Gnatostomiasis; Otra enfermedad emergente importada
Zoonosis transmitida por comidas: Casos de gnatostomosis aumentan con el consumo de pescado crudo en sushi, sashimi y ceviche.
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BUENOS AIRES, ARG. Ante el incremento del consumo de pescado crudo, frecuente en platillos como sushi, sashimi y ceviche, hay un mayor número de casos de gnatostomosis en varios países de Latinoamérica o en turistas que viajan por la región. Así lo señaló el Dr. Francisco Bravo Puccio, dermatólogo de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Lima, Perú, durante una presentación en el 18° Congreso Internacional de Enfermedades Infecciosas (ICID) 2018 llevado a cabo del 1 al 4 de marzo.1
"Hasta hace pocos años, solo pocos países tenían una predilección por [platillos preparados con] el pescado crudo, como en el sushi, el sashimi y el ceviche. Pero ese hábito se ha expandido a muchos lugares alrededor del mundo, a lo que se agrega el incremento de los viajes por negocios o turismo a través de los continentes", señaló el Dr. Bravo.
La gnatostomosis es una zoonosis parasitaria causada por la ingestión de formas larvarias de tercer estadio de los nematodos del género Gnathostoma —formas infectantes para hospederos intermediarios, paraténicos y el humano—.2 En los pacientes infectados se observa migración cutánea (superficial o profunda), migración visceral, y más raramente neurológica u ocular.3
Las placas cutáneas migran de posición y, con frecuencia, se confunden con infecciones bacterianas de partes blandas, como celulitis y forunculosis.
La gnatostomosis es endémica del Sudeste Asiático y Latinoamérica, el principal factor de riesgo es el consumo de pescado crudo de agua dulce o salobre (típica de los estuarios donde se mezclan mares y ríos).
En los últimos años, el cambio de los hábitos gastronómicos ha provocado un aumento de casos en países de Latinoamérica, especialmente en México, Guatemala, Ecuador y Perú. Asimismo, se reporta el hallazgo de más afectados entre quienes visitan zonas endémicas, por lo que se la ha caracterizado como una enfermedad emergente importada.4
En Brasil, el primer caso importado de la enfermedad se reportó en 2009, un hombre de 28 años que había comido ceviche en Lima tres semanas antes de la aparición de los síntomas5, aunque el Dr. Bravo dijo que ahora también se registran en ese país casos autóctonos.
En Argentina, se describieron sendos casos en 1989 y en 2013, este último, de un hombre de 32 años que había ingerido ceviche en varias ocasiones durante sus vacaciones en la costa colombiana.6,7
En Colombia, que no se considera un país endémico de este padecimiento, se publicó en 2015 el primer caso confirmado. Un hombre de Bogotá de 63 años que había consumido platos con mariscos y pescados crudos (probablemente importados desde regiones endémicas) durante sus vacaciones en Florida, Estados Unidos.8
▶ Zoonosis transmitida por comida
Las especies de Gnathostoma que con mayor frecuencia producen la enfermedad en humanos son G. spinigerum, G. hispidum y G. binucleatum, esta última más común en Sudamérica.
El ciclo biológico del nematodo es complejo e involucra hospederos definitivos (animales carnívoros como el perro, el gato, el tigre y el cerdo), paraténicos e intermediarios, como peces de ríos, lagos y estuarios, donde las larvas (eclosionadas a partir de huevos depositados con la materia fecal en los cursos de agua y luego ingeridas por crustáceos) pasan a un tercer estadio de desarrollo (L3) y se enquistan en su carne. Los seres humanos se convierten en hospederos accidentales cuando comen la carne cruda o mal cocida de esos pescados.9
Posterior a un periodo de incubación breve, de 24 a 48 horas, las larvas migran a través de la pared abdominal, presentándose signos y síntomas inespecíficos como náusea, vómito, diarrea, malestar general, urticaria, dolor epigástrico y en hipocondrio derecho, y eosinofilia.
Al ser el humano un hospedero paraténico, la larva es incapaz de adquirir su forma madura y, por lo tanto: "Migra y migra por la piel, pero nunca encuentra un lugar. Es como un submarino, se sumerge y vuelve a reaparecer en otro lado", comparó en diálogo con Medscape en Español el Dr. Tomás Orduna, jefe de Patologías Regionales y Tropicales y Medicina del Viajero del Hospital Muñiz, en Buenos Aires, quien atendió en la última década tres casos de la enfermedad.
El diagnóstico de la forma cutánea, la más habitual, suele ser clínico. Y se caracteriza clásicamente por una triada que incluye:
- Paniculitis nodular o inflamación migratoria en la dermis o tejido subcutáneo;
- Eosinofilia en las pruebas de laboratorio; y
- Antecedentes de haber consumido pescado crudo. Los síntomas son intermitentes (por ejemplo, en periodos de dos semanas) y, sin tratamiento, pueden llegar a persistir durante varios años, hasta que desaparecen. "Nuestro organismo hará todo lo necesario para sacárselo de encima", graficó el Dr. Orduna, quien también cree que debe haber muchos casos que nunca se diagnostican.
En una revisión de 55 pacientes en Lima con diagnóstico presuntivo de gnatostomiasis, el Dr. Bravo y sus colegas lograron retirar el parásito en seis casos después de que se formaran seudoforúnculos (pápulas foliculares y pústulas localizadas) inducidos por el tratamiento con albendazol o ivermectina.10
El dermatoscopio también puede ser de ayuda cuando hay túneles subcutáneos indurados o sudoforúnculos. Médicos de Guayaquil, en Ecuador, donde se presentan más casos, usaron el dermatoscopio para visualizar la porción distal de la larva dentro de la pápula translúcida que desarrolló una paciente de 58 años en su brazo.11
Otras presentaciones de la enfermedad dependen de la migración de la larva a diferentes partes del cuerpo, incluyendo desde un cuadro abdominal que simula una apendicitis, hasta complicaciones oftalmológicas (disminución de la agudeza visual, uveítis, fotofobia, iritis, hemorragia intraocular, glaucoma secundario, celulitis orbitaria, lesiones a la retina) y neurológicas (radiculomielitis y hemorragia subaracnoidea), que son muy poco frecuentes, pero potencialmente graves.
Hace poco se publicó el primer caso en Brasil; un paciente masculino de 30 años, del estado de Amazonas, en quien el nematodo había provocado un tumor fistulizado en el párpado inferior del ojo izquierdo.12
En Lima, la gnatostomosis cerebral ha afectado a un solo paciente, dijo el Dr. Bravo, y añadió que la tasa de mortalidad cuando existe compromiso neurológico puede llegar a 25%.
La extirpación quirúrgica del parásito, cuando es posible, es el tratamiento curativo de elección. Pero la estrategia terapéutica habitual son los fármacos antiparasitarios orales. El Dr. Bravo recomendó tratar con albendazol (400 - 800 mg/día durante tres semanas) o ivermectina (0,2 mg/kg/dosis, con posibilidad de repetir), que, según la experiencia en países endémicos, tienen una tasa de curación que llega al 95%. En el caso de gnatostomiasis del sistema nervioso central, se aconsejan esteroides para aliviar el edema cerebral.
Respecto a la prevención, existen medidas que se pueden tomar a distintos niveles. La primera sería no comer pescado crudo, pero, en el caso de hacerlo, asegurarse de que sean platos elaborados a partir de ejemplares de agua salada. De todos modos, esa precaución tiene límites. El Dr. Bravo explicó que los casos en Lima afectan especialmente a las personas de mayor poder adquisitivo, porque son quienes consumen un ceviche más caro elaborado a partir de piezas importadas desde estuarios: "Cuando el pez tiene la opción de circular entre agua salada y agua dulce, existe la posibilidad de que se contamine con Gnathostoma", precisó a Medscape en Español. Otra hipótesis alude a las características peculiares de la costa peruana, "con múltiples ríos que desembocan en el mar y que crearían el ambiente adecuado para el ciclo de vida del parásito".3
En México se han detectado áreas endémicas en seis estados (Sinaloa, Nayarit, Guerrero, Tamaulipas, Veracruz y Oaxaca), cuatro sobre el Pacífico.13 Un factor de riesgo en esa región es el consumo de ceviche preparado con tilapia, un pescado de agua dulce que también se cultiva en piscinas.14
Si el pescado hierve durante 5 minutos, también se mata a la larva. Pero eso es un "pecado" para quienes preparan o consumen ceviche, admitió el Dr. Bravo. En cambio, el jugo de limón con el que se macera el pescado es ineficiente, la larva sobrevive 5 días en ese medio.
Para el Dr. Bravo, lo más recomendable sería congelar el pescado antes de preparar el plato: "La larva muere después de 3 a 5 días a -20 °C", sostuvo. "Congelar, probablemente, sea la mejor alternativa para prevenir la enfermedad", coincidió durante la sesión en el congreso el Dr. Eduardo Gotuzzo, exdirector del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Lima, Perú.
En cualquier caso, el Dr. Bravo enfatizó que es importante que los médicos conozcan la patología, pero también se preocupó por aclarar que no es necesario que cunda la alarma en la población general. Y tampoco quisiera ahuyentar a los amantes de la buena gastronomía. "Hice el cálculo y, todos los días, en Lima se sirven alrededor de 50.000 platos de ceviche. ¿Cuántos de los consumidores se enferman con gnatostomosis por año? ¡Una proporción mínima!", exclamó. Y agregó: "Comer ceviche en Perú sigue siendo muy seguro".
El Dr. Bravo, el Dr. Orduna y el Dr. Gotuzzo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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- Bravo F. Tropical dermatology; cases. 18 Congreso Internacional de Enfermedades Infecciosas (ICID) 2018. Presentado el 4 de marzo de 2018; Buenos Aires, Argentina.
- Uribarren Berrueta T. Gnathostomosis o gnathostomiasis. Universidad Nacional Autónoma de México. Revisado el 6 de marzo de 2017. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/gnathosmosis.html
- Alvarez P, Morales A, Bravo F. Gnathostomiasis, experiencia en una práctica privada en Lima‐Perú. Folia Dermatol Peru. 2011;22(2):67-74.
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- Jurado LF, Palacios DM, López R, Baldión M, Matijasevic Eugenio. Gnatostomiasis cutánea, primer caso confirmado en Colombia. Biomédica 2015;35:462-70. doi: 10.7705/biomedica.v35i4.2547.
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