Hematuria aislada asintomática persistente en niños
Características y pronóstico: Análisis clínico y de evolución de la hematuria aislada asintomática persistente en niños.
Características y pronóstico: Análisis clínico y de evolución de la hematuria aislada asintomática persistente en niños.
Autor(es): Dres. Chun-Yue Feng, Yong-Hui Xia, Wen-Jin Wang, Jin Xia, Hai-Dong Fu, Xia Wang, Hui-Jun Shen, Gu-Ling Qian, Ai-Min Liu y col
Enlace: World J Pediatr 2013; 9 (2): 163-168
Por lo tanto, los autores analizaron en el presente estudio las características clínicas, los rasgos patológicos y el pronóstico de 351 niños con hematuria microscópica aislada asintomática persistente con o sin macrohematuria y proteinuria para evaluar la significancia clínica de la microhematuria, la macrohematuria y la proteinuria en el desarrollo de lesión glomerular y enfermedad renal crónica.
En el presente estudio, las biopsias normales y las anomalías menores se observaron con mayor frecuencia en los pacientes con MHAA, mientras que la nefropatía por IgA y los eventos adversos renales se observaron con mayor frecuencia en los pacientes con MHPR. La hematuria microscópica, especialmente la hematuria microscópica acompañada por hematuria macroscópica y proteinuria, puede ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad renal crónica en los niños. Los resultados del presente estudio implican que la hematuria macroscópica y la proteinuria son importantes indicadores para biopsia renal e intervención temprana.
La hematuria constituye un signo de lesión glomerular, que dependiendo de su causa puede generar alteración de la función renal. En el presente estudio se destaca el hecho de que la microhematuria se asocia en general con lesiones menores o biopsias normales, mientras que la macrohematuria, acompañada o no de proteinuria, puede ser un factor de riesgo significativo para el desarrollo de insuficiencia renal aguda y crónica, lo que justifica la realización de una biopsia renal y un seguimiento estre.
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
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La hematuria es el primer signo de lesión glomerular señalado por los antiguos médicos y continúa siendo una manifestación frecuente de enfermedad glomerular. Desde hace mucho tiempo los estudios apoyan las recomendaciones actuales para la evaluación y manejo de la hematuria aislada asintomática, a pesar de la frecuencia de esta condición en la práctica clínica. Los nefrólogos dedican más atención al monitoreo y al enfoque terapéutico de la proteinuria, que es otra manifestación clave de lesión glomerular. En contraste con la proteinuria, la hematuria glomerular se ha considerado una manifestación clínica de enfermedades glomerulares que no tienen consecuencias reales sobre la función renal o el pronóstico a largo plazo.
Sin embargo, los , tanto en el contexto de la nefropatía por IgA como en pacientes anticoagulados.
Pacientes
Entre enero de 1992 y octubre de 2012, se llevaron a cabo 1810 biopsias renales en el Departamento de Nefrología del Hospital de Niños de la Universidad de Medicina de Zhejiang, que incluyó 351 individuos consecutivos (19,4%) con diagnóstico de hematuria aislada asintomática persistente.
Criterios de diagnóstico
Los participantes inscriptos en el estudio fueron evaluados inicialmente para la presencia de hematuria microscópica por tira reactiva de orina, seguido de un examen del sedimento por microscopía de orina si el resultado de la tira era positivo.
Los criterios diagnósticos de hematuria aislada asintomática persistente incluyeron lo siguiente: (1) cinco o más glóbulos rojos por campo de gran aumento para muestras de orina obtenidas en tres ocasiones distintas en diferentes días (las mujeres participantes fueron instruidas para evitar las pruebas durante el periodo menstrual) y macrohematuria recurrente en algunos pacientes, (2) proteinuria no significativa, con excreción urinaria de proteínas de 24 horas menor a 0,25 g/día; (3) valores de creatinina sérica dentro del rango normal y sin hipertensión; (4) sin anomalías congénitas del riñón o del tracto urinario (ACRTU) detectadas en las imágenes renales mediante contraste pielográfico intravenoso, ultrasonido B o, en algunos pacientes, resonancia magnética, (5) hematuria asintomática como único hallazgo, no atribuible a otra enfermedad conocida o aparente, incluyendo lupus eritematoso sistémico, infecciones del tracto urinario, enfermedad hepática, tumores, traumatismos, hematuria inducida por fármacos, hipercalciuria idiopática o urolitiasis.
La hipercalciuria idiopática se definió formalmente como una excreción de calcio en orina de 24 horas superior a 4 mg/kg/día en ausencia de hipercalcemia y sin otra causa identificable. La hiperuricosuria se definió como la excreción de ácido úrico mayor a 815 mg/d/1.73 m2 de área de superficie corporal. El síndrome del cascanueces (SCN) fue diagnosticado cuando la velocidad pico (VP) de la vena renal izquierda fue de al menos 4,1 (nivel de punto de corte calculado de la relación PV1 hilar/PV2 aortomesentérica).
Agrupamiento
Todos los 351 pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo a la presencia de macrohematuria y/o proteinuria: 215 pacientes con microhematuria aislada asintomática (MHAA), proteinuria <0,1 g/día y sin macrohematuria; y 136 pacientes con microhematuria asintomática persistente, macrohematuria y/o proteinuria recurrente (MHPR), macrohematuria recurrente y/o proteinuria moderada (0,1 - 0,25 g/día).
Biopsia renal guiada por ecografía
Las indicaciones de biopsia renal en niños con hematuria aislada asintomática persistente fueron las siguientes: (1) historia de hematuria aislada asintomática que persiste más de 6 meses; (2) preferencia del paciente, (3) ansiedad de los padres, (4) historia familiar positiva, y (5) exclusión de enfermedades no glomerulares, tales como ACRTU, infecciones del tracto urinario, trauma, hematuria inducida por fármacos, hipercalciuria idiopática, hiperuricosuria o urolitiasis.
Todos los pacientes fueron sometidos a biopsia renal mediante guía ecográfica. Se adoptó anestesia local para los niños de mayor edad, y anestesia disociativa con ketamina o propofol para lactantes o niños pequeños. Las muestras de tejido fueron evaluadas por microscopía de luz con hematoxina eosina, ácido periódico de Schiff, ácido periódico mefenámico o tinción de Masson, inmunofluorescencia indirecta por tinción con anticuerpos contra IgG, IgA, IgM, C3, C4, Fib, colágeno tipo IV y HBsAg, y microscopía electrónica. Las características patológicas de la nefropatía por IgA se clasificaron en cinco grados histológicos según la clasificación de Lee.
Eventos renales adversos
Los eventos renales adversos se definieron de la siguiente manera: desarrollo de proteinuria significativa (> 0,5 g/día) en dos ocasiones consecutivas; desarrollo de hipertensión; y deterioro de la función renal caracterizado por una tasa de filtración glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73 m2 por 3 meses o más.
La hipertensión se definió como una presión arterial por encima del percentilo 95 para la edad según los datos del Informe del Grupo de Trabajo sobre Hipertensión Arterial en Niños y Adolescentes. Los pacientes que desarrollaron al menos uno de los 3 eventos se definieron como con presencia de eventos renales adversos.
Seguimiento
Todos los individuos fueron seguidos durante 2-10 años. Los exámenes de rutina incluyeron análisis de orina, evaluación de β2-microglobulina en orina después de 1995, excreción de proteínas en orina de 24 horas, creatinina sérica y/o TFG estimada (TFGe, calculada por la fórmula de Schwartz), ecografía B de ambos riñones y desarrollo mental y físico.
Análisis estadístico
Se utilizó la gráfica de Kaplan-Meier mediante la prueba de rango logarítmico para comparar la incidencia de eventos adversos renales entre los dos grupos. La prueba de Chi-cuadrado y el análisis de regresión logística se utilizaron para comparar la diferencia de los eventos clínicos que afectan la ocurrencia del evento adverso renal y el pronóstico a largo plazo entre los dos grupos. Se utilizó SPSS 16.0 para el análisis estadístico. Un valor de P inferior a 0,05 indicó una diferencia estadísticamente significativa.
Características demográficas
La edad media de los pacientes al momento de la presentación fue de 9,5 años (2,1 a 16,8 años). El estudio incluyó a 219 hombres y 132 mujeres (relación hombre: mujer = 1,7:1). La mediana del período de seguimiento fue de 3,7 años (2,2 a 10,2 años).
Patología
Las muestras se obtuvieron con éxito en todos los casos por biopsia renal dirigida por ecografía (> 10 glomérulos por muestra). Los hallazgos histológicos revelaron 191 pacientes (54,4%) con biopsias normales/lesiones menores, 114 (32,5%) con nefropatía por IgA (NIgA), 9 (2,6%) con glomerulonefritis proliferativa focal segmentaria (GNPFS), 21 (6,0%) con glomerulonefritis proliferativa mesangial (GNPM), 8 (2,3%), con nefropatía de la membrana basal fina (NMBF), 4 (1,1%) con síndrome de Alport, 1 (0,3%) con nefropatía por IgM, y 3 (0,9%) con nefritis intersticial.
Las posibles causas de hematuria con biopsia renal normal pueden incluir el SCN, cálculos < 5 mm (demasiado pequeños para ser detectados por la evaluación de rutina con ecografía o radiografía simple de abdomen) y glomerulonefritis relacionada con infección (ni la glomerulonefritis post-estreptocócica aguda típica ni la glomerulonefritis relacionada con HBV). Shin y col. reportaron que el SCN estaba presente en 60 (40%) de 149 niños en los cuales no había otras explicaciones para la hematuria presente. En otro estudio sobre hematuria no glomerular llevado a cabo en el hospital de los autores, el porcentaje de pacientes con cristaluria fue del 35,4%, y el porcentaje de pacientes con SCN fue del 19,2% (datos no publicados).
Historia familiar
Varios familiares de primer grado de 39 pacientes fueron identificados por tener una historia de hematuria o de enfermedad renal en fase terminal (ERFT). De ellos, 22 se clasificaron en el grupo de MHAA, y 17 en el grupo de MHPR.
Estrategia de tratamiento
Ninguno de los pacientes recibió un tratamiento específico antes de la biopsia renal, con la excepción de los pacientes con hematuria macroscópica que se sometieron a tratamiento sintomático con hidratación y alcalinización de la orina para prevenir el desarrollo de necrosis tubular aguda, cilindros de glóbulos rojos intraluminales obstructivos y lesión renal aguda. Después de la biopsia renal, los pacientes con biopsias normales o con lesiones menores no recibieron un tratamiento específico salvo el seguimiento de rutina. Nueve pacientes con nefropatía por IgA se sometieron a amigdalectomía, y la hematuria fue mitigada en dos de ellos. Tres pacientes con nefritis intersticial fueron tratados con 1 mg/kg/día de prednisona durante tres meses, y la hematuria resolvió en todos ellos.
Seguimiento
El período de seguimiento en el grupo con MHAA fue de 3,5 ± 2,1 años, y en el grupo con MHPR fue de 3,7 ± 2,9 años. La hematuria resolvió completamente en 71 pacientes con MHAA y en 32 pacientes con MHPR (χ2 = 3,621, P = 0,057). Se observó hematuria persistente sin eventos adversos en 131 pacientes con MHAA y en 73 con MHPR (χ2 = 1,801, P = 0,180). Dieciséis pacientes desarrollaron hipertensión (3 con MHAA y 13 con MHPR), 19 desarrollaron proteinuria significativa (> 0,5 g/día) (7 con MHAA y 12 con MHPR) y 9 desarrollaron deterioro de la función renal (3 con MHAA y 6 con MHPR). Para comparar la incidencia de eventos adversos renales entre los dos grupos, se construyó un gráfico de Kaplan-Meier utilizando la prueba de rango logarítmico. La curva reveló una diferencia significativa en la ocurrencia de eventos adversos renales entre los pacientes con MHAA y aquellos con MHPR (χ2 = 14,796, P <0,001).
La hematuria microscópica aislada asintomática persistente se encuentra con frecuencia en la práctica clínica en China debido al desarrollo económico y a la mejora en la conciencia con respecto a la salud, pero los estudios que apoyan las recomendaciones actuales con respecto a la evaluación y el manejo de la MHAA persistente existen desde hace mucho tiempo. La literatura no proporciona directrices claras y suficientes para saber cómo enfocar y aconsejar a un niño con hematuria microscópica aislada asintomática.
Histopatológicamente, la nefropatía por IgA, las biopsias normales, las lesiones menores y la GNPM no IgA representaron la mayoría de los patrones en la hematuria aislada asintomática, seguido por la NMBF, el síndrome de Alport, la glomerulonefritis membranosa proliferativa y la GNPFS. Los patrones histopatológicos observados fueron bastante similares a los de estudios publicados en el país. Sin embargo, los diagnósticos histopatológicos fueron diferentes entre los grupos con MHAA y MHPR. Los hallazgos más frecuentes en el grupo con MHAA fueron biopsias normales o lesiones menores, mientras que la nefropatía por IgA fue el hallazgo más frecuente en el grupo con MHPR, lo que sugiere una asociación positiva entre la gravedad del cuadro clínico y el patrón histopatológico. Por lo tanto, la macrohematuria y/o la proteinuria pueden indicar resultados histopatológicos relativamente severos.
Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que evalúa elpatrón histopatológico y el pronóstico a largo plazo de los niños con hematuria microscópica asintomática persistente con o sin macrohematuria y/o proteinuria. Muchos estudios se han enfocado típicamente en los pacientes con hematuria microscópica asintomática persistente sin macrohematuria, mientras que aquellos de China incluyen a menudo pacientes con hematuria microscópica asintomática persistente complicada con o sin macrohematuria. El criterio de inclusión para la proteinuria en pacientes con hematuria microscópica asintomática persistente aislada también puede variar entre los estudios. Parmar declaró que en la hematuria microscópica aislada pura, la tasa de excreción de proteínas en la orina debe ser < 0,1 g/día, mientras que Chow y col. incluyeron pacientes con hematuria microscópica y mínima proteinuria (0,3 ± 0,1 g/día). Como era de esperar, la mayor parte de los pacientes en el último grupo experimentaron eventos adversos debido a la mayor tasa basal de excreción de proteínas.
Además, la incidencia de eventos adversos renales difirió significativamente entre los dos grupos en el presente estudio. Aproximadamente el 22,8% (31/136) de los pacientes desarrollaron hipertensión, proteinuria significativa o insuficiencia renal en el grupo con MHPR, mientras que sólo el 6% (13/215) de los pacientes en el grupo con MHAA experimentó eventos similares, lo que indica que la macrohematuria y/o proteinuria, y aún la proteinuria moderada (0,1-0,25 g/día, según la mayoría de la literatura), son importantes factores de riesgo y marcadores pronósticos para eventos adversos renales y desarrollo de nefropatía glomerular.
Con una mediana de seguimiento de 3,6 años, el presente estudio plantea la preocupación sobre enfermedades renales potencialmente progresivas o hipertensión en pacientes con microhematuria aislada y sugiere que esta condición puede no ser tan benigna como se pensaba anteriormente.
La relación entre la microhematuria y los resultados renales negativos se ha reportado en varios estudios. Vivante y col. informaron que durante más de 21,88 ± 6,74 años de seguimiento, se desarrolló ERFT en un 0,7% de los individuos con MHAA persistente (26/3690 casos), pero en sólo el 0,045% de los pacientes sin MHAA persistente (539/1.199.936 casos), lo que sugiere que la MHAA persistente confiere un mayor riesgo de enfermedad renal terminal (relación de riesgo = 18,5; IC 95%= 12,4-27,6). En contraste, la fracción de los casos con ERFT tratada atribuible a hematuria microscópica es de 4,3% (IC 95%= 2,9% -6,4%).
Un estudio reciente ha informado una asociación entre la hematuria glomerular macroscópica y la IRA. Praga y col. reportaron 29 episodios de hematuria macroscópica en 21 pacientes con nefropatía por IgA en un período de 3 años. Se observó una alteración de la función renal en 11 episodios. El estudio histológico reveló que la disminución de la función renal se correlacionó estrechamente con la presencia de moldes de glóbulos rojos en casi más del 50% de la luz tubular y con hallazgos de necrosis tubular. Los autores concluyeron que el empeoramiento de la función renal se puede observar frecuentemente durante los episodios de hematuria macroscópica. El daño y la obstrucción tubular por los cilindros de glóbulos rojos pueden jugar un papel importante en la patogénesis de esta complicación. Kveder y col. también informaron que durante el período 1990-2005, 7 de los 584 pacientes adultos con nefropatía por IgA (1,2%) cumplían criterios para IRA inducida por hematuria macroscópica. Aunque todos los pacientes evaluados en ambos estudios recuperaron su función renal después de los episodios de hematuria macroscópica, Gutiérrez y col. y Moreno y col. indicaron que el 25% a 27% de los pacientes con IRA asociada a hematuria macroscópica no recuperan la función renal basal. Estos estudios introdujeron la hipótesis, apoyados en el presente estudio, de que la hematuria microscópica y la hematuria macroscópica especialmente complicada con proteinuria pueden representar factores de riesgo importantes para el desarrollo de enfermedad renal crónica.
La hematuria constituye un signo de lesión glomerular, que dependiendo de su causa puede generar alteración de la función renal. En el presente estudio se destaca el hecho de que la microhematuria se asocia en general con lesiones menores o biopsias normales, mientras que la macrohematuria, acompañada o no de proteinuria, puede ser un factor de riesgo significativo para el desarrollo de insuficiencia renal aguda y crónica, lo que justifica la realización de una biopsia renal y un seguimiento estre.
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