Agravamiento de la insuficiencia multiorgánica como causa de muerte en pacientes con sepsis grave

Agravamiento de la insuficiencia multiorgánica como causa de muerte en pacientes con sepsis grave 

Persistencia de la insuficiencia pre-morten: Se considera que la causa de muerte es la enfermedad o la lesión responsable de una secuencia letal de hechos, mientras que la causa inmediata de muerte representa alteraciones letales de la fisiología.

Autor(es): Dres. Vincent JL, Nelson DR, Williams M.

Enlace: 1050 Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 5

•  Resumen

Los autores postularon que más que el empeoramiento de la insuficiencia orgánica, la característica más frecuente antes de la muerte en estos pacientes sería la persistencia de esta insuficiencia.  Postularon también que, entre los pacientes que morían, habría descenso progresivo de la proteína C y aumento de la interleucina-6 (IL-6) antes de la muerte. Tambien demostraron que, en una gran base de datos internacional de sepsis grave, las puntuaciones SOFA en los 4 días previos a la muerte correspondieron a niveles relativamente estables de insuficiencia orgánica.  Por consiguiente, los pacientes sufren disfunción orgánica persistente y no disfunción que empeora notablemente, antes de su muerte.  Las investigaciones a futuro sobre sepsis deben recoger más datos sobre las causas y los mecanismos de la muerte por sepsis grave. Conocer mejor cómo mueren los pacientes puede generar intervenciones más apropiadas y mejorar la atención de enfermos terminales.

•  Introducción 

La sepsis grave sigue siendo una enfermedad frecuente y a menudo mortal que afecta al 12-34% de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) y tiene tasas de mortalidad del 27-35%. No obstante, aunque la frecuencia y la mortalidad de la sepsis grave se pueden cuantificar con bastante facilidad, sus causas y la cronología de la muerte están menos precisadas que para otras enfermedades.

Se considera que la causa de muerte es la enfermedad o la lesión responsable de una secuencia letal de hechos, mientras que la causa inmediata de muerte representa alteraciones letales de la fisiología. Por ejemplo, es bien sabido que en el infarto de miocardio, las causas más frecuentes de muerte inmediata son las arritmias y el shock cardiogénico. Hay en cambio pocos estudios que examinen las causas de muerte por enfermedades agudas graves que exigen apoyo intensivo en la UCI, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la sepsis grave. Un estudio reciente de cuatro cohortes cronológicas de pacientes fallecidos por síndrome de dificultad respiratoria aguda demostró que la causa de muerte fue la sepsis en el 30-50% de los casos. En el gran estudio fase III PROWESS, sobre la sepsis grave, sólo el 15,8% de las.469 muertes no se relacionaron con la sepsis. Las causas más frecuentes de las muertes relacionadas con sepsis fueron la insuficiencia multiorgánica, el shock séptico resistente al tratamiento y la insuficiencia respiratoria, en ese orden. Numerosos estudios examinaron la capacidad de diversos biomarcadores para pronosticar la supervivencia de la sepsis grave. En un estudio reciente se demostró que en el PROWESS, los cambios tempranos en las concentraciones de proteína C plasmática eran un fuerte factor pronóstico de mortalidad. Lo mismo se demostró en una población de UCI quirúrgica.

•  Objetivo

Investigar la causa y la naturaleza de la muerte en pacientes con sepsis grave. Para ello se empleó la base de datos INDEPTH (International Integrated Database for the Evaluation of Severe Sepsis and Drotrecogin alfa activated), que ha sido publicada recientemente y proviene de cinco estudios distintos sobre sepsis grave.

Los autores postularon que más que el empeoramiento de la insuficiencia orgánica, la característica más frecuente antes de la muerte en estos pacientes sería la persistencia de esta insuficiencia. Postularon también que, entre los pacientes que morían, habría descenso progresivo de la proteína C y aumento de la interleucina-6 (IL-6) antes de la muerte.

•  Método

Se emplearon los datos de 4459 pacientes con sepsis grave (con drotrecogina alfa activada, n = 3228; con placebo, n = 1231[forma recombinante de la proteína C activada endógena del plasma, para el tratamiento de la sepsis grave]) provenientes de cinco estudios efectuados en instituciones de atención terciaria en 28 países. Se examinaron la causa de muerte y las características de las puntuaciones de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (cardiovascular, respiratoria, hematológica, renal y hepática) (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA) durante los 4 días anteriores a la muerte. Se evaluó también el curso temporal de las concentraciones de los biomarcadores en esa etapa tardía.

•  Resultados

Durante los 28 días del estudio murieron 1201 pacientes (27,0%). Las causas principales de muerte fueron: insuficiencia multiorgánica asociada a la sepsis (43,1%), shock séptico resistente (22,6%) e insuficiencia respiratoria (13,0%). No hubo diferencias significativas en las distribuciones de la causa de muerte entre los pacientes del grupo drotrecogina alfa activada y los del grupo placebo, de modo que se analizaron todos juntos. La media de la puntuación SOFA cardiovascular aumentó de 2,4, cuatro días antes de la muerte, a 2,9, un día antes de la muerte. La media de la puntuación SOFA respiratoria aumentó de 2,6, cuatro días antes de la muerte, a 2,9, un día antes de la muerte. En el mismo lapso la media de la puntuación renal aumentó de 1,1 a 1,4, la de la puntuación hematológica aumentó de 1,0 a 1,2 y la de la puntuación hepática de 0,8 a 1,0. El aumento en estas puntuaciones SOFA fue más importante en los pacientes que murieron pronto (días 0-5). La concentración de proteína C reactiva disminuyó y la de IL-6 aumentó en los días previos a la muerte. Para los pacientes que murieron durante los días 6-15, las puntuaciones SOFA cardiovascular, renal y hepática fueron significativamente mayores durante los 4 días previos a la muerte. Para las muertes entre los días 16-28, no hubo diferencias significativas en las puntuaciones SOFA durante los 4 días previos a la muerte.

Otra manera de examinar los cambios en la puntuación SOFA es determinar con qué frecuencia se observa un aumento en la puntuación durante los 4 días previos a la muerte. Aunque estas puntuaciones no mostraron cambio notable, en el 81% de los pacientes aumentó al menos una de las cinco puntuaciones de los sistemas orgánicos SOFA durante los días previos a su muerte. Esto se observó con mayor frecuencia entre las muertes tempranas (88%) que entre las tardías (70%). En más de la mitad de los casos, sólo una o dos puntuaciones SOFA aumentaron antes de la muerte. El aumento de la disfunción hematológica fue más frecuente para las muertes tempranas (53,2%), mientras que el aumento de la disfunción cardiovascular fue menos frecuente para estas muertes (24%). El empeoramiento respiratorio se observó aproximadamente en el 40% de los pacientes antes de la muerte, independientemente del momento de ésta.

La proteína C fue de 59,4 ± 34,2% a los 4 días antes de la muerte, 56,2 ± 34,1% a los 2 días y 52,1 ± 33,.6% el día antes de la muerte (descenso desde el día 4 hasta el día 1, p < 0,0001). En los pacientes que murieron durante los 5 primeros días del estudio, el descenso de la proteína C fue mucho mayor que entre los que murieron después del día 5. Para la población total, los valores medios geométricos para IL-6 aumentaron de 166 pg/ml (IC del 95%, 190-213) a los 4 días antes de la muerte, a 438 pg/ml (IC del 95%, 358-537) el día previo a la muerte (aumento desde el día 4 al día 1, p< 0,0001). El aumento en la puntuación de IL-6 fue mucho mayor entre los pacientes que murieron tempranamente. Para las muertes durante los días 16-28, no hubo diferencias significativas en las cifras de proteína C o IL-6 durante los 4 días antes de la muerte.

•  Discusión 

En esta gran base de datos internacional, de pacientes adultos en UCI con sepsis grave, los datos avalan que la principal causa de muerte es la insuficiencia multiorgánica, pero sugieren que la persistencia, más que el empeoramiento de esta insuficiencia orgánica, es la característica más frecuente en los días que preceden a la muerte. La suposición natural podría ser que la función orgánica se deteriora en los días previos a la muerte por sepsis grave. No obstante, el análisis con la metodología SOFA no avala esta hipótesis. Esto no es sorprendente si se considera la capacidad para apoyar la función orgánica en la UCI con vasopresores, ventilación asistida, diálisis, transfusiones, etc.

Este hallazgo de puntuaciones SOFA relativamente estables en los días previos a la muerte, que reflejan la persistencia de insuficiencia orgánica más que el empeoramiento de la misma, puede tener consecuencias clínicas importantes. Primero, la presión arterial estable en el paciente que está recibiendo vasopresores o la oxigenación estable en el paciente con ventilación asistida no necesariamente significan que su estado se estabilizó o está mejorando y el médico no se debe entregar a un falso sentido de seguridad. Segundo, se sugirió que los biomarcadores proteína C e IL-6 son pronósticos. Los datos de este estudio apoyan esto, pero los datos prospectivos todavía son insuficientes para recomendar el control habitual de estos biomarcadores. Controlar las puntuaciones SOFA en los pacientes gravemente enfermos puede ser más valioso y podría contribuir a limitar la complacencia cuando la disfunción orgánica parece haberse estabilizado en la sepsis grave.

•  Conclusión 

En resumen, los autores mostraron que, en una gran base de datos internacional de sepsis grave, las puntuaciones SOFA en los 4 días previos a la muerte correspondieron a niveles relativamente estables de insuficiencia orgánica. Por consiguiente, los pacientes sufren disfunción orgánica persistente y no disfunción que empeora notablemente, antes de su muerte. Las investigaciones a futuro sobre sepsis deben recoger más datos sobre las causas y los mecanismos de la muerte por sepsis grave. Conocer mejor cómo mueren los pacientes puede generar intervenciones más apropiadas y mejorar la atención de enfermos terminales.

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► Agravamiento de la insuficiencia multiorgánica como causa de muerte en pacientes con sepsis grave

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

El dolor de la fibromialgia implica mecanismos de amplificación central

El dolor de la fibromialgia implica mecanismos de amplificación central 

La percepción del dolor involucra vías ascendentes y descendentes: La fibromialgia se caracteriza por una alteración de ambas vías de procesamiento y por la amplificación del dolor. No obstante, la fisiopatología de la amplificación del dolor no se conoce con exactitud.

Autor(es): Clauw D, Arnold L, McCarberg B
Enlace: Mayo Clinic Proceedings 86(9):907-911, Sep 2011.

•  Resumen

La fibromialgia es uno de los trastornos por dolor más frecuentes, aunque su diagnóstico dista de ser satisfactorio. En la actualidad, se sabe que el dolor asociado con la fibromialgia es neurogénico y resulta de un desequilibrio neuroquímico que genera amplificación central, alodinia e hiperalgesia. Se espera que la comprensión de los mecanismos asociados con esta enfermedad mejore su reconocimiento por parte de los profesionales de la salud.

•  Introducción 

La fibromialgia es uno de los trastornos por dolor más frecuentes, aunque su diagnóstico dista de ser satisfactorio. Es una entidad crónica y debilitante que afecta el funcionamiento cotidiano, laboral y social de los pacientes y supone un costo económico significativo. En la actualidad, se sabe que el dolor asociado con la fibromialgia es neurogénico y resulta de un desequilibrio neuroquímico que genera amplificación central, alodinia e hiperalgesia.

Lo antedicho fue corroborado mediante estudios por neuroimágenes que indicaron una disminución del umbral de dolor en presencia de fibromialgia. Además, la hiperalgesia y la alodinia se verificaron en pacientes con otras entidades caracterizadas por dolor crónico, como el síndrome de intestino irritable. En consecuencia, es posible que los mecanismos implicados en la aparición de dolor en caso de FM sean similares a los relacionados con la fisiopatología de otras enfermedades caracterizadas por dolor crónico.^1-10 

•  Objetivos

La presente revisión fue elaborada por un grupo de especialistas en fibromialgia con el objetivo de brindar recomendaciones prácticas a los profesionales sobre la fisiopatología, el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes que sufren esta enfermedad.

•  Procesamiento del dolor

La percepción del dolor involucra vías ascendentes y descendentes.⁸ Las vías ascendentes transmiten las señales sensoriales que se originan en nociceptores para su procesamiento cerebral. Las vías descendentes envían señales hacia la periferia que regulan el dolor percibido. En la población general, la percepción del dolor muestra una distribución normal en una curva de campana (Figura 1).^9-13

Figura 1. Sensibilidad al dolor en la población general. De Rheum Dis Clin N Am,13 con permiso de Elsevier.                             EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

La fibromialgia se caracteriza por una alteración de ambas vías de procesamiento y por la amplificación del dolor. No obstante, la fisiopatología de la amplificación del dolor no se conoce con exactitud. Se sugiere que los mecanismos de amplificación son más bien centrales y resultan en un aumento de la excitabilidad neuronal y en una disminución de los mecanismos de inhibición del dolor. La amplificación central se encuentra determinada por factores genéticos y ambientales que definen el umbral de dolor de cada individuo y la gravedad de los síntomas en pacientes con diagnóstico de  fibromialgia.

•  Amplificación central

Amplificación central y síntomas de fibromialgia

La heterogeneidad sintomática y el cuadro clínico característico de los pacientes con fibromialgia se relacionan con una disfunción del sistema nervioso central. Esto resulta en dolor generalizado, sensibilidad, alodinia e hiperalgesia. Los pacientes con fibromialgia tienen sensibilidad ante la presión, el calor y los estímulos auditivos y eléctricos. Dicho cuadro puede acompañarse por síndrome de intestino irritable, cefalea tensional, migraña, trastornos de la articulación temporomandibular, vulvodinia y prostadinia, entre otras manifestaciones.

Farmacología de la analgesia

Los agentes analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol que actúan principalmente a través de mecanismos periféricos son menos efectivos para las afecciones dolorosas "centrales" como la fibromialgia que para el dolor debido a la entrada nociceptiva periférica. Sin embargo, los tratamientos de acción periférica pueden ser apropiados en ciertas circunstancias (p. Ej., Dolor periférico concurrente debido a daño o inflamación de los tejidos de ciertas afecciones) porque recientemente se ha demostrado que la amplificación central de la FM puede mejorar algo con tales tratamientos.¹⁶

Los agentes farmacológicos que actúan centralmente en las vías de procesamiento del dolor ascendente y/o descendente pueden ser efectivos en muchos pacientes con FM así como en pacientes con otras afecciones que involucran dolor central y amplificación sensorial.⁸ La complejidad de las vías y anomalías neuroquímicas involucradas en la FM varía de persona a persona, lo que resulta en el hecho de que ninguna clase de medicamento funcionará en todas las personas con fibromialgia. Al igual que con otros agentes analgésicos y otras afecciones médicas como la hipertensión, los pacientes individuales con FM tienden a responder bien a ciertas clases de fármacos, pero no a otros.¹³ Esta analogía puede ser útil en discusiones con pacientes sobre opciones de tratamiento, expectativas sobre la necesidad de individualizar tratamiento, y la posibilidad de que sea necesario explorar más de un enfoque antes de encontrar el tratamiento correcto o la combinación de terapias.

Mecanismos de dolor en FM

Un extenso y creciente cuerpo de evidencia apoya la amplificación central como el proceso subyacente para el dolor crónico generalizado en la FM. Los estudios de umbral de dolor muestran que los pacientes con FM perciben dolor en un umbral inferior que los controles sanos, por ejemplo, en respuesta a la presión (dolorimetría) en algún área del cuerpo.¹⁷ Los datos de neuroimagen demuestran un mayor flujo sanguíneo cerebral regional en las áreas del cerebro asociadas con procesamiento del dolor a presiones de producción de dolor más bajas que los controles sanos (Figura 2).

Figura 2. Neuroimágenes del flujo sanguíneo cerebral regional en áreas del cerebro asociadas con el procesamiento del dolor en pacientes con fibromialgia y controles. Estas imágenes reflejan las respuestas a los estímulos durante las exploraciones de dolor. Los efectos de la presión aplicada al pulgar izquierdo suficiente para provocar un índice de dolor de 11 (moderado) se comparan con los efectos de la presión inocua en pacientes con fibromialgia (rojo) y controles (verde), con activaciones superpuestas en amarillo. Se muestran aumentos significativos en la señal de imagen de resonancia magnética funcional (flechas) que resultan de aumentos en el flujo sanguíneo cerebral regional en un espacio estándar superpuesto a una imagen anatómica de un cerebro estándar. Intensidades de dolor similares, producidas por una presión significativamente menor en pacientes con FM, dieron lugar a activaciones superpuestas o adyacentes en la corteza somatosensorial primaria contralateral (SI), lóbulo parietal inferior (LPI), corteza somatosensorial secundaria (SII), circunvolución temporal superior (STG) , ínsula y putamen, así como en el cerebelo ipsilateral. De Arthritis Rheum,9 con el permiso de John Wiley and Sons.                             EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

A nivel molecular, los pacientes con FM presentan cambios en los niveles de neuroquímicos y receptores asociados con una mayor señalización en las vías ascendentes (pronociceptivas) y una disminución de la señalización en las vías descendentes (anti-nociceptivas) (Figura 3).¹³ Aumento de los niveles de neurotransmisores en el líquido cefalorraquídeo (LCR) indica un aumento de la señalización en las vías ascendentes pro-nociceptivas. Los neurotransmisores que generalmente actúan para aumentar la entrada ascendente, incluida la sustancia P, el factor de crecimiento nervioso y el factor neurotrófico derivado del cerebro, están presentes en niveles más altos en el LCR de pacientes con FM que los controles sanos. Además, se ha demostrado que los niveles de glutamato y otros aminoácidos excitadores son elevados tanto en el LCR como en el cerebro en individuos con fibromialgia. El glutamato actúa sobre los receptores de N-metil-d-aspartato para producir un aumento del dolor "enrollado", un fenómeno de aumento progresivo de la amplificación del dolor central después de la estimulación dolorosa repetida, lo que produce una mayor hiperalgesia y alodinia.

Figura 3. Vías neuronales y neurotransmisores que influyen en la sensibilidad al dolor. Adaptado de Rheum Dis Clin N Am,13 con permiso de Elsevier.                             EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

En pacientes con FM, la actividad de las vías descendentes y antinociceptivas también disminuye, como lo demuestran los niveles más bajos de CSF de metabolitos de serotonina, norepinefrina y dopamina.¹⁸ A diferencia de los bajos niveles de estos neurotransmisores antinnoceptor, los niveles de opioides son aumentó¹⁹ y la unión del receptor opioide se redujo,²⁰ con el efecto neto de que la actividad opioidérgica endógena basal aumenta en la fibromialgia. Los hallazgos de una menor disponibilidad del receptor opioide (probablemente debido a la alta liberación endógena de opioides) pueden ayudar a explicar por qué

Los analgésicos que actúan a nivel periférico como los antiinflamatorios no esteroides (AINE) no son eficaces para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia y otros trastornos por dolor de origen central. No obstante, pueden ser de utilidad en dichos pacientes, en presencia de dolor periférico asociado con el daño o la inflamación tisular. Los fármacos de acción central pueden resultar eficaces en pacientes con trastornos por dolor como la fibromialgia, caracterizados por amplificación central.

Dado que la fisiopatología de la fibromialgia es heterogénea y varía de paciente en paciente, la administración de una determinada sustancia no siempre resulta eficaz. Por lo tanto, es importante discutir con los pacientes las expectativas del tratamiento y la posibilidad de falta de respuesta a éste.

Mecanismos relacionados con la aparición de dolor en pacientes con fibromialgia

El dolor crónico y generalizado observado en pacientes con fibromialgia respondería a mecanismos de amplificación central. En coincidencia, se informó que los pacientes con fibromialgia tienen un umbral bajo de dolor en comparación con los individuos sanos. Dicho hallazgo también coincide con lo observado en estudios de neuroimágenes.

Otro hallazgo de interés en pacientes con fibromialgia es el aumento de la señalización ascendente o nociceptiva y la disminución de la señalización descendente o analgésica. El aumento de la señalización ascendente coincide con un incremento de los niveles de neurotransmisores como la sustancia P, el factor de crecimiento nervioso y el factor de crecimiento derivado del cerebro en el líquido cefalorraquídeo. También se encontró un aumento de los niveles de aminoácidos excitatorios como el glutamato, implicado en la aparición de hiperalgesia y alodinia. 

Como ya se mencionó, los pacientes con fibromialgia presentan una disminución de la actividad de las vías descendentes de analgesia. Esto coincide con la disminución del nivel de metabolitos de la serotonina, noradrenalina y dopamina en el líquido cefalorraquídeo y con un aumento de la actividad del sistema opioide.

La disminución de la disponibilidad de receptores opioides en presencia de fibromialgia puede explicar por qué los opioides no son tan eficaces en pacientes con fibromialgia como en pacientes con otros trastornos por dolor. 

La disfunción de los sistemas de neurotransmisión descrita con anterioridad también permite explicar otros síntomas, como los trastornos del estado anímico y del sueño, y la fatiga asociados con la fibromialgia.

•  Conclusión 

En la actualidad, se evalúan otros factores implicados en la sintomatología de los pacientes con fibromialgia, como la disfunción autonómica, la inflamación neurogénica y la pérdida de sustancia gris. Es necesario contar con estudios adicionales sobre los mecanismos subyacentes a la aparición de dolor en pacientes con fibromialgia. Otros puntos de interés incluyen el papel de la amplificación central respecto de la aparición de síntomas como la fatiga y los disturbios del sueño. También, existe interés respecto de las características de los pacientes que responden a un determinado tratamiento y no a otro, y del efecto del tratamiento en términos de progresión de la enfermedad.

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Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

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Impacto de la gravedad de la vaginosis bacteriana

Impacto de la gravedad de la vaginosis bacteriana 

Factor de riesgo de infecciones de transmisión sexual: Una clasificación más exacta de la vaginosis bacteriana permitiría identificar a las mujeres con mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual.

Autor(es): Jenifer E. Allsworth, Jeffrey F. Peipert
Enlace: Am J Obstet Gynecol 2011;205:113.e1-6.

•  Resumen

La vaginosis bacteriana (VB) es una forma común de vaginitis que se caracteriza por un cambio en la flora bacteriana vaginal y un pH elevado, frecuente entre las mujeres en edad reproductiva. Se ha comprobado que la VB se asocia con múltiples enfermedades de transmisión sexual como las infecciones por clamidia, la gonorrea, los virus del herpes y la inmunodeficiencia humana (VIH) y la tricomoniasis e interviene en el desarrollo de la enfermedad inflamatoria pélvica. En este estudio prospectivo, el objetivo de los autores fue determinar si la gravedad de la VB se asocia con ITS incidente, ya que consideran que la clasificación más precisa de la VB permitirá identificar mejor a las mujeres que están en mayor riesgo de ITS.

•  Introducción 

La vaginosis bacteriana (VB) es una forma común de vaginitis que se caracteriza por un cambio en la flora bacteriana vaginal y un pH elevado, frecuente entre las mujeres en edad reproductiva. Estimaciones de la encuesta National Health and Nutrition Examination Survey indica que el 29% de las mujeres de EE UU entre 14 y 49 años tiene VB.

Esta afección es aún mayor entre las mujeres que están en alto riesgo de infección de transmisión sexual (ITS). Más de la mitad de mujeres estadounidenses de origen africano, el 37% de las personas que viven por debajo del nivel federal de pobreza y el 39% de las mujeres con 2 o más parejas sexuales en el mes anterior tenían VB en el momento de la evaluación de la encuesta.

Se ha comprobado que la VB se asocia con múltiples enfermedades de transmisión sexual como las infecciones por clamidia, la gonorrea, los virus del herpes y la inmunodeficiencia humana (VIH) y la tricomoniasis e interviene en el desarrollo de la enfermedad inflamatoria pélvica.

En estudios prospectivos se ha demostrado que la VB aumenta las probabilidades de adquisición del VIH y del virus del herpes simple tipo 2. Como estos estudios han demostrado, existen múltiples enfoques para definir la presencia de VB.

En la literatura médica, es común definir a la VB bajo dos enfoques:

1. Los criterios de Amsel (más del 20% de células características, la prueba del olor, el pH o, flujo característico) o,
2. La tinción de Gram del frotis vaginal a la que se clasifica por un puntaje siguiendo los criterios de Nugent, el que refleja la presencia de tres categorías de morfotipos bacterianos.

La mayoría de los estudios estima el riesgo de ITS clasificando a la VB según 2 niveles (VB: ¿sí o no) o 3 niveles (normal, medio, o VB, según el puntaje de la tinción de Gram), pero pocos estudios tienen en cuenta el grado de anormalidad de la flora y el impacto de los umbrales de diagnósticos alternativos para definir a la VB.

•  Objetivos

En este estudio prospectivo, el objetivo de los autores fue determinar si la gravedad de la VB (el puntaje más extremo del sobrecrecimiento anaeróbico expresado por el puntaje de tinción de Gram 9 ó 10]) se asocia con ITS incidente, ya que consideran que la clasificación más precisa de la VB permitirá identificar mejor a las mujeres que están en mayor riesgo de ITS.

•  Métodos

Diseño del estudio

Se analizaron los datos de 535 mujeres que participaron en un ensayo aleatorizado para promover el uso de un método anticonceptivo doble.

La ITS incidente se define como cualquier caso de infección por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis o enfermedad inflamatoria pélvica. La VB fue definida por la tinción de Gram (puntaje de Nugent). El riesgo de ITS se estimó mediante el uso de la regresión de riesgos proporcional.

•  Resultados

La clasificación binaria (0-6 vs. 7-10) y de 3 niveles (0-3 negativo, 4-6 intermedio o, 7-10 VB) no se asoció  con ITS a lo largo del tiempo. Sin embargo, las mujeres con puntajes Nugent más elevados (9-10) tuvieron un riesgo de ITS 2,1 veces mayor (95% intervalo de confianza, 1.05 a 4.28), en comparación con las mujeres con flora normal.

•  Discusión 

Las definiciones comunes de vaginosis bacteriana pueden subestimar el riesgo de contraer una ITS incidente. Los autores sostienen que los datos obtenidos en este estudio muestran que las mujeres con el puntaje anormal más elevado de la tinción de Gram (Nugent) tienen mayor riesgo, aunque las mujeres con puntajes anormales medianos y bajos pueden tener un aumento más moderado del riesgo de infección.

Debido a que la tinción de Gram no se puede hacer rutinariamente en la práctica clínica, se necesitan estudios adicionales para identificar otros marcadores y/o pruebas que permitan identificar a estas mujeres que están en mayor riesgo de ITS. Pocos estudios han examinado la posibilidad del impacto de los puntajes extremos de la VB en la ITS incidente. Sewankambo et al. estudiaron el impacto de los diferentes niveles de flora vaginal sobre las tasas de infección por VIH-1 y, de forma similar a nuestro estudio, hallaron que las mujeres con puntajes Nugent 9 o 10 tenían tasas más elevadas de adquisición.

Del mismo modo, Taha et al. examinaron la asociación con una clasificación alternativa de los criterios de Amsel y la seroconversión del VIH en embarazadas y comprobaron que el mayor número de criterios de Amsel se asoció con un aumento del riesgo de adquisición del VIH (Valor p de la tendencia lineal = 0,04). Los autores expresan que si bien este estudio no mostró una tendencia lineal similar, ellos hallaron que 4 criterios se asocian con un aumento del riesgo de ITS.

Entre las fortalezas del estudio, los investigadores mencionan en primer lugar el haber incluido una cohorte diversa de mujeres que estaban en riesgo de ITS, con tasas del 26% en mujeres afroamericanas y 17% en mujeres de origen hispano. También se incluyó la evaluación objetiva prospectiva, tanto de las ITS como de la VB, durante un seguimiento de 2 años.

Las limitaciones incluyeron el poco poder para hacer comparaciones de subgrupos. Más específicamente, no hubo un poder estadístico inadecuado para el análisis específico para la raza. Por otra parte, la evaluación de la VB fue hecha en un solo momento. Como en cualquier estudio prospectivo, la VB fue evaluada en la primera visita de incorporación sin conocer el momento preciso de la infección. Los estudios prospectivos han comprobado que la VB es variable, ya que una minoría considerable de mujeres vuelve a tener niveles normales de flora vaginal sin tratamiento pero no se sabe si esto es común entre las mujeres con puntaje Nugent 9 o 10.

Existen limitaciones en el sistema de puntaje de Nugent. Primero, entre las mujeres sanas de diferentes razas o etnias las especies Lactobacillus no tienen prevalencias significativamente diferentes. Por  ejemplo, entre las mujeres de raza blanca, el 89,7% de las comunidades bacterianas son especies de lactobacilos en comparación con el 80,2%, 61,9% y 59,6% en las mujeres asiáticas, hispanas y de raza negra, respectivamente. Por lo tanto, las mujeres sanas de minorías étnicas y raciales suelen tener un puntaje Nugent superior al de las mujeres sanas de raza blanca.

Lactobacillus iners, un colonizador común entre las mujeres sanas, es un bacilo corto que mediante la tinción de Gram no puede ser anotado como lactobacillus, lo que se traduciría como un puntaje de Nugent elevado. Por último, la asociación no es causal. Aunque el presente análisis se ajusta a las parejas sexuales recientes, es posible que la VB sea un marcador de comportamiento sexual de alto riesgo.

Se comprobó que las definiciones convencionales de VB no se asociaron con riesgo de ITS; sin embargo, las definiciones alternativas que incluyen el registro continuo del puntaje Nugent y las clasificaciones que aíslan a los puntajes Nugent más elevados (9-10) se asociaron significativamente con ITS. Las definiciones actuales de VB pueden subestimar el riesgo de ITS  para muchas mujeres.

La VB puede afectar el riesgo de ITS mediante la elevación del pH vaginal, los diferentes niveles de enzimas que degradan la mucina y, los mediadores inflamatorios. Los autores aconsejan que los investigadores intenten evaluar a los organismos específicos del grupo con puntaje de Nugent extremo, los que pueden ser patógenos clave en esta asociación, además de evaluar cómo las mujeres con puntajes Nugent extremos son diferentes en cuanto a la colonización bacteriana, los productos metabólicos bacterianos y/o la respuesta inmunológica del huésped.

•  Conclusión 

Los autores sostienen que si sus resultados estuviesen apoyados por los de otros estudios serían válidos para convocar a hacer evaluaciones de mayor precisión del crecimiento excesivo de anaerobios. Ellos afirman que es poco probable que la tinción de Gram sea un estudio generalizado, debido a problemas logísticos en el flujo de trabajo clínico.

Los criterios de Amsel que comúnmente se utilizan para el diagnóstico de VB pueden ser una representación cruda de las características de la flora normal. Por otra parte, pueden ser aceptables para la evaluación de la vaginitis pero no son específicos para establecer el riesgo de secuelas reproductivas adversas (por ej., ITS incidente, adquisición del VIH, parto prematuro, infección postoperatoria).

Se necesitan estudios adicionales para identificar al grupo de mujeres con puntajes de tinción de Gram (Nugent) más extremos, que son las que están en mayor riesgo. Por último, dicen, también es necesario determinar si esta relación se extiende a otras secuelas reproductivas adversas.

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► Impacto de la gravedad de la vaginosis bacteriana

Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

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