Infecciones dentales agudas graves
Su importancia manejo en el ámbito médico: El Emergenciólogo y los médicos generales de los departamentos de emergencias reciben con frecuencia consultas por problemas dentales, pero a menudo tienen poca o ninguna formación en este tema.
Su importancia manejo en el ámbito médico: El Emergenciólogo y los médicos generales de los departamentos de emergencias reciben con frecuencia consultas por problemas dentales, pero a menudo tienen poca o ninguna formación en este tema.
Autor(es): Douglas P Robertson, William Keys, Riina Rautemaa-Richardson, Ronnie Burns, Andrew J Smith
Enlace: BMJ 2000;321:559-62
Las bacterias comúnmente aisladas en las infecciones dentales comprenden una mezcla de estreptococos orales, en particular el grupo Streptococcus anginosus (comúnmente referido como estreptococos del grupo "milleri") y los anaerobios estrictos, como los estreptococos anaerobios y, las especies de Prevotella y Fusobacterium. En general, estas cepas suelen ser sensibles a los antibióticos de uso común (amoxicilina o eritromicina). Raras veces se usan combinados con metronidazol a menos que exista una fuerte sospecha de infección por especies de Prevotella lactamasa β positivas.
Las infecciones dentales se pueden presentar en forma localizada ó difusa.
Son las pruebas diagnósticas más útiles
La confirmación de un diagnóstico puede ser apoyada por la radiografía dental.
La radiolucencia de la corona dental confirma la presencia de caries ya que es menos densa que la estructura del diente sano. Del mismo modo, una imagen radiolúcida alrededor del ápice de la raíz confirma la presencia de destrucción ósea periapical e identifica al diente afectado. La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecografía brindan imágenes que pueden ser útiles para determinar la vía de propagación de las infecciones dentales más graves.a
Manejo por el Emergenciólogo
La infeccion dental desde el departamento de emergencia hasta quirófano y sala de recuperación llevara el siguiente manejo.
En algunas partes del mundo, los resultados del paciente no son buenos por el acceso limitado a la atención dental debidamente capacitada. Para asegurarse de que la atención del paciente no se vea comprometida, es necesario asegurar que el servicio comisionado posea una vía para la atención dental de calidad para los pacientes que experimentan estas infecciones potencialmente graves, que proporcionen una atención adecuada y oportuna, tanto dentro como fuera de las horas de trabajo normales.
Traducción y resumen: Dra. Marta Papponetti vía IntraMed, Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
1 Pak JG, Fayazi S, White SN. Prevalence of periapical radiolucency and root canal treatment: a systematic review of cross-sectional studies. J Endod 2012;38:1170-6.
2 Seppänen L, Lauhio A, Lindqvist C, Suuronen R, Rautemaa R. Analysis of systemic and local odontogenic infection complications requiring hospital care. J Infect 2008;57:116-22.
3 Lee JJ, Hahn LJ, Kao TP, Liu CH, Cheng SJ, Cheng SL, et al. Post-tooth extraction sepsis without locoregional infection—a population-based study in Taiwan. Oral Dis 2009;15:602-7.
4 Bater MC. A survey of oral and dental disease presenting to general medical practitioners. Qual Prim Care 2005;13:139-42.
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23 Von Konow L, Kondell PA, Nord CE, Heimdahl A. Clindamycin versus phenoxymethylpenicillin in the treatment of acute orofacial infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:1129-35.
24 Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicillin as a supplement in resolving the localized acute apical abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 1996;81:590-5.
25 Srirompotong S, Art-Smart T. Ludwig’s angina: a clinical review. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngo 2003;260:401-3.
26 Mora R, Jankowska B, Catrambone U, Passali GC, Mora F, Leoncini G, et al. Descending necrotizing mediastinitis: ten years’ experience. Ear Nose Throat J 2004;83:774-80.
27 Makeieff M, Gresillon N, Berthet JP, Garrel R, Crampette L, Marty-Ane C, et al. Management of descending necrotizing mediastinitis. Laryngoscope 2004;114:772-5.
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La infección dental aguda suele ocurrir cuando las bacterias invaden la pulpa dental (nervio), pero también se propaga a los tejidos que rodean al diente. Según un importante análisis sistemático de estudios de sección transversal, los signos radiológicos de la infección dental con afectación del soporte óseo son extremadamente comunes, afectando al 0,5-13,9% (media 5,4%) de todos los dientes.
Además de la enfermedad localizada, las infecciones dentales pueden propagarse a la región, pero también puede hacerlo por vía hematógena, dando lugar a la propagación de las infecciones graves, especialmente en los pacientes médicamente comprometidos. Los médicos generales y los que trabajan en servicios de urgencia frecuentemente reciben consultas por problemas dentales, pero a menudo tienen poca o ninguna formación en este tema. El propósito de esta revisión es ayudar a los médicos generales y no especialistas en el diagnóstico inicial y el manejo de las infecciones dentales agudas.
Las bacterias comúnmente aisladas en las infecciones dentales comprenden una mezcla de estreptococos orales, en particular el grupo Streptococcus anginosus (comúnmente referido como estreptococos del grupo "milleri") y los anaerobios estrictos, como los estreptococos anaerobios y, las especies de Prevotella y Fusobacterium. En general, estas cepas suelen ser sensibles a los antibióticos de uso común (amoxicilina o eritromicina). Raras veces se usan combinados con metronidazol a menos que exista una fuerte sospecha de infección por especies de Prevotella lactamasa β positivas.
Las infecciones dentales que afectan la pulpa y causan dolor son comunes en todo el mundo; el 90% de las personas ha experimentado problemas dentales o dolor de muelas causados por caries. Aunque la caries dental es un problema mayor en los países en desarrollo, también afecta a las personas de los países con sistemas de salud bien desarrollados. Un estudio transversal halló que el 2% de los adultos del Reino Unido tenía signos de infección dental con afectación ósea.
Un factor importante para el desarrollo de las infecciones dentales en todo el mundo es la posibilidad que tiene el paciente de acceder al tratamiento dental, con cifras que oscilan entre 1 dentista/1.000 pacientes en lugares como Alemania y Reino Unido, a 1 dentista/900.000 en el África subsahariana. El número de pacientes ingleses hospitalizados para el tratamiento de las infecciones dentales difusas se duplicó desde 1998 hasta 2.008. Este aumento afectó de manera desproporcionada a los pacientes de los grupos socioeconómicos más bajos, que tienen un acceso deficiente al odontólogo.
Los pacientes inmunodeprimidos, como las personas con diabetes mal controlada y de edad avanzada, también están en riesgo de propagación de las infecciones más graves. En un pequeño estudio retrospectivo de Finlandia y en un estudio más amplio de Taiwán, los pacientes médicamente comprometidos con infecciones dentales resultaron tener un mayor riesgo de complicaciones sistémicas, como las infecciones sistémicas fatales comparados con los pacientes con infección dental pero previamente sanos.
El diente se compone de una corona visible compuesta de dentina y esmalte y una raíz, compuesta de dentina. Su interior es de un tejido fibroso blando llamado pulpa dental. Los abscesos dentales agudos se producen como resultado de la invasión bacteriana del espacio de la pulpa. Cómunmente, la afección está precipitada por caries avanzadas, un tratamiento de conducto fallido, una infección crónica avanzada de las estructuras de soporte del diente (periodontitis) o el trauma.
La infección puede estar restringida al espacio de la pulpa o al área periapical del diente afectado, o bien extenderse al hueso dentoalveolar circundante, así como a los tejidos blandos, provocando celulitis, con el potencial de comprometer la vía aérea. Los abscesos dentales también pueden producirse en los dientes que han erupsionado parcialmente (pericoronaritis). Esto afecta con mayor frecuencia a los terceros molares, también conocidos como muelas del juicio.
Las infecciones dentales se pueden presentar en forma localizada ó difusa.
¿Cuáles son los signos y síntomas de la infección dental localizada?
Los pacientes presentan trismo (limitación de la apertura bucal), disfagia o malestar sistémico que requieren atención médica inmediata. Se deben excluir otros diagnósticos posibles.
- Pulpitis u odontalgia: es una enfermedad inflamatoria de la pulpa, generalmente causada por caries dental o una obturación fallida. Se caracteriza por dolor intenso en la boca y la mandíbula, que es estimulado por el frío y el calor y que, en etapas posteriores aparece dolor dental al morder. El dolor puede ser agudo o sordo y mal localizado e irradiarse al oído. Fundamentalmente, no hay infección bacteriana del tejido circundante, ni hinchazón o supuración. La infección no responde a los antibióticos y a menudo la analgesia es ineficaz. Esta condición requiere la intervención del dentista.
- Trastornos temporomandibulares: el síndrome de disfunción témporomandibular por dolor se caracteriza por dolor, chasquidos, bloqueo mandibular o limitación de la apertura de la mandíbula, con dolor de los músculos faciales. El dolor de la enfermedad de la articulación temporomandibular suele ser de carácter sordo, mal localizado y se intensifica por el movimiento mandibular y puede estar asociado al trismo. Es posible que los pacientes tengan la costumbre de apretar o rechinar los dientes.
- Sinusitis: de vez en cuando los pacientes con sinusitis tienen dolor dental, lo que puede complicar el diagnóstico. En la sinusitis no complicada, el dolor suele ir acompañado de coriza y cefaleas y el dolor suele empeorar cuando se inclina la cabeza hacia adelante. El examen dental permite excluir las enfermedades dentales que pueden simular los síntomas de la sinusitis.
- Parotiditis: es una infección de la glándula salival parótida. Generalmente, las infecciones bacterianas se asocian con pacientes debilitados y deshidratados. Las infecciones virales, como las paperas, son más comunes en los pacientes más jóvenes.
- Sialolitiasis: es una condición en la que se forma una piedra dentro del conducto salival, comúnmente el conducto submandibular. El dolor y la hinchazón están asociados a la estimulación del flujo salival y por lo tanto, a la comida, la masticación y el hambre.
- Neuralgia del trigémino: es un trastorno nervioso que provoca episodios de dolor facial unilateral intenso, punzante, similar al dolor del shock eléctrico, que dura unos pocos segundos hasta un par de minutos. El inicio ocurre principalmente entre los 50 y los 70 años.
- Arteritis de células gigantes: es una vasculitis rara que afecta con mayor frecuencia a pacientes >50 años. En general, hay dolor de cabeza intenso, profundo, palpitante y persistente; dolor mandibular al comer y visión doble; el cuero cabelludo puede tener dolor al tacto. La falta de diagnóstico de esta condición puede llevar a la ceguera. Los análisis de sangre muestran un aumento significativo de la velocidad de eritrosedimentación.
- Trauma: el trauma o la fractura dental y maxilofacial puede presentarse con dolor e hinchazón en la región maxilofacial. La historia guiará al clínico para solicitar la opinión de un especialista maxilofacial.
¿Cuáles son los síntomas de alarma de la propagación de la infección dental?
Si bien por definición la infección dental localizada está limitada a la boca, puede extenderse a otras áreas de la región maxilofacial y más allá, a través de los planos tisulares y el torrente sanguíneo. La celulitis maxilofacial o la propagación de la infección odontogénica pueden ser mortales. La propagación de una infección odontogénica se presenta con mayor o menor hinchazón facial, trismo y dolor. También pueden estar presentes las características de la infección dental localizada.
Signos y síntomas de infección dental localizada
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Signos de alarma sugestivos de infección dental difusa
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Los pacientes con signos y síntomas graves deben ser revisados sin demora por un cirujano oral y maxilofacial en un hospital. La vía de propagación del absceso dental se determina por la relación del ápice de la raíz con la inserción del músculo relevante y los planos faciales y puede incluir varios espacios anatómicos, el cuello, la zona periorbitaria, el seno cavernoso o el mediastino.
Los pacientes que no han tenido un tratamiento dental previo o que solamente han recibido tratamiento antibiótico tienen una media de proteína C reactiva más elevada y leucocitosis, por lo que tienen mayor riesgo de hospitalizaciones prolongadas e internación en una unidad de terapia intensiva.
La base del tratamiento es la pronta administración de antibióticos intravenosos como la bencilpenicilina y el metronidazol, junto con el drenaje quirúrgico apropiado. El trismo grave y el compromiso de la vía aérea requieren una revisión anestésica especializada y a menudo también el apoyo para su manejo. Las infecciones dentales deben ser consideradas una fuente potencial de sepsis, y los pacientes deben ser evaluados en consecuencia y tratados apropiadamente.a
En su evolución, la pulpa de un diente afectado por un absceso periapical se necrosará y provocará dolor a la presión y no responde a las pruebas de vitalidad tales como la aplicación de frío o calor. Es posible que estas pruebas no estén disponibles en un ámbito de emergencias no odontológicas.
Para guiar el tratamiento de los casos difíciles en las investigaciones microbiológicas e informar las normas de prescripción empíricas, se podría hacer una aspiración para cultivo y antibiograma, a través de la mucosa intacta desinfectada. Es importante hacer el procesamiento y presentación de los informes de un laboratorio de microbiología especializado adecuados, aunque el informe de "flora oral normal" es inútil. Los resultados serán útiles para los pacientes que no responden a los tratamientos iniciales o si hay signos y síntomas de deterioro progresivo.
También es útil conocer la epidemiología de los patrones de sensibilidad antimicrobiana para aplicar en las guías para prescribir empíricamente los antibióticos en las investigaciones de laboratorios de alta calidad.
Los hemocultivos están indicados en los pacientes con signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, incluyendo fiebre, taquicardia, taquipnea y recuento de glóbulos blancos <4.000 células/mm³ o >12.000 células/mm³ o, la presencia de más del 10% de neutrófilos inmaduros.
La confirmación de un diagnóstico puede ser apoyada por la radiografía dental.
Las radiografías dentales pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. Aunque la ortopantomografía a menudo está disponible en los hospitales y brinda una vista panorámica útil de toda la dentición y las mandíbulas, pero puede carecer de suficiente detalle para mostrar los cambios tempranos en el hueso periapical, especialmente en la región anterior de la boca. Para tener una visión más detallada suelen ser necesarias las radiografías periapicales, pero normalmente solo están disponibles en la práctica odontológica general. Al igual que con todas las radiografías, éstas solo deberían ser solicitadas e interpretadas por alguien con una formación adecuada─ odontólogo, especialistas orales y maxilofaciales o radiólogos.
Los médicos pueden ser consultados por pacientes que presentan problemas dentales, pero su formación y experiencia para el manejo de estos casos son limitadas. A menudo, en los lugares donde el acceso a la atención dental es más difícil, los pacientes concurren a la sala de guardia o al médico general porque el acceso a estos servicios es más fácil, o el paciente no concurre habitualmente al dentista, o le teme a una intervención dental o tiene la expectativa de que un curso de antibióticos solucionará el problema.
Estos problemas se agravan con el transcurso de las horas. Los autores reconocen que actualmente el acceso a la prestación de servicios para el cuidado dental de emergencia es difícil, lo que empeora su manejo. El tratamiento de la infección dental aguda localizada debe seguir los principios quirúrgicos del diagnóstico rápido y el drenaje quirúrgico. Pero, estos principios no se aplican de forma universal por las razones antes mencionadas.
El traslado y manejo paramédico es necesario para agilizar la llegada al centro especializado para los fines de cirugía. El personal deberá ir cubierto con guantes, gafas y mascarillas para fines de protección personal y se tendrán los equipos y medicamentos necesarios para un caso de reanimación que se presentase en el trayecto sólo en caso de infección difusa con signos y síntomas de shock. La comunicación con el centro receptor es esencial previo a la salida del centro de atención primaria.
Manejo por el Emergenciólogo
El papel del médico es identificar y tratar a los pacientes que tienen infecciones dentales difusas graves con sepsis y signos de alarma, para derivarlos inmediatamente a un cirujano oral y maxilofacial para su tratamiento, siguiendo las recomendaciones para la sepsis.
Para aquellos pacientes que necesitan ser atendidos por un dentista, los médicos deberían consultar o hacer la derivación en un plazo apropiado, mientras proporciona la analgesia correspondiente. Los médicos no pueden llevar a cabo procedimientos quirúrgicos intraorales por lo que deben tener en cuenta los servicios dentales locales, que atienden fuera de las horas de emergencia de los servicios dentales locales.
En ausencia de un diagnóstico definitivo, los médicos deben evitar posponer la derivación del paciente a un dentista porque han prescrito antibióticos, los que posiblemente son ineficaces, pudiendo retrasar la visita al dentista y empeorar los resultados. El seguro médico no cubriría a un médico que haga el manejo de un problema dental, ya que no está clasificado para esa práctica.
Los antibióticos solo deben prescribirse cuando el diagnóstico es claro y hay hinchazón facial o localizada, pero no hay posibilidad de acceso a la atención dental en las horas próximas. Es una buena idea revisar estos casos con el fin de asegurar su resolución, ya que los ensayos controlados aleatorizados muestran que los antibióticos solo pueden proporcionar un alivio acorto plazo.
Manejo por el odontólogo y el cirujano oral y maxilofacial
En general, el tratamiento de la infección dental localizada puede hacerse a través de la extracción del diente infectado; la incisión y el drenaje de todas las colecciones purulentas o, el tratamiento de conducto. Una revisión sistemática de estos 3 métodos demostró que son seguros y eficaces para hacer frente a la infección dental. Tanto un ensayo clínico aleatorizado y controlado como una revisión sistemática mostraron que, normalmente, la infección dental aguda responde al tratamiento quirúrgico sin necesidad de administrar antibióticos.
Otros 2 ensayos controlados con placebo investigaron la eficacia del tratamiento antibiótico en ausencia de signos de infección manifiestos y encontraron que los antibióticos no fueron eficaces para prevenir la propagación o la recurrencia de la infección, y que no deben reemplazar al manejo quirúrgico correcto. Tres ensayos aleatorizados y controlados también mostraron que en la administración de antibióticos conjuntamente con el drenaje en los pacientes inmunocompetentes no brindaron ningún beneficio adicional al manejo de la infección dental aguda localizada.
Ensayos clínicos aleatorizados y controlados avalan el uso de amoxicilina, fenoximetilpenicilina y clindamicina. Estudios de corte transversal han demostrado que los pacientes con evidencia de infecciones dentales propagadas y las personas en riesgo de infección (por ej., inmunodeprimidos y diabéticos) deberían ser tratados con precaución y derivados con urgencia.
No hay ensayos controlados y aleatorizados de buena calidad que comparen los métodos para el manejo de las infecciones dentales propagadas, por lo que el tratamiento sigue siendo empírico, basado en la intervención quirúrgica y el manejo de los medicamentos para la sepsis. Según la opinión de los expertos y los resultados de series de casos la hospitalización es necesaria para administrar antibióticos por vía intravenosa junto con el manejo de las vías respiratorias y el drenaje quirúrgico de todos los planos de tejidos infectados, bajo anestesia general y una estrecha observación y manejo de las enfermedades subyacentes.
La sepsis debe ser manejada de acuerdo a las guías internacionales, desarrolladas por la Society of Critical Care Medicine. La prescripción de antibióticos por vía parenteral se basa en los β lactámicos de amplio espectro, el metronidazol y la gentamicina.
Para responder a las preguntas sobre el tratamiento ideal de la infección dental severa aguda se necesitan más ensayos clínicos de buena calidad y de tamaño suficiente y rigor científico.
La infeccion dental desde el departamento de emergencia hasta quirófano y sala de recuperación llevara el siguiente manejo.
Tratamiento de la infección dental grave
Infección dental localizada
Profesionales médicos generales y de emergencia
Cirujano dental
Extracción del diente
Propagación de la infección dental
Las infecciones dentales más graves deben ser evaluadas clínicamente para determinar el nivel de compromiso local y sistémico. Las infecciones profundas del cuello y la fascitis necrotizante descendente plantean un riesgo significativo para la vida.
Evaluar el riesgo de las vías respiratorias comprometidas y proporcionar apoyo inmediato de las vías respiratorias en caso necesario. Es esencial evacuar el pus sin demora. Todos los espacios con afectación facial deben ser explorados para remover los restos necróticos. Está indicado el uso concomitante de antibióticos de amplio espectro por vía parenteral, por ej., las combinaciones de un lactámicos β de amplio espectro, metronidazol y gentamicina.
El antibiótico de elección debe ser revisado sobre la base del análisis microbiológico para asegurarse de que el antibiótico usado es el más adecuado. Estos pacientes deben ser tratados en un entorno multidisciplinario con acceso a la tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía y a las instalaciones tanto para la cirugía maxilofacial y cardiotorácica, así como la capacidad de proporcionar atención médica intensiva y manejo de las enfermedades subyacentes. El manejo de la sepsis es de alta prioridad y debe ser hacerse siguiendo las guías recientemente publicadas
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En algunas partes del mundo, los resultados del paciente no son buenos por el acceso limitado a la atención dental debidamente capacitada. Para asegurarse de que la atención del paciente no se vea comprometida, es necesario asegurar que el servicio comisionado posea una vía para la atención dental de calidad para los pacientes que experimentan estas infecciones potencialmente graves, que proporcionen una atención adecuada y oportuna, tanto dentro como fuera de las horas de trabajo normales.
La mayoría de los abscesos dentales son secundarios a una caries dental y por lo tanto, en gran medida pueden evitarse si se siguen las recomendaciones básicas para la salud oral.
Indicaciones para la prevención de la caries dental en niños
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¿Por qué la incidencia del absceso dental está aumentando en el Reino Unido, sobre todo en los grupos socioeconómicos bajos?
¿Cuál es el tratamiento óptimo del absceso dental? y ¿dónde encajan los antibióticos más nuevos?
La infección dental crónica es común, pero solo pocas se convertirán en infecciones agudas. ¿Cuáles son los factores que controlan este proceso?
►Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Comentario
1 Pak JG, Fayazi S, White SN. Prevalence of periapical radiolucency and root canal treatment: a systematic review of cross-sectional studies. J Endod 2012;38:1170-6.
2 Seppänen L, Lauhio A, Lindqvist C, Suuronen R, Rautemaa R. Analysis of systemic and local odontogenic infection complications requiring hospital care. J Infect 2008;57:116-22.
3 Lee JJ, Hahn LJ, Kao TP, Liu CH, Cheng SJ, Cheng SL, et al. Post-tooth extraction sepsis without locoregional infection—a population-based study in Taiwan. Oral Dis 2009;15:602-7.
4 Bater MC. A survey of oral and dental disease presenting to general medical practitioners. Qual Prim Care 2005;13:139-42.
5 Oral health: prevention is key. Lancet 2009 3;373:1 6 White DA, Tsakos G, Pitts NB, Fuller E, Douglas GVA, Murray JJ, et al. Adult dental health survey 2009: common oral health conditions and their impact on the population. Br Dent J 2012;213:567-72.
7 Thomas SJ, Atkinson C, Hughes C, Revington P, Ness AR. Is there an epidemic of admissions for surgical treatment of dental abscesses in the UK? BMJ 2008;336:1219-20.
8 Marshman Z, Dyer TA, Wyborn CG, Beal J, Godson JH. The oral health of adults in Yorkshire and Humber 2008. Br Dent J 2010;209:E9.
9 Lee YQ, Kanagalingam J. Deep neck abscesses: the Singapore experience. J Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:609-14.
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14 Seppänen L, Lemberg KK, Lauhio A, Lindqvist C, Rautemaa R. Is dental treatment of an infected tooth a risk factor for locally invasive spread of infection? J Oral Maxillofac Surg 2011;69:986-93.
15 Pendlebury ME, Horner K, Eaton KA. Selection criteria for dental radiography, 2nd edn. Faculty of General Dental Practitioners (UK) and Royal College of Surgeons of England, 2004.
16 Thanos L, Mylona S, Kalioras V, Pomoni M, Batakis N. Potentially life-threatening neck abscesses: therapeutic management under CT-guided drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:196-9.CLINICAL REVIEW
17 Al Belasy FA. Ultrasound-guided drainage of submasseteric space abscesses. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:36-41.
18 Lewis MA, MacFarlane TW, McGowan DA. A microbiological and clinical review of the acute dentoalveolar abscess. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:359-66.
19 Clinical practice guideline on emergency management of acute apical periodontitis (AAP) in adults. Evid Based Dent 2004;5:7.
20 Matthews DC, Sutherland S, Basrani B. Emergency management of acute apical abscesses in the permanent dentition: a systematic review of the literature. J Can Dent Assoc 2003;69:660.
21 Lewis MA, McGowan DA, MacFarlane TW. Short-course high-dosage amoxycillin in the treatment of acute dento-alveolar abscess. Br Dent J 1986;161:299-302.
22 Ellison SJ. An outcome audit of three day antimicrobial prescribing for the acute dentoalveolar abscess. Br Dent J 2011;211:591-4.
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24 Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicillin as a supplement in resolving the localized acute apical abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 1996;81:590-5.
25 Srirompotong S, Art-Smart T. Ludwig’s angina: a clinical review. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngo 2003;260:401-3.
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