Manejo de la diabetes en el embarazo

Manejo de la diabetes en el embarazo

Estándares de atención médica en diabetes 2018: Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo esté debidamente citado, el uso sea educativo y no tenga fines de lucro, y el trabajo no se vea alterado. Más información está disponible en http://www.diabetesjournals.org/content/license.

Autor(es): American Diabetes Association
Enlace: Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S137–S143

• PDF EmergenMedHB

•  Resumen

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y su objetivo es proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención.  Los miembros del Comité de Práctica Profesional de ADA, un comité de expertos multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de Cuidado anualmente o, con mayor frecuencia, según lo justifique.  Para una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como del sistema de clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a las Normas de Cuidado. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

•  Introducción 

La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha estado aumentando en los EE. UU. La mayoría es diabetes mellitus gestacional (DMG) y el resto es principalmente diabetes tipo 1 preexistente y diabetes tipo 2. El aumento de la DMG y la diabetes tipo 2 en paralelo con la obesidad, tanto en los Estados Unidos como en todo el mundo, es motivo de especial preocupación. Tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 en el embarazo confieren un riesgo materno y fetal significativamente mayor que la DMG, con algunas diferencias según el tipo de diabetes que se detalla a continuación. En general, los riesgos específicos de la diabetes no controlada en el embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia neonatal, entre otros. Además, la diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos más adelante en la vida.^1,2

•  Objetivos

Proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención.

•  Recomendaciones

▶ Consejería de preconcepción

❖ Recomendaciones

• Comenzando en la pubertad, la consejería previa a la concepción debe ser incorporada en el cuidado diabético de rutina para todas las niñas en edad fértil. A
• La planificación familiar debe discutirse y la anticoncepción efectiva debe prescribirse y usarse hasta que la mujer esté preparada y lista para quedar embarazada. A
• El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia del control de la glucemia tan cerca de lo normal como sea posible de manera segura, idealmente A1C <6.5% (48 mmol / mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas. B

Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser aconsejadas sobre la importancia del control estricto de la glucemia antes de la concepción. Los estudios observacionales muestran un mayor riesgo de embriopatía diabética, especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopatía congénita y regresión caudal, directamente proporcional a las elevaciones de A1C durante las primeras 10 semanas de embarazo. Aunque los estudios observacionales se confunden por la asociación entre la hipercolesterolemiante periconcepcional elevada y otras conductas deficientes de autocuidado, la cantidad y la consistencia de los datos son convincentes y respaldan la recomendación de optimizar el control glucémico antes de la concepción, con A1C <6.5% (48 mmol / mol ) asociado con el menor riesgo de anomalías congénitas.^3,4

Existen oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad reproductiva con diabetes sobre los riesgos de embarazos no deseados y mejores resultados maternos y fetales con la planificación del embarazo.⁵ Una asesoría preconcepcional efectiva podría evitar una carga sustancial de salud y costos asociados en la descendencia.⁶ La planificación familiar debe discutirse y la anticoncepción efectiva debe prescribirse y usarse hasta que la mujer esté preparada y lista para quedar embarazada.

Para minimizar la aparición de complicaciones, desde el inicio de la pubertad o el diagnóstico, todas las mujeres con diabetes en edad fértil deben recibir educación sobre 

1. los riesgos de malformaciones asociadas con embarazos no deseados y control metabólico deficiente y 
2. el uso de métodos anticonceptivos eficaces en todo momento al prevenir un embarazo. El asesoramiento previo a la concepción utilizando herramientas educativas apropiadas para el desarrollo permite a las adolescentes tomar decisiones bien informadas.⁵ Los recursos de asesoramiento previos a la concepción diseñados para adolescentes están disponibles sin costo a través de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA).⁷

▶ Prueba previa a la concepción

❖ Recomendación

Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un embarazo o que hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. Los exámenes oculares dilatados deben realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre, y luego los pacientes deben controlarse cada trimestre y durante un año después del parto, según lo indique el grado de retinopatía y según lo recomiende el proveedor de atención ocular. B.

Las visitas de consejería previa a la concepción deben incluir pruebas de rubéola, sífilis, hepatitis B y VIH, así como pruebas de Papanicolau, cultivos cervicales, análisis de sangre, prescripción de vitaminas prenatales (con al menos 400 μg de ácido fólico) y asesoramiento para dejar de fumar si está indicado . Las pruebas específicas para la diabetes deben incluir A1C, hormona estimulante de la tiroides, creatinina y la proporción de albúmina en orina a creatinina; revisión de la lista de medicamentos para fármacos potencialmente teratogénicos, es decir, inhibidores de la ECA⁸, bloqueadores del receptor de angiotensina⁸ y estatinas^9,10; y referencia para un examen completo de la vista. Las mujeres con retinopatía diabética preexistente necesitarán una estrecha vigilancia durante el embarazo para asegurarse de que la retinopatía no progrese.

•  Objetivos glicémicos

▶ Objetivos glicémicos en el embarazo

❖ Recomendaciones

• Se recomienda el automonitoreo en ayunas y postprandial de la glucemia tanto en la diabetes mellitus gestacional como en la diabetes preexistente durante el embarazo para lograr el control glucémico. Algunas mujeres con diabetes preexistente también deben analizar la glucemia en forma preprandial. B

• Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la A1C es levemente menor en el embarazo normal que en mujeres normales no embarazadas. El objetivo de A1C en el embarazo es 6-6.5% (42-48 mmol / mol); <6% (42 mmol / mol) puede ser óptimo si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa, pero el objetivo puede relajarse a <7% (53 mmol / mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia. B

El embarazo en mujeres con metabolismo normal de glucosa se caracteriza por niveles de glucosa en sangre más bajos que en el estado no gestante debido a la absorción de glucosa independiente de insulina por el feto y la placenta y por hiperglucemia posprandial e intolerancia a carbohidratos como resultado de hormonas placentarias diabetogénicas. En pacientes con diabetes preexistente, los objetivos glucémicos generalmente se logran mediante una combinación de administración de insulina y terapia nutricional médica. Debido a que los objetivos glucémicos en el embarazo son más estrictos que en las personas no embarazadas, es importante que las mujeres con diabetes consuman cantidades consistentes de carbohidratos para que coincida con la dosis de insulina y para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia. La remisión a un dietista registrado es importante para establecer un plan de alimentos y una proporción de insulina a carbohidratos y para determinar los objetivos de aumento de peso.

♦ Fisiología de la Insulina

El embarazo precoz es un momento de sensibilidad a la insulina, niveles más bajos de glucosa y menores requerimientos de insulina en mujeres con diabetes tipo 1. La situación se revierte rápidamente a medida que la resistencia a la insulina aumenta exponencialmente durante el segundo y el tercer trimestre temprano y se nivela hacia el final del tercer trimestre. En mujeres con función pancreática normal, la producción de insulina es suficiente para enfrentar el desafío de esta resistencia fisiológica a la insulina y para mantener los niveles normales de glucosa. Sin embargo, en mujeres con diabetes gemelar o diabetes preexistente, se produce hiperglucemia si el tratamiento no se ajusta de manera adecuada.

♦ Monitoreo de glucosa

Como reflejo de esta fisiología, se recomienda el control del glucemia en ayunas y posprandial para lograr el control metabólico en mujeres embarazadas con diabetes. Las pruebas preprandiales también se recomiendan para las mujeres con diabetes preexistente que usen bombas de insulina o terapia con bolo basal, de forma que se pueda ajustar la dosis de insulina de acción rápida antes de la comida. La monitorización posprandial está asociada con un mejor control glucémico y un menor riesgo de preeclampsia.^11-13 No existen ensayos aleatorizados con la potencia adecuada que comparen diferentes objetivos glucémicos en ayunas y posprandiales en la diabetes durante el embarazo.

De forma similar a los objetivos recomendados por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos¹⁴, los objetivos recomendados por la ADA para mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 (lo mismo que para DMG, que se describen a continuación) son los siguientes:

• Ayuno <95 mg / dL (5.3 mmol / L) y cualquiera
• Postprandial de una hora <140 mg / dL (7.8 mmol / L) o
• Postprandial de dos horas <120 mg / dL (6.7 mmol / L)

Estos valores representan un control óptimo si se pueden lograr de manera segura. En la práctica, puede ser un desafío para las mujeres con diabetes tipo 1 lograr estos objetivos sin hipoglucemia, particularmente mujeres con antecedentes de hipoglucemia recurrente o hipoglucemia desconocimiento.

Si las mujeres no pueden alcanzar estos objetivos sin hipoglucemia significativa, la ADA sugiere objetivos menos estrictos basados ​​en la experiencia clínica y la individualización de la atención.

♦ A1C en el embarazo

Los estudios observacionales muestran las tasas más bajas de resultados fetales adversos en asociación con A1C <6-6.5% (42-48 mmol / mol) al principio de la gestación.^4,15-17 Los ensayos clínicos no han evaluado los riesgos y beneficios de alcanzar estos objetivos, y los objetivos del tratamiento deben tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia materna al establecer un objetivo individualizado de <6% (42 mmol / mol) a <7% (53 mmol / mol) . Debido a los aumentos fisiológicos del recambio de glóbulos rojos, los niveles de A1C disminuyen durante el embarazo normal.^18,19 Además, como A1C representa una medida integrada de glucosa, es posible que no capture completamente la hiperglucemia posprandial, que impulsa la macrosomía. Por lo tanto, aunque la A1C puede ser útil, debe usarse como una medida secundaria del control glucémico en el embarazo, después del autocontrol de la glucemia.

En el segundo y tercer trimestres, A1C <6% (42 mmol / mol) tiene el menor riesgo de lactantes grandes para la edad gestacional, mientras que otros resultados adversos aumentan con A1C ≥6.5% (48 mmol / mol). Tomando todo esto en cuenta, se recomienda un objetivo de 6-6.5% (42-48 mmol / mol) pero <6% (42 mmol / mol) puede ser óptimo a medida que progresa el embarazo. Estos niveles deben lograrse sin hipoglucemia, lo que, además de las secuelas adversas habituales, puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer. Dada la alteración en la cinética de los glóbulos rojos durante el embarazo y los cambios fisiológicos en los parámetros glucémicos, es posible que sea necesario controlar los niveles de A1C con más frecuencia de lo habitual (p. Ej., Mensualmente).

•  Diabetes mellitus gestacional 

▶ Manejo de la diabetes gestacional

❖ Recomendaciones

• El cambio de estilo de vida es un componente esencial del tratamiento de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas mujeres. Se deben agregar medicamentos si es necesario para alcanzar los objetivos glucémicos. A
• La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida considerable. Se pueden usar metformina y gliburida, pero ambos cruzan la placenta hasta el feto, y es probable que la metformina se cruce en mayor medida que la gliburida. Todos los agentes orales carecen de datos de seguridad a largo plazo. A
• La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico e induce la ovulación, no necesita continuarse una vez que se ha confirmado el embarazo. A

La DMG se caracteriza por un mayor riesgo de macrosomía y complicaciones en el nacimiento y un mayor riesgo de diabetes tipo 2 materna después del embarazo. La asociación de complicaciones de macrosomía y nacimiento con los resultados de la prueba oral de tolerancia a la glucosa (PTOG) es continua, sin puntos de inflexión claros.²⁰ En otras palabras, los riesgos aumentan con la hiperglucemia progresiva. Por lo tanto, todas las mujeres deben someterse a prueba como se describe en la Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes". Aunque existe cierta heterogeneidad, muchos ensayos aleatorizados controlados sugieren que el riesgo de DMG puede reducirse mediante la dieta, el ejercicio y el estilo de vida. las intervenciones se inician durante el primero o al principio del segundo trimestre.^21-23

♦ Gestión de estilo

Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con terapia nutricional médica, actividad física y control de peso según el peso pregestacional, como se describe en la siguiente sección sobre diabetes tipo 2 preexistente y monitorización de la glucosa para los objetivos recomendados por la Quinta Conferencia-taller internacional sobre gestacional Diabetes Mellitus²⁴:

• Ayuno <95 mg / dL (5.3 mmol / L) y cualquiera

• Postprandial de una hora <140 mg / dL (7.8 mmol / L) o

• Postprandial de dos horas <120 mg / dL (6.7 mmol / L)

Dependiendo de la población, los estudios sugieren que el 70-85% de las mujeres diagnosticadas con DMG bajo los criterios de Carpenter-Coustan o National Diabetes Data Group (NDDG) pueden controlar la DMG con solo modificaciones en el estilo de vida; se prevé que esta proporción será incluso mayor si se utilizan los umbrales de diagnóstico de la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del Embarazo (IADPSG).²⁵  Un ensayo aleatorizado controlado reciente sugiere que las mujeres con DMG leve (glucosa plasmática en ayunas <95 mg / dL [5.3 mmol / L]) que alcanzan los objetivos de glucosa después de una semana de terapia nutricional médica pueden realizar de manera segura autocontrol de glucosa en sangre cada dos días , en lugar de a diario.²⁶

♦ Terapia de nutrición médica

La terapia de nutrición médica para DMG es un plan de nutrición individualizado desarrollado entre la mujer y un dietista registrado familiarizado con el manejo de DMG.^27,28  El plan alimentario debe proporcionar una ingesta calórica adecuada para promover la salud fetal / neonatal y materna, lograr objetivos glucémicos y promover el aumento de peso gestacional apropiado. No existe una investigación definitiva que identifique una ingesta calórica óptima específica para las mujeres con DMG o sugiere que sus necesidades calóricas son diferentes de las de las mujeres embarazadas sin DMG. El plan de alimentos debe basarse en una evaluación nutricional con orientación de las ingestas dietéticas de referencia (DRI). El DRI para todas las mujeres embarazadas recomienda un mínimo de 175 g de carbohidratos, un mínimo de 71 g de proteína y 28 g de fibra. Como sucede con todas las terapias nutricionales en pacientes con diabetes, la cantidad y el tipo de carbohidratos afectarán los niveles de glucosa, especialmente las excursiones posteriores a la comida.

♦ Terapia farmacológica

Las mujeres con mayores grados iniciales de hiperglucemia pueden requerir un inicio más temprano de la terapia farmacológica. Se ha demostrado que el tratamiento mejora los resultados perinatales en dos grandes estudios aleatorizados, tal como se resume en una revisión de la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EE. UU..²⁹ La insulina es el agente de primera línea recomendado para el tratamiento de la DMG en los EE. UU. Mientras que los ensayos controlados aleatorios individuales respaldan la eficacia y la seguridad a corto plazo de la metformina^30,31 y la gliburida³² para el tratamiento de DMG, ambos agentes cruzan el placenta. No hay acuerdo sobre las ventajas y desventajas comparativas de los dos agentes orales; la revisión sistemática más reciente de ensayos controlados aleatorios que comparaban metformina y gliburida para DMG no encontró diferencias claras en los resultados maternos o neonatales.³³ Un ensayo controlado aleatorizado más reciente demostró que la gliburida y la metformina son tratamientos orales comparables para la DMG con respecto al control de la glucosa y los efectos adversos. En este estudio, se combinaron, con datos que demuestran una alta tasa de eficacia con una necesidad significativamente menor de insulina, con una posible ventaja para la metformina sobre la gliburida como terapia de primera línea.³⁴ Sin embargo, se requieren estudios más definitivos en esta área. Los datos de seguridad a largo plazo no están disponibles para ningún agente oral.³⁵

⇒ Sulfonilureas

Las concentraciones de gliburida en el plasma del cordón umbilical son aproximadamente del 70% de los niveles maternos.³⁶ La gliburida se asoció con una mayor tasa de hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina o la metformina en una revisión sistemática de 2015.³⁷

⇒ Metformina

La metformina se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y menor aumento de peso materno que la insulina en las revisiones sistemáticas de 2015^37-39; Sin embargo, la metformina puede aumentar ligeramente el riesgo de prematuridad. Además, casi la mitad de los pacientes con DMG que fueron tratados inicialmente con metformina en un ensayo aleatorizado necesitaron insulina para lograr un control aceptable de la glucosa .³⁰ Los niveles de metformina en la sangre del cordón umbilical son más altos que los niveles maternos simultáneos.^40,41 Ninguno de estos estudios o metanálisis evaluó los resultados a largo plazo en la descendencia. Los pacientes tratados con agentes orales deben ser informados de que atraviesan la placenta, y aunque no se han demostrado efectos adversos sobre el feto, faltan estudios a largo plazo.

Los ensayos controlados aleatorios, doble ciego que comparan la metformina con otras terapias para la inducción de la ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico no han demostrado beneficio en la prevención del aborto espontáneo o DMG.⁴² y no existe una necesidad basada en la evidencia de continuar con metformina en tales pacientes una vez que el embarazo ha sido confirmado.^43-45

⇒ Insulina

Es posible que se requiera insulina para tratar la hiperglucemia, y su uso debe seguir las pautas a continuación. Tanto las inyecciones diarias múltiples de insulina como la infusión continua de insulina subcutánea son alternativas razonables, y ninguna ha demostrado ser superior durante el embarazo.⁴⁶

▶ Tratamiento de la diabetes preexistente tipo 1 y la diabetes tipo 2 en el embarazo

Uso de insulina

❖ Recomendación

• La insulina es el agente preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en el embarazo porque no atraviesa la placenta y porque los agentes orales son generalmente insuficientes para superar la resistencia a la insulina en la diabetes tipo 2 y son ineficaces en la diabetes tipo 1. E

La fisiología del embarazo requiere una valoración frecuente de la insulina para que coincida con los requisitos cambiantes y subraya la importancia de la automonitorización diaria y frecuente de la glucosa en sangre. En el primer trimestre, a menudo hay una disminución en los requerimientos diarios totales de insulina, y las mujeres, particularmente aquellas con diabetes tipo 1, pueden experimentar un aumento de la hipoglucemia. En el segundo trimestre, el rápido aumento de la resistencia a la insulina requiere aumentos semanales o quincenales de la dosis de insulina para alcanzar los objetivos glucémicos. En general, una menor proporción de la dosis diaria total se debe administrar como insulina basal (<50%) y una proporción mayor (> 50%) como insulina prandial. A finales del tercer trimestre, a menudo hay una disminución o una pequeña disminución en los requerimientos de insulina. Debido a la complejidad del manejo de la insulina en el embarazo, se deriva a un centro especializado que ofrece atención en equipo (con miembros del equipo que incluyen obstetras, endocrinólogo u otro proveedor con experiencia en el manejo del embarazo en mujeres con diabetes preexistente, dietista, enfermera y trabajador social, según sea necesario) se recomienda si este recurso está disponible.

No se ha demostrado que ninguna de las preparaciones de insulina disponibles actualmente atraviese la placenta.

▶ Preeclampsia y Aspirina

❖ Recomendación

• Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 deben recibir una dosis baja de aspirina 60-150 mg / día (dosis habitual 81 mg / día) desde el final del primer trimestre hasta que nazca el bebé para reducir el riesgo de preeclampsia. A

La diabetes en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia.⁴⁷ En base a los resultados de los ensayos clínicos, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Recomienda el uso de aspirina en dosis bajas (81 mg / día) como medicamento preventivo después de 12 semanas de gestación en mujeres con alto riesgo de preeclampsia.⁴⁸ Un análisis de costo-beneficio ha concluido que este enfoque reduciría la morbilidad, salvaría vidas y reduciría los costos de la atención médica.⁴⁹

♦ Diabetes tipo 1

Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de hipoglucemia en el primer trimestre y, como todas las mujeres, han alterado la respuesta contrarreguladora en el embarazo que puede disminuir la conciencia de la hipoglucemia. La educación de los pacientes y sus familiares sobre la prevención, el reconocimiento y el tratamiento de la hipoglucemia es importante antes, durante y después del embarazo para ayudar a prevenir y controlar los riesgos de la hipoglucemia. La resistencia a la insulina cae rápidamente con la administración de la placenta. Las mujeres se vuelven muy sensibles a la insulina inmediatamente después del parto y pueden requerir inicialmente menos insulina que en el período preparto.

El embarazo es un estado cetogénico, y las mujeres con diabetes tipo 1 y, en menor medida, las personas con diabetes tipo 2, están en riesgo de cetoacidosis diabética a niveles de glucosa en sangre más bajos que en el estado no preñado. Las mujeres con diabetes preexistente, especialmente la diabetes tipo 1, necesitan tiras de cetonas en el hogar y educación sobre prevención y detección de la cetoacidosis diabética. Además, la implementación rápida del control estricto de la glucemia en el contexto de la retinopatía se asocia con el empeoramiento de la retinopatía.⁵⁰

♦ Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la obesidad. El aumento de peso recomendado durante el embarazo para las mujeres con sobrepeso es de 15-25 lb y para las mujeres obesas es de 10-20 lb.⁵¹ El control glucémico a menudo es más fácil de lograr en mujeres con diabetes tipo 2 que en aquellas con diabetes tipo 1, pero puede requerir dosis mucho más altas de insulina, a veces necesitando formulaciones concentradas de insulina. Al igual que en la diabetes tipo 1, los requerimientos de insulina disminuyen drásticamente después del parto. El riesgo de hipertensión asociada y otras comorbilidades puede ser igual o mayor con la diabetes tipo 2 que con la diabetes tipo 1, incluso si la diabetes está mejor controlada y tiene una duración aparente más corta, y la pérdida del embarazo parece ser más prevalente en el tercer trimestre en mujeres con diabetes tipo 2 en comparación con el primer trimestre en mujeres con diabetes tipo 1.^52,53

•  Conclusión 

▶ Consideraciones sobre embarazo y drogas

❖ Recomendaciones

• En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugieren objetivos de presión arterial de 120-160 / 80-105 mmHg con el fin de optimizar la salud materna a largo plazo y minimizar el deterioro del crecimiento fetal. E
• Los medicamentos potencialmente teratogénicos (es decir, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina, estatinas) deben evitarse en mujeres sexualmente activas en edad fértil que no estén usando anticonceptivos confiables. B

En el embarazo normal, la presión arterial es menor que en el estado no preñado. En un embarazo complicado por la diabetes y la hipertensión crónica, los objetivos de metas para la presión arterial sistólica de 120-160 mmHg y la presión arterial diastólica de 80-105 mmHg son razonables.⁵⁴ Los niveles más bajos de presión arterial pueden estar asociados con el deterioro del crecimiento fetal. En un estudio de 2015 dirigido a la presión arterial diastólica de 100 mmHg frente a 85 mmHg en mujeres embarazadas, solo el 6% tenía DMG al momento de la inscripción, no hubo diferencia en la pérdida de embarazo, atención neonatal u otros resultados neonatales, aunque las mujeres en el menos intensivo el grupo de tratamiento tuvo una tasa más alta de hipertensión no controlada.⁵⁵

Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina está contraindicado porque pueden causar displasia renal fetal, oligohidramnios y restricción del crecimiento intrauterino.⁸ Los medicamentos antihipertensivos conocidos por ser efectivos y seguros durante el embarazo incluyen metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosin. No se recomienda el uso de diuréticos crónicos durante el embarazo, ya que se ha asociado con un volumen plasmático materno restringido, que puede reducir la perfusión uteroplacentaria.⁵⁶ Sobre la base de la evidencia disponible, las estatinas también deben evitarse durante el embarazo.⁵⁷

♦ Cuidado posparto

La atención posparto debe incluir una evaluación psicosocial y apoyo para el cuidado personal.

♦ Lactancia

A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos de la lactancia para el bebé, todas las mujeres, incluidas las diabéticas, deben recibir apoyo en los intentos de amamantar. La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo tanto a la madre⁵⁸ como a la descendencia.⁵⁹

♦ Diabetes mellitus gestacional

⇒ Prueba inicial

Debido a que la DMG puede representar diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 preexistente no diagnosticada, las mujeres con DMG deben someterse a pruebas de diabetes persistente o prediabetes entre 4 y 12 semanas después del parto con una PTOG de 75 g usando criterios de no embarazo como se describe en la Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de Diabetes."

⇒ Seguimiento posparto

La PTOG se recomienda por encima del A1C al momento de la visita posparto de 4 a 12 semanas porque el A1C puede verse afectado (disminuido) por el aumento del recambio de glóbulos rojos relacionado con el embarazo o la pérdida de sangre en el momento del parto y porque la PTOG es más sensible para detectar la intolerancia a la glucosa, que incluye prediabetes y diabetes. Las mujeres en edad reproductiva con prediabetes pueden desarrollar diabetes tipo 2 en el momento de su próximo embarazo y necesitarán una evaluación previa a la concepción. Debido a que la DMG se asocia con un aumento en el riesgo materno de diabetes estimado en 50-70% después de 15-25 años^60,61, las mujeres también deben hacerse la prueba cada 1-3 años a partir de entonces, si la de 4 a 12 semanas 75- g PTOG es normal y la frecuencia de las pruebas depende de otros factores de riesgo, incluidos los antecedentes familiares, el IMC previo al embarazo y la necesidad de insulina o medicamentos orales para reducir la glucosa durante el embarazo. La evaluación continua se puede realizar con cualquier prueba glucémica recomendada (p. Ej., A1C, glucosa plasmática en ayunas o 75G PTOG usando umbrales no preñados).

⇒ Diabetes mellitus gestacional y diabetes tipo 2

Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de conversión a diabetes tipo 2 a lo largo del tiempo y no solo dentro del marco de tiempo posparto de 4 a 12 semanas.⁶⁰ En el estudio prospectivo Nurses 'Health Study II, el riesgo posterior de diabetes después de un historial de DMG fue significativamente menor en las mujeres que siguieron patrones de alimentación saludable (62). Ajustar el IMC moderadamente, pero no completamente, atenuó esta asociación. La obesidad o el aumento de peso posparto se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo en embarazos posteriores⁶³ y una progresión más temprana a la diabetes tipo 2.

Tanto la metformina como la intervención intensiva en el estilo de vida previenen o retrasan la progresión a la diabetes en mujeres con prediabetes y antecedentes de DMG. De las mujeres con antecedentes de DMG y prediabetes, solo entre 5 y 6 mujeres deben tratarse con cualquiera de las intervenciones para prevenir un caso de diabetes en un período de 3 años.⁶⁴ En estas mujeres, la intervención en el estilo de vida y la metformina redujeron la progresión a la diabetes en un 35% y 40%, respectivamente, durante 10 años en comparación con el placebo.⁶⁵ Si el embarazo ha motivado la adopción de una dieta más saludable, se recomienda desarrollar estas ganancias para apoyar la pérdida de peso en el período posparto.

⇒ Preexistencia tipo 1 y diabetes tipo 2

La sensibilidad a la insulina aumenta con la administración de la placenta y luego vuelve a los niveles previos al embarazo en las siguientes 1-2 semanas. En las mujeres que toman insulina, se debe prestar especial atención a la prevención de la hipoglucemia en el marco de la lactancia materna y los horarios de sueño y alimentación erráticos.

♦ Anticoncepción

Una barrera importante para la atención efectiva antes de la concepción es el hecho de que la mayoría de los embarazos no son planificados. La planificación del embarazo es fundamental en mujeres con diabetes preexistente debido a la necesidad de control de la glucemia antes de la concepción y servicios preventivos de salud. Por lo tanto, todas las mujeres con diabetes en edad fértil deben revisar las opciones de planificación familiar a intervalos regulares. Esto se aplica a las mujeres en el período de posparto inmediato. Las mujeres con diabetes tienen las mismas opciones y recomendaciones anticonceptivas que las personas sin diabetes. El riesgo de un embarazo no planificado supera el riesgo de cualquier opción de anticoncepción.

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► Manejo de la diabetes en el embarazo

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

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