Diverticulosis y diverticulitis
Actualización: Esta revisión indica que la evidencia más reciente desmiente las creencias y los paradigmas terapéuticos clásicos
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Los divertículos son alteraciones estructurales de la pared del colon que forman “bolsas”. Los divertículos se forman por herniación de la mucosa y la submucosa colónica a través de defectos de las capas de músculo circular de la pared del colon, a menudo en los lugares donde penetran los vasos sanguíneos.1
La enfermedad diverticular es común y fue el motivo de hospitalización más frecuente por causa gastrointestinal en 2009 en los EEUU, responsable del alta de 219.133 personas con diverticulitis y otras 64.222 con diverticulosis.2
La diverticulosis es también la alteración más detectada en la colonoscopía.3 Puede ser asintomática o manifestarse con hemorragia o inflamación (diverticulitis). La tasa de complicaciones por hemorragia es baja y la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente.
La diverticulitis, en cambio se puede asociar con infección, sepsis y perforación. Con frecuencia se indican antibióticos y en ciertos casos cirugía. En este artículo se repasa la bibliografía sobre diverticulosis y diverticulitis.aa
Se emplean muchos términos diferentes para la diverticulosis y sus complicaciones.19,34,35
♦ Diverticulosis: presencia de divertículos.
♦ Enfermedad diverticular: diverticulosis clínicamente significativa y sintomática.
♦Diverticulitis aguda: inflamación activa de los divertículos. Puede ser aislada o recurrente, así como no complicada o complicada.
♦Enfermedad diverticular no complicada asintomática: diverticulosis sin síntomas ni complicaciones. Suele ser un hallazgo incidental en la colonoscopía.
♦Enfermedad diverticular no complicada sintomática (EDNCS): los síntomas se atribuyen a diverticulosis en ausencia de inflamación visible o de diverticulitis. Se refiere a episodios de dolor abdominal sin evidencia de inflamación. El dolor es intermitente, pero también puede ser constante. Los síntomas quizás se alivien al pasar gases o defecar. Entre los síntomas asociados se hallan dolor abdominal, distensión abdominal, constipación y diarrea. Se señala que este trastorno no incluye antecedentes de diverticulitis aguda.
♦Enfermedad diverticular no complicada sintomática recurrente: se refiere a los síntomas mencionados más arriba, que se producen numerosas veces en el año.
♦ Colitis segmentaria asociada con diverticulosis (CSAD): forma crónica de diverticulitis con síntomas similares a los de la enfermedad intestinal inflamatoria ( EII) y con evidencia de inflamación macroscópica de los divertículos en la colonoscopía.
El consumo de fibra se asocia inversamente con el riesgo de sufrir enfermedad diverticular (riesgo relativo [RR], 0,58; IC del 95%, 0,41-0,83; P= 0,01).36 Sin embargo, un gran estudio transversal más reciente37 de los factores de riesgo alimentarios para la diverticulosis no pudo identificar la alimentación con fibra escasa como factor de riesgo para la diverticulosis. El estudio37, con 2.014 pacientes, halló que la alimentación rica en fibras, dependiente de la dosis, en realidad se asociaba con mayor prevalencia de diverticulosis.
Aunque aparentemente la fibra no previene la formación de divertículos, puede ser importante para prevenir la enfermedad diverticular.
Crowe et al38 estudiaron a 47.033 pacientes y hallaron que la adherencia a una dieta vegetariana reducía el riesgo de hospitalización y muerte por enfermedad diverticular. También fue menos probable que los pacientes con mayor consumo de fibra38 sufrieran complicaciones de la enfermedad diverticular. Durante muchos años se creyó que el consumo de nueces y semillas podía obstruir la abertura de los divertículos y producir diverticulitis.39,40 Sin embargo, un gran estudio de Strate et al41 halló que la nueces, el maíz y las semillas no se asociaban con diverticulitis o hemorragia.
Otros factores de riesgo informados para la diverticulosis son la alimentación rica en carnes rojas y grasas.36 Medicamentos como los antinflamatorios no esteroides, los corticoides y los opiáceos también se asociaron con riesgo de diverticulitis y de hemorragia diverticular.42-45 La obesidad se asocia con riesgo de diverticulitis (RR, 1,57; IC del 95%, 1,18-2,07),46 y los fumadores también tienen mayor riesgo que los no fumadores(cociente de probabilidades, 1.89; 95% CI, 1.15-3.10).47
En cambio, las dietas vegetarianas y el aumento de la actividad física parecen proteger contra la enfermedad diverticular.48,49 Los medicamentos que pueden tener efecto protector son los bloqueantes de los canales de calcio y las estatinas. Asimismo, cifras más altas de vitamina D disminuyen el riesgo de hospitalización por diverticulitis (RR, 0,49;IC del 95% CI, 0,38-0,62).19
"Aproximadamente el 50% de los mayores de 60 años tienen diverticulosis y a los 80 años, aproximadamente el 70% de los pacientes"
La prevalencia de diverticulosis aumenta con la edad. Aproximadamente el 50% de los mayores de 60 años tienen diverticulosis y a los 80 años, aproximadamente el 70% de los pacientes tiene diverticulosis.4,5 Los países occidentales e industrializados, como los EEUU, los países europeos y Australia, tienen mayor prevalencia de enfermedad diverticular que los países de África y Asia.5 La teoría que explica esto es el bajo contenido de fibra en la alimentación occidental en relación con la de Asia y África, lo que produce la formación de divertículos.
Burkitt et al6 compararon la fibra en la alimentación del Reino Unido (RU) con la de Uganda. Los pacientes del RU tenían bajo consumo de fibra, con un tiempo de tránsito intestinal de 80 horas y un peso promedio de las deposiciones de 110 g/día. En cambio, los pacientes de Uganda tenían mayor consumo de fibra, con un tránsito de sólo 34 horas y un peso promedio de las deposiciones de 450 g/día.6
Painter et al7 efectuaron estudios de movilidad intestinal a pacientes con diverticulosis y hallaron presiones colónicas más altas en estos pacientes que en controles. La hipótesis fue que el mayor tiempo de tránsito produjo el desarrollo de enfermedad diverticular debido al aumento de la presión de la pared intestinal. A medida que la alimentación cambia y se occidentaliza, esta diferencia geográfica se vuelve menos evidente.8,9 No obstante, no está totalmente dilucidada la relación causa- efecto entre fibra escasa y tránsito colónico lento en el desarrollo de la enfermedad diverticular.10,11
Parece haber también diferencias según el sexo. La hospitalización por diverticulitis es más común en las mujeres blancas. La mayoría de los pacientes tiene entre 40 y 80 años.
En los países occidentales, la mayor parte de la enfermedad diverticular es en el colon sigmoide13-15, mientras que en Asia predomina la enfermedad diverticular del lado derecho.16-18
El riesgo de hospitalización por diverticulitis es 3 veces mayor que el asociado con hemorragia diverticular.12 Históricamente se decía que el 15% - 25% de los individuos con diverticulosis podrían sufrir diverticulitis en algún momento, pero parece ser que ésta es una sobrestimación que no se basa sobre estudios demográficos.19 Estudios más recientes19-22 suponen que el verdadero riesgo es menor del 5%.
La diverticulitis es más común en los pacientes de 18 - 80 años que la hemorragia diverticular y es más frecuente en las mujeres que en los hombres (98,6 por 100000 personas vs 76,3 por 100000 personas).12 Sin embargo, entre pacientes menores de 50 años, la diverticulitis es más frecuente en los hombres que en las mujeres.
No se saben cuáles son los mecanismos patológicos exactos del desarrollo de divertículos en el colon. Dentro de las numerosas teorías existentes una de las principales es que se generan por aumento de la presión en zonas debilitadas de la pared. Con la edad se produce degeneración de la pared mucosa, así como aumento de la presión colónica que sobresale en las zonas de inserción de los vasos rectos y genera la diverticulosis.19 Teorías más antiguas hacían hincapié en el atrapamiento de alimentos o materia fecal en los divertículos, que causaba traumatismo, isquemia, necrosis y perforación focal. Las teorías más recientes se centran sobre los cambios del microbioma, la inflamación, la motilidad y la genética.19
♦ Genética
La genética es importante en el desarrollo de la enfermedad diverticular. El registro sueco sobre mellizos con 104452 mellizos y gemelos halló enfermedad diverticular en 2296 de ellos.23 El cociente de probabilidades de sufrir enfermedad diverticular fue 7,15 cuando estaba afectado un gemelo y 3,20 para los mellizos dicigóticos. Genes específicos, como el TNFSF15 SNP rs7848647, también han sido implicados en la diverticulitis y las complicaciones de la enfermedad.24
♦ Movilidad
La teoría de la movilidad gira sobre la degradación neural que se produce con la edad en el plexo mientérico y las células de la glía mientérica y las células intersticiales de Cajal.25,26 La pérdida de neuronas produce contracciones no coordinadas y el aumento consiguiente de la presión puede producir enfermedad diverticular.
♦ Microbioma
La estasis prolongada de las heces puede producir una disbiosis crónica del microbioma, que a su vez genera un estado de inflamación crónica.19 Cuando se compararon pacientes con diverticulitis con otros sin diverticulitis, se halló aumento de las tasas de Firmicutes/Bacteroidetes, así como de los niveles globales de Proteobacteria.27
♦ Inflamación
La inflamación se asocia con la enfermedad diverticular sintomática y con las complicaciones de la misma. En la enfermedad diverticular, hay aumento de la inflamación microscópica por infiltrado linfocítico crónico e infiltrado neutrófilo, así como aumento del factor de necrosis tumoral28-30 La inflamación histológica se asocia con mayor riesgo de diverticulitis recurrente.31 Un trastorno más recientemente subclasificado de la diverticulitis es la colitis segmentaria asociada con diverticulosis (CSAD), que se asocia con el hallazgo de inflamación crónica de los divertículos en la colonoscopía.32,33
La enfermedad diverticular se puede manifestar de muchas maneras diferentes. Puede ser asintomática o tener complicaciones infecciosas y hemorragia gastrointestinal.
La diverticulitis aguda se puede manifestar con dolor leve intermitente o con dolor abdominal crónico intenso y continuo. La fiebre y el cambio de los hábitos intestinales son frecuentes. Alrededor del 50% de los pacientes tienen constipación y el 25% - 35%.tienen diarrea.50 También puede haber náuseas, vómitos y síntomas urinarios. En casos de peritonitis, se hallará vientre en tabla, dolor a la descompresión y defensa muscular guarding. En los análisis se destacan la leucocitosis y el aumento de los marcadores inflamatorios.
La enfermedad diverticular se puede diagnosticar por sus síntomas o con más frecuencia con una prueba confirmatoria radiológica o por colonoscopía
"La colonoscopía no se emplea en la diverticulitis aguda, ya que se puede producir una perforación"
▶ Diagnóstico radiológico
Actualmente se emplea la tomografía computarizada (TC) para diagnosticar la enfermedad diverticular.52 Tanto la TC de abdomen y pelvis como la colonografía por TC son eficaces para diagnosticar la enfermedad, su extensión y sus complicaciones.51,53 En la urgencia la TC de abdomen y pelvis es la más empleada. Su sensibilidad para la diverticulitis aguda es del 94%, con especificidad del 99%.54
▶ Diagnóstico endoscópico
La colonoscopía es la principal herramienta diagnóstica para diagnosticar la enfermedad diverticular. Cuando ésta es asintomática con frecuencia es un hallazgo incidental en una pesquisa colonoscópica.3 Sin embargo, la colonoscopía no se emplea en la diverticulitis aguda, ya que se puede producir una perforación relacionada con la insuflación de aire. Aunque la diverticulitis se puede identificar en la colonoscopía y se la encuentra en hasta el 2% de las pesquisas colonoscópicas57, no se pueden identificar ciertas complicaciones, como un absceso.
Varias enfermedades se pueden parecer a la diverticulitis aguda. Tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn se pueden manifestar con síntomas similares de dolor abdominal y cambios en los hábitos intestinales. En casos de inflamación intensa ambas también se pueden manifestar con fiebre. La colitis isquémica también puede tener manifestaciones similares a la diverticulitis aguda. La diferencia clave es que la colitis isquémica a menudo se asocia con diarrea hemorrágica, que no está típicamente presente en la diverticulitis. También es necesario descartar la gastroenteritis infecciosa y la apendicitis aguda.
La diverticulitis puede ser no complicada o complicada.
▶ Tratamiento de la diverticulitis no complicada
La diverticulitis no complicada se trata con antibióticos y reposo intestinal. Cuando no hay signos tóxicos sistémicos, el tratamiento es ambulatorio, con antibióticos por vía oral, mientras que a aquéllos con enfermedad moderada o grave se los debe hospitalizar y tratar con antibióticos intravenosos y reposo intestinal.58
La diverticulitis no complicada raras veces necesita cirugía de urgencia.59 Los antibióticos deben tratar las bacterias Gram negativas aeróbicas y anaeróbicas. Estudios europeos recientes60-62 sugirieron que los antibióticos quizás ni siquiera sean necesarios en casos de enfermedad no complicada de leve y hasta moderada. Un estudio aleatorizado63 de casos de diverticulitis no complicada no halló cambios en las complicaciones, el tiempo de hospitalización o la diverticulitis recurrente tras 12 meses de seguimiento.
Un objetivo importante de la antibioticoterapia es la disminución de las complicaciones diverticulares y el riesgo de recurrencia.63 Dado que estos riesgos son bastante bajos en la diverticulitis no complicada, las recomendaciones más recientes de la American Gastroenterological Association (AGA)64 aconsejan indicar los antibióticos selectivamente y no de manera habitual en los pacientes con diverticulitis no complicada.
▶ Tratamiento de la colitis complicada
"Hasta el 16% de los pacientes con diverticulitis aguda pueden padecer un absceso diverticular"
En los casos complicados, los pacientes pueden llegar a la consulta con un flemón, un absceso, peritonitis, formación de una fístula u obstrucción. En general la infección se disemina localmente, afectando las estructuras adyacentes a la superficie inflamada (por ejemplo vejiga y articulación de la cadera) o a través de la circulación portal que puede producir abscesos hepáticos. En casos de enfermedad complicada evidente en la TC, se debe hospitalizar al paciente, tratarlo con antibióticos intravenosos, reposo del intestino y consulta quirúrgica.
Hasta el 16% de los pacientes con diverticulitis aguda pueden padecer un absceso diverticular.65 En ese caso a menudo se necesita cirugía o drenaje percutáneo. Los pacientes que no mejoran con tratamiento conservador pueden necesitar la resección quirúrgica urgente durante su hospitalización. Dada la inflamación, la mayoría de los pacientes necesitará un procedimiento quirúrgico en 2 o 3 etapas, con resección de la zona enferma, colostomía temporaria y formación de una bolsa de Hartmann.
Estudios más recientes53, sin embargo, cuestionan la necesidad de esta derivación en pacientes sin peritonitis fecal evidente. Oberkofler et al67 informaron sobre 62 pacientes con diverticulitis que fueron aleatorizados a una bolsa de Hartmann o a una ileostomía de derivación. Esta última se asoció con menos complicaciones, menor tiempo operatorio y menor tiempo de hospitalización, así como menores costos.67
La perforación en la peritonitis por diverticulitis con ruptura en la cavidad peritoneal es rara, sólo en el 1% - 2% de los casos. La mortalidad en estas situaciones es de casi el 20%.68,69 Se forman fístulas en hasta el 12% de los pacientes con diverticulitis, la mayoría hacia los órganos adyacentes, en especial la vejiga, seguida por fístulas vaginales, cutáneas y enterocólicas.48,70 En ambas situaciones serán necesarios los antibióticos de amplio espectro y la cirugía.
El riesgo de rehospitalización y la necesidad de cirugía de urgencia tras el tratamiento no operatorio de la diverticulitis es bajo.71 No obstante, aquellos que llegan a la consulta con enfermedad complicada tienen gran riesgo de rehospitalización (12% vs 8,2%; P< 0,001) y de necesitar cirugía de urgencia (4,3% vs 1,4%; P<0,001) en relación con aquellos con enfermedad no complicada.71
▶ Tratamiento de la colitis asociada con los divertículos
La colitis segmentaria asociada con la diverticulosis es una forma poco frecuente de colitis crónica que afecta las zonas con divertículos.72,73 Se la puede confundir con EII, especialmente con la colitis de Crohn. Los divertículos tienen mucosa eritematosa y friable con exudados. Histológicamente la reacción inflamatoria muestra colitis crónica sin formación de granuloma. El recto debe estar sano, ya que los divertículos no lo afectan.32 Los pacientes con síntomas persistentes de dolor abdominal, hemorragia rectal o diarrea se pueden tratar igual que los que padecen EII.
Con frecuencia se emplean compuestos con 5-aminosalicilato (5-ASA).74 Si los síntomas persisten, se puede justificar la resección quirúrgica limitada a la zona afectada. Sin embargo, se debe tener cuidado, ya que algunos datos sugieren que la SCAD puede ser un precursor de la EII y en los casos de enfermedad de Crohn la cirugía no es curativa.75
Los pacientes con antecedentes de enfermedad diverticular, aunque sean asintomáticos, experimentan menor calidad de vida relacionada con la salud que los controles en lo referente síntomas intestinales y función emocional global.57 Aunque aún no se determinó una relación causal exacta, estudios epidemiológicos76,77 implican a la enfermedad diverticular en el desarrollo del síndrome de intestino irritable.
Otras complicaciones alejadas son depresión, ansiedad y dolor abdominal crónico.76 En vista de la asociación de síntomas intestinales prolongados tras las crisis de enfermedad diverticular, Spiegel et al78 crearon y validaron un instrumento para evaluar la calidad de vida para la enfermedad diverticular crónica. Su estudio halló que la enfermedad diverticular tiene impacto significativo sobre la calidad de vida, tanto durante como después de las crisis diverticulares. Las consecuencias emocionales atribuidas a la enfermedad diverticular fueron ansiedad anticipatoria, ira, depresión, desvitalización, frustración y ostracismo social. Estos síntomas estaban presentes incluso en ausencia de síntomas diverticulares activos, si bien los pacientes atribuían estos cambios emocionales específicamente a su enfermedad diverticular.78
"No existen métodos ideales para prevenir la recurrencia de la enfermedad diverticular, aparte de la resección quirúrgica"
Clásicamente, el riesgo de diverticulitis recurrente oscilaba entre el 7% y el 62%.40 Estudios más recientes,79, 80 sin embargo, refirieron riesgos menores de alrededor del 13% durante 9 años de seguimiento y del 19% durante 16 años. En un gran estudio81, tras un episodio de diverticulitis, el 86% de los pacientes continuaron asintomáticos durante casi 9 años de seguimiento. El 13% sufrió una única recurrencia y sólo el 3,9% sufrió una segunda recurrencia. Sólo el 4,7% tienen múltiples recurrencias después de 2 episodios de diverticulitis.81
El riesgo de enfermedad complicada tras un solo episodio de diverticulitis no complicada fue de sólo el 5% tras 8 años de seguimiento.81 Los riesgos de enfermedad complicada recurrente después de un episodio inicial complicado son similares a los de la enfermedad no complicada.82
▶ Cirugía
Clásicamente, la cirugía se recomendaba tras las crisis no complicadas de diverticulitis. Parks83 en 1969 informó que los pacientes con diverticulitis recurrente sufrían episodios más graves y eran más proclives a necesitar cirugía de urgencia. Posteriormente esto se cuestionó, ya que la evidencia mostró bajo riesgo de enfermedad recurrente.82 Andeweg et al también publicaron un trabajo84 que apoyaba la postergación de la cirugía.
Un estudio85 de pacientes con diverticulitis complicada no mostró diferencia en la calidad de vida cuando comparó los grupos que recibieron tratamiento quirúrgico con los que recibieron tratamiento médico. En cambio, un metanálisis reciente86 indicó que la cirugía puede mejorar la calidad de vida y disminuir los síntomas gastrointestinales. Sin embargo, los autores observaron que los estudios incIuídos en el análisis eran de baja calidad.86
Aunque el momento oportuno para el tratamiento quirúrgico en pacientes ancianos con diverticulitis es menos claro, los pacientes más jóvenes parecen tener alto riesgo de diverticulitis recurrente y de formas más virulentas con 5 veces más riesgo de complicaciones y necesitan más intervenciones quirúrgicas que los pacientes ancianos.87 Por lo tanto, puede ser razonable considerar la cirugía profiláctica en los pacientes jóvenes.40,82
La cirugía, sin embargo, puede tener complicaciones. Un metanálisis88 informó una estimación de la mortalidad del 10,64% para la cirugía de urgencia en relación con sólo el 0,50% para la cirugía programada. Asimismo, la mortalidad fue menor cuando se empleó la laparoscopía con una anastomosis primaria que cuando se efectuó cirugía a cielo abierto y el procedimiento de Hartmann.88 La mayor morbimortalidad asociada con la cirugía de urgencia se puede relacionar más con las enfermedades concomitantes y la edad del paciente.89 La diverticulitis complicada tuvo mayores tasas de complicaciones posoperatorias que la diverticulitis no complicada (19,6% vs 10%).90
▶ Fibra
La evidencia que apoya la alimentación baja en fibra como causa de la enfermedad diverticular es equívoca.36,38 Las recomendaciones recientes de la AGA92 aconsejan aumentar el aporte de fibra tras una diverticulitis, pero señalan que se trata de una recomendación condicional basada sobre evidencia débil.
▶ Medicamentos antinflamatorios
Dado que se halló inflamación crónica en casos de CSAD, así como evidencia histológica de inflamación en la biopsia, estudios evaluaron el empleo de derivados de la 5-ASA como tratamiento preventivo.
En un estudio abierto93 de166 pacientes con diverticulitis aguda aleatorizados a placebo o mesalamina, los pacientes tuvieron recidiva sintomática el 15% del tiempo mientras recibían mesalamina durante 8 semanas, en relación con el 46% en los que recibieron placebo.
Un estudio similar94 observó que la administración continua de mesalamina fue superior para prevenir la recidiva que la administración cíclica de mesalamina durante sólo 10 días/mes. Las recomendaciones actuales de la AGA92 indican que no hay suficiente evidencia para recomendar el empleo de productos de 5-ASA tras la reagudización de la diverticulitis.
▶ Antibióticos
Los antibióticos se evaluaron como medida preventiva sobre la base de la teoría de que la alteración de la microbiota intestinal puede ser el desencadenante de la inflamación. El empleo de rifaximina se asoció con disminución de la diverticulitis recurrente en pacientes con EDNCS y parece ser más eficaz combinada con un derivado de 5-ASA.95,96 Sin embargo, las recomendaciones de la AGA92 no aconsejan el empleo preventivo de rifaximina.
▶ Probióticos
Al igual que los antibióticos, los probióticos alteran la flora intestinal. Estudios98 indicaron que los probióticos podrían ser importantes para prevenir la recurrencia de la EDNCS. Tursi et al94 evaluaron la asociación de VSL#3 con balsalazida (5-ASA) en relación con VSL#3 solo. No hallaron diferencia en las tasas de remisión entre los grupos, pero el grupo con medicación combinada tuvo mejor control de los síntomas relacionados con constipación, distensión y dolor abdominal.
"En el primer año posterior al diagnóstico de enfermedad diverticular, hay aumento del riesgo de cáncer de colon"
▶ Miscelánea
Las recomendaciones actuales92,99 aconsejan la colonoscopía 4 - 8 semanas después de un episodio de diverticulitis. En el primer año posterior al diagnóstico de enfermedad diverticular, hay aumento del riesgo de cáncer de colon. En una revisión sistemática de casos de diverticulitis confirmados con estudios por imágenes desde 2000 a 2010, se estimó que 1 en 67 pacientes con diverticulitis confirmada tendrían cáncer de colon identificado en la colonoscopía.101 No obstante, si la pesquisa con colonoscopía se efectuó recientemente, no es necesario repetirla después de un episodio de diverticulitis.92
La enfermedad diverticular es frecuente. Las recomendaciones actuales para el tratamiento y la prevención de la diverticulitis están en evolución, ya que la evidencia más reciente desmiente las creencias clásicas y los paradigmas terapéuticos. Son necesarios nuevos estudios a fin de identificar mejor qué pacientes tienen el mayor riesgo de complicaciones a futuro y quiénes se beneficiarán más con la administración precoz de antibióticos y la cirugía profiláctica.
➲ Diverticulosis y diverticulitis
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My dad was diagnosed with Alzheimer's diseases this neuron disease started 25 years before being revealed it was triggered the moment we started eating sugars including any and almost all carbs that break down to glycerol, and he was placed on the best medical treatment approved by the United States, (FDA) he has been taking Cholinesterase, Meantime to treat his memory loss, confusion and the problems with his thinking and reasoning. Just to help slow the progression and manage the symptoms, as no cure exists I read through with interest. I once believed Alzheimer disease has no cure. Well it is true with English medicine, but not with herbal medicine. My Dad's experience opened my eyes to the reality of a cure through herbs. My Father was a vibrant man before his encounter with Alzheimer. He was a scientist, hence his mental capability was never in doubt. In 2013, he was diagnosed with Alzheimer. The symptoms manifested through repeating conversation and gradually forgetting things. It became progressive from finding the right words during conversation, to significant confusion and forgetting details about himself. It was not a good experience, seeing your father whose brilliance had no match, totally became a shadow of himself. His doctors said the disease has no cure, just medications for treatment which had a lot of side effects were administered to him. Early 2016, while on the internet, I bumped into a story of Alzheimer, and I read about a cure through herbs with interest. I researched more to be sure it was not a hoax. In my quest, Doctor James herbal mix medicine was mentioned in the testimony. I contacted the Great Healer on his email that was provided (GREATCUREMAN'@MAIL.COM) and I got his herbal mix medicine for my father. He told me that his herbal mix medicine will help my Dad to reduce the abnormal protein fold inside his neurons, and regulate the nutrients and molecules in his body system, and as well stop the progressive disorder that build up in damaging his brain cells, and help his weak cells that causes brain shrinking to function well, it's a good herbal drinks for cell repairing. This doctor James is a super great man and his herbal mix medicine is wonderful and works effectively as he said, with no side effects. It's been 4 years and my Dad is perfectly okay and back to his laboratory work even at old age. For your loved ones with Alzheimer or Dementia, take them off English medicine and use Dr. James herbal mix medicine for treatment. If you are suffering from Dementia, Alzheimer's disease or facing different kinds of health challenges do not hestitate to contact the great healer on his Email at.(GREATCUREMAN@GMAIL.COM]. and get your permanent cure. He's a good man, and he will help you.
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