Sarampión
La vacuna atenuada ha reducido considerablemente su incidencia: El sarampión es una de las erupciones cutáneas clásicas que se presentan en la infancia, acompañada de fiebre elevada, tos, conjuntivitis y rinitis.
La vacuna atenuada ha reducido considerablemente su incidencia: El sarampión es una de las erupciones cutáneas clásicas que se presentan en la infancia, acompañada de fiebre elevada, tos, conjuntivitis y rinitis.
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El sarampión es una enfermedad muy contagiosa y grave causada por un virus. Antes de que la vacuna se introdujera en 1963 y se generalizara su uso, cada 2-3 años se registraban importantes epidemias de sarampión que llegaban a causar cerca de 2,6 millones de muertes al año.
A nivel mundial sigue siendo una de las principales causas de muerte en niños pequeños, a pesar de que existe una vacuna segura y eficaz. Se calcula que en 2016 murieron 89 780 personas por esta causa, la mayoría de ellas menores de 5 años.
El sarampión es causado por un virus de la familia de los paramixovirus y normalmente se suele transmitir a través del contacto directo y del aire. El virus infecta el tracto respiratorio y se extiende al resto del organismo. Se trata de una enfermedad humana que no afecta a los animales.
La intensificación de las actividades de vacunación ha influido de forma decisiva en la reducción de las muertes por sarampión. Se estima que entre 2000 y 2016 la vacuna contra el sarampión evitó 20,4 millones de muertes. A nivel mundial, las defunciones por sarampión han descendido un 84%, pasando de 550 100 en 20001 a 89 780 en 2016.1
El sarampión es una enfermedad vírica aguda causada por un paramixovirus del género Morbillivirus. Este virus tiene la capacidad de romper la membrana de las células (lisis celular) y provocar la fusión de las mismas, formando células gigantes multinucleadas; como resultado, el virus pasa de una célula a otra. En algunos tipos celulares (por ejemplo, células del cerebro humano) pueden aparecer infecciones persistentes sin presentar lisis celular.
Clínicamente se manifiesta por tos, fiebre, exantema, y un característico enantema a nivel de la mucosa oral conocido como “signo de Koplik”.
El virus del sarampión es muy contagioso y se transmite de una persona a otra por inhalación del agente contenido en las gotitas que se expulsan al hablar, toser o estornudar (gotas de Pflügge), o por contacto directo con secreciones nasofaríngeas o artículos contaminados recientemente. La replicación local del virus en las vías respiratorias precede a la diseminación del mismo por el sistema linfático, infectando la conjuntiva, las vías respiratorias, el aparato urinario, pequeños vasos sanguíneos, el sistema linfático y el sistema nervioso central.
Durante el periodo de incubación, el virus provoca un descenso en el número de eosinófilos y linfocitos B y T, y una disminución de su capacidad de respuesta. El exantema del sarampión es producido por la acción de los linfocitos T, que forman parte del sistema inmunitario, cuando estos combaten a las células endoteliales, que revisten el interior de los capilares, y que han sido infectadas por el virus. La mayoría de los pacientes se recupera del exantema y conserva la inmunidad frente al virus durante toda la vida.
El virus también puede producir secuelas en el sistema nervioso central debido a la inmunopatogenia (encefalitis post-infección del sarampión) o desarrollo de mutantes defectuosos (panencefalitis esclerosante subaguda PEES).
Las células inmunitarias (linfocitos T y B) son muy importantes para defender al organismo de la infección por el virus, sin embargo, son las responsables de producir la mayoría de los síntomas de la enfermedad. En los niños que han sido infectados por el virus y que presentan deficiencia de linfocitos T, se puede presentar neumonía, sin presentar exantema. Tras producirse la infección, y a lo largo de las semanas siguientes, el virus es capaz de reducir la respuesta de las células inmunitarias al infectar los monocitos, linfocitos T y B, y favorecer la síntesis de citocinas (sustancias que reducen la capacidad del organismo de producir una adecuada respuesta inmunitaria).2
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▶ Poblaciones en riesgo
Los niños pequeños no vacunados son quienes corren mayor riesgo de sufrir el sarampión y sus complicaciones, entre ellas la muerte. Las mujeres embarazadas sin vacunar también constituyen un importante grupo de riesgo. Sin embargo, puede infectarse cualquier persona que no esté inmunizada (es decir, que no haya sido vacunada y no haya sufrido la enfermedad).
El sarampión sigue siendo frecuente en muchos países en desarrollo, sobre todo en algunas zonas de África, Asia. La abrumadora mayoría (más del 95%) de las muertes se registran en países con bajos ingresos per cápita e infraestructura sanitaria deficiente.
Los brotes de sarampión pueden ser especialmente mortales en países que estén sufriendo desastres naturales o conflictos, o recuperándose de ellos. Los daños a la infraestructura sanitaria y a los servicios de salud interrumpen la inmunización sistemática, y el hacinamiento en los campamentos de refugiados y desplazados internos aumenta mucho el riesgo de infección.1
▶ Transmisión
El virus del sarampión es muy contagioso y se propaga por la tos y los estornudos, el contacto personal íntimo o el contacto directo con secreciones nasales o faríngeas infectadas.
El virus presente en el aire o sobre superficies infectadas sigue siendo activo y contagioso durante periodos de hasta 2 horas, y puede ser transmitido por un individuo infectado desde 4 días antes hasta 4 días después de la aparición del exantema.
El sarampión puede producir epidemias que causan muchas muertes, especialmente entre los niños pequeños malnutridos. En países donde el sarampión ha sido prácticamente eliminado, los casos importados de otros países siguen siendo una importante fuente de infección.1
▶ Respuesta de la OMS
En 2010, la Asamblea Mundial de la Salud estableció tres hitos en el camino hacia la erradicación del sarampión que deberían lograrse en 2015:
- aumentar la cobertura sistemática con la primera dosis de la vacuna con componente antisarampionoso en más de un 90% o más a nivel nacional y en más de un 80% o más a nivel distrital;
- reducir y mantener la incidencia anual del sarampión en menos de 5 casos por millón; y
- reducir la mortalidad estimada del sarampión en más de un 95% con respecto a las estimaciones de 2000.
En 2016, el empuje mundial para mejorar la cobertura vacunal dio lugar a una reducción de las muertes en un 84%. Entre 2000 y 2016, con el apoyo de la Iniciativa Sarampión y Rubéola (ISR) y de la Alianza Gavi para las Vacunas, la vacunación contra el sarampión evitó una cifra estimada de 20,4 millones de muertes. En 2016, aproximadamente 119 millones de niños fueron vacunados contra el sarampión en campañas de vacunación en masa llevadas a cabo en 31 países. En la actualidad, todas las regiones de la OMS tienen objetivos establecidos para eliminar esta enfermedad prevenible para 2020 o antes de esa fecha.1
▶ La Iniciativa Sarampión y Rubéola
La ISR, presentada en 2001, es una iniciativa mundial encabezada por la Cruz Roja de los Estados Unidos de América, la Fundación pro Naciones Unidas, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de América, el UNICEF y la OMS. La Iniciativa se ha comprometido a lograr que ningún niño muera de sarampión o nazca con síndrome de rubéola congénita; a reducir la mortalidad por sarampión en un 95% para 2015, y a lograr la eliminación de ambas enfermedades en al menos cinco regiones de la OMS para 2020.
▶ Plan Estratégico Mundial contra el Sarampión y la Rubéola 2012-2020
En 2012 la ISR presentó un nuevo Plan Estratégico Mundial contra el Sarampión y la Rubéola para el periodo 2012-2020.
El Plan define estrategias claras para que los gestores de la inmunización en los países, en colaboración con los asociados nacionales e internacionales, logren los objetivos de control y eliminación de ambas enfermedades establecidos para 2015 y 2020.
Los objetivos del Plan para finales de 2015 son:
- Reducir las muertes mundiales por sarampión en un 95% o más, en comparación con las cifras de 2000.
- Lograr los objetivos regionales de eliminación del sarampión y del síndrome de rubéola congénita.
- Lograr la eliminación del sarampión y la rubéola como mínimo en cinco regiones de la OMS.
El SAGE recomienda centrarse prioritariamente en mejorar los sistemas de inmunización y vigilancia en general para mantener los progresos realizados hasta la fecha en la lucha contra el sarampión.
La OMS continuará reforzando la red mundial de laboratorios para garantizar el diagnóstico rápido del sarampión y hacer un seguimiento de la propagación internacional de los virus que lo causan, a fin de coordinar mejor las actividades de vacunación y reducir la mortalidad por esta enfermedad, que se puede prevenir mediante una vacuna.1
La transmisión del virus del sarampión ocurre por contacto directo o por gotitas infectadas provenientes de alguien enfermo, quien permanece infeccioso tres a cinco días antes de la aparición de las erupciones hasta cuatro días después. El virus penetra en las células epiteliales de la mucosa de las vías respiratorias altas, como la orofaringe o, con menos frecuencia en la conjuntiva de los ojos. El virus llega al tejido linfoide y reticuloendotelial local en menos de 48 horas: amígdalas, adenoides, timo, bazo, etc. y al resto de las vías respiratorias altas, donde se reproduce originando una viremia inicial asintomática durante los primeros 4 días del contagio. Esto es por lo general acompañada de una breve aparición del virus en la sangre. Después de unos 5-7 días hay una segunda viremia, con la consiguiente infección de la piel y las vías respiratorias. Al décimo día del contagio se inicia la respuesta inmune del huésped y la producción del interferón, que disminuyen progresivamente la viremia, y aparece la erupción con el exantema característico y otros síntomas como tos y bronquitis aguda que definen el período exantemático de la enfermedad.
A través de la invasión del virus en los linfocitos T y un aumento de los niveles de sustancias mensajeras como las citoquinas, en particular, interleucina-4, se instala una debilidad inmune temporal del cuerpo. Durante esa fase, de aproximadamente cuatro a seis semanas, pueden aparecer infecciones secundarias.
El organismo se defiende sobre todo con una inmunidad de tipo celular: los linfocitos T citotóxicos y las células asesinas naturales. Los pacientes con inmunidad reducida, sobre la base de un debilitamiento de esta parte del sistema inmune, tienen un alto riesgo de infección por sarampión grave. Sin embargo, se ha demostrado que un sistema inmune debilitado, que abarca el área del sistema inmune humoral y no el celular, no conduce a un mayor riesgo de enfermedad. Con el inicio de las erupciones, aparecen anticuerpos, primero de la clase IgM y posteriormente de la clase IgG.3
El primer signo del sarampión suele ser la fiebre alta, que comienza unos 10 a 12 días después de la exposición al virus y dura entre 4 y 7 días. En la fase inicial, el paciente puede presentar rinorrea, tos, ojos llorosos y rojos, y pequeñas manchas blancas en la cara interna de las mejillas.
Al cabo de varios días aparece un exantema, generalmente en el rostro y la parte superior del cuello, que se extiende en unos 3 días, acabando por afectar a las manos y pies. El exantema dura 5 a 6 días, y luego se desvanece. El intervalo entre la exposición al virus y la aparición del exantema oscila entre 7 y 18 días (media de 14 días).
La mayoría de las muertes se deben a complicaciones del sarampión, que son más frecuentes en menores de 5 años y adultos de más de 30 años. Las más graves son la ceguera, la encefalitis (infección acompañada de edema cerebral), la diarrea grave (que puede provocar deshidratación), las infecciones del oído y las infecciones respiratorias graves, como la neumonía. Los casos graves son especialmente frecuentes en niños pequeños malnutridos, y sobre todo en los que no reciben aportes suficientes de vitamina A o cuyo sistema inmunitario se encuentra debilitado por el VIH/SIDA u otras enfermedades.
En poblaciones con altos niveles de malnutrición, en particular aquellas con deficiencia de vitamina A y que no reciben una atención sanitaria adecuada, el sarampión puede llegar a matar al 3-6% de los casos. Entre las personas desplazadas, la cifra de muertes puede alcanzar el 30%. La infección también puede provocar complicaciones graves en las mujeres embarazadas e incluso ser causa de aborto o parto prematuro. Quienes se recuperan del sarampión se vuelven inmunes de por vida.1
Síntomas del sarampión4 Los síntomas generalmente comienzan de 8 a 12 días después de la exposición al virus. A esto se le denomina período de incubación.
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El proveedor de atención médica le hará un examen físico y le hará preguntas sobre los síntomas. En general, el diagnóstico se hace fácilmente a partir de la erupción cutánea y las manchas de Koplik. Se pueden hacer exámenes de sangre si es necesario.4
Debido a que en países con vacunación óptima ha decaído el número de casos, puede no reconocerse este tipo de manchas o las peculiaridades del exantema sarampionoso por parte de los médicos no habituados ya a esta enfermedad. Es por ello por lo que debe solicitarse la determinación de anticuerpos.
El diagnóstico clínico del sarampión en el laboratorio incluye la detección de anticuerpos IgM específicos contra el sarampión, o un incremento significativo de las concentraciones de anticuerpos entre los sueros obtenidos en la fase aguda y la de convalecencia.
El aislamiento del virus en cultivo celular de muestras de sangre, conjuntiva, nasofaringe u orina, obtenidas antes del tercer día de la erupción, es otro método, aunque menos usado. Algo más utilizado aunque con coste económico elevado y no disponible en todos los centros sanitarios es la detección del RNA del virus mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).2
Se realiza una radiografia de tórax portero anterior con la finalidad de ver si ademas de la afección viral el niño o persona puede desarrollar una neumonía como complicación de la misma. Las complicaciones son generalmente más severas en los adultos que se contagian por el virus.
A nivel prehospitalario se recomienda identificar el area de procedencia de un caso de Sarampión y vacunar a todos los niños y personas de la zona endémica del caso. El personal, especialmente a quién nunca ha sido afectado por el virus debe usar vestimenta de protección que incluya guantes, mascarilla, gafas y delantales.
▶ No existe ningún tratamiento antiviral específico contra el virus del sarampión.
Las complicaciones graves del sarampión pueden evitarse con un tratamiento de apoyo que garantice una buena nutrición, una ingesta suficiente de líquidos y el tratamiento de la deshidratación con las soluciones de rehidratación oral recomendadas por la OMS (para reponer los líquidos y otros elementos esenciales que se pierdan con la diarrea o los vómitos). Se deben prescribir antibióticos para tratar la neumonía y las infecciones de los oídos y los ojos.
Todos los niños diagnosticados de sarampión deben recibir dos dosis de suplementos de vitamina A con un intervalo de 24 horas entre ambas. Este tratamiento es eficaz para restaurar los niveles de vitamina A, que durante la enfermedad suelen ser bajos incluso en los niños bien nutridos, y puede ayudar a prevenir las lesiones oculares y la ceguera. Además, se ha demostrado que los suplementos de vitamina A reducen la mortalidad por sarampión en un 50%.1
Tratamiento de sostén del sarampión4
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Las complicaciones con el sarampión son relativamente comunes, que van desde la habitual y poco grave diarrea, a la neumonía, encefalitis, ulceración córnea que llevan a abrasión córnea.5 Las complicaciones son generalmente más severas en los adultos que se contagian por el virus.
El porcentaje de casos mortales es de aproximadamente una muerte por cada mil casos. En los países en desarrollo con altos grados de malnutrición y servicios sanitarios pobres, donde el sarampión es más común, la cantidad de fallecimientos es de un 10 % aproximadamente. En pacientes immunodeprimidos, el porcentaje aumenta hasta aproximadamente un 30 %.
Una complicación rara, pero de extrema gravedad es la denominada Panencefalitis Esclerosante Subaguda (PEES) cuya incidencia es de 7/1000 casos de sarampión. Aunque en países desarrollados es mínima y se diagnostican muy pocos casos al año, suele aparecer unos 7 años después del sarampión y es más prevalente en niños que se afectaron por primera vez antes de los 2 años. Ocurre cuando un virus defectivo, es decir cuya síntesis de proteína M está disminuida, sobrevive en las células del cerebro y actúa como virus lento. Sus síntomas son, cambios de personalidad, cambios del comportamiento y la memoria, seguidos de contracciones bruscas fasciculadas, así como ceguera. Usualmente es fatal.6
| Posibles complicaciones y pronóstico4 Las complicaciones de la infección del sarampión pueden incluir:
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La vacunación sistemática de los niños contra el sarampión, combinada con campañas de inmunización masiva en países con elevada incidencia y mortalidad son estrategias de salud pública fundamentales para reducir la mortalidad mundial por sarampión. La vacuna contra el sarampión, que se viene utilizando desde hace más de 50 años, es segura, eficaz y barata. Inmunizar a un niño contra el sarampión cuesta aproximadamente menos de US$ 1.
La vacuna contra el sarampión suele juntarse con las vacunas contra la rubéola y/o la parotiditis. Su eficacia es similar tanto si se administra aisladamente como si se combina con estas vacunas. Añadir la vacuna contra la rubéola a la vacuna contra el sarampión no supone más que un pequeño incremento en el costo y permite compartir los gastos de vacunación y administración.
En 2016, aproximadamente un 85% de la población infantil mundial recibió a través de los servicios de salud habituales una dosis de vacuna contra el sarampión antes de cumplir un año de vida. En 2000, ese porcentaje fue del 72%. Para garantizar la inmunidad y prevenir posibles brotes, se recomiendan dos dosis de la vacuna, puesto que aproximadamente un 15% de los niños no adquieren inmunidad con la primera dosis.1
►Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/es/
2. https://www.webconsultas.com/sarampion/causa-del-sarampion-697
3. https://es.wikipedia.org/wiki/Sarampión
4. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001569.htm
5. http://www.iceh.org.uk/files/tsno4/resources/no04.doc
6. https://www.ninds.nih.gov/disorders/subacute_panencephalitis/subacute_panencephalitis.htm
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