Pautas terapéuticas en prevención cardiovascular del paciente octagenario
Geriatría: Por primera vez se establecen pautas terapéuticas para la correcta prevención cardiovascular del paciente octogenario.
Autor(es): Sociedad Española de Cardiología
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Debido al crecimiento de la esperanza de vida actual, cada vez aumenta más el número de personas mayores en nuestra sociedad. En concreto, y según los últimos datos poblacionales del Instituto Nacional de Estadística (INE), en España hay 8.442.886 personas mayores de 65 años (18% de la población) y el 5,7% de toda la población supera ya los 80 años.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte entre la población de mayor edad, siendo las responsables del 45% de todos los fallecimientos entre las personas con más de 65 años. Estas patologías representan una importante causa de discapacidad y de carga económica en este grupo de pacientes, ya que las enfermedades cardiovasculares causan deterioro funcional y cognitivo, y, por tanto, generan una mayor dependencia del anciano.
“Aun así, no están pautadas las decisiones sobre cómo tratar los factores de riesgo cardiovascular en este grupo de población, ya que las escalas de riesgo actuales se centran en medir el riesgo de muerte cardiovascular y no otros factores pronósticos tan importantes en este grupo de edad como son la incapacidad funcional o la demencia”, destaca el Dr. Manuel Martínez – Sellés, presidente de la Sección de Cardiología Geriátrica de la SEC y jefe de la Sección de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón. “La toma de decisiones terapéuticas en pacientes muy ancianos debe ser un proceso individualizado basado en un adecuado juicio clínico y en una valoración geriátrica integral”, subraya el presidente de la Sección.
Así, los expertos presentarán en Barcelona el primer documento de consenso documento de consenso que cuenta con el aval de las cuatro sociedades médicas implicadas en el manejo de estos pacientes, como la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), y cuyo objetivo es proporcionar las directrices sobre cómo debe implementarse el correcto tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en la población octogenaria, para poder facilitar, así, la toma de decisiones en la práctica clínica diaria en torno a aspectos como la modificación del estilo de vida, el tratamiento de la hipertensión, la dislipemia o la anticoagulación.
“Nuestro objetivo es mantener las óptimas expectativas de vida para el anciano, logrando preservar al máximo su capacidad funcional y cognitiva, y asegurarle la mejor calidad de vida posible”, señala el Dr. Martínez- Sellés, quien pone un ejemplo especificando que, “a la hora de decidir la indicación de fármacos para la prevención cardiovascular será importante tener en cuenta la relación riesgo-beneficio y la posibilidad de que el paciente presente complicaciones al tratamiento, como hipotensión ortostática, insuficiencia renal o alteraciones musculares”.
Resumen de recomendaciones
En concreto, en el documento de consenso se detallan las pautas para el tratamiento de las personas muy ancianas (de más de 80 años) y se dividen en dos grupos diferenciados según si cumplen o no con unos determinados criterios.
Así, el primer grupo de octogenarios, que son los que gozan de una mejor calidad de vida, lo forman aquellas personas que poseen una expectativa de vida de más de tres años, escasa comorbilidad, buena capacidad funcional y ausencia de trastorno cognitiva importante. Por el contrario, entrarían en el segundo grupo aquellos ancianos mayores que tienen una esperanza de vida de menos de tres años, que sufren alguna comorbilidad grave (fallo de algún órgano avanzado), demencia moderada-grave y/o un deterioro funcional importante.
Según indica el escrito, y por factores de riesgo, los pacientes del primer grupo (es decir, los que llegan a la vejez con una buena calidad de vida) pueden someterse sin riesgo a la modificación del estilo de vida (que incluye la eliminación del consumo de tabaco y recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio físico), ya que ello les permitirá mejorar su estado de salud general; no obstante, deberá valorarse su indicación en el subgrupo de pacientes ancianos más críticos, según la valoración del impacto que estos cambios puedan implicar sobre el paciente.
El tratamiento de la hipertensión también será distinto y deberá ceñirse al riesgo de cada tipo de paciente. Así, los octogenarios con buen estado de salud tendrán un objetivo general de presión arterial de ≤150/90mmHg, salvo aquellos pacientes con intolerancia a los medicamentos antihipertensivos y los octogenarios del segundo grupo cuyos niveles serán de 160/90mmHg. El tratamiento farmacológico solo estará indicado para aquellos pacientes que no logren alcanzar sus cifras objetivo mediante la modificación de los hábitos de vida (dieta sin sal, ejercicio y pérdida de peso) y siempre y cuando éste sea bien tolerado para el paciente (sin efectos adversos) y vigilando, siempre, para evitar descensos en la PA de <120mmHg de presión sistólica y de <80mmHg de presión diastólica.
En cuanto al control de la dislipidemia (alteración del metabolismo de los lípidos), los niveles óptimos de lipoproteínas de baja densidad (LDL o “colesterol malo”) en prevención primaria serian de <130 mg/dl y en prevención secundaria de <100 mg/dl (<70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo). En referencia al tratamiento mediante estatinas, estas estarían indicadas en prevención secundaria si la tolerancia es buena, y en prevención primaria solo en pacientes de muy alto riesgo (diabetes o más de dos factores de riesgo), siempre y cuando la tolerancia sea buena y no se haya logrado alcanzar los niveles óptimos mediante la modificación de los hábitos de vida (dieta y ejercicio). Cabe destacar que la prescripción de estatinas está totalmente desaconsejada en el segundo grupo de pacientes octogenarios que presentan criterios agravantes (comorbilidad grave, demencia o deterioro funcional).
Por último, y en cuanto a la antiagregación plaquetaria mediante ácido acetilsalicílico (AAS), esta está indicada en dosis bajas (75-100mg) para todos los casos de prevención secundaria, siempre que el riesgo hemorrágico no sea elevado, y en prevención primaria solo en sujetos de muy alto riesgo (diabetes, múltiples factores de riesgo o enfermedad vascular subclínica). La doble terapia de antiagregación (AAS más clopidogrel) estaría indicada durante el primer año para aquellos octogenarios con síndrome coronario agudo (SCA) y/o intervención coronaria percutánea (stent). Se desaconseja la indicación de antiagregantes en aquellos pacientes octogenarios que poseen un peor perfil de riego, es decir, a todos aquellos que cumplan con los criterios inclusivos del segundo grupo, anteriormente citados.
“La ventaja de haber hecho el documento es que ahora, tanto a nivel de atención primaria como en pacientes que están hospitalizados, existen unas pautas muy claras de cómo hay que tratar a los octogenarios que presentan hipertensión, dislipidemia, etc.; en definitiva, creo que va a suponer una gran mejora de la salud cardiovascular de los octogenarios en España”; concluye el Dr. Manuel Martínez- Sellés..
En la reunión también tendrán lugar otras mesas redondas específicas de cada patología cardiovascular. Así, habrá una mesa redonda sobre estenosis aórtica severa sintomática en el octogenario, donde se destacará que más de la mitad de estos pacientes se siguen tratando de forma conservadora (sin cirugía ni intervencionismo percutáneo) cuando los datos muestran que intervenir a estos pacientes ha demostrado aumentar su esperanza de vida.
En referencia a la cardiopatía isquémica, se destacará que, aunque es verdad que últimamente ha surgido un gran abanico de antiagregantes, no todos ellos son igual de eficaces en el anciano y se hablará sobre cuál debe ser la mejor pauta de antiagregación en pacientes de edad muy avanzada.
Sobre fibrilación auricular, que es la arritmia cardiaca más común, los especialistas destacarán en una mesa redonda los beneficios de los nuevos anticoagulantes orales (NACOS), que se han demostrado ser más efectivos y más seguros que el tratamiento convencional mediante acenocumarol o warfarina, algo particularmente importante en el paciente anciano ya que presenta un mayor riesgo de sangrado ante el tratamiento de anticoagulación, lo que hace especialmente relevante la prioridad que tienen estos pacientes de recibir los NACOS. Lamentablemente el uso de los NACOS está restringido en algunas CCAA y, además, se administran mayoritariamente en gente joven, cuando se ha demostrado que su beneficio es bastante superior cuando se administran en pacientes de edad avanzada.
Respecto a si todos los NACOS presentan la misma eficacia, el presidente de la Sección destaca que, “efectivamente todos ellos han demostrado ser igual de efectivos aunque respecto al sangrado digestivo, que es particularmente frecuente en el anciano, apixaban resulta más efectivo que dabigatrán o ribaroxaban, que no tienen este perfil de seguridad especialmente importante en los pacientes de edad avanzada”.
Como colofón de la reunión, habrá también una mesa redonda sobre insuficiencia cardiaca, dónde se departirá acerca de los dos nuevos tratamientos que han demostrado mejorar el tratamiento de estos pacientes: el fármaco LCZ696 (aún en fase de investigación) que ha demostrado reducir un 20% la mortalidad y mejorar la calidad de vida del 90% de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica en comparación al tratamiento actual mediante inhibidores de la enzima convertidora de angiotesina (IECA); y por otro lado la serelaxina que ha demostrado mejorar los resultados en la insuficiencia cardiaca aguda.
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