.^2,4,5,6 La redistribución de los antígenos celulares durante la necrosis / apoptosis conduce a una superficie celular mostrar de plasma y antígenos nucleares en forma de nucleosomas. Posteriormente, dysregulated (intolerante) linfocitos comenzar focalización normalmente protegidas antígenos intracelulares. Estudios genéticos recientes apuntan a trastornos en la señalización de linfocitos, la respuesta de interferón, el aclaramiento de complemento y complejos inmunes, la apoptosis, y la metilación de ADN.⁷

Muchas manifestaciones clínicas del LES son mediadas a través de complejos inmunes circulantes en diversos tejidos o los efectos directos de los anticuerpos a los componentes de la superficie celular. Los complejos inmunes se forman en la microvasculatura, lo que conduce a la activación del complemento y la inflamación. Además, los complejos anticuerpo-antígeno de depósito en las membranas basales de la piel y los riñones. En LES activo, este proceso ha sido confirmada por la demostración de complejos de antígenos nucleares tales como el ADN, las inmunoglobulinas, y proteínas del complemento en estos sitios.

Suero anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran en casi todos los individuos con LES activo. Los anticuerpos a nativo ADN de doble cadena (dsDNA) son relativamente específicos para el diagnóstico de LES. Ya sea policlonal activación de células B o una respuesta a antígenos específicos existe no está claro, pero gran parte de la patología implica a las células B, células T y células dendríticas. Las células T citotóxicas y células T supresoras (que normalmente regular a la baja las respuestas inmunes) se reducen. La generación de anticuerpos policlonales de células T se deteriora la actividad citolítica. Auxiliares (CD4 +) células T se incrementan. A falta de tolerancia inmunológica se observa en los modelos animales de lupus. Informes recientes apuntan a un papel importante de interferón alfa, los factores de transcripción, y las variaciones de señalización también apuntan a un papel central para los neutrófilos.⁸

•  Clínica

⬥ Práctica esencial
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica que tiene manifestaciones proteicas y sigue un curso recurrente y remitente. Más del 90% de los casos de LES ocurren en mujeres, con frecuencia comenzando en la edad fértil. Ver la imagen a continuación.

⬥ Lupus eritematoso sistémico fotosensible (LES)
Las erupciones por lupus eritematoso sistémico fotosensible (LES) típicamente ocurren en la cara o las extremidades, que son regiones expuestas al sol. Aunque los espacios interfalángicos se ven afectados, las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) y interfalángica proximal (PIP) y distal interfalángica (DIP) se salvan. Foto cortesía del Dr. Erik Stratman, Marshfield Clinic.

⬥ Signos y síntomas

LES es una enfermedad autoinmune crónica que puede afectar a casi cualquier sistema de órganos; por lo tanto, su presentación y curso son muy variables, desde indolentes hasta fulminantes. En el LES de inicio en la infancia, hay varios síntomas clínicos más comunes que en adultos, que incluyen erupción malar, úlceras / afectación mucocutánea, afectación renal, proteinuria, cilindros celulares urinarios, convulsiones, trombocitopenia, anemia hemolítica, fiebre y linfadenopatía.¹ En adultos, la pleuritis y la sicca de Raynaud son dos veces más comunes que en niños y adolescentes.¹

La presentación clásica de una tríada de fiebre, dolor en las articulaciones y erupción cutánea en una mujer en edad fértil debería impulsar una investigación sobre el diagnóstico de LES.^2,3 Los pacientes pueden presentar cualquiera de las siguientes manifestaciones⁴:

• Constitucional (por ejemplo, fatiga, fiebre, artralgia, cambios de peso)
• Musculoesquelético (p. Ej., Artralgia, artropatía, mialgia, artritis manifiesta, necrosis avascular)
• Dermatológico (p. Ej., Erupción malar, fotosensibilidad, lupus discoide)
• Renal (p. Ej., Insuficiencia renal aguda o crónica, enfermedad nefrítica aguda)
• Neuropsiquiátrico (p. Ej., Convulsiones, psicosis)
• Pulmonar (p. Ej., Pleuresía, derrame pleural, neumonitis, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial)
• Gastrointestinal (p. Ej., Náuseas, dispepsia, dolor abdominal)
• Cardíaco (p. Ej., Pericarditis, miocarditis)
• Hematológico (p. Ej., Citopenias como leucopenia, linfopenia, anemia o trombocitopenia)

En pacientes con hallazgos clínicos sugestivos, los antecedentes familiares de enfermedad autoinmune deberían levantar una mayor sospecha de LES.
Ver presentación clínica para más detalles.

⬥ Diagnóstico

El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) debe basarse en la constelación adecuada de hallazgos clínicos y evidencia de laboratorio. La familiaridad con los criterios de diagnóstico ayuda a los médicos a reconocer el LES y a subclasificar esta enfermedad compleja en función del patrón de manifestaciones del órgano diana.

Los criterios del American College of Rheumatology (ACR) de 1982 resumieron las características necesarias para diagnosticar el LES.^94,5 Estos criterios fueron actualizados por última vez en 1997. La presencia de 4 de los 11 criterios produce una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95% para el LES (ver Tablas 1 y 2).^5,6 Tenga en cuenta que las características individuales son variablemente sensibles y específicas. Los pacientes con LES pueden presentar cualquier combinación de características clínicas y evidencia serológica de lupus.

El grupo de Clínicas Colaboradoras Sistémicas Lupus International (SLICC) revisó y validó los criterios de clasificación ACR SLE en 2012.⁷ De acuerdo con la revisión, se clasifica a un paciente con LES si el paciente tiene una nefritis lúpica comprobada por biopsia con ANA o anti- anticuerpos dsDNA o si el paciente cumple 4 de los criterios de diagnóstico (ver a continuación), que incluyen al menos 1 criterio clínico e 1 inmunológico.⁷


También en 2012, la ACR publicó "Pautas para la detección, el diagnóstico, el tratamiento y la monitorización de la nefritis lúpica en adultos", así como un informe de pruebas para la nefritis lúpica.⁹⁶

Tabla 1. Criterios mnemotécnicos para diagnostico de Lupus Eritematoso Sistémico del American College of Reumatology Los siguientes son los criterios de diagnóstico de ACR en SLE, presentados en el mnemónico "SOAP BRAIN MD" en inglés: Serositis Úlceras orales Artritis Fotosensibilidad Trastornos de la sangre Afectación renal Anticuerpos antinucleares Fenómenos inmunológicos (p. Ej., ADN de doble cadena, anticuerpos anti-Smith [Sm]) Trastorno neurológico Erupción malar Salpullido discoide Pruebas de laboratorio Los siguientes son estudios de laboratorio estándar útiles cuando se sospecha SLE: CBC con diferencial Suero de creatinina Análisis de orina con microscopía Otras pruebas de laboratorio que se pueden utilizar en el diagnóstico de LES son las siguientes: Nivel de ESR o CRP Niveles de complemento Pruebas de función hepática Ensayo de creatina quinasa Proporción de proteína de spot / creatinina de punto Pruebas de autoanticuerpos Estudios de imagen Los siguientes estudios de imágenes se pueden usar para evaluar a pacientes con sospecha de LES: Radiografía conjunta Radiografía de tórax y tomografía computada de tórax Ecocardiografía MRI cerebral / MRA Resonancia magnética cardiaca Procedimientos Los procedimientos que se pueden realizar en pacientes con sospecha de LES incluyen los siguientes: Artrocentesis Punción lumbar Biopsia renal                             EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Tabla 2. Criterios mnemotécnicos "SOAP BRAIN MD" para diagnostico de Lupus Eritematoso Sistémico del American College of Reumatology Los siguientes son los criterios de diagnóstico de ACR en LES, presentados en el mnemónico "SOAP BRAIN MD" en inglés: Serositis: pleuritis, pericarditis en el examen o electrocardiograma de diagnóstico (ECG) o diagnóstico por imágenes Úlceras orales: por vía oral o nasofaríngea, generalmente indoloras; el paladar es el más específico Artritis: no erosiva, 2 o más articulaciones periféricas con sensibilidad o hinchazón Fotosensibilidad: reacción inusual de la piel a la exposición a la luz Trastornos sanguíneos: leucopenia (<4 × 103 células / μL en> 1 ocasión), linfopenia (<1500 células / μL en> 1 ocasión), trombocitopenia (<100 × 103 células / μL en ausencia de medicamentos oftálmicos), anemia hemolítica Compromiso renal: basado en la presencia de proteinuria (> 0,5 g / día o 3+ positivos en las pruebas con tiras reactivas) o cilindros celulares (incluidos glóbulos rojos [RBC], hemoglobina, granular, tubular o mixto) [96] o en función del opinión de un reumatólogo o nefrólogo.96 Anticuerpos antinucleares (ANA): títulos más altos generalmente más específicos (> 1: 160); debe ser en ausencia de medicamentos asociados con el lupus inducido por medicamentos Fenómenos inmunológicos - dsDNA; anticuerpos anti-Smith (Sm); anticuerpos antifosfolípidos (inmunoglobulina G [IgG] anticardiolipina o inmunoglobulina M [IgM] o anticoagulante lúpico); resultados de pruebas serológicas falsas positivas biológicas para sífilis, células de lupus eritematoso (LE) (se omitieron en los criterios revisados ​​de 1997) Trastorno neurológico: convulsiones o psicosis en ausencia de otras causas Erupción malar - Eritema fijo sobre las mejillas y el puente nasal, plano o levantado Erupción discoide: lesiones eritematosas de bordes elevados con escamas queratósicas y obstrucción folicular, a menudo cicatrices. En pacientes con alta sospecha clínica y/o altos títulos de ANA, se indican pruebas adicionales. Esto generalmente incluye la evaluación de anticuerpos contra dsDNA, complemento y subtipos ANA, como Sm, SSA, SSB y ribonucleoproteína (RNP) (a menudo llamado panel ENA), así como detección de anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y +/- beta -2 anticuerpos glicoproteicos.                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica autoinmune que puede afectar a casi cualquier sistema orgánico. Su presentación y la evolución son muy variables, que van desde indolente a fulminante.

La triada de fiebre, dolor en las articulaciones y erupción en una mujer en edad fértil deben sugerir el diagnóstico como una forma clásica de presentación del LES.^{36, 37} Sin embargo, los pacientes pueden presentar cualquiera de los siguientes tipos de manifestaciones³⁸:

• Constitucionales
• Trastornos musculoesqueléticos
• Dermatológicas
• Renales
• Neuropsiquiatras
• Pulmonares
• Gastrointestinales
• Cardiacas
• Hematológicas

En los pacientes con hallazgos clínicos, antecedentes familiares de enfermedad autoinmune debe levantar más sospechas de LES.

⬥ Los síntomas constitucionales

Cambios fatiga, fiebre, artralgia, y el peso son los síntomas más comunes en los casos nuevos o recurrentes agudizaciones de la enfermedad activa. La fatiga, el síntoma más común asociado constitucional con LES, puede ser debido a LES activo, los medicamentos, los hábitos de estilo de vida, o la fibromialgia concomitante o los trastornos afectivos.

SLE-específicos fatiga o fiebre generalmente ocurren en concierto con otros marcadores clínicos. La fiebre puede reflejar LES activo, infecciones y medicamentos (por ejemplo, fiebre medicamentosa). Anamnesis cuidadosa puede ayudar a diferenciar estos, y las infecciones deben excluirse cuidadosamente. La pérdida de peso puede ocurrir en pacientes con LES activo. La ganancia de peso también puede ser debido al tratamiento con corticosteroides o enfermedad activa, como el síndrome nefrótico anasarca o miocarditis.

⬥ Los síntomas musculoesqueléticos

Dolor en las articulaciones es una de las razones más comunes para la presentación clínica inicial en pacientes con LES. Artralgia, mialgia y artritis franca puede afectar a las articulaciones pequeñas de las manos, las muñecas y las rodillas. A diferencia de la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico o la artritis artralgia puede ser asimétrico, con un dolor que no guarda proporción con la hinchazón.

⬥ Síntomas dermatológicos

Las manifestaciones cutáneas del LES incluyen 3 del American College of Rheumatology criterios de lupus (ACR) de diagnóstico y otras pistas para un posible diagnóstico de lupus.

El primer criterio es el eritema malar, que se caracteriza por una erupción eritematosa en las mejillas y el puente nasal. Tiene una duración de días a semanas y en ocasiones es dolorosa o pruriginosa.

La segunda característica es la fotosensibilidad, que puede ser obtenido a partir de pacientes que se les pide si tienen alguna erupción cutánea inusual o exacerbación de los síntomas después de la exposición al sol, con una duración prevista de aproximadamente 2 días en los casos clásicos.

La tercera característica puede ser erupción discoide. Lesiones discoide desarrollan a menudo en áreas expuestas al sol, pero son plaquelike en carácter, con acentuación folicular y la cicatrización. Pueden ser parte de lupus sistémico o lupus discoide puede representar sin afectación de órganos, que es una entidad separada de diagnóstico.

La alopecia es una característica cutánea a menudo menos específico de LES. A menudo afecta a las regiones temporales o crea un patrón de pérdida de cabello en parches.

Otras manifestaciones cutáneas relacionadas con el pero no específico al LES incluyen los siguientes:

• Fenómeno de Raynaud
• Livedo reticularis
• Paniculitis (lupus profundus)
• Lesiones ampollosas
• Púrpura vascular
• Telangiectasias
• Urticaria

⬥ Funciones renales

El riñón es el órgano más frecuentemente afectado visceral en el LES. Aunque sólo aproximadamente el 50% de los pacientes con LES desarrollan enfermedad renal clínicamente evidente, los estudios de biopsia demostrar algún grado de afectación renal en la mayoría de los pacientes³⁹, enfermedad glomerular por lo general se desarrolla en los primeros años de la aparición de LES y es a menudo asintomática. La insuficiencia renal aguda o crónica puede causar síntomas relacionados con la uremia y sobrecarga de líquidos. Enfermedad nefrítico agudo puede manifestarse como la hipertensión y la hematuria. El síndrome nefrótico puede causar edema, aumento de peso, o hiperlipidemia.

⬥ Características neuropsiquiátricas

La nomenclatura lupus CNS ha sido revisado para catalogar muchas manifestaciones.^{40, 41, 42} Debido a la dificultad para distinguir causales asociaciones de LES con algunos síntomas neurológicos, convulsiones y psicosis sólo se incluyen entre los criterios diagnósticos. Convulsiones relacionadas con LES puede ser generalizada o parcial y mal epiléptico puede precipitar status. La psicosis puede manifestarse como paranoia o alucinaciones.

Delirium representa un espectro característico de alteración de la conciencia fluctuante de LES. El delirio puede ser causada por vasculitis del SNC, encefalopatía, cerebritis, o las manifestaciones anteriormente llamado síndrome cerebral orgánico. Meningitis aséptica, la mielopatía, neuropatía óptica, u otros trastornos desmielinizantes también pueden requerir una evaluación urgente.

Mielitis transversa con paraparesia espástica y pérdida de la sensibilidad en un nivel determinado es una complicación poco frecuente pero grave del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos o LES. Accidente isquémico y transitorio (AIT) pueden estar relacionados con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos o vasculitis LES. Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es, como su nombre indica, una encefalopatía reversible relacionado con la hipertensión que puede incluso ser una característica de presentación de jóvenes pacientes con LES.⁴³

Los trastornos cognitivos pueden ser variablemente evidente en muchos pacientes con LES. Pruebas neuropsiquiátricas formal revela deficiencias en 21-67% de los pacientes con LES. Si esto representa encefalopatía verdadero, daños neurológicos, efectos de la medicación, la depresión, o algún otro proceso no está claro. Un estudio multicéntrico de 2010 encontró que la depresión se asocia con una función cognitiva significativamente peor en 111 pacientes recién diagnosticados con LES.⁴⁴

Dolores de cabeza de migraña pueden estar relacionado con el síndrome antifosfolipídico, aunque esto es menos claro. Trastornos de dolor de cabeza y el estado de ánimo puede ser la manifestación más frecuente neurológica del LES, pero la causa y el efecto puede ser difícil de distinguir.

Para obtener información adicional sobre este tema, consulte los Medscape referencia al artículo Manifestaciones neurológicas del lupus eritematoso sistémico.

⬥ Funciones pulmonares

Características pulmonares del LES puede manifestarse agudos o indolente, que representa un espectro de complicaciones con LES. La pleuresía con dolor torácico pleurítico, con o sin derrame pleural es la característica más común de lesión aguda pulmonar en el LES. Dificultad para respirar o disnea puede deberse a muchas causas. Embolia pulmonar, neumonitis lupus, lupus enfermedad crónica pulmonar intersticial, hipertensión pulmonar, mediada por el complemento leukoaggregation pulmonar, hemorragia alveolar, o infección puede estar relacionado con la enfermedad de lupus.

Lo más grave es la hemoptisis puede anunciar hemorragia alveolar difusa, una rara, aguda y potencialmente mortal complicación pulmonar de LES.

⬥ Funciones gastrointestinales

En general, los síntomas gastrointestinales de LES secundarios sí son menos comunes que los efectos adversos de la medicación o molestias inespecíficas entre las personas con LES. Las náuseas y dispepsia son síntomas comunes en pacientes con LES activo y son a veces difíciles de correlacionar con pruebas objetivas de afectación gastrointestinal.

Dolor abdominal Occassional en el LES activo puede estar directamente relacionada con el lupus activo, incluyendo peritonitis, pancreatitis vasculitis, mesentéricos e infarto intestinal. La ictericia debida a enfermedad hepatobiliar autoinmune también pueden ocurrir.

⬥ Las características cardíacas

La insuficiencia cardíaca o dolor en el pecho debe ser cuidadosamente evaluado en pacientes con LES. La pericarditis es la función cardíaca más común del LES, que se manifiesta como dolor en el pecho posicional que a menudo se alivia cuando el paciente se inclina hacia delante. Miocarditis puede ocurrir en el LES con síntomas de insuficiencia cardíaca. La hipertensión pulmonar puede presentarse con dolor en el pecho o disnea indolente.

Vasculitis coronaria se manifiesta como angina de pecho o infarto rara vez se informó. Endocarditis de Libman-Sacks es infecciosa, pero puede manifestarse como síntomas similares a los de la endocarditis infecciosa en pacientes con LES o síndrome antifosfolípido. Más comúnmente, se aceleró la enfermedad isquémica coronaria (EC) se asocia con LES y pueden presentar indolentemente como equivalentes anginosos atípicos. A 2012 estudio documenta mayor riesgo para el síndrome metabólico, que puede contribuir a un mayor riesgo cardiovascular, en pacientes con LES con lupus renal, las dosis más altas de corticosteroides, o el origen étnico coreano e hispanos.⁴⁵

⬥ Características hematológicas

Una historia de citopenias múltiples como leucopenia, linfopenia, anemia o trombocitopenia puede sugerir LES, entre otras causas. Leucopenia y, más específicamente, linfopenia son comunes en el LES; este hipocomplementemia y puede predisponer a las personas con LES a infecciones frecuentes.

Anemia en ocasiones se pasa por alto en jóvenes mujeres que menstrúan, y linfopenia histórico puede pasarse por alto. La trombocitopenia puede ser leve o parte de un completo púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o síndrome similar al síndrome de anticuerpos antifosfolípido. Un historial de abortos involuntarios recurrentes precoces o una sola pérdida al final del embarazo pueden ser pistas para lupus o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos aislado.⁴⁶

► Examen físico

Casi cualquier sistema de órganos pueden estar implicados en el LES activo. La constelación de varios hallazgos físicos pueden sugerir el diagnóstico de LES. El Colegio Americano de Reumatología (ACR) los criterios de diagnóstico se describen en elaboración. Hallazgos de la exploración son discutidos por el sistema.³⁸

La fiebre es un problema difícil en el LES. Puede ser una manifestación de lupus activo, infección, malignidad, o una reacción al fármaco. Fiebre baja se observa en los pacientes con agentes inmunosupresores. La linfadenopatía o esplenomegalia puede ser encontrado.

Los pacientes con fiebre deben tener causas infecciosas descartado, tanto viral y bacteriana. Los pacientes de lupus pueden ser funcionalmente asplénicos y en riesgo de infecciones bacterianas encapsuladas como meningococcemia. Los pacientes con LES que están en tratamiento con inmunosupresores tienen un mayor riesgo de muerte debido a la infección de virus (por ejemplo, virus del herpes simple [VHS], citomegalovirus [CMV], varicela-zóster [VVZ]) y deben ser tratados en consecuencia si un se sospecha de infección.⁴⁷ Una infección puede imitar a un brote de lupus y retrasos en el diagnóstico y la institución del resultado del tratamiento en el aumento de la mortalidad.⁴⁸

⬥ Resultados en piel y membranas mucosas

Erupción Malar es un eritema fijo que normalmente ahorra los pliegues nasolabiales (ver imagen a continuación). Se trata de una erupción en forma de mariposa que puede ser plano o elevado sobre las mejillas y el puente de la nariz, como se muestra a continuación.

El eritema malar clásico, también conocido como una erupción mariposa, con distribución sobre las mejillas y el puente nasal. Tenga en cuenta que el eritema fijo, a veces con induración leve como se ve aquí, característicamente perdona los pliegues nasolabiales.                             EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

La erupción fotosensible es a menudo macular eritematosa difusa o en áreas expuestas al sol de la cara, los brazos o las manos y persiste durante más de 1 día en general. Ver la imagen de abajo.

Lupus eritematoso sistémico (LES) con erupciones fotosensibles, ocurren típicamente en la cara o las extremidades, las cuales son expuestas al sol regiones. Foto cortesía del Dr. Erik Stratman, Marshfield Clinic.                             EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

La erupción discoide ocurre en el 20% de los pacientes con LES y puede dar lugar a cicatrices desfigurantes. La erupción discoide puede presentarse como placas eritematosas con descamación queratósicas en áreas expuestas al sol de la piel. Taponamiento folicular puede crear cicatrices que pueden ser bien demostrado en los oídos. Las manifestaciones sistémicas del LES pueden estar ausentes (es decir, lupus discoide limitada).

La dermatomiositis. Eritema malar y facial. La aparición aguda de eritema macular confluente en una distribución periorbitaria y malar con extensión hasta la barbilla en una mujer con dermatomiositis juvenil. Tenga en cuenta la preservación perioral. Eritema confluente en una distribución malar (que implica las mejillas y se extiende sobre el puente nasal) o complicación más extensa de la cara incluyendo perioral, frente, cara lateral y las orejas. Con eritema malar, pliegues nasolabiales suelen escatimar dermatomiositis, que difiere de lupus eritematoso sistémico.                                                                                                                                                                                            EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

El Lupus debe considerarse en todos los pacientes que sufren de dolor o dolor oral o vaginal úlceras con menos frecuencia, a pesar de las úlceras clásicamente se producen más de 3 veces al año y son indoloras. Úlceras palatinas son más específicos para el LES.

Muchos hallazgos cutáneos no existan otras características diagnósticas explícitamente pero las impresiones de apoyo del lupus eritematoso sistémico. Alopecia en el LES suele causar la pérdida del cabello en las regiones temporal o crea un patrón irregular. Livedo reticularis se caracteriza por un moteado de encaje, patrón, de piel eritematosa que se desarrolla en algunos pacientes con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos o SLE. El fenómeno de Raynaud puede ser observado con azul, blanco, rojo y cambio de color en las puntas digitales distales. Capilaroscopia se puede realizar con un oftalmoscopio para buscar dilatadas nailfold bucles capilares. Paniculitis, lesiones ampollosas, púrpura vasculitis y urticaria son lesiones de la piel que a veces se observan en el LES.

⬥ Hallazgos musculoesqueléticos
Artritis de la interfalángica proximal (PIP) y metacarpofalángicas (MCF) de las manos, así como las muñecas es el hallazgo musculoesquelética más común en el LES. Ternura, edema, y ​​efusiones acompañar una poliartritis que es simétrico, no erosiva, y nondeforming normalmente. Artropatía Jaccoud es el término utilizado para describir las deformidades de la mano no erosiva debido a la artritis y tendinitis crónica que se desarrollan en el 10% de los pacientes con LES.

Miositis puede manifestarse como debilidad en el LES, pero es más comúnmente relacionados con síndromes de superposición o miopatía inducida por corticosteroides. La fibromialgia, dolor miofascial distinguido como sin debilidad, es comúnmente concomitante con LES, que causa dolor generalizado generalizada, artralgia y mialgia. Con el dolor focal en las caderas, las rodillas y los hombros, por ejemplo, considerar necrosis avascular en pacientes que toman glucocorticoides. Considere la posibilidad de artritis séptica cuando una articulación está inflamada fuera de proporción en todas las uniones y otros o la fiebre está presente.

⬥ Hallazgos renales

La hipertensión o hematuria puede ser señal de LES nefrítico. Edema periorbital o de regiones periférico y anasarca son comunes hallazgos físicos relacionados con el síndrome nefrótico o sobrecarga de volumen con insuficiencia renal. Signos y síntomas específicos de la enfermedad renal puede no ser evidente hasta que el síndrome nefrótico avanzada o insuficiencia renal está presente, por lo tanto, la obtención de un análisis de orina y la estimación de proteína de suero y BUN y creatinina en una base regular es importante.

⬥ Hallazgos neuropsiquiátricos

Acerca de 28-40% de los hallazgos neuropsiquiátricos LES surgir antes o en el momento del diagnóstico.⁴⁹ La cefalea es el sistema nervioso central más comúnmente vistos encontrar en el LES, que ocurre en 39-61% de los adultos y el 72% de los niños⁴⁹, aunque este no es específica. Alteración del estado mental en el LES puede ser secundaria a meningitis aséptica, convulsiones, psicosis o síndrome cerebral orgánico. Todos los tipos de crisis han sido reportados, la más frecuente es la convulsión tónico-clónica generalizada. Neuropatías sensoriales o sensoriomotor ocurrir. Mononeuritis puede manifestarse como la pérdida funcional de uno o varios nervios periféricos aislados y se observa en algunos pacientes con LES vasculitis o enfermedad antifosfolípido. Los déficits por debajo de un nivel de dermatoma o paraperesis espástica debe plantear la consideración de la mielitis transversa.

Déficits neurológicos focales pueden representar accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio (AIT) o mononeuritis. La incidencia de ictus es elevado en el LES, y aquellos con anticuerpos antifosfolípidos tienen un mayor riesgo de tales eventos.

⬥ Resultados cardiopulmonares

Masajes pleuropericárdica fricción y signos de derrames se pueden encontrar. La taquipnea, tos y fiebre son manifestaciones comunes de la neumonitis lúpica. Hemoptisis puede significar hemorragia pulmonar secundaria a la enfermedad. Sin embargo, la infección es la causa más común de los infiltrados en las radiografías. La inestabilidad hemodinámica y la hipoxia puede sugerir embolismo pulmonar. Signos de insuficiencia cardíaca o arritmias pueden indicar isquemia o miocarditis inflamatoria.

Soplos sistólicos se informó en hasta el 70% de los casos. Los soplos pueden representar endocarditis de Libman-Sacks, endocarditis infecciosa superpuesta, enfermedad tromboembólica, o fenómenos vinculados a la demanda en la fiebre, hipoxia, o anemia. Infartos digitales y hemorragias en astilla se puede observar con endocarditis de Libman-Sacks. La hipertensión pulmonar puede ser evidenciado por un sonido P2 corazón fuerte.

Hipertensión pulmonar, vasculitis con infartos digitales, y hemorragias en astilla puede ser observada. Pericarditis tiene una incidencia del 20-30% y es la presentación más frecuente de afectación cardíaca clínicamente, aunque masajes examen son menos comunes. Por lo general se asocia con derrames pequeños, pero puede implicar grandes derrames cuando uremia es concomitante. La miocarditis puede causar síntomas de insuficiencia cardíaca y arritmias.

⬥ Hallazgos gastrointestinales

En ocasiones, la ternura y el dolor abdominal puede estar relacionado con peritonitis, vasculitis pancreatitis, mesentérica, o procesos no relacionados con el lupus. Lupus peritonitis es una serositis menos común que puede estar presente, incluso en ausencia de ascitis.

⬥ Hallazgos oculares

Examen del fondo es importante en pacientes con dolencias visuales. Vasculitis retiniana puede conducir a la ceguera y se demuestra por enfundados arteriolas retinianas estrechas con exudados blancos adyacentes a los vasos. LES asociada a la neuritis óptica es poco común, pero debe tenerse en cuenta también en los pacientes con pérdida de la visión.⁵⁰

•  Bioanalítica

⬥ Estudios de diagnóstico
Los estudios de laboratorio estándar que son útiles desde el punto de vista diagnóstico cuando se sospecha de lupus eritematoso sistémico (LES) deben incluir lo siguiente:

• Hemograma completo (GB) con diferencial
• Creatinina en suero
• Análisis de orina con microscopía

El recuento de GB puede ayudar a detectar leucopenia, linfopenia, anemia y trombocitopenia. El análisis de orina y los estudios de creatinina pueden ser útiles para detectar enfermedad renal.
Otras pruebas de laboratorio que se pueden utilizar en el diagnóstico de LES son las siguientes:

• Velocidad de sedimentación globular (ESR) o proteína C-reactiva (CRP)
• Niveles de complemento
• Pruebas de función hepática
• Ensayo de creatina quinasa
• Proporción de proteína de spot / creatinina de punto

Los niveles de marcadores inflamatorios, incluyendo la VSG y la PCR, pueden elevarse en cualquier condición inflamatoria, incluido el LES. Sin embargo, el nivel de elevación de ESR puede mostrar una discrepancia relativa a un nivel de CRP normal en las erupciones de SLE; si ambos marcadores son marcadamente elevados, sospeche la presencia de un proceso infeccioso. Los niveles de PCR cambian más agudamente, y la ESR va a la zaga de los cambios de la enfermedad.

La medición del complemento puede ser útil, porque los niveles de C3 y C4 a menudo disminuyen en pacientes con LES activo como resultado del consumo de la inflamación inducida por el complejo inmune. Además, algunos pacientes tienen deficiencia congénita de complemento que los predispone a LES.

Los resultados de la prueba hepática pueden estar levemente elevados en el LES agudo o en respuesta a terapias como la azatioprina o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los niveles de creatina quinasa pueden elevarse en miositis o síndromes de solapamiento.

La relación proteína / mancha puntual de creatinina se puede usar para cuantificar la proteinuria. Las guías de ACR 2012 para la nefritis lúpica indican que una proporción proteína / mancha de creatinina superior a 0,5 g / día puede sustituir a la medición de proteína de 24 horas y que un sedimento urinario activo (definido como> 5 glóbulos rojos [RBC] por alto -potencia campo [hpf];> 5 glóbulos blancos [glóbulos blancos] / hpf en ausencia de infección; o cilindros celulares limitados a heces RBC o WBC) pueden sustituir a los cilindros celulares.⁹⁶

⬥ Pruebas de autoanticuerpos

La Tabla 3, a continuación, resume las pruebas de autoanticuerpos que se utilizan en el diagnóstico de LES.⁹⁷

Tabla 3. Pruebas de autoanticuerpos para SLE (tabla abierta en una nueva ventana) Prueba y Descripción __________________________________________________________________________ ANA  Prueba de pantalla; sensibilidad 95%; no diagnóstico sin características clínicas __________________________________________________________________________ Anti-dsDNA       Alta especificidad; sensibilidad solo 70%; el nivel es variable en función de la actividad de la enfermedad __________________________________________________________________________ Anti-Sm                  La mayoría de los anticuerpos específicos para SLE; solo 30-40% de sensibilidad. __________________________________________________________________________ Anti-SSA (Ro) o Anti-SSB (La).      Presente en el 15% de los pacientes con LES y otras enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome de Sjögren; asociado con el lupus neonatal __________________________________________________________________________ Anti-ribosomal P        Anticuerpos poco frecuentes que pueden correlacionarse con el riesgo de enfermedad del SNC, incluidos los mayores riesgos de psicosis en una gran cohorte de inicio, aunque se debate el papel exacto en el diagnóstico clínico.98 ______________________________________________________________________________________________________________________ Anti-RNP                Incluido con anti-Sm, SSA y SSB en el perfil de ENA; puede indicar una enfermedad mixta del tejido conectivo con superposición del LES, esclerodermia y miositis. __________________________________________________________________________ Anticardiolipina         Las variantes de IgG / IgM medidas con ELISA se encuentran entre los anticuerpos antifosfolípidos utilizados para detectar el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y son pertinentes para el diagnóstico de LES. __________________________________________________________________________ Lupus anticoagulante           Múltiples pruebas (p. Ej., Prueba directa de veneno de víbora de Russell) para detectar inhibidores en la cascada de coagulación en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. __________________________________________________________________________ Prueba directa de Coombs.   La anemia de prueba positiva de Coombs para denotar anticuerpos en RBC __________________________________________________________________________ Anti-histona             Los anticuerpos ANA lupus inducidos por fármacos a menudo son de este tipo (p. Ej., Con procainamida o hidralazina; p-ANCA-positivo en lupus inducido por fármacos inducido por minociclina) __________________________________________________________________________ANA = anticuerpo antinuclear; CNS = sistema nervioso central; ds-DNA = ADN bicatenario; ELISA = inmunoensayo ligado a enzimas; ENA = antígeno nuclear extraíble; Ig = inmunoglobulina; p-ANCA = anticuerpo citoplásmico antineutrófilo perinuclear; Glóbulos rojos = glóbulos rojos; RNP = proteína ribonucleica; LES = lupus eritematoso sistémico; Sm = Smith; SSA = Síndrome de Sjögren A; SSB = síndrome de Sjögren B.                                                                                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

⬥ Efusion articular y estudios de CSF

➠ Artrocentesis
La artrocentesis se puede realizar en pacientes con derrames articulares, que pueden ser inflamatorios o no inflamatorios. El recuento de células puede variar desde menos del 25% de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) en derrames no inflamatorios hasta más del 50% en derrames inflamatorios. La viscosidad será alta en derrames no inflamatorios y baja en derrames inflamatorios. La apariencia macroscópica de estos fluidos será de color pajizo o transparente en los casos no inflamatorios y turbia o amarilla en los inflamatorios.

➠ Punción lumbar
La punción lumbar se puede realizar para excluir la infección con fiebre o síntomas neurológicos. En el líquido cefalorraquídeo de pacientes con lupus del sistema nervioso central se pueden encontrar elevaciones inespecíficas en el recuento celular y el nivel de proteína y la disminución del nivel de glucosa.

⬥ Biopsias y características histológicas

➠ Biopsias renales
Las guías del American College of Rheumatology (ACR) de 2012 para la nefritis lúpica recomiendan la biopsia renal para todos los casos de nefritis lúpica activa, previamente no tratada, a menos que esté contraindicado.⁹⁶ La biopsia renal se usa para confirmar la presencia de nefritis lúpica; para ayudar en la clasificación de la nefritis por lupus eritematoso sistémico (LES) según la clasificación de la Sociedad Internacional de Nefrología / Sociedad de Patología Renal (ISN / RPS) (ver la Tabla 4 a continuación); y para guiar decisiones terapéuticas.⁹⁶ Otro beneficio de la biopsia renal es distinguir el lupus renal de la trombosis de la vena renal, que puede ser una complicación del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y requiere anticoagulación en lugar de terapia inmunomoduladora.
La biopsia renal está indicada en presencia de las siguientes características⁹⁶:

• Aumento de la creatinina sérica en ausencia de pruebas sólidas de otra etiología (p. Ej., Sepsis, hipovolemia, medicación)
• Proteinuria de más de 1.0 g por 24 horas, según lo confirmado por muestras de orina de 24 horas o proporciones de proteína / mancha de creatinina puntual
• Proteinuria de 0.5 go más por 24 horas, junto con (1) hematuria (≥5 glóbulos rojos / hpf) o (2) cilindros celulares, confirmada por un mínimo de 2 pruebas en un período corto y en ausencia de causas alternativas

El ISN / RPS publicó revisiones a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la nefritis lúpica en 2003. La clasificación se basa en microscopía óptica, microscopía electrónica e inmunofluorescencia de los resultados de la biopsia renal, tal como se resume en la tabla a continuación.¹⁰¹

Tabla 4. Clasificación revisada de la Sociedad Internacional de Nefrología 2003 de la nefritis LES   Clase                 Clasificación                                    Características Clase I.            Mínimo mesangial              Hallazgos de microscopía de luz normal; hallazgos                                                                       anormales en la microscopía electrónica Clase II            Proliferativa mesangial      Hipercelular en microscopía óptica Clase III.           Proliferativa                        < 50% de los glomérulos involucrados.  La nefritis lúpica   clase III ó proliferativa se subclasifica de la siguiente manera: Clase III                 A                                     Focal: lesiones activas Clase III                 B                                     Focal y esclerosante: lesiones activas y crónicas Clase III                 C                                     Esclerosante: lesiones crónicas                                                                Clase IV              Proliferativa difusa         = 50% de los glomérulos involucrados; clasificado                                                                         segmentario o global; tratado agresivamente La nefritis lúpica de clase IV también se subclasifica de la siguiente manera: Clase IV                A                                      Segmentaria: Un segmento renal afectado Clase IV                B                                      Global: Todo el parenquima renal afectado Clase IV                C                                      Duración: Aguda (A) o crónica (C) Nota: Queda por determinar si otras subcategorías tienen una diferencia pronóstica.102 Hay datos contradictorios de los estudios; algunos investigadores informan que la clase IV-C (A) tiene un mejor pronóstico en relación con la clase IV-C (C), que es menos sensible al tratamiento. Clase V           Membranoso                         Enfermedad predominantemente nefrótica                                                                         Nota: la clase V puede ocurrir con la clase III o IV                                                                        (entonces, ambos casos serían diagnosticados).96 Clase VI        Esclerosante avanzado          = 90% de los glomérulos sin actividad residual.96                                                                         Lesiones crónicas y esclerosis Fuente (excepto cuando se indique lo contrario): Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al. La clasificación de la glomerulonefritis en el lupus eritematoso sistémico revisitada. J Am Soc Nephrol. Feb 2004; 15 (2): 241-50. [103] LES = lupus eritematoso sistémico.                                                                                                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Las imágenes histológicas de una corteza renal normal y de varias etapas de LES se muestran a continuación.

Imagen histológica de una corteza renal normal, que incluye el glomérulo (1) y el túbulo contorneado proximal (2) y distal (3). [Imagen de Wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Histology-kidney.jpg]

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Nefritis lúpica proliferativa mesangial con hipercelularidad mesangial moderada. Sociedad Internacional de Nefrología / Sociedad de Patología Renal 2003 clase II (× 200, hematoxilina-eosina).

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Nefritis lúpica focal. Sociedad Internacional de Nefrología / Sociedad de Patología Renal 2003 clase III (× 200, inmunofluorescencia).

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Nefritis lúpica membranosa que muestra una membrana basal glomerular engrosada. Sociedad Internacional de Nefrología / Sociedad de Patología Renal 2003 clase V (× 200, tinción de plata).

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➠ Biopsias de piel

La biopsia de piel puede ayudar a diagnosticar LEs o erupciones inusuales en pacientes con esta afección. Muchas erupciones diferentes pueden anunciar LES, lo que hace que la revisión por un dermatopatólogo sea importante.

La erupción cutánea del lupus a menudo muestra infiltrados inflamatorios en la unión dermoepidérmica y cambio vacuolar en las células columnares basales. Las lesiones discoides demuestran inflamación de la piel más significativa, con hiperqueratosis, taponamiento folicular, edema e infiltración de células mononucleares en la unión dermoepidérmica. En muchas erupciones de LES, las tinciones inmunofluorescentes demuestran depósitos de inmunoglobulina y complemento en el sótano dermoepidérmico (ver las imágenes a continuación).

➠ Prueba de banda de lupus Microfotografía de un histológico
Prueba de banda de lupus Microfotografía de una sección histológica de piel humana preparada para inmunofluorescencia directa utilizando un anticuerpo anti-IgG. La piel es de un paciente con lupus eritematoso sistémico y muestra depósito de IgG en 2 lugares diferentes: el primero es un depósito en forma de banda a lo largo de la membrana basal epidérmica (la "prueba de la banda lúpica" es positiva); el segundo está dentro de los núcleos de las células epidérmicas (anticuerpos antinucleares).

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➠ Microfotografía de una línea fija de células Hep-2 preparada para inmunofluorescencia indirecta. La preparación se expuso a un suero de un paciente con lupus eritematoso sistémico y se marcó usando un anticuerpo murino anti-inmunoglobulina G humana (IgG). Muestra el depósito de IgG en el núcleo y el depósito no específico en el citoplasma.

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•  Imágenes

⬥ Radiografía
La radiografía conjunta a menudo proporciona poca evidencia de lupus eritematoso sistémico (LES), incluso en presencia de artropatía de Jaccoud con deformidad o subluxaciones. Las radiografías más comunes en LES muestran osteopenia periarticular e hinchazón de partes blandas sin erosiones.

Los estudios de imágenes del tórax incluyen radiografía (consulte la primera imagen a continuación) y la exploración por tomografía computarizada (TC) (consulte la segunda imagen a continuación). Estas modalidades se pueden utilizar para controlar la enfermedad pulmonar intersticial y evaluar la neumonitis, la embolia pulmonar y la hemorragia alveolar.

La radiografía de tórax de un paciente con lupus muestra un derrame pleural del lado derecho (flecha amarilla) y atelectasia con cicatrización en la base del pulmón izquierdo (flecha azul). En complicaciones graves, puede desarrollarse un fibrotórax.

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⬥ Vasculitis, anticuerpos antifosfolípidos y renal
Vasculitis, anticuerpos antifosfolípidos e insuficiencia renal se encuentran comúnmente en pacientes con lupus; estas condiciones aumentan en gran medida el riesgo de desarrollar embolia pulmonar. El diagnóstico en un paciente con dificultad para respirar, hemoptisis y dolor pleurítico en el tórax se realiza comúnmente con exploraciones de ventilación-perfusión o angiografía por tomografía computarizada (TC). El angiograma de TC muestra un defecto de llenado en la arteria segmentaria anterior izquierda (flecha).

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La resonancia magnética cerebral (MRI) / angiografía por resonancia magnética (MRA) se usa para evaluar los cambios en la sustancia blanca del lupus del sistema nervioso central (vea la imagen siguiente), vasculitis o accidente cerebrovascular, aunque los hallazgos a menudo son inespecíficos y pueden ser ausente en hasta el 42% de los casos con síntomas neuropsiquiátricos.⁹⁹

⬥ Endocarditis de Libman-Sacks 
Es la manifestación cardíaca más característica del lupus. Se caracteriza por grupos de verrugas en la superficie ventricular de la válvula mitral. Estas lesiones consisten en la acumulación de complejos inmunes, plaquetas y células mononucleares. Esto puede provocar insuficiencia cardíaca, disfunción valvular, embolia y endocarditis infecciosa secundaria. El diagnóstico se realiza mejor mediante ecocardiografía, que puede revelar las masas valvulares características (flechas). SIV = tabique interventricular; LA = aurícula izquierda; LV = ventrículo izquierdo.La ecocardiografía se usa para evaluar el derrame pericárdico, la hipertensión pulmonar o la endocarditis verrucosa de Libman-Sacks (ver imagen a continuación).

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Esta resonancia magnética cerebral axial potenciada en T2 i
Esta imagen de resonancia magnética cerebral (RMN) axial potenciada en T2 demuestra un área de isquemia en la materia blanca periventricular derecha de una mujer de 41 años con lupus eritematoso sistémico (LES) de larga evolución. Presentó dolor de cabeza y deficiencias cognitivas sutiles, pero no déficit motores. También se observó una intensidad de señal débilmente aumentada en las imágenes potenciadas en T1, con un rastro de realce después del gadolinio que es demasiado sutil para mostrar en las imágenes reproducidas. La distribución de la anomalía concuerda con la oclusión de las ramas de penetración profunda, como la vasculopatía local, sin evidencia clínica o de laboratorio de anticoagulante lúpico o anticuerpo anticardiolipina. La embolia cardíaca de la endocarditis secreta de Libman-Sacks sigue siendo menos probable debido a la distribución.

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Los investigadores han sugerido que la resonancia magnética cardíaca (RMC) proporciona una excelente alternativa a la evaluación clínica, la electrocardiografía y la ecocardiografía para diagnosticar la miocarditis del LES. Ellos informaron que los pacientes que fueron positivos para la miocarditis infecciosa en la RMC fueron más sintomáticos que aquellos con enfermedad de LES activa y que más del 50% de los pacientes con miocarditis CMR positiva tuvieron una biopsia endomiocárdica positiva concurrente.

➡ Recomendaciones EULAR

En 2007, la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) publicó recomendaciones para el tratamiento de LES. En pacientes lúpicos sin manifestaciones orgánicas importantes, los glucocorticoides y los agentes antipalúdicos pueden ser beneficiosos.⁶¹ Los AINE pueden usarse por períodos cortos en pacientes con bajo riesgo de complicaciones de estos medicamentos. Considere los agentes inmunosupresores (p. Ej., Azatioprina, micofenolato mofetilo, metotrexato) en casos refractarios o cuando las dosis de esteroides no se puedan reducir a niveles para un uso a largo plazo.¹⁰⁶

Las recomendaciones EULAR para el tratamiento del LES con manifestaciones neuropsiquiátricas respaldan la evaluación y el tratamiento de estos síntomas de la misma forma que se evalúan y tratan en pacientes sin LES; si los síntomas persisten, se debe considerar el manejo de estos síntomas como una extensión del LES.^83,61 Por ejemplo, en pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas que pueden tener una etiología inflamatoria, se pueden considerar los agentes inmunosupresores.⁶¹

➡ Otras Guias

En 2009, un grupo de trabajo del American College of Rheumatology (ACR) generó un conjunto de indicadores de calidad.¹⁰⁷ En 2012, la ACR publicó "Pautas para la detección, el diagnóstico, el tratamiento y la monitorización de la nefritis lúpica en adultos", así como un informe de pruebas para la nefritis lúpica. Estas y otras pautas están disponibles en el sitio web de las Guías de práctica clínica de la ACR.

► Nefritis lúpica
Las pautas del 2012 American College of Rheumatology (ACR) para la nefritis lúpica recomiendan que el tratamiento de esta afección se base principalmente en la clasificación de los criterios histológicos de la Sociedad Internacional de Nefrología / Sociedad de Patología Renal (ISN / RPS) (ver Biopsias y características histológicas).⁹⁶

La nefritis lúpica se trata con una combinación de glucocorticoides¹³⁰ y agentes inmunosupresores para retrasar la progresión a la enfermedad renal terminal (ESRD), junto con el mantenimiento de los niveles normales de presión arterial (es decir, objetivo de ≤130/80 mm Hg).^61,96 En general, las personas con nefritis lúpica de clase I o II no necesitan tratamiento con inmunosupresión.⁹⁶

Los pacientes con enfermedad clase III o IV, así como aquellos con una combinación de enfermedad clase V y clase III o IV, generalmente se someten a una terapia agresiva con medicamentos glucocorticoides e inmunosupresores.⁹⁶ La terapia inmunosupresora consiste en terapia de inducción y mantenimiento. La terapia de inducción implica fármacos inmunosupresores potentes (p. Ej., Micofenolato mofetilo, ciclofosfamida) para lograr la remisión; estos medicamentos generalmente se usan por 3 meses a 1 año, y se ha demostrado que un promedio de 6 meses de tratamiento es más eficaz y más seguro que la terapia a largo plazo.¹³¹

Un gran ensayo aleatorizado que comparó la terapia de inducción que consiste en micofenolato mofetilo oral con terapia con ciclofosfamida en pacientes con nefritis lúpica mostró que el micofenolato mofetilo no era inferior a la ciclofosfamida.¹³² Los investigadores sugirieron que el micofenolato mofetil se asoció tanto con una tendencia hacia remisiones completas más grandes y un mayor perfil de seguridad.¹³² Los hallazgos de este estudio se confirmaron con la gran prueba internacional Aspreva Lupus Management Study (ALMS).¹³³

Una vez que se logra la remisión, comience la terapia de mantenimiento con azatioprina o micofenolato de mofetilo (es decir, use agentes menos potentes en relación con la ciclofosfamida a largo plazo). El ensayo de mantenimiento ALMS también encontró que el micofenolato mofetil era superior a la azatioprina en el mantenimiento de la respuesta renal al tratamiento y en la prevención de recaídas en pacientes con nefritis lúpica.¹³⁴ En el ensayo MAINTAIN, hubo una tendencia hacia un menor número de brotes renales en pacientes que recibieron micofenolato mofetilo que en aquellos que recibieron azatioprina¹³⁵; sin embargo, estos resultados no alcanzaron significación estadística.

Cuando Griffiths y col. Compararon el efecto ahorrador de corticosteroides de la ciclosporina con la azatioprina en pacientes con LES grave, concluyeron que la azatioprina puede considerarse una terapia de primera línea, mientras que la ciclosporina requiere una estrecha vigilancia de la presión arterial y la creatinina sérica. Sin embargo, los investigadores observaron que en pacientes que no pueden tolerar la azatioprina, se puede considerar la ciclosporina.¹³⁶

Desafortunadamente, los efectos secundarios significativos están asociados con los regímenes basados ​​en ciclofosfamida, que son los únicos con eficacia probada a largo plazo. Una consideración alternativa es el micofenolato mofetil, que puede ser tan eficaz como el pulso ciclofosfamida pero con efectos adversos menos graves. En casos refractarios (falta de respuesta al tratamiento a los 6 meses), considere la intensificación del tratamiento con micofenolato mofetilo.⁶¹

En pacientes con LES y nefritis que progresan a enfermedad renal en etapa terminal, puede ser necesaria la diálisis y el trasplante; estos tratamientos tienen tasas de supervivencia a largo plazo del paciente y del injerto que son similares a las observadas en pacientes sin diabetes y LES. Sin embargo, el trasplante se considera el tratamiento de elección debido a las tasas de supervivencia mejoradas.⁶¹

➡ Terapia adjunta
A menos que esté contraindicado, la hidroxicloroquina se debe utilizar como terapia adyuvante en la nefritis lúpica debido a la posibilidad de reducción de las tasas de brote de la enfermedad; acumulación de daños, incluyendo daño renal; y riesgo de eventos trombóticos.⁹⁶

Administre inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) a todos los pacientes con nefritis lúpica (excepto mujeres embarazadas) que tengan proteinuria de 0.5 go más por 24 horas (o su equivalente por proporción proteína / creatinina en pruebas de orina) ) [96] Se ha informado que este tratamiento no solo reduce la proteinuria en aproximadamente 30% sino que también retrasa significativamente la duplicación de la creatinina sérica y la progresión a la ESRD (en pacientes con enfermedad renal crónica no diabética).¹³⁹

Se recomienda el tratamiento con estatinas en pacientes con niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL) mayores a 100 mg / dl porque tanto la disfunción renal sola como el LES por sí solos son factores de riesgo independientes para la aterosclerosis acelerada.⁹⁶

► Síndrome antifosfolípido
En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), la presencia de anticuerpos antifosfolípidos es común; Dependiendo del ensayo, estos anticuerpos se han reportado en hasta 30-50% de los pacientes con LES.¹³⁷ Por lo tanto, es importante evaluar a estos pacientes para determinar los factores de riesgo de trombosis, como el uso de medicamentos que contienen estrógenos, ser fumador, inmovilidad, cirugía previa y la presencia de infección o sepsis grave. La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) ha observado que la dosis baja de aspirina en individuos con LES y anticuerpos antifosfolípidos es potencialmente útil para la prevención primaria de la trombosis y la pérdida del embarazo.⁶¹

La prevención secundaria de la trombosis en pacientes no embarazadas con LES y la trombosis asociada con el síndrome antifosfolípido se puede tratar con el uso a largo plazo de anticoagulantes orales.⁶¹ En pacientes embarazadas con LES y síndrome antifosfolípido, la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular y la aspirina pueden reducir el riesgo de pérdida del embarazo.

► LES en el embarazo
Las tasas de fertilidad en mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES) pueden ser similares a las de la población general. Sin embargo, la incidencia de aborto espontáneo, parto prematuro, preeclampsia / eclampsia precoz, restricción del crecimiento fetal y muerte intrauterina es algo mayor en mujeres con LES,^61,138 especialmente en aquellos con anticuerpos SSA (Ro) / SSB (La) , anticuerpos antifosfolípidos⁸⁸, o nefritis lúpica.¹³⁹ Un estudio sugirió que las mujeres con LES tienen menos nacidos vivos que la población general.¹⁴⁰ En este estudio, la disminución de los nacimientos vivos se asoció con la alta exposición a la ciclofosfamida y la actividad de la enfermedad de LES.

El LES también puede aparecer durante o después del embarazo. Si los brotes de LES son más frecuentes durante el embarazo es controvertido. Las erupciones no parecen ser excesivamente más serias que las de pacientes no embarazadas, aunque los resultados del embarazo suelen ser más complicados. El aumento de las tasas de hipertensión durante el embarazo, el parto prematuro, el parto por cesárea no planificado, la hemorragia posparto y el tromboembolismo venoso materno son todos más frecuentes en mujeres con LES.

Para minimizar las complicaciones en el embarazo, LES idealmente debe controlarse durante al menos 4-6 meses antes de la concepción. Los obstetras que manejan embarazos de alto riesgo deberían ofrecer de manera óptima una consulta de planificación del embarazo y controlar todos los embarazos en pacientes con LES. Las sugerencias para el tratamiento del LES durante el embarazo también se incluyen en las recomendaciones de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR). Las dosis altas de aspirina y AINE deben evitarse en etapas posteriores del embarazo.

Las recomendaciones de EULAR indican que en mujeres embarazadas con LES, la prednisolona, ​​la azatioprina, la hidroxicloroquina (la descontinuación innecesaria de la hidroxicloroquina durante el embarazo puede provocar brotes de lupus), y puede usarse una dosis baja de aspirina. La prednisona, la prednisolona y la metilprednisolona son los corticosteroides de elección durante el embarazo debido a su transferencia placentaria mínima. Sin embargo, el micofenolato mofetilo, la ciclofosfamida y el metotrexato están estrictamente contraindicados.⁶¹

El lupus eritematoso neonatal (LEN) puede desarrollarse en los bebés de madres con anticuerpos contra SSA / Ro. Los neonatos con LEN pueden presentar erupción alrededor de las 4-6 semanas de vida, resultados elevados de la prueba de función hepática, trombocitopenia alrededor de 1-2 semanas de vida, neutropenia e hidrocefalia.¹⁴¹ LEN también puede manifestarse como un bloqueo de conducción auriculoventricular congénito,¹⁴² con hasta 1-5% de embarazos en madres con anticuerpos anti-SSA / SSB que conducen a bloqueo cardíaco, aumentando a un riesgo de 6-25% para embarazos posteriores después del nacimiento de un niño afectado.¹⁴³

•  Atención Prehospitalaria

El LES debe ser manejado desde el punto de vista sintomático del paciente lúpico, se deben estabilizar los signos vitales y si es necesario por prescripción médica vía telemedicina iniciar el tratamiento con esteroides, iniciarlo, previa canalización de vía periférica.

En estos pacientes a nivel prehospitalario se deben vigilar los siguientes parámetros: 

• Presión arterial (PA), 
• Frecuencia Cardiaca (FC), 
• Frecuencia Respiratoria (FR), 
• Temperatura T ºC y 
• Saturación de Oxigeno (S02)

La analgesia puede ser administrada con morfínicos en dolores intensos y es necesario tener disponibles unidades medicas avanzadas para en el caso de la Hemorragia alveolar contar con ventilación mecánica pos-intubación en el lugar de la escena.

•  Tratamiento hospitalario

► Gerencia del departamento de emergencia
Las urgencias agudas en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) incluyen lo siguiente:

• Implicación neurológica severa
• Vasculitis sistémica
• Trombocitopenia profunda con un síndrome similar a la trombocitopenia trombótica (TTP)
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva
• Hemorragia alveolar difusa.¹²⁷

Estas afecciones se pueden tratar con esteroides intravenosos a altas dosis y terapia citotóxica como ciclofosfamida. Los derrames cerebrales, los infartos agudos de miocardio y las émbolos pulmonares que aparecen como complicaciones del LES se tratan de la misma manera que en pacientes sin LES. En pacientes que presentan fiebre, puede ser necesario limitar la inmunosupresión a esteroides y tratar empíricamente una infección hasta que se hayan recibido los resultados del cultivo.

En casos raros, la hemorragia alveolar difusa puede requerir un intercambio de plasma, o la trombocitopenia profunda refractaria a esteroides puede requerir tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV). El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastróficos también requiere un manejo agudo y agresivo.

► Hospitalización
La fiebre en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) es motivo de ingreso hospitalario debido a la dificultad de distinguir un brote de la enfermedad de la infección en estos huéspedes inmunocomprometidos. Los pacientes con LES suelen ser deficientes en complemento y funcionalmente asplénicos; por lo tanto, tienen un riesgo particular de infecciones con organismos encapsulados. Por ejemplo, la meningococemia en mujeres jóvenes con lupus puede ser catastrófica.

Aunque se sabe que los niveles de complemento crónicamente bajos y la asplenia funcional pueden dar como resultado un bajo nivel de susceptibilidad a la infección, no se sabe hasta qué punto.^128,129 En general, es probable que la razón principal por la cual los pacientes con LES mueran por infecciones sean medicamentos inmunosupresores. Los protocolos de esteroides de dosis-dosis deben usarse en pacientes que reciben corticosteroides de mantenimiento cuando ingresan con estrés infeccioso o perioperatorio.

El lupus del sistema nervioso central con conciencia deprimida o hemorragia alveolar puede provocar la transferencia a una unidad de cuidados intensivos y considerar la intubación protectora. La púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastróficos deberían provocar la transferencia a un centro capaz de ofrecer terapia de intercambio de plasma.

► Manejo

El manejo del LES a menudo depende de la gravedad de la enfermedad del paciente individual y las manifestaciones de la enfermedad,⁸ aunque la hidroxicloroquina tiene un papel central para el tratamiento a largo plazo en todos los pacientes con LES. El estudio LUMINA (Lupus en Minorías: Naturaleza versus Nutrición) y otros ensayos han ofrecido evidencia de una disminución en las erupciones y la vida prolongada en pacientes que recibieron hidroxicloroquina, lo que la convierte en la piedra angular del tratamiento del LES.¹⁰⁴

En general, las manifestaciones cutáneas, las manifestaciones musculoesqueléticas y la serositis representan una enfermedad más leve, que puede aumentar y disminuir con la actividad de la enfermedad. Estos a menudo se controlan con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o medicamentos de inmunosupresión de baja potencia más allá de la hidroxicloroquina y/o ciclos cortos de corticosteroides. El uso prolongado de esteroides generalmente se reserva para pacientes con afectación de órganos vitales. Por ejemplo, la afectación del sistema nervioso central y la enfermedad renal proliferativa difusa deben reconocerse como manifestaciones de la enfermedad más graves, que a menudo se tratan con una inmunosupresión más agresiva. La evidencia sugiere un infratratamiento relativo de pacientes con LES con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), debido a que el grado de actividad lúpica puede subestimarse.¹⁰⁵

El tratamiento del lupus eritematoso sistémico (LES) se guía por las manifestaciones individuales del paciente. La fiebre, el sarpullido, las manifestaciones musculoesqueléticas y la serositis generalmente responden al tratamiento con hidroxicloroquina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y esteroides en dosis bajas a moderadas, según sea necesario, para las erupciones agudas. Los medicamentos como el metotrexato pueden ser útiles en la artritis lúpica crónica, y la azatioprina y el micofenolato se han utilizado ampliamente en el lupus de gravedad moderada.¹⁵⁶

La afectación del sistema nervioso central y la enfermedad renal constituyen una enfermedad más grave y a menudo requieren esteroides en dosis altas y otros agentes inmunosupresores, como ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato. La nefritis lúpica proliferativa difusa de clase IV también se ha tratado con terapia de inducción agresiva con ciclofosfamida.^157,158 En los últimos años, los ensayos de micofenolato han demostrado eficacia para la inducción, particularmente en pacientes negros.^159,160,161 Los ensayos de rituximab, sin embargo, no han documentado un beneficio con este agente.^124,125 El ensayo MAINTAIN ofreció datos que no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el micofenolato y la azatioprina para el mantenimiento de la nefritis lúpica.¹³⁵

► Farmacoterapia

Los medicamentos utilizados para tratar las manifestaciones de LES incluyen los siguientes:

➡ Antimaláricos
Los agentes antipalúdicos pueden funcionar a través de numerosos mecanismos propuestos en LES, mediando inmunomodulación sutil sin causar una inmunosupresión evidente. Estos medicamentos son útiles para prevenir y tratar erupciones en la piel del lupus, síntomas constitucionales, artralgias y artritis; los antimaláricos también ayudan a prevenir los brotes de lupus y se han asociado con una morbilidad y mortalidad reducidas en pacientes con LES seguidos en ensayos observacionales.¹⁰⁴

• Sulfato de hidroxicloroquina (Plaquenil): La hidroxicloroquina inhibe la quimiotaxis de los eosinófilos y la locomoción de los neutrófilos y altera las reacciones antígeno-anticuerpo dependientes del complemento. Hidroxicloroquina sulfato 200 mg es equivalente a 155 mg de base de hidroxicloroquina y 250 mg de fosfato de cloroquina. El ajuste de la dosis y el control basados ​​en el peso ayudan a mitigar el riesgo de toxicidad retiniana. Este agente también se usa comúnmente para la supresión y el tratamiento de la malaria.¹⁶⁴

➡ AINES
Los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES) proporcionan alivio sintomático para artralgias, fiebre, dolor de cabeza y serositis leve. Los AINE pueden causar resultados elevados de creatinina o de la función hepática en pacientes con lupus eritematoso sistémico activo. Además, la administración concomitante con prednisona puede aumentar el riesgo de ulceración gastrointestinal.

• Ibuprofeno (Advil, Motrin): El ibuprofeno es el fármaco de elección para pacientes con dolor leve a moderado. Inhibe las reacciones inflamatorias y el dolor al disminuir la síntesis de prostaglandinas.
• Naproxeno (Aleve, Anaprox, Naprosyn): Naproxen se usa para aliviar el dolor leve a moderado. Inhibe las reacciones inflamatorias y el dolor al disminuir la actividad de la enzima ciclooxigenasa, dando como resultado la síntesis de prostaglandinas.
• Diclofenac (Voltaren XR, Cataflam): Diclofenac inhibe la síntesis de prostaglandinas al disminuir la actividad de la enzima ciclooxigenasa, que a su vez disminuye la formación de precursores de prostaglandinas.

➡ DMARDS, inmunomoduladores

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDS, por sus siglas en ingles) son agentes inmunomoduladores que actúan como inmunosupresores y medicamentos citotóxicos y antiinflamatorios. La selección del agente específico generalmente está indicada por la afectación del órgano del paciente y la gravedad de la enfermedad. Debido a la toxicidad, la ciclofosfamida está reservada para la enfermedad grave que pone en peligro los órganos. En el otro extremo del espectro, el metotrexato o la azatioprina pueden ser útiles para la artritis más leve o la enfermedad de la piel. DMARDS se puede utilizar en pacientes cuya condición ha tenido una respuesta inadecuada a los glucocorticoides. La azatioprina, el micofenolato y la ciclosporina se han estudiado para manifestaciones de lupus como la nefritis.

• Ciclofosfamida: La ciclofosfamida se usa para la inmunosupresión en casos de afectación grave del órgano SLE, especialmente afectación grave del SNC, vasculitis y nefritis lúpica. Este agente está químicamente relacionado con las mostazas de nitrógeno. Como agente alquilante, el mecanismo de acción de los metabolitos activos puede implicar la reticulación del ADN, que puede interferir con el crecimiento de las células normales y neoplásicas.
• Metotrexato (Otrexup, Rasuvo): El metotrexato se usa para tratar la artritis, serositis, síntomas cutáneos y constitucionales. Bloquea la síntesis de purina y el ribonucleótido 5-aminoimidazol-4-carboxamida (AICAR), aumentando así la concentración de adenosina antiinflamatoria en los sitios de inflamación. El metotrexato mejora los síntomas de la inflamación y es particularmente útil en el tratamiento de la artritis. 
• Azatioprina (Imuran, Azasan): La azatioprina es una alternativa inmunosupresora y menos tóxica a la ciclofosfamida. Se usa como un agente ahorrador de esteroides en la enfermedad no renal. La azatioprina antagoniza el metabolismo de la purina e inhibe la síntesis de ADN, ARN y proteínas. Puede disminuir la proliferación de las células inmunes, lo que resulta en una menor actividad autoinmune.
• Micofenolato (CellCept, Myfortic): El micofenolato es útil para el mantenimiento de la nefritis lúpica y otros casos graves de lupus. Este agente inhibe la inosina monofosfato deshidrogenasa (IMPDH) y suprime la síntesis de novo de la purina por los linfocitos, inhibiendo así su proliferación. El micofenolato también inhibe la producción de anticuerpos.
• Inmunoglobulina IV (IGIV) (Bivigam, Carimune, Gammagard S / D, Flebogamma, Gamunex-C): La inmunoglobulina intravenosa se usa para la inmunosupresión en casos graves de LES. Neutraliza los anticuerpos de mielina circulantes a través de anticuerpos antiidiotípicos. Este agente regula a la baja las citocinas proinflamatorias, incluido el interferón gamma; bloquea los receptores de Fc en los macrófagos; suprime las células T y B inductoras; y aumenta las células T supresoras. La inmunoglobulina también bloquea la cascada del complemento, promueve la remielinización y puede aumentar la IgG del líquido cefalorraquídeo (10%).
• Rituximab (Rituxan): Rituximab es un anticuerpo monoclonal y un inmunosupresor que elimina las células B circulantes maduras. La depleción de células B con rituximab se ha utilizado con éxito para la artritis reumatoide, pero ha mostrado resultados mixtos para el tratamiento del LES. Un estudio abierto que utilizó rituximab informó excelentes resultados como terapia de rescate para pacientes con LES activo que no respondían a la terapia inmunosupresora estándar. Sin embargo, 2 grandes estudios controlados con placebo no lograron mostrar una respuesta global significativa. Tenga en cuenta que rituximab tiene una indicación fuera de etiqueta para LES.^{119-126, 165,166}

➡ Otros fármacos de uso reumatológíco
Los agentes reumatológicos tales como belimumab reducen la respuesta inmune y la inmunidad mediada por células B.

• Belimumab (Benlysta): Belimumab inhibe la actividad biológica del estimulador de linfocitos B (BLyS); BLyS es una proteína de origen natural necesaria para la supervivencia y el desarrollo de células B-linfocitos en células B plasmáticas maduras que producen anticuerpos. En las enfermedades autoinmunes, se cree que los niveles elevados de BLyS contribuyen a la producción de autoanticuerpos. Este agente está indicado para el LES activo, autoanticuerpo positivo que es refractario a la terapia estándar, incluida la hidroxicloroquina (consulte Tratamiento para obtener más información)..^{114-116, 162,163,166} 
• Corticosteroides:Los agentes corticosteroides se usan predominantemente para la actividad antiinflamatoria y como inmunosupresores. Las preparaciones incluyen inyecciones orales, intravenosas, tópicas e intraarticulares.
• Metilprednisolona (A-Methapred, Medrol, Solu-Medrol, Depo-Medrol): La metilprednisolona se usa para las exacerbaciones agudas que amenazan los órganos. Disminuye la inflamación al suprimir la migración de leucocitos polimorfonucleares y revertir el aumento de la permeabilidad capilar.
• Prednisona: La prednisona es un inmunosupresor para el tratamiento de trastornos autoinmunes. Puede disminuir la inflamación invirtiendo el aumento de la permeabilidad capilar y suprimiendo la actividad de los neutrófilos polimorfonucleares. La prednisona estabiliza las membranas lisosomales y suprime la producción de linfocitos y anticuerpos. La prednisona oral a dosis bajas se puede utilizar para el LES más leve, pero una afectación más grave requiere altas dosis de terapia oral o intravenosa.

► Monitoreo a largo plazo
El seguimiento periódico y las pruebas de laboratorio, incluidos los hemogramas completos con diferencial, creatinina y orina, son imprescindibles para detectar los signos y síntomas de la participación del nuevo sistema orgánico y para controlar la respuesta y las reacciones adversas a las terapias. Al menos visitas trimestrales se recomiendan en la mayoría de los casos.¹⁵¹ Los niveles de complemento periódicos y los títulos de dsDNA se pueden usar como complementos de la evaluación clínica para detectar brotes de lupus.

Se pueden desarrollar infecciones oportunistas, con mayor frecuencia en pacientes que reciben terapia inmunosupresora crónica. Otra complicación menos común es la osteonecrosis, especialmente de las caderas y las rodillas después del uso prolongado de altas dosis de corticosteroides. Más comúnmente, la enfermedad aterosclerótica prematura y el infarto de miocardio son complicaciones indolentes de la inflamación crónica y los esteroides.

➡ Vitamina D
Estudios de todo el mundo han documentado una mayor prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vitamina D en pacientes con LES, en comparación con la población general, especialmente en relación con la obesidad.^{108, 110, 152-155} Los estudios de Australia¹⁵², Francia¹⁵⁵, la región mediterránea.¹⁰⁹ y Taiwán¹⁵⁴ -pero no de México¹⁵³ -han demostrado una asociación entre los niveles séricos de vitamina D y la actividad de la enfermedad LES.

La evidencia limitada sugiere que la suplementación puede ser clínicamente beneficiosa en pacientes con LES con bajos niveles de vitamina D. En pacientes mediterráneos, las mujeres que no estaban recibiendo suplementos de vitamina D mostraron más fatiga y recibieron más corticosteroides orales que aquellos con niveles normales de vitamina D.¹⁰⁹ En pacientes australianos, un aumento en los niveles séricos de vitamina D se asoció con una menor actividad de la enfermedad a lo largo del tiempo.¹⁵²

Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 40 pacientes con LES de inicio juvenil sugiere que la suplementación con colecalciferol durante 24 semanas es efectiva para disminuir la actividad de la enfermedad y mejorar la fatiga en estos pacientes. En comparación con el grupo placebo, los pacientes que recibieron colecalciferol oral 50,000 UI / semana demostraron una mejoría significativa en los puntajes del Índice de actividad de la enfermedad eritematoso sistémica (SLEDAI) (P = 0.010) y del Consenso europeo de medición de la actividad del lupus (ECLAM) (P = 0.006), con una reducción de la fatiga relacionada con la vida social, medida por la puntuación de la Escala de Severidad de la Fatiga Infantil (K-FSS) (P = 0,008).¹¹⁰

La disfunción endotelial y el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular ocurren en LES.¹¹¹ Estudios in vitro y clínicos han demostrado un efecto beneficioso de la administración de suplementos de vitamina D sobre la función endotelial en el LES.^112,113

➡ Terapias adjuntas

La insuficiencia y deficiencia de vitamina D son más comunes en pacientes con LES que en la población general.¹⁰⁸ La suplementación de vitamina D puede disminuir la actividad de la enfermedad y mejorar la fatiga.^109,110 Además, la administración de suplementos puede mejorar la función endotelial, lo que puede reducir la enfermedad cardiovascular.^111,112,113

Ningún tratamiento de LES basado en la dieta ha demostrado ser eficaz. Debe recordarse a los pacientes lúpicos que la actividad puede necesitar modificarse según lo tolere. Específicamente, el estrés y la enfermedad física pueden precipitar las erupciones lúpicas. Además, las personas con LES deben usar protector solar y ropa protectora o evitar la exposición al sol para limitar erupciones fotosensibles o brotes de enfermedades.
Consultas

La naturaleza multisistémica de LES a menudo requiere la participación de consultores, dependiendo del sistema de órganos involucrado. La consulta con cualquiera de los siguientes especialistas puede ser necesaria:

• Reumatólogo
• Infectólogo
• Neurólogo
• Neumólogo
• Cardiólogo
• Gastroenterólogo
• Nefrólogo
• Dermatólogo
• Hematólogo
• Obstetra de alto riesgo

•  Pronóstico

El lupus eritematoso sistémico (LES) conlleva un pronóstico muy variable para pacientes individuales. La historia natural del LES varía desde una enfermedad relativamente benigna hasta una enfermedad rápidamente progresiva e incluso mortal. El LES a menudo aumenta y disminuye en las personas afectadas durante toda la vida, y las características de la enfermedad varían mucho entre las personas.

El curso de la enfermedad es más leve y la tasa de supervivencia más alta en personas con piel aislada y afectación musculoesquelética que en aquellos con enfermedad renal⁵⁸ y enfermedad del SNC.⁵⁹. Un informe del consorcio de 298 pacientes con LES seguidos durante 5.5 años notó bajas en el Índice de actividad de la enfermedad SLE 2000 (SLEDAI-2K) después del primer año de seguimiento clínico y aumentos graduales en la media acumulada Clínicas colaboradoras sistémicas de Lupus International (SLICC ) puntajes del índice de daños.⁶⁰

Es importante distinguir entre la actividad de la enfermedad y el índice de daño (disfunción orgánica irreversible). Aunque el instrumento más efectivo para medir la actividad de la enfermedad de LES aún está abierto al debate, existen varias medidas validadas, incluida la Medida de actividad lúdica sistémica (SLAM), SLEDAI, Índice de actividad lúpica (LAI), Medición de actividad de lupus de consenso europeo (ECLAM). y el Índice del Grupo de Actividad Lupus de las Islas Británicas (BILAG).

Los factores pronósticos de las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR) de 2008 incluyeron lo siguiente⁶¹:

• Hallazgos clínicos: lesiones cutáneas, artritis, serositis, manifestaciones neurológicas, como convulsiones y psicosis, y afectación renal
• Resultados del estudio de diagnóstico: anemia, trombocitopenia, leucopenia, aumento de los niveles de creatinina sérica
• Resultados de la prueba inmunológica: concentración sérica de C3 y C4 (que puede ser baja), así como la presencia de ADN de doble cadena (anti-dsDNA), síndrome A (SSA) anti-Ro / Sjögren, anti-La / Sjögren síndrome B (SSB) y antifosfolípido (aPL) y antirribonucleoproteína (anti-RNP)

►Mortalidad
La mortalidad en pacientes con LES ha disminuido en las últimas décadas.⁶² Antes de 1955, la tasa de supervivencia a 5 años en LES era inferior al 50%; actualmente, la tasa de supervivencia promedio a 10 años supera el 90%,^63,69 y la tasa de supervivencia a 15 años es aproximadamente del 80%.⁶⁴ Anteriormente, la mortalidad se debía a la enfermedad en sí misma; actualmente, la mortalidad a menudo es el resultado de los efectos secundarios de los medicamentos (p. ej., infecciones fatales en personas que reciben medicamentos inmunosupresores potentes) o eventos cardiovasculares.

Las tasas de supervivencia a diez años en Asia y África son significativamente más bajas que en los Estados Unidos, que van del 60-70%,^65,66 pero esto puede reflejar un sesgo de detección solo en los casos graves.

La disminución de las tasas de mortalidad asociadas con el LES se puede atribuir a un diagnóstico precoz (incluidos los casos más leves), la mejora en los tratamientos específicos de la enfermedad y los avances en la atención médica general. Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), sin embargo, el 35% de las muertes relacionadas con LES en los Estados Unidos ocurren en pacientes menores de 45 años, lo que hace que este sea un problema grave a pesar de la disminución de las tasas de mortalidad general.⁴⁵

El grupo de trabajo EULAR también identificó las siguientes comorbilidades como el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con LES⁶¹:

• Infecciones
• Hipertensión
• Trastornos lipídicos (dislipidemia), aterosclerosis y enfermedad coronaria
• Diabetes mellitus
• Afecciones relacionadas con los huesos: osteoporosis; necrosis ósea avascular
• Neoplasias malignas como el linfoma no Hodgkin, el cáncer de pulmón y el cáncer hepatobiliar

En 1976, Urowitz reportó por primera vez la mortalidad bimodal en el LES temprano versus tardío, y señaló que las muertes relacionadas con el LES por lo general ocurrían dentro de los primeros 5-10 años del inicio de los síntomas.⁶⁷ La ​​mortalidad en los primeros años de la enfermedad es típicamente de enfermedad de LES grave (p. Ej., Afectación del SNC, renal o cardiovascular) o infección relacionada con el tratamiento inmunosupresor. Las infecciones representan el 29% de todas las muertes en estos pacientes.⁶⁸

Las muertes tardías (después de los 35 años) generalmente son por infarto de miocardio o accidente cerebrovascular secundario a aterosclerosis acelerada^62,69,63,70; La inflamación es fundamental para la patogénesis del LES y juega un papel importante en el desarrollo y la progresión acelerada de la aterosclerosis. Manzi et al informaron que las mujeres de entre 35 y 44 años con LES tenían 50 veces más probabilidades de desarrollar isquemia miocárdica que las mujeres sanas de control del estudio de Framingham.⁶⁹ La presencia de nefritis lúpica puede aumentar estos riesgos.⁷¹ La presencia de factores de riesgo tradicionales y no tradicionales aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes con LES.

En un estudio de Petri y cols. Que evaluó una gran muestra de pacientes con LES, los investigadores informaron que más del 50% de estos pacientes tenían al menos 3 factores de riesgo cardíacos clásicos, siendo los más comunes el estilo de vida sedentario, la obesidad y la hipercolesterolemia.⁷²  En otro estudio, Salmon y col. Encontraron que los factores de riesgo de ECV no tradicionales en pacientes con LES incluían tener niveles más altos de homocisteína, insuficiencia renal, oxidación mejorada de LDL e inflamación crónica.⁷³

Las causas de la enfermedad coronaria acelerada en personas con LES son probablemente multifactoriales. Incluyen disfunción endotelial, mediadores inflamatorios, aterogénesis inducida por corticosteroides y dislipidemia.

La influencia de la raza en el pronóstico ha sido ampliamente debatida. El grupo de estudio LUMINA examinó el LES en pacientes negros, blancos e hispanos en los Estados Unidos (incluido Puerto Rico) e informó que tanto la actividad de la enfermedad como la pobreza predecían una mayor mortalidad en las minorías raciales y étnicas.⁷⁴ En el programa Michigan Lupus Epidemiology and Surveillance, la proporción de pacientes con enfermedad renal fue 2.2 veces mayor, y la de progresión a enfermedad renal terminal fue 3.4 veces mayor, en negros que en blancos.⁴⁴

•  Prevención

Los pacientes con LES deben ser educados para evitar desencadenantes de brote. Las personas con LES deben evitar la luz ultravioleta y la exposición al sol para minimizar el empeoramiento de los síntomas por fotosensibilidad. La modificación de la dieta debe basarse en la actividad de la enfermedad. Una dieta balanceada es importante, pero los pacientes con LES e hiperlipidemia, por ejemplo, deben someterse a una dieta baja en grasas. Muchos pacientes con LES tienen bajos niveles de vitamina D debido a una menor exposición al sol; por lo tanto, estos pacientes deben tomar suplementos de vitamina D. El ejercicio es importante en pacientes con LES para evitar la pérdida rápida de músculo, la desmineralización ósea y la fatiga. Fumar también debe ser evitado.

Se ha demostrado que la terapia antipalúdica (hidroxicloroquina) previene los brotes de la enfermedad y disminuye la mortalidad.¹⁰⁴ Por el contrario, las altas tasas de alergia a las sulfas y los informes anecdóticos de brotes de la enfermedad han llevado a evitar los medicamentos basados ​​en sulfa en pacientes con LES.

La anticoncepción y la planificación familiar son consideraciones importantes dados los riesgos de brote de la enfermedad con estrógenos exógenos y el embarazo y con los riesgos teratogénicos de algunos fármacos antilúpicos. Por lo general, se han evitado las terapias con estrógenos para prevenir los brotes de la enfermedad; la anticoncepción solo con progesterona se considera con mayor frecuencia.¹⁴⁴ Sin embargo, los estudios han sugerido que los anticonceptivos orales que contienen estrógenos pueden no estar asociados con brotes de enfermedad o riesgo de trombosis en pacientes con lupus leve sin anticuerpos antifosfolípidos.^52,145

Las medidas preventivas son necesarias para minimizar los riesgos de osteoporosis inducida por esteroides y la enfermedad aterosclerótica acelerada.¹⁴⁶ Las guías del American College of Rheumatology (ACR) para la prevención de la osteoporosis inducida por glucocorticoides sugieren el uso de medidas tradicionales (p. Ej., Calcio, vitamina D) y la consideración de la terapia con bisfosfonatos profilácticos.

La declaración ACR sobre calidad de la atención¹⁴⁷ recomienda la evaluación anual del riesgo de enfermedad cardiovascular; algunos investigadores sugieren que el riesgo cardiovascular para el LES es similar al de la diabetes mellitus. La tasa de eventos coronarios a 10 años es del 13-15% en pacientes con LES activo, que es comparable a la tasa de eventos a 10 años del 18,8% en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida.¹⁴⁸ Los pacientes afroamericanos con LES pueden ser particularmente vulnerables a la enfermedad cardiovascular prematura y la muerte relacionada.¹⁴⁹

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y / o los bloqueadores de los receptores de angiotensina pueden ser útiles en pacientes con enfermedad renal. Los objetivos agresivos de la presión arterial y de los lípidos pueden ayudar a prevenir la progresión del CAD o de la enfermedad renal.¹⁴⁸

Las recomendaciones de vacunación de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR, por sus siglas en inglés) para las enfermedades reumáticas, incluido el lupus, promueven la evaluación inicial y la administración de vacunas no vivas durante la enfermedad estable.¹⁵⁰ Particularmente importante es la inmunización contra organismos encapsulados, como la vacuna meningocócica, la vacuna antineumocócica y la vacunación infantil habitual con Haemophilus influenzae. Se recomienda la vacuna anual contra la influenza.

•  Educación del paciente

Se debe hacer hincapié en la importancia de la adherencia a los medicamentos y las citas de seguimiento para detectar y controlar la enfermedad de LES. Indicar a los pacientes con LES que deben buscar atención médica para la evaluación de nuevos síntomas, incluida fiebre. Infórmarles sobre sus mayores riesgos de infección y enfermedad cardiovascular. Educar a los pacientes con LES con respecto a los objetivos agresivos de lípidos y presión arterial para minimizar el riesgo de enfermedad arterial coronaria.

Los pacientes con LES de en evitar la exposición a la luz solar y a la luz ultravioleta. Además, aliéntelos a recibir vacunas no vivas durante períodos estables de la enfermedad, a dejar de fumar y a planificar cuidadosamente los embarazos.

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➲  Lupus eritematoso sistémico

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

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