El dolor de la fibromialgia implica mecanismos de amplificación central
La percepción del dolor involucra vías ascendentes y descendentes: La fibromialgia se caracteriza por una alteración de ambas vías de procesamiento y por la amplificación del dolor. No obstante, la fisiopatología de la amplificación del dolor no se conoce con exactitud.
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La fibromialgia es uno de los trastornos por dolor más frecuentes, aunque su diagnóstico dista de ser satisfactorio. Es una entidad crónica y debilitante que afecta el funcionamiento cotidiano, laboral y social de los pacientes y supone un costo económico significativo. En la actualidad, se sabe que el dolor asociado con la fibromialgia es neurogénico y resulta de un desequilibrio neuroquímico que genera amplificación central, alodinia e hiperalgesia.
Lo antedicho fue corroborado mediante estudios por neuroimágenes que indicaron una disminución del umbral de dolor en presencia de fibromialgia. Además, la hiperalgesia y la alodinia se verificaron en pacientes con otras entidades caracterizadas por dolor crónico, como el síndrome de intestino irritable. En consecuencia, es posible que los mecanismos implicados en la aparición de dolor en caso de FM sean similares a los relacionados con la fisiopatología de otras enfermedades caracterizadas por dolor crónico.1-10
La presente revisión fue elaborada por un grupo de especialistas en fibromialgia con el objetivo de brindar recomendaciones prácticas a los profesionales sobre la fisiopatología, el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes que sufren esta enfermedad.
La percepción del dolor involucra vías ascendentes y descendentes.8 Las vías ascendentes transmiten las señales sensoriales que se originan en nociceptores para su procesamiento cerebral. Las vías descendentes envían señales hacia la periferia que regulan el dolor percibido. En la población general, la percepción del dolor muestra una distribución normal en una curva de campana (Figura 1).9-13
La fibromialgia se caracteriza por una alteración de ambas vías de procesamiento y por la amplificación del dolor. No obstante, la fisiopatología de la amplificación del dolor no se conoce con exactitud. Se sugiere que los mecanismos de amplificación son más bien centrales y resultan en un aumento de la excitabilidad neuronal y en una disminución de los mecanismos de inhibición del dolor. La amplificación central se encuentra determinada por factores genéticos y ambientales que definen el umbral de dolor de cada individuo y la gravedad de los síntomas en pacientes con diagnóstico de fibromialgia.
Amplificación central y síntomas de fibromialgia
La heterogeneidad sintomática y el cuadro clínico característico de los pacientes con fibromialgia se relacionan con una disfunción del sistema nervioso central. Esto resulta en dolor generalizado, sensibilidad, alodinia e hiperalgesia. Los pacientes con fibromialgia tienen sensibilidad ante la presión, el calor y los estímulos auditivos y eléctricos. Dicho cuadro puede acompañarse por síndrome de intestino irritable, cefalea tensional, migraña, trastornos de la articulación temporomandibular, vulvodinia y prostadinia, entre otras manifestaciones.
Farmacología de la analgesia
Los agentes analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol que actúan principalmente a través de mecanismos periféricos son menos efectivos para las afecciones dolorosas "centrales" como la fibromialgia que para el dolor debido a la entrada nociceptiva periférica. Sin embargo, los tratamientos de acción periférica pueden ser apropiados en ciertas circunstancias (p. Ej., Dolor periférico concurrente debido a daño o inflamación de los tejidos de ciertas afecciones) porque recientemente se ha demostrado que la amplificación central de la FM puede mejorar algo con tales tratamientos.16
Los agentes farmacológicos que actúan centralmente en las vías de procesamiento del dolor ascendente y/o descendente pueden ser efectivos en muchos pacientes con FM así como en pacientes con otras afecciones que involucran dolor central y amplificación sensorial.8 La complejidad de las vías y anomalías neuroquímicas involucradas en la FM varía de persona a persona, lo que resulta en el hecho de que ninguna clase de medicamento funcionará en todas las personas con fibromialgia. Al igual que con otros agentes analgésicos y otras afecciones médicas como la hipertensión, los pacientes individuales con FM tienden a responder bien a ciertas clases de fármacos, pero no a otros.13 Esta analogía puede ser útil en discusiones con pacientes sobre opciones de tratamiento, expectativas sobre la necesidad de individualizar tratamiento, y la posibilidad de que sea necesario explorar más de un enfoque antes de encontrar el tratamiento correcto o la combinación de terapias.
Mecanismos de dolor en FM
Un extenso y creciente cuerpo de evidencia apoya la amplificación central como el proceso subyacente para el dolor crónico generalizado en la FM. Los estudios de umbral de dolor muestran que los pacientes con FM perciben dolor en un umbral inferior que los controles sanos, por ejemplo, en respuesta a la presión (dolorimetría) en algún área del cuerpo.17 Los datos de neuroimagen demuestran un mayor flujo sanguíneo cerebral regional en las áreas del cerebro asociadas con procesamiento del dolor a presiones de producción de dolor más bajas que los controles sanos (Figura 2).
A nivel molecular, los pacientes con FM presentan cambios en los niveles de neuroquímicos y receptores asociados con una mayor señalización en las vías ascendentes (pronociceptivas) y una disminución de la señalización en las vías descendentes (anti-nociceptivas) (Figura 3).13 Aumento de los niveles de neurotransmisores en el líquido cefalorraquídeo (LCR) indica un aumento de la señalización en las vías ascendentes pro-nociceptivas. Los neurotransmisores que generalmente actúan para aumentar la entrada ascendente, incluida la sustancia P, el factor de crecimiento nervioso y el factor neurotrófico derivado del cerebro, están presentes en niveles más altos en el LCR de pacientes con FM que los controles sanos. Además, se ha demostrado que los niveles de glutamato y otros aminoácidos excitadores son elevados tanto en el LCR como en el cerebro en individuos con fibromialgia. El glutamato actúa sobre los receptores de N-metil-d-aspartato para producir un aumento del dolor "enrollado", un fenómeno de aumento progresivo de la amplificación del dolor central después de la estimulación dolorosa repetida, lo que produce una mayor hiperalgesia y alodinia.
En pacientes con FM, la actividad de las vías descendentes y antinociceptivas también disminuye, como lo demuestran los niveles más bajos de CSF de metabolitos de serotonina, norepinefrina y dopamina.18 A diferencia de los bajos niveles de estos neurotransmisores antinnoceptor, los niveles de opioides son aumentó19 y la unión del receptor opioide se redujo,20 con el efecto neto de que la actividad opioidérgica endógena basal aumenta en la fibromialgia. Los hallazgos de una menor disponibilidad del receptor opioide (probablemente debido a la alta liberación endógena de opioides) pueden ayudar a explicar por qué
Los agentes analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol que actúan principalmente a través de mecanismos periféricos son menos efectivos para las afecciones dolorosas "centrales" como la fibromialgia que para el dolor debido a la entrada nociceptiva periférica. Sin embargo, los tratamientos de acción periférica pueden ser apropiados en ciertas circunstancias (p. Ej., Dolor periférico concurrente debido a daño o inflamación de los tejidos de ciertas afecciones) porque recientemente se ha demostrado que la amplificación central de la FM puede mejorar algo con tales tratamientos.16
Los agentes farmacológicos que actúan centralmente en las vías de procesamiento del dolor ascendente y/o descendente pueden ser efectivos en muchos pacientes con FM así como en pacientes con otras afecciones que involucran dolor central y amplificación sensorial.8 La complejidad de las vías y anomalías neuroquímicas involucradas en la FM varía de persona a persona, lo que resulta en el hecho de que ninguna clase de medicamento funcionará en todas las personas con fibromialgia. Al igual que con otros agentes analgésicos y otras afecciones médicas como la hipertensión, los pacientes individuales con FM tienden a responder bien a ciertas clases de fármacos, pero no a otros.13 Esta analogía puede ser útil en discusiones con pacientes sobre opciones de tratamiento, expectativas sobre la necesidad de individualizar tratamiento, y la posibilidad de que sea necesario explorar más de un enfoque antes de encontrar el tratamiento correcto o la combinación de terapias.
Mecanismos de dolor en FM
Un extenso y creciente cuerpo de evidencia apoya la amplificación central como el proceso subyacente para el dolor crónico generalizado en la FM. Los estudios de umbral de dolor muestran que los pacientes con FM perciben dolor en un umbral inferior que los controles sanos, por ejemplo, en respuesta a la presión (dolorimetría) en algún área del cuerpo.17 Los datos de neuroimagen demuestran un mayor flujo sanguíneo cerebral regional en las áreas del cerebro asociadas con procesamiento del dolor a presiones de producción de dolor más bajas que los controles sanos (Figura 2).
 De Arthritis Rheum,9 con el permiso de John Wiley and Sons. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
A nivel molecular, los pacientes con FM presentan cambios en los niveles de neuroquímicos y receptores asociados con una mayor señalización en las vías ascendentes (pronociceptivas) y una disminución de la señalización en las vías descendentes (anti-nociceptivas) (Figura 3).13 Aumento de los niveles de neurotransmisores en el líquido cefalorraquídeo (LCR) indica un aumento de la señalización en las vías ascendentes pro-nociceptivas. Los neurotransmisores que generalmente actúan para aumentar la entrada ascendente, incluida la sustancia P, el factor de crecimiento nervioso y el factor neurotrófico derivado del cerebro, están presentes en niveles más altos en el LCR de pacientes con FM que los controles sanos. Además, se ha demostrado que los niveles de glutamato y otros aminoácidos excitadores son elevados tanto en el LCR como en el cerebro en individuos con fibromialgia. El glutamato actúa sobre los receptores de N-metil-d-aspartato para producir un aumento del dolor "enrollado", un fenómeno de aumento progresivo de la amplificación del dolor central después de la estimulación dolorosa repetida, lo que produce una mayor hiperalgesia y alodinia.
 Adaptado de Rheum Dis Clin N Am,13 con permiso de Elsevier. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
En pacientes con FM, la actividad de las vías descendentes y antinociceptivas también disminuye, como lo demuestran los niveles más bajos de CSF de metabolitos de serotonina, norepinefrina y dopamina.18 A diferencia de los bajos niveles de estos neurotransmisores antinnoceptor, los niveles de opioides son aumentó19 y la unión del receptor opioide se redujo,20 con el efecto neto de que la actividad opioidérgica endógena basal aumenta en la fibromialgia. Los hallazgos de una menor disponibilidad del receptor opioide (probablemente debido a la alta liberación endógena de opioides) pueden ayudar a explicar por qué
Los analgésicos que actúan a nivel periférico como los antiinflamatorios no esteroides (AINE) no son eficaces para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia y otros trastornos por dolor de origen central. No obstante, pueden ser de utilidad en dichos pacientes, en presencia de dolor periférico asociado con el daño o la inflamación tisular. Los fármacos de acción central pueden resultar eficaces en pacientes con trastornos por dolor como la fibromialgia, caracterizados por amplificación central.
Dado que la fisiopatología de la fibromialgia es heterogénea y varía de paciente en paciente, la administración de una determinada sustancia no siempre resulta eficaz. Por lo tanto, es importante discutir con los pacientes las expectativas del tratamiento y la posibilidad de falta de respuesta a éste.
Mecanismos relacionados con la aparición de dolor en pacientes con fibromialgia
El dolor crónico y generalizado observado en pacientes con fibromialgia respondería a mecanismos de amplificación central. En coincidencia, se informó que los pacientes con fibromialgia tienen un umbral bajo de dolor en comparación con los individuos sanos. Dicho hallazgo también coincide con lo observado en estudios de neuroimágenes.
Otro hallazgo de interés en pacientes con fibromialgia es el aumento de la señalización ascendente o nociceptiva y la disminución de la señalización descendente o analgésica. El aumento de la señalización ascendente coincide con un incremento de los niveles de neurotransmisores como la sustancia P, el factor de crecimiento nervioso y el factor de crecimiento derivado del cerebro en el líquido cefalorraquídeo. También se encontró un aumento de los niveles de aminoácidos excitatorios como el glutamato, implicado en la aparición de hiperalgesia y alodinia.
Como ya se mencionó, los pacientes con fibromialgia presentan una disminución de la actividad de las vías descendentes de analgesia. Esto coincide con la disminución del nivel de metabolitos de la serotonina, noradrenalina y dopamina en el líquido cefalorraquídeo y con un aumento de la actividad del sistema opioide.
La disminución de la disponibilidad de receptores opioides en presencia de fibromialgia puede explicar por qué los opioides no son tan eficaces en pacientes con fibromialgia como en pacientes con otros trastornos por dolor.
La disfunción de los sistemas de neurotransmisión descrita con anterioridad también permite explicar otros síntomas, como los trastornos del estado anímico y del sueño, y la fatiga asociados con la fibromialgia.
En la actualidad, se evalúan otros factores implicados en la sintomatología de los pacientes con fibromialgia, como la disfunción autonómica, la inflamación neurogénica y la pérdida de sustancia gris. Es necesario contar con estudios adicionales sobre los mecanismos subyacentes a la aparición de dolor en pacientes con fibromialgia. Otros puntos de interés incluyen el papel de la amplificación central respecto de la aparición de síntomas como la fatiga y los disturbios del sueño. También, existe interés respecto de las características de los pacientes que responden a un determinado tratamiento y no a otro, y del efecto del tratamiento en términos de progresión de la enfermedad.
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