Mielopatía cervical degenerativa
Las demoras dan lugar a peores resultados y discapacidad permanente: aUna patología de la disfunciones de la medula espinal por la compresión a nivel cervical.
Autor(es): Benjamin M Davies, Oliver D Mowforth, Emma K Smith, Mark RN Kotter
Enlace: BMJ 2018;360:k186
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➲ Un hombre de 54 años presenta rigidez en el cuello desde hace aproximadamente 1 año. Se queja de entumecimiento en los dedos y dificultad para abotonarse su camisa, que no ha mejorado después de la cirugía del síndrome del túnel carpiano. Últimamente, ha experimentado inestabilidad y comenzado a usar un bastón, después de sufrir caídas. Un neurólogo identificó hiperreflexia en sus brazos y piernas. Las imágenes de resonancia magnética (IRM) muestran espondilosis cervical multinivel y hernia de disco que ocasiona compresión medular. Se hizo el diagnóstico de mielopatía cervical degenerativa (MCD) y se derivó para ser sometido a cirugía espinal para la descompresión quirúrgica. |
▶ ¿Qué es la mielopatía cervical degenerativa?
La MCD, antes denominada mielopatía espondilótica cervical, implica la disfunción de la médula espinal por la compresión a nivel cervical. Los pacientes relatan síntomas neurológicos como dolor y entumecimiento en las extremidades, mala coordinación, desequilibrio y problemas de la vejiga.
Debido a su movilidad, la columna vertebral cervical es particularmente propensa a cambios degenerativos como la hernia de disco, la hipertrofia u osificación ligamentaria y la formación de osteofitos. Estos cambios son más comunes con la edad y globalmente se les denomina espondilosis. (Ver Figura 1)
▶ ¿Qué tan común es?
La epidemiología de la MCD es poco conocida, en parte debido a las dificultades en el diagnóstico.3
- La prevalencia de la MCD tratada quirúrgicamente se estima en 1,6/100.000 habitantes.4 Es probable que la prevalencia real sea mucho mayor.
- Se espera que la incidencia de MCD aumente con una población que envejece.2,3 En la mayoría de los pacientes, el diagnosticado se hace a partir de los 50 años; la MCD es poco común antes de los 40 años
- Los estudios en voluntarios sanos han demostrado que la compresión incidental de la médula cervical es detectada en la IRM, y se torna más común con la edad.5,6. En una serie de voluntarios seleccionados al azar de 40 a 80 años, la compresión incidental de la médula cervical fue detectada en la IRM en el 59% de los individuos (108/183; 31,6% en la quinta década a 66,8% en la octava década). Solamente 2 individuos informaron síntomas relacionados.2
- Una proporción de individuos con compresión medular asintomática continuará desarrollando MCD.
La cifra exacta es desconocida. El único estudio prospectivo para considerar esto (n = 199) halló que el 8% de las personas con compresión medular asintomática desarrollará MCD después de 1 año, y 22% en total sobre el período de observación (seguimiento medio de 44 meses). Muchos pacientes con MCD permanecen sin diagnóstico.7
Un pequeño estudio de 66 pacientes con fractura de cadera halló que el 18% tenía un diagnóstico clínico previo sugestivo de MCDD.8
 Figura1: Patología de MCD. (A) Anatomía de una columna vertebral inicialmente sana (nivel C2), con ejemplos de los posibles cambios patológicos que pueden ocurrir y que causan DCM (se muestra en los niveles espinales inferiores; C3-7) .1 (B) Sección sagital de una ponderación en T2 Imagen de resonancia magnética que muestra cambios degenerativos multinivel en la columna cervical. La médula espinal se comprime en C3 / 4 por un prolapso de disco (flecha blanca) y en C5 / 6 por espondilosis, engrosamiento del ligamento longitudinal posterior y un complejo de disco-osteofito (estrella blanca). Sin embargo, esto no está asociado con los altos cambios de señal en el cordón de la MRI (Figura reproducida con permiso de Michael G Fehlings, Universidad de Toronto) 3 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
▶ ¿Por qué no se diagnostica?
El diagnóstico puede verse retrasado por la falta de especificidad y la sutileza de las primeras manifestaciones, las que se superponen con otras afecciones neurológicas. También contribuye a la demora la evaluación neurológica incompleta realizada por profesionales con poca conciencia de la enfermedad. Un estudio realizado en Israel de registros médicos de 42 pacientes sometidos a una cirugía por MCD comprobó un retraso promedio de 2,2 años desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo.
En promedio, se requirieron 5,2 ± 3,6 consultas hasta hacer el diagnóstico. El 43% de estos pacientes tenía síntomas de entumecimiento y dolor en las manos, pero inicialmente fueron diagnosticados, y a veces tratados, por un síndrome del túnel carpiano. Los autores manifiestan que, según su experiencia clínica, el diagnóstico de síndrome del túnel carpiano, especialmente cuando se diagnostica bilateralmente, suele ser incorrecto y los síntomas están ocasionados por la MCD.
▶ Importancia del retraso diagnóstico
❖"La tardanza en hacer el tratamiento da lugar a peores resultados y discapacidad permanente"
La compresión de la médula espinal da como resultado un deterioro neurológico progresivo y afecta la calidad de vida. Si no se trata, puede conducir a la tetraplejía y a depender de la silla de ruedas. La descompresión quirúrgica puede detener la progresión de la enfermedad, pero la capacidad regenerativa de la médula espinal es limitada y cualquier daño suele ser permanente.
La tardanza en hacer el tratamiento da lugar a peores resultados y discapacidad permanente. Los hallazgos de la serie AOSpine (746 pacientes con MCD) indican que el tratamiento realizado dentro de los 6 meses de la aparición delos síntomas ofrece la mejor oportunidad de recuperación, pero este lapso está a cierta distancia del promedio actual del tiempo que toma hacer el diagnóstico.aa
La detección precoz de la MCD puede ser un desafío. Es aconsejable un elevado índice de sospecha junto con un examen neurológico integral.
Signos y síntomas comúnmente informados en la MCD Síntomas
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▶ Ante la sospecha de MCD se debe solicitar una IRM de la columna cervical, con el fin de detectar la compresión medular.
Para los pacientes con enfermedad y/o síntomas progresivos que afectan sustancialmente la calidad de vida se debe indicar la IRM de urgencia. En los pacientes con síntomas leves, se puede solicitar una IRM sin urgencia. Tener en cuenta que la extensión de la compresión medular y los cambios de señal en la médula que aparecen, en la IRM no se correlacionan bien con la gravedad de los síntomas. Incluso la compresión leve puede dar lugar a enfermedad grave.
Las vías diagnósticas varían según los servicios locales. En el Reino Unido, por ejemplo, muchos médicos de atención primaria no tienen acceso directo a las IRM y deben derivar al paciente al neurólogo.
A menudo, la compresión medular es un hallazgo incidental y al menos al comienzo, no causa síntomas. Se puede tranquilizar al paciente informándole que en esta etapa no es necesario tomar medidas drásticas, pero se les debe aconsejar que, en el futuro, prontamente informen la aparición de cualquier síntoma.
El grupo de cirujanos de la AOSpine aconseja que todos los pacientes con MCD sean evaluados por un cirujano especializado (neurocirujano u ortopedista). Las guías basadas en el puntaje de la Japanese Orthopaedic Association clasifican a los pacientes según los síntomas, en leves o graves, según la función del brazo, la pierna y la vejiga. Se recomienda la cirugía para los pacientes con MCD moderada o grave y aquellos con enfermedad progresiva. Los pacientes con MCD leve y estable pueden recibir tratamiento sintomático (por ej., analgésicos) y el seguimiento regular.
La serie AOSpine mostró que la cirugía descompresiva puede detener la progresión de la enfermedad y recuperar la función en forma significativa, aunque limitada, mediante una gama de medidas que incluyen el alivio del dolor y la mejoría de la función y la calidad de vida. El momento óptimo para la cirugía es discutible porque la progresión de la enfermedad se conoce poco. La fisioterapia preoperatoria solo debe ser realizada por especialistas; la manipulación del cuello está estrictamente contraindicada ya que podría causar más daño.
No es posible predecir el resultado a largo plazo de la cirugía. La recuperación máxima ocurre alrededor de los 6-12 meses. Los síntomas residuales después de este lapso probablemente sean permanentes y deberían ser manejados apropiadamente. Los déficits funcionales son comunes, e incluyen caídas y movilidad reducida, incontinencia, depresión, déficits de sueño, y dificultades para el cuidado personal; a menudo, el síntoma más problemático es el dolor. Se recomienda que el paciente esté bien informado de que es poco probable que el dolor se resuelva por completo. Para el tratamiento del dolor se puede indicar medicación analgésica neuropática y antiespástica. A menudo es útil la derivación temprana a clínicas especializadas en dolor.
Pedir a los pacientes que informen cualquier empeoramiento o aparición de síntomas o signos nuevos, ya que los niveles de la columna cervical no tratados podrían causar aún más degeneración y causar compresión medular.
Lo que necesitas saber
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►Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
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3.↵Nouri A, Tetreault L, Singh A, Karadimas SK, Fehlings MG. Degenerative cervical myelopathy: epidemiology, genetics, and pathogenesis. Spine (Phila Pa 1976)2015;40:E675-93. doi:10.1097/BRS.0000000000000913 pmid:25839387
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