Trauma en el embarazo

Trauma en el embarazo

Definición, fisiopatologia y tratamiento: Toda mujer embarazada tiene probabilidad de sufrir traumatismo; sin embargo, no es frecuente, aunque en diversas series se registran en el 5 a 7 por ciento de todos los embarazos.

Autor(es): Ruben E. Caycedo B.

•  Resumen

Toda mujer embarazada tiene probabilidad de sufrir traumatismo; sin embargo, no es frecuente, aunque en diversas series se registran en el 5 a 7 por ciento de todos los embarazos. Los traumatismos graves representan el 8% y ocasionan aproximadamente un 20% de la mortalidad materna, siendo la principal causa de muerte materna no obstétrica. La principal causa son los accidentes automovilísticos, con un 55 a 60%, seguida por las caídas (22%), y el resto, abuso físico (violencia doméstica), aproximadamente un 17 %, quemaduras y otras causas menores.  El conocimiento de la evaluación y manejo de la mujer embarazada debe tener en cuenta las características anatómicas y fisiológicas especiales de la madre y el feto; aun en traumatismos maternos menores se pueden presentar efectos adversos sobre el feto, lo que implica un nivel alto de prevención, sospecha en el diagnóstico y tratamiento oportuno. La principal causa de muerte fetal es el shock y la muerte materna, seguida del desprendimiento placentario; por eso es tan importante el examen del abdomen: para la identificación de lesiones maternas severas. Es importante recalcar que la paciente embarazada requiere ser manejada por un cirujano y obstetra coordinadamente.

•  Introducción 

Se considera traumatismo cualquier evento en el cual se produce un intercambio de energía con el cuerpo humano que produce lesión, considerando tres etapas que condicionan factores generadores de mayor o menor efecto traumático, como son: precolisión (prevención), colisión (impacto inicial) y poscolisión (atención médica).⁷ Considerando la definición, se trata de una mujer embarazada con traumatismo en la que se debe resaltar una estratificación, de acuerdo a la edad gestacional, en cuatro grupos, de los que dependen su evaluación, diagnóstico y manejo.

• El primer grupo comprende a las mujeres que no saben que están embarazadas (razón por la cual se solicita el test de embarazo a quienes se hallan en edad reproductiva, con traumatismos); 
• El segundo lo conforman las mujeres con menos de 26 semanas de gestación (en este grupo la resucitación debe dirigirse principalmente a la madre, dado que el feto no es viable independientemente); 
• El tercer grupo representa a las mujeres con más de 26 semanas de gestación, que demandan un mayor reto de atención por la presencia de dos pacientes; 
• El cuarto grupo esta conformado por las pacientes en estado perimortem, las cuales ameritan una cesárea urgente, que facilitará la atención materna y posiblemente preserve la vida del feto.¹ 

•  Etiología

◈ Factores de riesgo 

Varios estudios han estudiado los factores de riesgo para muerte fetal o desprendimiento placentario en embarazadas con lesiones traumáticas. Entre los principales se encuentran:

• iss > 9
• Shock materno (frecuencia cardiaca > 110)
• Acidosis
• Desprendimiento placentario
• Bicarbonato sérico bajo
• Hemorragia feto-materna
• Traumatismo craneoencefálico grave
• Necesidad de cirugía o anestesia
• Traumatismo directo fetal (FC > 160 o < 120)
• Mecanismo del trauma (motos, atropellos, propulsión, arma de fuego), con muerte fetal generalmente
• No uso del cinturón de seguridad (el cual tiene un efecto protector, disminuye el iss de la madre y por lo tanto el riesgo de muerte fetal)^{8, 9}
• La monitoría es la herramienta más sensible y útil de investigación del sufrimiento fetal.^4,10-12 

•  Epidemiología

Toda mujer embarazada tiene probabilidad de sufrir traumatismo; sin embargo, no es frecuente, aunque en diversas series se registran en el 5 a 7 % de todos los embarazos.¹  Los traumatismos graves representan el 8 % y ocasionan aproximadamente un 20 % de la mortalidad materna, siendo la principal causa de muerte materna no obstétrica.^{2, 3} La mayoría de las lesiones son menores y no conllevan un aumento de la mortalidad materna, sin embargo del 5 al 25 % de las gestaciones con lesiones menores tendrán un pronóstico adverso para el feto. La mortalidad global materna oscila entre el 3 y el 10 %, y la fetal es del 5 al 34 %.⁴

La principal causa son los accidentes automovilísticos, con un 55 a 60 %, seguida por las caídas (22 %), y el resto, abuso físico (violencia doméstica), aproximadamente un 17 %, quemaduras y otras causas menores.^{5, 6} El conocimiento de la evaluación y manejo de la mujer embarazada debe tener en cuenta las características anatómicas y fisiológicas especiales de la madre y el feto; aun en traumatismos maternos menores se pueden presentar efectos adversos sobre el feto, lo que implica un nivel alto de prevención, sospecha en el diagnóstico y tratamiento oportuno.

•  Fisiopatología 

◈ Lesiones maternas

En el diagnóstico hay que tener presentes los principales cambios anatómicos y fisiológicos, pues pueden influir en la evaluación de la paciente embarazada con traumatismo, alterando los signos y síntomas de éste, la reanimación y los hallazgos de los paraclínicos. Los principales se enuncian a continuación.

◈ Cambios anatómicos

Durante las primeras 12 semanas de gestación el útero permanece como un órgano intrapélvico, luego sale de la pelvis y alrededor de la semana 20 se encuentra a nivel del ombligo, el margen costal es alcanzado entre las semanas 34 y 36 del embarazo, y finalmente, en las últimas dos semanas, el fondo uterino desciende debido al encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis. Estos cambios hacen que el intestino delgado sea empujado en sentido cefálico, protegiéndolo en caso de traumatismo abdominal cerrado, en tanto que el feto y la placenta son más vulnerables. En el trauma penetrante en la región superior se producen lesiones intestinales muy complejas por este desplazamiento.

La fractura pélvica en la parte final de la gestación puede producir lesiones intracraneanas severas al feto.¹³

◈ Cambios fisiológicos

⬧ Cardiovasculares

• Aumento del volumen plasmático en un 40-50 por ciento, alrededor de la semana 34 de gestación.
• Anemia dilucional con hematocritos que oscilan entre los 32-34 por ciento.

Otros cambios de la composición sanguínea incluyen: leucocitosis, variando entre 15.000/mm cúbico durante el embarazo hasta niveles tan altos como 25.000 / mm cúbico durante el trabajo del parto; elevación del fibrinógeno sérico y otros factores de coagulación; acortamiento del tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina; disminución de los valores de albúmina entre 2,2 a 2,8 g/dL; la osmolaridad plasmática permanece alrededor de 280 mosm/L durante el embarazo.

• Por acción de la progesterona hay reducción de las resistencias vasculares periféricas y pulmonares.
• La tensión arterial baja en un 15-20 por ciento.
• Disminución de la presión venosa central a valores entre 4-9 mmHg. 
• Aumento del gasto cardiaco a 1-1,5 L por minuto.
• Aumento de la frecuencia cardiaca en 10-15 latidos por minuto.
• Cambios electrocardiográficos: desviación del eje hacia la izquierda, 15 grados; ondas T planas o invertidas en las derivaciones III, aVF y precordiales; latidos ectópicos aumentados.

⬧ Pulmonares 

• Aumento del volumen corriente.
• Incremento de la frecuencia respiratoria.
• Disminución de la capacidad residual funcional (CRF).
• Hipocapnia 30 m Hg (el riñón elimina en forma compensatoria el bicarbonato).
• En los Rx de tórax se observa elevación del diafragma y aumento de la trama vascular.
• Crece el consumo de oxígeno.

⬧ Gastrointestinales

• Vaciamiento gástrico retardado (es importante colocar una sonda nasogástrica para evitar la broncoaspiración).
• El intestino es desplazado cefálicamente en el último trimestre del embarazo y está protegido por el útero.

⬧ Sistema urinario

• La vejiga es desplazada hacia adelante y hacia arriba.

• Aumento del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular, causa de que los niveles de creatinina y nitrógeno ureico sanguíneo disminuyan a la mitad de lo normal; existe leve glicosuria.

• Hay dilatación de los cálices renales, pelvis y uréteres, principalmente el derecho, por la dextrorrotación del útero.

⬧ Sistema endocrino

• Incremento del peso y tamaño de la hipófisis entre un 30-50 por ciento, lo que la hace vulnerable a la necrosis durante el shock específicamente de la adenohipófisis, produciendo insuficiencia aguda. 

⬧ Sistema neurológico

• Eclampsia, una complicación en la parte final del embarazo que puede confundirse con traumatismo craneoencefálico (el cuadro clínico se caracteriza por convulsiones, hipertensión, hiperreflexia, proteinuria y edema periférico).

⬧ Sistema músculo-esquelético

• Ampliación de la sínfisis del pubis entre 4-8 mm.
• Aumento del espacio articular de las sacro-ilíacas alrededor del séptimo mes (importante para interpretar los Rx de pelvis).^{1, 14, 15}

•  Examen clínico 

La mujer embarazada y traumatizada implica la evaluación de las lesiones maternas y el estado del feto, y el diagnóstico debe estar enfocado teniendo en cuenta lo enunciado en la definición de los cuatro grupos según la edad gestaciones.

Desde el punto de vista etiológico, el traumatismo puede ser ocasionado por mecanismo cerrado o abierto (proyectil de arma de fuego o herida por arma cortopunzante).^5,13

◈ Trauma cerrado

La pared abdominal, el miometrio y el líquido amniótico actúan como amortiguadores para el feto en el trauma cerrado. No obstante, las lesiones fetales pueden ocurrir cuando la pared abdominal es golpeada por un objeto; el traumatismo indirecto al feto ocurre por compresión rápida, desaceleración, efecto de contragolpe o estiramientos que producen un desprendimiento placentario; en los vehículos, las pacientes que no llevan puesto el cinturón de seguridad corren alto riesgo de parto prematuro y muerte fetal; la activación airbag no aumenta los riesgos sobre la madre ni el feto.^{16, 17}

El enfoque diagnóstico se debe enfocar en: rotura uterina, desprendimiento placentario (abruptio placenta), hemorragia feto-materna, coagulación intravascular diseminada y las lesiones maternas.¹³

◈ Rotura uterina

Es más frecuente en pacientes con cesárea previa, especialmente en el 2º o 3º trimestre de embarazo; la clínica es parecida a la del desprendimiento placentario, con dolor abdominal, dolor uterino, signos de irritación peritoneal, rebote positivo, ausencia de palpación del fondo uterino, se palpan partes fetales; la rotura suele ser posterior, asociada a lesión vesical; puede existir hematuria o meconio en la orina y hemorragia vaginal. Las series reportan una mortalidad fetal del 100 % y de un 10 % materna. Puede ocurrir entre el 0,6-1,0 % de los traumatismos cerrados.¹⁸

◈ Rotura placentaria

Ocurre entre el 20-25 % de las lesiones mayores y hasta en un 5 % de los traumas menores. Desde el punto de vista fisiopatológico el útero es elástico, mientras que la placenta no, implicando que lesiones menores que involucren una distensión uterina podrían ocasionar desprendimientos pequeños que progresan hasta generar resultados catastróficos. El cuadro clínico se caracteriza por sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina; hasta en un 30% de los casos no se presenta sangrado, ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas, o en forma tardía entre las 24-48 horas. La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retención de Co2 y acidosis.^18-20

 ◈ Hemorragia feto-materna 

Una hemorragia feto-materna tan pequeña como 0,0001 ml de sangre fetal puede causar sensibilización materna, y 0,01 ml sensibilizan al 70 % de las madres Rh (-); es de 4 a 5 veces más frecuente en la paciente embarazada que sufre un trauma, no tiene relación con la severidad de éste y se presenta más frecuentemente en las placentas anteriores.

El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glóbulos rojos fetales en una muestra de sangre materna y su cantidad; sin embargo, una prueba KB (-) no la excluye; las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal, arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal por exanguinación.^21-23

◈ Coagulación intravascular diseminada

Puede ocurrir en desprendimientos placentarios extensos y embolismos de líquido amniótico. Esencialmente se manifiesta por una disminución del fibrinógeno < 250 mg/dl, plaquetopenia y reducción de los factores de coagulación.

Las lesiones esplénicas, retroperitoneales y hematomas son más frecuentes durante el embarazo debido al aumento de vascularización. aproximadamente un 25% de las pacientes embarazadas con traumatismo cerrado grave tienen lesiones hepáticas o esplénicas con inestabilidad hemodinámica.^{3, 18, 24}

En la evaluación primaria y resucitación para obtener una evolución óptima de la madre y el feto es recomendable hacerlo primero con la madre y luego con el feto, antes de empezar la evaluación secundaria de la madre; para tal efecto se debe asegurar una vía permeable, adecuada ventilación, oxigenación y volumen circulatorio efectivo. El útero comprime la cava y disminuye el retorno venoso al corazón, con decrecimiento del gasto cardiaco, lo que agrava el estado de shock, por lo que el útero debe ser desplazado manualmente hacia la izquierda para aliviar la compresión sobre la vena cava, como lo discutiremos en la sección de tratamiento.⁵

◈ Trauma penetrante

A medida que el embarazo avanza el útero aumenta de tamaño, protegiendo a las vísceras de una lesión penetrante. aunque el intestino delgado se hace más vulnerable a las lesiones que afectan la parte superior del abdomen al comienzo del embarazo, la musculatura densa del útero puede absorber gran cantidad de la energía de los proyectiles de arma de fuego, lo mismo que el líquido amniótico, lo que se traduce en una buena evolución materna, mientras que al feto generalmente no le va tan bien. La muerte materna producida por proyectiles es menor en la mujer embarazada (3,9 %) que en la no gestante (12,5 %), lo mismo que en las lesiones por arma cortopunzante. La muerte fetal ocurre en el 71 % de los casos de heridas por proyectiles de arma de fuego y de 42 % en los de arma cortopunzante.^{5, 18}

◈ Violencia doméstica

La violencia doméstica es una causa importante de lesión en la mujer embarazada, por lo tanto, es necesario reconocerla; los indicadores que sugieren la presencia de violencia doméstica^{1, 25} incluyen:

• Lesiones no correlacionadas con la historia clínica 
• Depresión, intentos de suicidio, baja autoestima
• Consultas frecuentes al médico
• Síntomas sugestivos de abuso de sustancias
• Autoculpabilidad en las lesiones
• La pareja insiste en estar presente en el interrogatorio y examen, y monopoliza la entrevista.^{26, 27}

Existe un test básico de tres preguntas que ayudan a diagnosticar la posibilidad de violencia doméstica con aproximadamente un 65-70 % de positividad, que son:

1. ¿Ha sido pateada, golpeada, pinchada o tenido otra clase de abuso o lesión el año pasado? ¿Si es así, quién fue el causante?
2. ¿Se siente segura en su relación de pareja?
3. ¿Hay alguna persona con quien tuvo relación de pareja que la está ha- ciendo sentir insegura ahora?

El objetivo es el de identificar esta causa de lesión para comunicarla a las autoridades competentes y poder hacer los correctivos necesarios.

◈ Quemaduras

Las quemaduras severas son raras en el embarazo, el cual no afecta el manejo de éstas. La evolución fetal está directamente relacionada con la severidad de la quemadura materna y sus complicaciones. un manejo agresivo de ellas, y la administración de líquidos, es el mejor tratamiento para el feto. El manejo de las lesiones debe seguir el mismo protocolo que para la mujer no embarazada, con líquidos, antibióticos, desbridamientos y demás cuidados necesarios.¹⁴

•  Laboratorio 

Son los indicados para cualquier paciente traumatizada, teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpretación; la prueba o el test de Kleihauer-Betke no es necesario de rutina en la atención de urgencia, como se enunció en la sección de hemorragia feto-materna.^21-23

•  Imágenes 

Los estudios paraclínicos solicitados en la evaluación secundaria han de seguir las mismas indicaciones que para pacientes no embarazadas. Por su parte, los estudios de laboratorio e imagenología se realizan teniendo presentes las recomendaciones que a continuación se refieren:

◈ Radiografías

Las placas de cuello cervical, tórax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada, pero hay que valorar el riesgo-beneficio de cada una de ellas y su interpretación adecuarse a los cambios que ocurren durante el embarazo.

El riesgo más importante ocurre entre la 2a y la 7a semana, etapa en la cual el embarazo podría no conocerse; la cantidad de radiación depende del tipo de técnica y la proximidad al útero.²⁸

La dosis máxima recomendada durante el embarazo es de 0,5 cGy, reduciéndose el riesgo de teratogenicidad por encima de la semana 20 de gestación aun con valores de 10 cGy (una radiografía pélvica puede representar una radiación del feto de hasta 1 cGy). un hallazgo anormal sugestivo de ruptura uterina es la posición fetal anormal (oblicua o en forma transversal), otro signo de ruptura incluye extremidades fetales extendidas y aire libre intraperitoneal.^{13, 28}

◈ Ecografía

Tiene la ventaja de valorar el feto sin riesgo para él, y las lesiones abdomi- nales maternas; permite ver la edad gestacional, frecuencia cardiaca, reac- tividad fetal, volumen del líquido amniótico, movimientos fetales y actividad respiratoria. En el abruptio de placenta la sensibilidad es menor del 50 por ciento.^{29, 30}

◈ Tomografía axial computarizada

Su indicación es igual a la de la mujer no embarazada con estabilidad hemodinámica. Las TAC craneal y torácica representan un menor riesgo para el feto si el útero está protegido. La radiación fetal en la TAC abdominal oscila entre los 5-10 cGy, por lo que no debe efectuarse en las primeras semanas de embarazo.³¹

◈ Lavado peritoneal

Se hace con un acceso supraumbilical, técnica abierta; la tendencia es a ser sustituida ésta por la ecografía a pesar de tener alta sensibilidad para perforación y hemorragia. Estaría indicada en el primer trimestre para evitar radiación fetal y en las últimas semanas para diferenciar sangrado útero-placentario de lesiones viscerales maternas.^{13, 32, 33}

•  Atención prehospitalaria 

◈ Evaluación primaria materno-fetal A, B, C, D, E en el lugar de la escena y secundaria durante el traslado al centro de salud.

Es importante al llegar al lugar de la escena, confirmar la seguridad del área y una vez autorizados los paramédicos para actuar los primeros pasos a realizar son, como en todo politraumatizado:

• Asegurar vía aérea, adecuada ventilación y oxigenación, con volumen circulatorio efectivo. 
• Si el soporte ventilatorio es requerido, la intubación es el paso adecuado para la mujer embarazada, realizando la maniobra de presión cricoidea con la finalidad de evitar el riesgo de broncoaspiración. 
• Por encima de la semana 24 la compresión uterina de la cava puede reducir el retorno venoso al corazón, con descenso del gasto cardiaco y empeoramiento del shock, por lo que el útero debe ser desplazado manualmente a la izquierda para disminuir esta presión; si el paciente necesita inmovilización en posición supina se debe elevar la cadera derecha de 8 a 12 cm. 

De vital importancia es la administración adecuada de cristaloides, ya que pueden existir pérdidas de hasta un 35 por ciento del volumen intravascular sin manifestarse signos de shock.³⁴ La monitoría debe incluir pulso oxímetría y determinación de gases arteriales (recordando que el bicarbonato se encuentra normalmente bajo durante el embarazo).^6,7,13,14,33

◈ Evaluación del feto

La principal causa de muerte fetal es el shock y la muerte materna, seguida del desprendimiento placentario; por eso es tan importante el examen del abdomen: para la identificación de lesiones maternas severas. La monitoría fetal sigue siendo el examen más sensible de sufrimiento fetal y ha de realizarse lo más temprano posible después del trauma. En ausencia de lesiones traumáticas visibles o de compromiso hemodinámico en la madre, la inestabilidad fetal puede ocurrir por el desprendimiento placentario, he- morragia feto-materna, parto pretérmino o trauma directo fetal; el 100 por ciento de pacientes que presentan 8 o más contracciones uterinas por hora desarrollan desprendimiento placentario.³⁵ La monitoría fetal continua durante 24 horas debe realizarse en las pacientes con gestaciones entre 20 a 24 semanas, con factores de riesgo (ver sección), que requieran anestesia general por traumatismo craneoencefálico grave y a pacientes con riesgo de parto pretérmino, con sangrado vaginal o contracciones y con edad gestacional mayor de 35 semanas. Las pacientes sin factores de riesgo pueden ser monitoreadas durante 6 horas, dando salida y control si ocurren cambios clínicos.³⁶

El rango normal de la FC fetal es de 120 a 160 latidos por minuto; la presen- cia de una frecuencia cardiaca anormal, desaceleraciones repetidas, ausencia de aceleraciones o variabilidad en los latidos, así como actividad uterina aumentada, pueden ser signos de descompensación fetal por hipoxia o acidosis que requieren ser atendidos de forma urgente por un obstetra.

•  Atención en Emergencia 

Como se enunció, la evaluación primaria y la estabilización de la madre deben ser los primeros pasos, seguidos de las del feto, antes de empezar la evaluación secundaria de la madre.

◈ Evaluación primaria materna A, B, C, D, E 

• Es importante asegurar vía aérea, adecuada ventilación y oxigenación, con volumen circulatorio efectivo.
• Si el soporte ventilatorio es requerido, la intubación es el paso adecuado para la mujer embarazada, realizando la maniobra de presión cricoidea con la finalidad de evitar el riesgo de broncoaspiración.
• Por encima de la semana 24 la compresión uterina de la cava puede reducir el retorno venoso al corazón, con descenso del gasto cardiaco y empeoramiento del shock, por lo que el útero debe ser desplazado manualmente a la izquierda para disminuir esta presión; si el paciente necesita inmovilización en posición supina se debe elevar la cadera derecha de 8 a 12 cm.
• De vital importancia es la administración adecuada de cristaloides y sangre compatible, ya que pueden existir pérdidas de hasta un 35 % del volumen intravascular sin manifestarse signos de shock.³⁴
• Durante la canalización de las venas se han de tomar muestras sanguíneas para clasificación, estudios toxicológicos y niveles de fibrinógeno.
• Es necesaria la monitorización de la respuesta de PVC a la administración de líquidos para mantener una hipervolemia relativa necesaria en el embarazo.
• La monitoría debe incluir pulso oxímetría y determinación de gases arteriales (recordando que el bicarbonato se encuentra normalmente bajo durante el embarazo).^{6, 7, 13, 14, 33}

◈ Evaluación del feto

La principal causa de muerte fetal es el shock y la muerte materna, seguida del desprendimiento placentario; por eso es tan importante el examen del abdomen: para la identificación de lesiones maternas severas. 

• La monitoría fetal sigue siendo el examen más sensible de sufrimiento fetal y ha de realizarse lo más temprano posible después del trauma. 
• En ausencia de lesiones traumáticas visibles o de compromiso hemodinámico en la madre, la inestabilidad fetal puede ocurrir por el desprendimiento placentario, hemorragia feto-materna, parto pretérmino o trauma directo fetal; el 100% de pacientes que presentan 8 o más contracciones uterinas por hora desarrollan desprendimiento placentario.³⁵
• La monitoría fetal continua durante 24 horas debe realizarse en las pacientes con gestaciones entre 20 a 24 semanas, con factores de riesgo, que requieran anestesia general por traumatismo craneoencefálico grave y a pacientes con riesgo de parto pretérmino, con sangrado vaginal o contracciones y con edad gestacional mayor de 35 semanas. 
• Las pacientes sin factores de riesgo pueden ser monitoreadas durante 6 horas, dando salida y control si ocurren cambios clínicos.³⁶

"El rango normal de la FC fetal es de 120 a 160 latidos por minuto; la presencia de una frecuencia cardiaca anormal, desaceleraciones repetidas, ausencia de aceleraciones o variabilidad en los latidos, así como actividad uterina aumentada, pueden ser signos de descompensación fetal por hipoxia o acidosis que requieren ser atendidos de forma urgente por un obstetra."

◈ Evaluación secundaria materna

Se han de seguir los mismos parámetros que para una paciente no embarazada, incluyendo un examen físico de cabeza a pies y las exploraciones radiológicas pertinentes (TAC, FAST-eco, LPD), evitando riesgos innecesarios y prestando atención a las contracciones uterinas en el parto prema- turo o abruptio de placenta.

Es necesario estimar la edad fetal y hacer un examen pélvico y perineal completo, idealmente por un obstetra, buscando sangrado vaginal, contracciones, dolor abdominal, sensibilidad uterina y presencia de líquido amniótico en la vagina, demostrado por un pH de 7,0 a 7,5 que sugiere ruptura de membranas. Finalmente, el borramiento cervical, la dilatación y presentación fetal, deben investigarse.^13,14,33 

•  Cuidado obstétrico definitivo 

Ante la sospecha o presencia de lesión y alteración obstétrica, la consulta obstétrica es obligatoria. El abruptio de placenta o embolización de líquido amniótico pueden ocasionar, como se vio, una CiD (coagulación intravascular diseminada), en estos casos una evacuación uterina debe ser realizada en forma urgente, transfundiendo plaquetas, fibrinógeno y otros factores de coagulación si es necesario.^13,19,33,34

Las consecuencias de la hemorragia feto-materna incluyen, además de la anemia y muerte fetal, la isoinmunización de la madre si es Rh (-), por lo que toda madre Rh (-) con hemorragia feto-materna necesita recibir tratamiento con inmunoglobulina anti-D(Rho) a dosis de 300 microgramos durante las primeras 72 horas, con el fin de impedir la sensibilización materna (a menos que el traumatismo no esté cerca del útero). aunque una prueba positiva de Klihauer-Betke indica hemorragia feto-materna, un test negativo no excluye un grado menor de hemorragia que sensibiliza a la madre Rh (-).^21-37 En las fracturas pélvicas los vasos ingurgitados alrededor del útero grávido pueden provocar un sangrado retroperitoneal masivo^{24, 38}, por lo tanto, la reanimación debe ser muy vigorosa para estabilizar a la madre y una monitoria continua fetal ha de ser realizada después de esta reanimación para evaluar el feto.

•  Manejo Obstétrico-Quirúgico  

Finalmente, es importante recalcar que la paciente embarazada requiere ser manejada por un cirujano y obstetra coordinadamente.^5,13,19 En relación con la cesárea perimortem, no existen registros que apoyen la efectividad de este procedimiento en el paro cardiaco hipovolémico, ya que el feto ha estado sometido a hipoxia durante periodos largos.

En otras causas de paro cardiaco materno esta cirugía ocasionalmente puede tener buenos resultados si se practica dentro de los primeros 4-5 minutos después del paro cardiaco.^13,40,41 En caso de paro cardiaco en una gestante por encima de la semana 24, la reanimación cardiopulmonar requiere hacerse con la paciente en decúbito lateral izquierdo, con un ángulo de 30-45 grados entre la espalda y el suelo la eficacia de las compresiones es menor, debiendo efectuarse en una zona del esternón más alta; el resto de protocolo se practica de igual forma, y algunos autores han promulgado la toracotomía y el masaje cardiaco abierto después de 15 minutos de reanimación no efectiva.^5,40 

•  Evolución y pronóstico 

El pronóstico de la paciente embarazada y el feto dependerá del éxito o no con el modelo de atencion anteriormente aplicado protocolarmente, en el caso de ambos productos o uno salvarse, su pronostico es favorable. La mayoría de las lesiones son menores y no conllevan un aumento de la mortalidad materna, sin embargo del 5 al 25 por ciento de las gestaciones con lesiones menores tendrán un pronóstico adverso para el feto. Es importante recordar que los traumas son producidos por distracciones, descuidos o intencionales por lo que su nivel de incidencia es preventivo y deben ofrecerse orientaciones a las personas y ciudadanos para evitar la ocurrencias de los mismos.

Para recordar Uso obligatorio del cinturón de seguridad. La prioridad inicial es la reanimación y estabilización de la madre El manejo inicial no difiere del de cualquier politraumatizado El desplazamiento lateral del útero es importante en gestantes mayores a 24 semanas  El obstetra debe manejar a la madre conjuntamente con el cirujano La monitoria fetal ha de hacerse en las gestantes con más de 24 semanas La ecografía precoz es una herramienta útil en el diagnóstico Se deben evitar exposiciones innecesarias a la radiación. Por encima de la semana 20 hay mayor seguridad para el feto El test de Kleihauer-Betke no es necesario de rutina en la atención de urgencias La inmunoglobulina anti-D debe administrarse a todas las madres Rh (-                                                                                                                                                            EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

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► Trauma en el embarazo

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB 

•  Referencias bibliográficas

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