Hígado graso no alcohólico

Hígado graso no alcohólico

Una perspectiva actual: Se presenta una revisión sobre la enfermedad hepática no alcohólica, teniendo en cuenta los aspectos más actuales de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.

Autor(es): Dres. Luis Alberto Pérez Blanco, Eduardo Vilar Gómez, Yadina Martínez Pérez,Luis Calzadilla Bertot

Enlace: Acta Gastroenterol Latinoam 2013;43:254-260

• PDF EmergenMedHB

•  Resumen

El hígado graso no alcohólico (HGNA) es una enfermedad frecuente en nuestra práctica diaria y cada día es más tenida en cuenta, sobre todo por ser considerada la primera causa de hepatopatía crónica en el mundo occidental y por ser la elevación de las aminotransferasas el principal motivo de consulta en hematología.  En el hígado sano la muerte celular estimula la replicación de los hepatocitos maduros que reemplazan las células muertas y reconstituyen la función del tejido normal. Sin embargo, el estrés oxidativo, característica central en la patogenia del HGNA, inhibe la replicación de los hepatocitos maduros llevando a una expansión de la población de células progenitoras hepáticas. El diagnóstico de HGNA puede ser sospechado en presencia de algunas entidades como la diabetes, la obesidad, la apnea obstructiva del sueño, o de cualquiera de las condiciones citadas al inicio de este artículo que se consideran causas del depósito graso hepático.

•  Introducción 

El hígado graso no alcohólico (HGNA) es una enfermedad frecuente en nuestra práctica diaria y cada día es más tenida en cuenta, sobre todo por ser considerada la primera causa de hepatopatía crónica en el mundo occidental y por ser la elevación de las aminotransferasas el principal motivo de consulta en hepatología. En sentido general se conoce que afecta del 10% al 24% de la población mundial, pudiendo llegar hasta el 90% entre pacientes obesos^.1

La magnitud del HGNA es tal que, por ejemplo, afecta a 70 millones de estadounidenses.² Se plantea, además, que es el componente hepático del síndrome de insulinorresistencia o síndrome metabólico,³ condición que incluye un grupo de anormalidades clínicas relacionadas y ocurre más comúnmente en sujetos con insulinorresistencia e hiperinsulinemia compensatoria, asociadas a un estado inflamatorio crónico y de disfunción endotelial, con evolución continua y progresiva, que confiere al paciente una alta predisposición a desarrollar prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

Estas condiciones son consideradas como riesgo metabólico y alto riesgo aterosclerótico, caracterizado por la asociación a enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares,4 con una alta morbilidad y mortalidad secundaria. Desde el punto de vista anátomo-patológico el HGNA reúne un espectro de afecciones que van desde una esteatosis simple a la esteatohepatitis y la cirrosis. 

Existen numerosas entidades que pueden conducir a una esteatosis, entre las que encontramos alteraciones metabólicas como la lipodistrofia y la abetaliproteinemia; causas nutricionales como la pérdida rápida de peso, el bypass yeyunoileal y la nutrición parenteral; y causas inducidas por fármacos entre los que encontramos como más frecuentes a los glucocorticoides, el metotrexato, la amiodarona, los estrógenos sintéticos, el tamoxifeno, el diltiazem y los antirretrovirales ampliamente activos. La esteatosis también se presenta en asociación con la hepatitis C, particularmente en el genotipo 3, y tiene una prevalencia elevada entre las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, asociado usualmente a la insulinorresistencia.

•  Métodos

Entre los postulados iniciales se contaba con la teoría de los “dos golpes o impactos”. El primer golpe es provocado por la acumulación de los triglicéridos hepáticos. Esto puede producirse por un aumento en la síntesis hepática de los mismos, un aumento en el transporte, una disminución en la salida (disminución de síntesis de VLDL) y/o una disminución de la oxidación lipídica. Existe un estudio planteando que en el HGNA el 60% del contenido de los triglicéridos deriva del tejido adiposo, el 26% de la lipólisis de novo y el 15% de la dieta^.5 Esto contrasta con lo que sucede en los individuos sanos, en los que la lipólisis de novo aporta menos del 5% en la formación de los triglicéridos.

Por otra parte, tenemos el llamado “segundo golpe”, es decir, el daño inducido por las citoquinas inflamatorias o adipoquinas, la disfunción mitocondrial y el estrés oxidativo, lo que lleva a la esteatohepatitis y/o fibrosis. Dentro de este grupo grande de citoquinas tenemos la vía de señales Iκκ-β/NF-κB. La sobreexpresión de esta vía se asocia con elevación de citoquinas hepáticas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleukina-6 (IL-6), la interleukina 1-beta (IL-1β) y conlleva una activación de las células de Kupffer. El papel crucial de las citoquinas hepáticas en la progresión de la esteatosis a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) se apoya en una serie de estudios en los que se replicaron los efectos histológicos asociados a las mismas.

Dentro del grupo de sustancias que producen el daño hepático mencionamos a las adipoquinas, es decir, las hormonas producidas por el tejido adiposo, como la leptina y la adiponectina entre las mejores descritas. La leptina es una hormona de 16 kDa producida principalmente por los adipocitos maduros. Entre sus acciones se incluye la regulación de la energía, procedente de los alimentos de nuestro cuerpo. Niveles elevados de leptina se observan en pacientes obesos y en aquellos con HGNA, a los que comúnmente se los considera leptina-resistentes.

Toda esta información proveniente de modelos de animales sugiere que la leptina podría tener un papel importante en la patogénesis del HGNA. En contraste, los niveles de adiponectina son inversamente proporcionales al contenido de grasa corporal total y están disminuidos en los pacientes con HGNA. Dicha hormona es antiinflamatoria y tanto incrementa la sensibilidad de la insulina como ejerce su influencia en la disminución del tamaño del hígado. La adiponectina antagoniza los efectos del TNF-α, el que a su vez suprime la producción de adiponectina. 

Otros factores derivados del tejido adiposo que son encontrados en exceso en el HGNA, además de los ya mencionados, son el angiotensinógeno y la resistina que antagonizan los efectos lipogénicos de la insulina, pero su papel preciso en la patogenia del HGNA aún debe ser dilucidado. 

Por otro lado, se encuentran los ácidos grasos libres (AGL) cuyo papel se ha reconocido de forma creciente. Éstos promueven un daño hepático directo. Participan en la β-oxidación o son esterificados con el glicerol para formar triglicéridos, los que luego se acumulan en el hígado.

A la luz de la evidencia actual, se afirma que los AGL pueden causar toxicidad directamente por el incremento del estrés oxidativo y por la activación de las vías inflamatorias, mediante la inducción de algunos citocromos p-450 y de lipoxigenasas microsomales que producen especies radicales de oxígeno (ERO), en el contexto de un defecto en la fosforilación oxidativa mitocondrial que puede resultar en un incremento de las ya mencionadas especies reactivas de oxígeno.⁶Sin embargo, parece ser que la acumulación de los triglicéridos hepáticos, lejos de lo que se presume, podría ser un mecanismo protector que previene el efecto tóxico de los AGL no esterificados. 

Adicionalmente se ha propuesto un nuevo componente en la génesis de este fenómeno: el llamado “tercer golpe”, que es la inadecuada proliferación hepatocitaria. En el hígado sano la muerte celular estimula la replicación de los hepatocitos maduros que reemplazan las células muertas y reconstituyen la función del tejido normal. Sin embargo, el estrés oxidativo, característica central en la patogenia del HGNA, inhibe la replicación de los hepatocitos maduros llevando a una expansión de la población de células progenitoras hepáticas.

Estas células pueden diferenciarse tanto en células ovales como en células intermedias, semejantes a los hepatocitos, que están fuertemente correlacionadas con el estado de fibrosis. En el daño mantenido el desarrollo de fibrosis/cirrosis es dependiente de la eficacia de los hepatocitos en regenerarse. Por lo tanto, la muerte celular con una proliferación alterada de los hepatocitos progenitores representa el mencionado “tercer golpe”.⁷ 

El papel del estrés oxidativo y la disfunción mitocondrial en la EHNA se encuentra bien establecido, y su relación con el avance de la enfermedad es directamente proporcional. La β-oxidación dentro del hígado se efectúa en la mitocondria, pero en el contexto del HGNA, este proceso se acelera debido al incremento de los ácidos grasos (sustratos), lo que genera un aumento de las especies reactivas de oxígeno que inducen el estrés oxidativo, llevando a la activación de las vías inflamatorias y también al daño mitocondrial.⁸ 

Otros mecanismos implicados en la patogenia de la EHNA incluyen al estrés del retículo endoplásmico, la endotoxemia derivada del intestino y los glucocorticoides. ⁹ El estrés del retículo endoplásmico se produce por otros estreses biológicos como la hiperinsulinemia y la hiperlipemia, llevando a la activación de varias vías que, a su vez, llevan a la insulinorresistencia, la inflamación, la apoptosis y la disfunción mitocondrial.¹⁰ 

La endotoxemia se produce por un sobrecrecimiento bacteriano y aumento de la permeabilidad del intestino delgado. Éste, a su vez, lleva a la producción de etanol y a la liberación de lipopolisacáridos, los que activan la producción de TNF-α por las células de Kupffer, induciendo la inflamación hepática.¹¹ 

Los glucocorticoides de origen exógeno y endógeno son fuentes bien reconocidas de HGNA. Los pacientes con síndrome de Cushing, que tienen niveles altos de glucocorticoides, desarrollan un fenotipo metabólico característico de obesidad central.

El mecanismo por el cual esto promueve la acumulación de grasa hepática incluye la inhibición de la β-oxidación y la promoción de la lipólisis de novo del hígado. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con HGNA tienen niveles normales de cortisol en plasma, lo que sugiere que los mecanismos específicos a nivel tisular son los que dirigen tal disfunción metabólica.

Estos hallazgos llevaron a un creciente interés en dos vías enzimáticas que juegan un papel clave en el metabolismo local de los glucocorticoides y la consecuente disponibilidad de éstos para unirse y activar el receptor de glucocorticoides: la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (11β-HSD1) y las enzimas reductasas del anillo A (5-α- y 5-β). La primera de ellas convierte la cortisona inactiva en cortisol activo. Su inhibición disminuye el peso corporal y el perfil lipídico, y mejora la tolerancia a la glucosa.

La segunda vía, por su parte, es la responsable del metabolismo del cortisol inactivándolo a tetrahidrometabolitos. En modelos animales en los que se ha inhibido la actividad de dichas enzimas se ha desarrollado insulinorresistencia e hígado graso, por lo se convierten en potenciales sitios de intervención terapéutica para prevenir el desarrollo y la progresión del HGNA.⁷ 

•  Diagnóstico por depósitos

► Diagnóstico de la enfermedad hepática por depósitos grasos

El diagnóstico de HGNA puede ser sospechado en presencia de algunas entidades como la diabetes, la obesidad, la apnea obstructiva del sueño, o de cualquiera de las condiciones citadas al inicio de este artículo que se consideran causas del depósito graso hepático.¹² 

Generalmente el HGNA suele ser asintomático, pero los pacientes consultan en algunas ocasiones por dolor o molestia en el hipocondrio derecho. La hepatomegalia es un signo frecuente al examen físico y los signos de hepatopatía crónica son poco frecuentes a menos que se haya instaurado una cirrosis. En un estudio se reportó que la hipertrofia dorso-cervical era el parámetro más frecuente, asociado a esteatohepatitis.¹³

Otra forma de encontrar la enfermedad es el aumento de la ecogenicidad hepática en una ecografía abdominal muchas veces indicada por otras causas. Dependiendo del grado de afectación, podría acompañarse de signos ecográficos de hepatopatía crónica.

Otro elemento a considerar es el hallazgo casual de una elevación de aminotranferasas que puede ayudar al diagnóstico. Sin embargo, dos tercios de los pacientes afectados tienen aminotranferasas normales, pudiendo ocurrir que no exista correspondencia con el estadio de la enfermedad. Por ejemplo, se ha encontrado que pacientes con la mayor progresión pueden tener valores de laboratorio normales. Se ha observado que la fosfatasa alcalina puede estar ligeramente elevada y que la gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) se eleva y puede ser un marcador de mayor mortalidad.¹⁴ 

Otra herramienta diseñada para predecir la presencia de hígado graso por ultrasonido es el índice de hígado graso (FLI), herramienta utilizada en la población general. Este índice utiliza cuatro variables que son el índice de masa corporal, la circunferencia de la cadera, el nivel de GGT y el nivel de triglicéridos séricos. Tiene una precisión de 0,84 para la detección del hígado graso y ha sido utilizado por algunos grupos en estudios poblacionales.¹⁵

•  Diagnóstico histológico

La biopsia hepática se considera la única prueba disponible para conocer el grado de afección en pacientes con sospecha de HGNA y es la prueba de oro para el diagnóstico y estadificcación de la enfermedad. Como es sabido, desde la década del ´80 Ludwig y col describieron que los daños histológicos observados eran similares a los de la hepatopatía alcohólica, yendo de una simple esteatosis a la cirrosis y pasando por la EHNA. De esta manera, la utilidad de la biopsia hepática radica en la posibilidad de evaluar el grado de inflamación y la severidad de la fibrosis.^16,17 

Conceptualmente se considera degeneración grasa a una infiltración grasa de más del 5% de los hepatocitos, hígado graso a una infiltración grasa que supera el 50% de los hepatocitos y EHNA al hallazgo de infiltrado inflamatorio y balonamiento de las células hepáticas.¹²

Al microscopio de luz blanca se puede distinguir la presencia de gotas de grasa en el citoplasma de la célula hepática, término conocido como “esteatosis”, que puede ser macro y microvesicular. Según Brunt y col, la esteatosis puede ser evaluada como ligera si afecta menos del 33% de los hepatocitos, moderada entre un 33% y 66%, y severa por encima de un 66%.¹⁸

El infiltrado inflamatorio mencionado suele ser mixto, es decir, formado por neutrófilos, granulocitos y linfocitos. Las alteraciones se presentan fundamentalmente hacia la zona perivenular (zona 3), aunque puede existir daño en la zona portal o periportal. Es posible encontrar, además, anormalidadesmitocondriales, pero son raras en esta entidad. Otro aspecto a tener en cuenta es que el daño histológico disminuye en los estadios más avanzados de la enfermedad (cirrosis hepática), por lo que muchas de las cirrosis sin causa aparente, en pacientes obesos, diabéticos o con síndrome metabólico, se deben al HGNA. 

Existe un score desarrollado por Kleiner y col, conocido como NAS (nonalcoholic fatty liver disease activity score), que ha sido erróneamente utilizado para el diagnóstico de EHNA.17 En la Tabla 1 se presenta la clasificación desarrollada por dichos investigadores. En un artículo publicado a inicios del año pasado, se plantea que el diagnóstico de dicha afección no siempre se corresponde con los valores ofrecidos por el score y que incluso no ha sido validado para dichos fines. Por lo tanto, su uso solo está recomendado en el contexto de ensayos clínicos o estudios de cohorte que evalúen prospectivamente el impacto en la histología hepática de alguna terapéutica.¹⁹ 

Por último, nos gustaría agregar que existen varios exámenes no invasivos que se han utilizado tanto para el diagnóstico como para la estadificación de la fibrosis en el HGNA. Entre los primeros se cuentan el ultrasonido con ecorresaltadores, el NASH test y la citoqueratina 18. Dentro del segundo grupo tenemos el ELF test, el FibroMeter,²⁰ el score de fibrosis del HGNA, el Fibrotest,²¹ el FIB-4,²² el APRI,²³ la relación AST/ALT y el score BARD.²⁴ Todos estos scores han sido utilizados para reconocer cuáles son los pacientes con mayor riesgo de desarrollar fibrosis para indicarles la biopsia hepática, pero en ningún momento sustituyen a ésta en el diagnóstico.

 Tabla 1. Clasificación de Kleiner y col. (Ver tabla en la versión PDF de arriba)

•  Tratamiento

En la actualidad, el tratamiento de primera línea para el HGNA se apoya en dos pilares fundamentales: la dieta y el ejercicio. La mayoría de los estudios plantean que la disminución gradual del peso (5% a 10%), la dieta baja en calorías y el ejercicio físico practicado regularmente mejoran las enzimas hepáticas y hacen desaparecer la esteatosis.²⁵ Sin embargo, la disminución del peso debe realizarse de manera juiciosa, a razón de no más de 1,6 kg por semana, ya que una pérdida mayor conlleva paradójicamente un mayor daño hepático.

El tratamiento farmacológico no está aceptado de manera universal y dentro de los fármacos más utilizados están los sensibilizadores de la insulina: las biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas (TZDs) como la pioglitazona y la rosiglitazona.²⁶ 

La metformina contribuye a la disminución del peso corporal en los pacientes obesos con y sin diabetes²⁷ e induce la disminución de la grasa corporal total y de la grasa visceral.²⁸ Este efecto se le atribuye a que suprimiendo el apetito contribuye a la disminución de la ingesta neta de calorías. También este mismo efecto se le atribuye de manera adicional en los obesos con insulinorresistencia debido a una disminución en la hiperinsulinemia.²⁹

La metformina fue utilizada por primera vez en un estudio piloto por Marchenisi y cols, a una dosis de 1,5 g por día durante cuatro meses, en 20 pacientes con EHNA sin diabetes. Entre los resultados de este estudio se mostró una disminución en la insulinorresistencia y una disminución mayor de los niveles de aminotransferasas en los pacientes con metformina y dieta comparados con los tratados solamente con dieta. El estudio tuvo como principal limitación la falta de biopsias de seguimiento que no permitió evaluar la mejoría histológica. 

Más tarde se realizaron seis ensayos clínicos no aleatorizados que evaluaron la histología, los niveles de aminotranferasas y la disminución de la insulinorresistencia en pacientes tratados con metformina a una dosis de 1,4 a 2 g diarios.^26,30-34 Todos los estudios reportaron mejoría en la insulinorresistencia, cinco reportaron disminución en las pruebas de función hepática y uno no reportó beneficios. ³⁰ En términos de mejoría histológica, solo tres de los ensayos mencionados mostraron que la metformina mejoró la inflamación, la esteatosis y la fibrosis. ^26,30,31 Sin embargo, otros estudios realizados recientemente se contraponen a los resultados anteriores.^30,34,35 Por todo esto la metformina es considerada hoy día un fármaco prometedor en el tratamiento del HGNA al mejorar las alteraciones metabólicas asociadas a éste.³⁶ 

Con respecto a las TZDs, se conoce que activan el receptor nuclear, el receptor activador y el proliferador de los peroxisomas, llevando a una mejoría en la sensibilidad de la insulina y la adinopectina, redistribuyendo el tejido adiposo a la periferia y logrando efectos antiateroscleróticos y antiinflamatorios. En algunas revisiones sistemáticas se ha mostrado que las TZDs mejoran la esteatosis y la inflamación, y reportes más actuales añaden que también estos fármacos mejoran el balonamiento y la fibrosis. Sin embargo, se recomienda que estos resultados no se sobrevaloren porque el grado de mejoría de la fibrosis al año de tratamiento es modesto, estimándoselo en alrededor de un cuarto del valor inicial. Se invoca que esto se debe a razones biológicas, ya que las TZDs actúan principalmente en la resistencia a la insulina en la esteatohepatitis, mientras que persiste el estrés oxidativo y la lipotoxicidad mediada por los ácidos grasos libres.³⁷ 

Es conocido que las TZDs influyen en el valor de la alanino aminotransferasa, la cual tiene una caída media de alrededor de 14 UI/l, pero esta enzima está relacionada con la actividad necroinflamatoria y no necesariamente tiene una relación paralela con la actividad histológica. Sin embargo, las TZDs pueden relacionarse con una mejoría histológica al influir en la insulinorresistencia, sugiriendo esto que podrían ser menos efectivas en los pacientes con EHNA no diabéticos. 

Con respecto a la diferencia entre el uso de la rosiglitazona y la pioglitazona, a la luz de la evidencia actual la segunda aventajaría a la primera por permitir una mejoría histológica, aspecto que aún debe investigarse. Además, la pioglitazona se asocia a una disminución de las lipoprteínas de baja densidad (LDL) mientras que la rosisglitazona las incrementa entre un 8% y un 16%.

La pioglitazona también se asocia a una menor mortalidad y a menos infartos de miocardio en pacientes diabéticos, mientras que la rosiglitasona aumenta todas las causas de mortalidad. El gran problema de estos fármacos es que tienen como efecto indeseado la ganancia de peso en un promedio de 4 kg, aspecto que se opone a uno de los objetivos del tratamiento. Tampoco se disponen de estudios que evalúen los efectos secundarios a mediano o largo plazo. La asociación de las TZDs con pérdida de la masa ósea solo se reportó en un ensayo clínico.

Otros aspectos a tener en cuenta son que no se conoce el tiempo necesario de la terapéutica, no se han estudiado ampliamente los predictores de respuesta y no se ha evaluado la calidad de vida con excepción de un solo estudio. Todo esto explica por qué no se utilizan ampliamente las TZDs en la práctica clínica diaria, limitándoselas a muy pocas, en pacientes con fibrosis avanzada o daño hepático severo, seguidos por médicos interesados enel tratamiento del HGNA y después de evaluar el riesgobeneficio individual en cada paciente. 

Por último citamos a los antioxidantes y la vitamina E que han mostrado una mejoría modesta en la esteatosis y la inflamación lobular, pero no han disminuido la progresión de la fibrosis.³⁸ Por otra parte, cabe señalar que un ensayo aleatorizado mostró mejoría en el NAS con la administración de un complemento alimentario natural (Viusid ).³⁹ Como vemos, queda mucho por investigar en el tratamiento del HGNA y parece que en el futuro próximo el tratamiento se orientará a los diferentes sitios involucrados en su fisiopatología. 

•  Artículos relacionados

►Artículo  ➔ Noticia  ➲ Tema básico  ➜ Editorial

► Hígado graso no alcohólico

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB 

•  Referencias bibliográficas

1. Wlazlo N, van Greevenbroek MM, Ferreira I, Bravenboer B, Ste- houwer CD. The diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:204-205.
2. Masterjohn C, Bruno RS. Therapeutic potential of green tea in nonalcoholic fatty liver disease. Nutr Rev 2012;70:41-56.
3. Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. The diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease: authors' reply. Aliment Pharma- col Ther 2012;35:205-206.
4. Scorletti E, Calder PC, Byrne CD. Non-alcoholic fatty liver disea- se and cardiovascular risk: metabolic aspects and novel treatments. Endocrine 2011;40:332-343.
5. Donnelly KL, Smith CI, Schwarzenberg SJ, Jessurun J, Boldt MD, Parks EJ. Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Invest 2005;115:1343-1351.
6. Sanyal AJ, Campbell-Sargent C, Mirshahi F, Rizzo WB, Contos MJ, Sterling RK, Luketic VA, Shiffman ML, Clore JN. Nonalco- holic steatohepatitis: Association of insulin resistance and mito- chondrial abnormalities. Gastroenterology 2001;120:1183-1192.
7. Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. Pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease. QJM 2010;103:71-83.
8. Yesilova Z, Yaman H, Oktenli C, Ozcan A, Uygun A, Cakir E, Sanisoglu SY, Erdil A, Ates Y, Aslan M, Musabak U, Erbil MK, Karaeren N, Dagalp K. Systemic markers of lipid peroxidation and antioxidants in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Am J Gastroenterol 2005;100:850-855.
9.Day CP. From fat to inflammation. Gastroenterology 2006;130:207-210.
10. Ron D. Translational control in the endoplasmic reticulum stress response. J Clin Invest 2002;110:1383-1388.
11. Solga SF, Diehl AM. Non-alcoholic fatty liver disease: lumen– liver interactions and possible role for probiotics. J Hepatol 2003;38:681-687.
12. Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. Systematic re- view: the diagnosis and staging of non-alcoholic fatty liver disea- se and non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:525-540.
13. Cheung O, Kapoor A, Puri P, Sistrun S, Luketic VA, Sargeant CC, Contos MJ, Shiffman ML, Stravitz RT, Sterling RK, San- yal AJ. The impact of fat distribution on the severity of nonalco- holic fatty liver disease and metabolic syndrome. Hepatology 2007;46:1091-1100.
14. Haring R, Wallaschofski H, Nauck M, Dörr M, Baumeister SE, Völzke H. Ultrasonographic hepatic steatosis increases prediction of mortality risk from elevated serum gamma-glutamyl transpep- tidase levels. Hepatology 2009;50:1403-1411.
15. Bedogni G, Bellentani S, Miglioli L, Masutti F, Passalacqua M, Castiglione A, Tiribelli C. The Fatty Liver Index: a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population. BMC Gastroenterol 2006;6:33.
16. Brunt EM, Tiniakos DG. Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2010;16:5286-5296. Cobbold JFL, 17. Patel D, Taylor-Robinson SD. Assessment of inflam- mation and fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease by imaging- based techniques. J Gastroenterol Hepatol 2012:27:1281-1292. Brunt EM, 18. Tiniakos DG. Pathological features of NASH. Front Biosci 2005;10:1475-1484.
19. Brunt EM, Kleiner DE, Wilson LA, Belt P, Neuschwander-Tetri BA. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) activity score and the histopathologic diagnosis in NAFLD: distinct clinicopatholo- gic meanings. Hepatology 2011;53:810-820.
20. Calès P, Oberti F, Michalak S, Hubert-Fouchard I, Rousselet M-C, Konaté A, Gallois Y, Ternisien C, Chevailler A, Lunel F. A novel panel of blood markers to assess the degree of liver fibrosis. Hepatology 2005;42:1373-1381.
21. Poynard T, Morra R, Halfon P, Castera L, Ratziu V, Imbert- Bismut F, Naveau S, Thabut D, Lebrec D, Zoulim F, Bourliere M, Cacoub P, Messous D, Munteanu M, de Ledinghen V. Meta- analyses of FibroTest diagnostic value in chronic liver disease. BMC Gastroenterol 2007;7:40.
22. McPherson S, Stewart SF, Henderson E, Burt AD, Day CP. Sim- ple non-invasive fibrosis scoring systems can reliably exclude ad- vanced fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gut 2010;59:1265-1269.
23. Wai C-T, Greenson JK, Fontana RJ, Kalbfleisch JD, Marrero JA, Conjeevaram HS, Lok ASF. A simple noninvasive index can pre- dict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003;38:518-526.
24. Harrison SA, Oliver D, Arnold HL, Gogia S, Neuschwander-Te- tri BA. Development and validation of a simple NAFLD clinical scoring system for identifying patients without advanced disease. Gut 2008;57:1441-1447.
25. Kadayifci A, Merriman RB, Bass NM. Medical treatment of non- alcoholic steatohepatitis. Clin Liver Dis 2007;11:119-140. 
26. Vuppalanchi R, Chalasani N. Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: selected practical issues in their eva- luation and management. Hepatology 2009;49:306-317. 
27. Johansen K. Efficacy of metformin in the treatment of NIDDM. Meta-analysis. Diabetes Care 1999;22:33-37.
28. Pasquali R, Gambineri A, Biscotti D, Vicennati V, Gagliardi L, Colitta D, Fiorini S, Cognigni GE, Filicori M, Morselli-Labate AM. Effect of long-term treatment with metformin added to hypocaloric diet on body composition, fat distribution, and an- drogen and insulin levels in abdominally obese women with and without the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2767-2774.
29. Group TDPPR. Effects of withdrawal from metformin on the de- velopment of diabetes in the Diabetes Prevention Program. Dia- betes Care 2003;26:977-980.
30. Nair S, Diehl AM, Wiseman M, Farr GH, Perrillo RP. Metfor- min in the treatment of non-alcoholic steatohepatitis: a pilot open label trial. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:23-28.