Páncreas artificial para pacientes ambulatorios con diabetes tipo 1
Revisión sistemática y meta-análisis: Un metanálisis reciente resumió la evidencia de ensayos publicados de sistemas artificiales de páncreas en pacientes ambulatorios con tipo 1 diabetes.
|
A pesar de los avances sustanciales en el tratamiento de la diabetes tipo 1, mantener un buen control de la glucemia sin hipoglucemia sigue siendo un desafío para los pacientes de todas las edades y para los proveedores de atención médica. Actualmente, las estrategias de tratamiento con insulina en la diabetes tipo 1 incluyen múltiples inyecciones diarias de insulina o infusión continua de insulina subcutánea con una bomba de insulina.1
En 2008, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención concluyó que la infusión subcutánea continua de insulina tiene un efecto favorable sobre la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la incidencia de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1. Más aún, un metaanálisis de 19 ensayos concluyó que la infusión subcutánea continua de insulina tuvo un efecto favorable sobre el control glucémico en adultos con diabetes tipo 1 en comparación con múltiples inyecciones diarias de insulina.2 Además, en un ensayo controlado aleatorizado grupal reciente, los pacientes con diabetes tipo 1 que usaron infusión continua de insulina subcutánea en lugar de múltiple las inyecciones diarias de insulina reportaron beneficios adicionales en la calidad de vida y una mayor satisfacción con el tratamiento.3
Hasta hace poco, la infusión continua de insulina subcutánea se guiaba principalmente por la automonitorización de las pruebas de glucosa capilar.4 Sin embargo, las bombas de insulina ahora también se usan junto con la monitorización continua de glucosa en tiempo real, permitiendo al paciente modificar manualmente la velocidad de infusión de insulina según valores de monitorización continua de la glucosa (conocido como tratamiento con bomba aumentada por sensor).5,45 La reciente introducción de una función de baja suspensión de glucosa ha permitido la suspensión automática de la bomba cuando se alcanza un valor umbral preprogramado de monitorización continua de la glucosa.6 Basado en un análisis de 2016, el uso del tratamiento con bomba aumentada por sensor y la función de baja suspensión de glucosa resultaron ser rentables en comparación con la infusión subcutánea continua de insulina y el automonitoreo de la glucosa en sangre para pacientes con diabetes tipo 1 en el Reino Unido.7
El tratamiento artificial del páncreas, también conocido como control de glucosa en bucle cerrado, es una opción de tratamiento emergente que combina una bomba de insulina y monitorización continua de la glucosa con un algoritmo de control para administrar insulina de manera sensible a la glucosa (es decir, un sistema hormonal único de páncreas). El glucagón también puede administrarse de manera similar a la glucosa, como lo hacen los sistemas de páncreas artificiales con hormonas duales. Por lo tanto, en comparación con las bombas de insulina o las bombas con sensores aumentados, el uso del páncreas artificial puede reducir la carga de los pacientes ajustando automáticamente la cantidad de insulina que ingresa al cuerpo en función de los niveles de glucosa del sensor. Se han desarrollado varios sistemas artificiales de páncreas, y su seguridad y eficacia se han evaluado en muchos estudios, que muestran resultados prometedores. Un análisis agrupado temprano incluyó solo cuatro estudios en un entorno hospitalario,8 mientras que un resumen publicado en 2015 resumió los datos existentes de ensayos controlados aleatorios hasta septiembre de 2014.9 Finalmente, un metanálisis reciente resumió la evidencia de ensayos publicados de sistemas artificiales de páncreas en pacientes ambulatorios con tipo 1 diabetes.10 Cabe destacar que la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. ha aprobado recientemente el primer sistema artificial de páncreas para personas con diabetes tipo 1 mayores de 14 años de edad, según un estudio ambulatorio de seguridad.11
Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo resumir y evaluar críticamente toda la evidencia existente sobre la eficacia clínica y la seguridad de los sistemas de páncreas artificiales para el tratamiento de la diabetes tipo 1 en el ámbito ambulatorio.
Esta revisión sistemática y metaanálisis se basa en un protocolo preespecificado (apéndice 1) y se informa de acuerdo con los ítems de informes preferidos para las revisiones sistemáticas y los metanálisis (PRISMA) (apéndice 2).12
► Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en Medline, Embase, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el Registro Central de Ensayos Controlados desde el inicio hasta el 2 de febrero de 2018. Nuestra estrategia de búsqueda se basó en términos de búsqueda que describen la intervención (páncreas artificial o sistema de circuito cerrado) además de un filtro para ensayos aleatorizados. Se omitieron los términos relacionados con la diabetes tipo 1 para evitar la omisión de estudios potencialmente relevantes.13,14 Utilizamos términos de búsqueda que se identificaron a partir de búsquedas iniciales de alcance, referencias de objetivos y exploración de tesauros de bases de datos (Apéndice web 3). No impusimos restricciones según el idioma o el estado de la publicación, buscamos en ClinicalTrials.gov, y buscamos estudios adicionales de los registros incluidos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios en adultos no embarazadas, niños y adolescentes con diabetes tipo 1 en pacientes ambulatorios (incluidos hoteles, campamentos de diabetes o condiciones de vida normales), independientemente del diseño del ensayo (paralelo o cruzado) o la duración de la intervención, que comparó los sistemas de páncreas artificiales con cualquier tipo de tratamiento basado en insulina. Dichos tratamientos comparativos incluyeron múltiples inyecciones diarias de insulina, tratamiento con bomba de insulina sin monitorización continua de la glucosa o con monitorización continua de glucosa ciega, y bombas con aumento de sensor con o sin característica de baja suspensión de glucosa.
► Extracción de datos
Las referencias identificadas se importaron a un software de gestión de referencia (Nota al final, Clarivate Analytics) para la deduplicación. Los registros potencialmente elegibles se exportaron a Covidence (Covidence, Veritas Health Innovation) para su evaluación. Tres revisores (EB, EA y KK) que trabajaban de forma independiente, evaluaron todos los registros por duplicado y los desacuerdos fueron arbitrados por un miembro del equipo principal (AT). Inicialmente, los registros se examinaron a nivel de título y resumen, y los estudios potencialmente elegibles se evaluaron en texto completo.
Si se recuperaron múltiples registros de un estudio, recopilamos los datos de todos los registros y utilizamos los datos del informe con la mayor duración de seguimiento. Se extrajeron los datos de las características basales del estudio y del participante, las intervenciones, los comparadores y los resultados clínicos por duplicado (EB, EA y TK) utilizando un formulario de extracción de datos electrónico, probado experimentalmente (Apéndice web 4). Los desacuerdos se resolvieron por consenso o después de una discusión con un revisor principal (AT).
► Resultados
El resultado primario fue la proporción (%) de tiempo cuando el nivel de glucosa del sensor se encontraba dentro del rango cercano a la normoglucemia (3.9-10 mmol / L). Los resultados secundarios incluyeron la proporción (%) de tiempo cuando el nivel de glucosa del sensor era superior a 10 mmol / L o inferior a 3.9 mmol / L, incidencia de hipoglucemia grave, nivel medio de glucosa en el sensor, necesidades diarias totales de insulina y hemoglobina glicosilada (HbA1c). También utilizamos un índice bajo de glucosa en sangre durante la noche como resultado adicional para evaluar la hipoglucemia. El índice bajo de glucosa en sangre es un promedio ponderado del número de lecturas de hipoglucemia con pesos progresivamente crecientes a medida que disminuyen los niveles de glucosa y se asocia con el riesgo de hipoglucemia y la predicción de episodios graves de hipoglucemia.15 Cuando está disponible, por proporción (%) de tiempo en el cerca del rango de normoglucemia, hiperglucemia (> 10 mmol / L) o hipoglucemia (<3.9 mmol / L), extrajimos los datos tanto para periodos de 24 horas como durante la noche (como se definió en cada estudio individual).
► Análisis estadístico
Realizamos metanálisis cuando los datos estaban disponibles para al menos dos estudios. Se calcularon las diferencias de medias ponderadas con intervalos de confianza del 95% aplicando un modelo de efectos aleatorios ponderado por varianza inversa utilizando el método de estimación DerSimonian y Laird.16 También calculamos intervalos de predicción del 95% para estimar un rango predicho para el verdadero efecto del tratamiento en cualquier estudio individual.17 Además, para tener en cuenta la incertidumbre relacionada con las estimaciones de heterogeneidad, calculamos intervalos de confianza del 95% aplicando el método de corrección Hartung Knapp.18 Para los ensayos que informaron solo medianas y rangos intercuartiles, recuperamos los valores medios y de varianza de los autores de los informes originales o fórmulas apropiadas para calcular la media y la varianza, sin suponer la distribución de los datos subyacentes.19 Combinamos datos de estudios de grupos paralelos y cruzados. Finalmente, para los estudios cruzados que informaron sus resultados como ensayos de grupos paralelos, utilizamos métodos apropiados para imputar dentro de las diferencias de los pacientes.20
Llevamos a cabo análisis de subgrupos previamente especificados en función del modo de uso (durante la noche o más de 24 horas) y el tipo de sistema de páncreas artificial (hormona única o doble). Se realizó una serie de análisis de sensibilidad decididos a priori para el resultado primario, excluyendo los ensayos con un riesgo de sesgo poco claro o alto, ensayos que reclutaron personas en campamentos de diabetes o ensayos con el uso supervisado del sistema de páncreas artificial. Evaluamos la heterogeneidad estadística mediante la prueba Cochran Q basada en χ2 y las estadísticas τ2 e I2. Para HbA1c, sintetizamos solo datos de ensayos con al menos ocho semanas de duración por intervención. Todos los análisis se realizaron en RevMan 5.3 (Nordic Cochrane Center) y Stata 13.0 (Stata Corporation).
► Evaluación del riesgo de sesgo en estudios individuales y en todos los estudios
Dos revisores independientes (EB y EA) realizaron la evaluación de la calidad por duplicado, y los desacuerdos se resolvieron por consenso o fueron arbitrados por un tercer revisor (AT). Utilizamos la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo para el resultado primario de los estudios individuales. Para los estudios cruzados, también evaluamos una serie de desafíos metodológicos relacionados con este diseño específico (idoneidad del diseño cruzado, efectos de arrastre, datos insesgados).21 Utilizamos los resultados para proporcionar una evaluación de la calidad general de los estudios incluidos. (apéndice 5) para informar un análisis de sensibilidad que incluya solo ensayos con bajo riesgo general de sesgo.
Exploramos el riesgo de sesgo en los estudios, tanto visualmente usando un gráfico de embudo enriquecido con contorno como formalmente usando la prueba estadística de Egger.22,23 En caso de evidencia de efectos de estudio pequeños, usamos el método de ajuste y relleno como un análisis de sensibilidad para proporcionar un ajuste estimación del metaanálisis.24
► Participación del paciente
Ningún paciente participó en la definición de la pregunta de investigación o las medidas de resultado, ni en la interpretación o redacción de los resultados. No se extrajeron los datos relacionados con el impacto de la intervención en la calidad de vida de los participantes. Siempre que sea posible, los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis se diseminarán a la comunidad de pacientes o pacientes y familias individuales a través de los investigadores de este metanálisis.
► Características de los estudios incluidos
La figura 1 muestra el proceso de selección del estudio. De 10,054 registros recuperados, 85 informes calificaron para su inclusión en nuestra revisión sistemática. Después de yuxtaponer diferentes informes que se referían al mismo estudio, se usaron 39 publicaciones que describen 41 ensayos (1,042 participantes con datos de 45 comparaciones) para informar nuestra revisión sistemática.25-63 Un ensayo no informó los datos para los resultados evaluados y no se incluyó en el metanálisis.57
Figura 1: Diagrama de flujo del proceso de selección de estudio
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
La mayoría clara de los ensayos incluidos utilizó un diseño cruzado,25-46,50-58,60-63, mientras que solo siete ensayos fueron de diseño paralelo.28,36,42,47-49,59 La duración de 36 ensayos duró hasta cuatro semanas,25-62 mientras que los cinco ensayos restantes duraron de ocho a 30 semanas.42,44,51,63 17 ensayos reclutaron niños o adolescentes,.28,30,32,35-38,41,49,50,53-57,60-63 13 adultos reclutados,25,27,29,34,37,40,43-45,55,56,62,63 y 11 reclutaron una población mixta.26,31,39,42,46-48,51,52,58,59 El páncreas artificial se usó durante la noche en 16 ensayos, .29,36,38-41,44,46,50-53,57-59,62,63 y se utilizó durante 24 horas en los 25 ensayos restantes.25-28,30-37,40,42-49,54-56,60-63 En 32 ensayos, una sola hormona del páncreas artificial se evaluó el sistema (mayormente versus tratamiento no ciego usando bomba aumentada por sensor).25-32,35-37,41-54,57-63 Cinco ensayos evaluaron un sistema de páncreas de hormona dual artificial, principalmente en comparación con el tratamiento con bomba de insulina (que consiste en de infusión continua de insulina subcutánea se combinan d con un sistema ciego de monitoreo continuo de la glucosa).27,34,55,56 Además, cuatro estudios evaluaron tanto una sola hormona como un sistema dual de hormonas contra el tratamiento de control (como ensayos cruzados de tres vías).33,38-40
En seis estudios que evaluaron el tratamiento con bomba aumentada por sensor, el tratamiento de control comprendió una bomba aumentada por sensor combinada con una función de baja suspensión de glucosa.31,36,48,54,58,59 Entre los ensayos que evaluaron sistemas de páncreas hormonales artificiales, 13 usaron la plataforma DiAs,28-30,32,35,37,42-44,46,47,49,54 ocho utilizaron la La implementación de Florence,25,41,45,57,60-63 cuatro usaron la plataforma MD-Logic,26,51-53 y seis usaron un dispositivo Medtronic.31,36,48,50,58,59 La mayoría de los ensayos usaron un algoritmo de control predictivo modelo,25,29,34-45,54-57,60-63 cinco usaron una integral proporcional algoritmo derivado,27,31,48,50,58 cuatro usaron un algoritmo de lógica difusa,26,51-53 cuatro usaron un algoritmo de control a rango,30,32,46,49 y el resto usó otros algoritmos o no proporcionó detalles relevantes.28,33,36,42,47,59 Veintiún comparaciones usaron un sensor Dexcom para monitoreo continuo de glucosa,28-49,54-56 mientras que las comparaciones12,27,31,36,39,48,50-53,58,59 y nueve25,41,45,57,60-63 usaron un sensor Enlite o un navegador FreeStyle en los sistemas de páncreas artificiales, respec tively El tipo de sensor para la monitorización continua de la glucosa no se informó en dos ensayos.26,33 En 41 comparaciones, el tipo de sensor para la monitorización continua de glucosa fue idéntico entre el páncreas artificial y los brazos de control, mientras que cuatro ensayos no informaron información del tipo de sensor utilizado en el brazo de control.26,30,47,49
En términos de configuración, 13 ensayos se llevaron a cabo en un campamento de diabetes o en una casa de huéspedes,28,29,35,38,43,46-50,53-56 y en 26 ensayos, los participantes estaban en casa.25-27,30-41,44,45,51,52,55,57-63 Solo en un pequeño subconjunto de los ensayos fueron los participantes que usaron páncreas artificial sin supervisión en condiciones normales de vida25,26,41,45,60-63; los estudios restantes usaron monitoreo remoto o no proporcionaron detalles relevantes. La edad promedio de los participantes y la HbA1c al inicio variaron de 7.0 a 47.0 años y de 6.9% a 8.6%, respectivamente.
► Riesgo de resultados de evaluación de sesgo
La evaluación del riesgo de sesgo para el resultado primario se presenta en los apéndices 6 y 7. Solo nueve estudios tenían bajo riesgo de sesgo. La mayoría de los estudios se consideraron de alto riesgo de sesgo, ya sea porque informaron valores de mediana en lugar de valores medios o informaron resultados que requerían un uso extensivo de los métodos de imputación para su uso en los metanálisis.
► Resultado primario
Todos los resultados del metanálisis se presentan como estimaciones de los efectos del resumen para los sistemas de páncreas artificiales versus el tratamiento de control. En comparación con el tratamiento control, el uso de páncreas artificial se asoció con un mayor porcentaje de tiempo (140 minutos adicionales) en la normoglucemia (3.9-10.0 mmol / L) durante 24 horas (diferencia de medias ponderada general 9.62% (intervalo de confianza 95% 7.54% a 11.7%); I2 = 78%, τ2 = 24.09, 32 estudios). Este efecto fue consistente tanto para los ensayos que utilizaron páncreas artificiales durante la noche (7,16% (5,73% a 8,58%), 0%, 0,0, siete estudios) o durante 24 horas (10,79% (7,88% a 13,7%); 81%, 39,21, 25 estudios, fig 2). El intervalo de confianza para la estimación del efecto global después de aplicar la corrección de Hartung Knapp fue del 7,83% al 12,41%, mientras que el intervalo de predicción del 95% fue del -0,63% al 19,87%. Es de destacar que el intervalo de predicción en el intervalo fue superior a cero cuando el páncreas artificial se utilizó durante la noche (5,29% a 9,02%), lo que sugiere que el uso de páncreas artificial será beneficioso en al menos el 95% de los ajustes individuales del estudio cuando se aplica durante la noche. Sin embargo, el intervalo de predicción contenía valores negativos cuando se aplicaba durante 24 horas (-2.52% a 24.1%) y, por lo tanto, podría no ser beneficioso en algunos entornos.
Figura 2: Diferencia de medias ponderada en proporción (%) del período de 24 horas en el rango cercano a la normoglucémica (concentración de glucosa 3.9-10.0 mmol / L), uso de páncreas artificial versus tratamiento de control
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
El efecto favorable del uso de páncreas artificial sobre el tratamiento de control fue más evidente en la proporción de tiempo en la normoglucemia cercana a la noche (diferencia de medias ponderada 15.15% (intervalo de confianza del 95%: 12.21% a 18.09%); I2 = 73%, τ2 = 43.48; 31 estudios). Este efecto fue consistente cuando el páncreas artificial se utilizó solo durante la noche (14.25% (11.13% a 17.37%), 63%, 19.39, 14 estudios) o más de 24 horas (16.44% (10.88% a 22.01%); 78%, 99.63 , 17 estudios, fig 3), incluso cuando se aplicó la corrección de Hartung Knapp (apéndice 13). Los intervalos de predicción del 95% respectivos sugirieron que el efecto a tiempo en la normoglucemia nocturna sería beneficioso en al menos el 95% de los entornos de estudio individuales cuando se aplicó páncreas artificial durante la noche (4,04% a 24,45%), pero no cuando se aplicaron durante 24 horas ( 5.68% a 38.56%).
Figura 3: Diferencia de promedios ponderados en la proporción (%) del período nocturno en un rango cercano a la normoglucémica (concentración de glucosa 3.9-10.0 mmol / L), uso de páncreas artificial versus tratamiento de control
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Resultados secundarios
El uso de páncreas artificial tuvo un efecto favorable en el tiempo en la hiperglucemia (concentraciones de glucosa> 10 mmol / L) durante todo el día. En comparación con el tratamiento de control, este período se acortó en aproximadamente dos horas (diferencia de medias ponderada global -8,52% (intervalo de confianza del 95%: -11,14% a -5,9%), I2 = 80%, τ2 = 28,98, 22 estudios), ambos en ensayos que usaron páncreas artificial durante la noche (-6.0% (-8.4% a -3.6%); 0%, 0.0, tres estudios) y aquellos que usaron páncreas artificial durante 24 horas (-9.08% (-12.23% a -5.93%); 83 %, 37.53, 19 estudios, figura 4). Del mismo modo, el momento en que las concentraciones de glucosa fueron superiores a 10,0 mmol / l durante la noche también se acortó en comparación con el tratamiento control (-11,12% (-13,8% a -8,44%); 71%, 26,13, 23 estudios), ambos en ensayos que utilizaron páncreas artificial solo durante la noche (-9.23% (-11.67% a -6.79%); 51%, 8.26, 12 estudios) o más de 24 horas (-13.86% (-19.83% a -7.9%); 80%, 77.07, 11 estudios, apéndice 8).
Figura 4: Diferencia de promedios ponderados en la proporción (%) del período de 24 horas en la hiperglucemia (concentración de glucosa> 10,0 mmol / l), uso de páncreas artificial versus tratamiento de control
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
El tiempo en que las concentraciones de glucosa fueron inferiores a 3.9 mmol / L durante un período de 24 horas se acortó con el uso de páncreas artificial en aproximadamente 20 minutos (diferencia de medias ponderada general -1.49% (intervalo de confianza 95% -1.86% a -1.11%); I2 = 74%, τ2 = 0.59, 29 estudios), en comparación con el tratamiento de control (figura 5). Los resultados fueron consistentes para la noche a la mañana cuando las concentraciones fueron inferiores a 3.9 mmol / L (-2.22% (-2.78% a -1.65%), 72%, 1.34, 29 estudios, apéndice 9). Los datos sobre la incidencia de hipoglucemia grave (es decir, hipoglucemia que requiere asistencia de un tercero) estuvieron disponibles en 27 estudios (804 pacientes). En general, la incidencia de hipoglucemia grave fue muy baja tanto en grupos que utilizaron páncreas artificiales (seis episodios) como en el control (tres episodios). El uso de páncreas artificial también se asoció con una reducción en el índice de glucosa en sangre durante la noche (-0,37 (-0,56 a -0,18), 85%, 0,06, 11 estudios).
Figura 5: Diferencia de medias ponderada en proporción (%) del período de 24 horas con concentraciones de glucosa inferiores a 3,9 mmol / l, uso de páncreas artificial versus tratamiento de control
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
En comparación con el tratamiento de control, el uso de páncreas artificial tuvo un efecto favorable sobre los niveles medios de glucosa en sangre durante 24 horas, que disminuyó en 0,48 mmol / l (intervalo de confianza del 95%: 0,3 a 0,66; I2 = 84%, τ2 = 0,18; 32 estudios, fig 6). Los resultados fueron más favorables para los niveles medios de glucosa en sangre de los sensores durante la noche (diferencia de medias ponderada global -0.81 mmol / L (-1.03 a -0.6), 78%, 0.3, 35 estudios, apéndice 10). Estos hallazgos fueron consistentes con el efecto del uso de páncreas artificial sobre la HbA1c (-0.26% (-0.38% a -0.13%); 0%, 0.0, tres estudios, figura 7). Finalmente, no se observó ninguna diferencia entre el uso de páncreas artificial y el tratamiento de control en las necesidades diarias medias de insulina (-0.21 UI (-1.64 a 1.22), 77%, 4.45, 14 estudios, apéndice 11). El Apéndice 12 presenta intervalos de confianza e intervalos de predicción de Hartung Knapp del 95% para todos los resultados.
Figura 6: Diferencia de medias ponderada en los niveles medios de glucosa en sangre de los sensores (mmol / L) durante 24 horas, uso de páncreas artificial versus tratamiento de control
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Figura 7: Diferencia de medias ponderada en el cambio de HbA1c (%), uso de páncreas artificial versus tratamiento de control
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Sensibilidad y análisis de subgrupos
Los resultados de la proporción de tiempo cercano a normoglucemia fueron similares en un análisis de sensibilidad que incluyó solo ensayos con bajo riesgo de sesgo, ambos durante 24 horas (diferencia de medias ponderada general 11,64% (intervalo de confianza del 95%: 9,1% a 14,18%); 10 estudios) y durante la noche (20.18% (13.18% a 27.19%), cinco estudios, figura 8 e figura 9). Del mismo modo, los resultados para la normoglucemia no difirieron en una serie de análisis de sensibilidad que excluyeron los ensayos que usan páncreas artificiales en los campamentos de diabetes o que incluyen solo los ensayos con páncreas artificial en pacientes no supervisados en condiciones de vida normales. Esta similitud se observó tanto para el período de 24 horas (10,42% (intervalo de confianza del 95% 8,63% a 12,2%) y 10,67% (8,33% a 13,01%), respectivamente, apéndices 13 y 14) como durante la noche (13,47% (10,41) % a 16.54%) y 15.53% (10.12% a 20.94%), respectivamente, apéndices 15 y 16).
Figura 8: Diferencia de medias ponderada en la proporción (%) del período de 24 horas en el rango cercano a la normoglucémica (concentración de glucosa 3.9-10.0 mmol / L), uso de páncreas artificial versus tratamiento de control. El análisis de sensibilidad incluye solo ensayos con bajo riesgo de sesgo
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Figura 9: Diferencia de medias ponderada en la proporción (%) del período nocturno en un rango cercano a la normoglucémica (concentración de glucosa 3.9-10.0 mmol / L), uso de páncreas artificial versus tratamiento de control. El análisis de sensibilidad incluye solo ensayos con bajo riesgo de sesgo
 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
También realizamos un análisis de sensibilidad post hoc que excluía los ensayos que comparaban los sistemas de páncreas artificiales con los sistemas de baja suspensión de glucosa, para explorar su efecto sobre la hipoglucemia. El tiempo cuando las concentraciones fueron inferiores a 3,9 mmol/L se acortó en comparación con el tratamiento control (diferencia de medias ponderada general -1,59% (intervalo de confianza del 95%: -1,99% a -1,19%) durante el período de 24 horas, -2,53% (-3,18% a -1.87%) para el período de la noche, apéndices 17 y 18). Finalmente, para todos los resultados, los resultados fueron consistentes con los del análisis principal en un análisis de subgrupos preespecificados basado en el tipo de páncreas artificial utilizado (es decir, hormona única versus páncreas artificial con dos hormonas).
► Pequeños efectos de estudio
Tanto visual como formalmente, no se observó evidencia de efectos de estudio pequeños para la proporción de tiempo en la normoglucemia cercana a las 24 horas (P = 0.129). Sin embargo, se observaron pruebas de efectos de estudio pequeños (P <0,001) para la proporción de tiempo en la normoglucemia durante la noche, y la inspección visual de la gráfica en embudo mejorado sugirió que faltaban pequeños estudios negativos (apéndice 19). Sin embargo, la estimación metaanalítica ajustada después del uso del método de compensación y llenado permaneció a favor del uso de páncreas artificial (diferencia de medias ponderada 10,39% (intervalo de confianza del 95%: 7,30% a 13,49%), P <0,001).
► Resultados clave
Nuestros datos sugieren que el uso de páncreas artificial se asocia con casi dos horas y media adicionales en la normoglucemia durante un período de 24 horas en comparación con el tratamiento de control, principalmente debido a su efecto favorable durante el período de la noche a la mañana. Este hallazgo también se verificó por su efecto en el tiempo en la hiperglucemia (dos horas menos que el tratamiento de control) y en la hipoglucemia (20 minutos menos). Los resultados fueron sólidos tanto para los sistemas hormonales únicos como duales, y fueron consistentes en todos los análisis de sensibilidad realizados, incluido un análisis restringido a ensayos en condiciones normales de vida sin monitorización remota, que respalda la conveniencia y facilidad de uso de los sistemas de páncreas artificiales.
Finalmente, este efecto favorable también fue evidente en la reducción relativa de los niveles medios de glucosa en sangre en 0.48 mmol / L, lo que es consistente con la reducción de HbA1c de aproximadamente 0.3% registrada en ensayos con una duración de más de ocho semanas por intervención44,63,64, nuestros resultados reflejan el progreso realizado en las últimas décadas de investigación y desarrollo extenso en el uso de páncreas artificial.
► Comparación con otros estudios
A pesar de la heterogeneidad en las intervenciones y los comparadores utilizados, nuestra revisión sistemática proporciona una descripción válida y actualizada sobre el uso del páncreas artificial. Un análisis agrupado temprano de ensayos controlados aleatorios con sistemas de páncreas artificiales, publicado en 2011, incluyó solo cuatro estudios en un entorno hospitalario.8 El efecto del páncreas artificial en el entorno ambulatorio se examinó en una revisión sistemática reciente y metaanálisis de 24 estudios aleatorizados. ensayos controlados (585 participantes).10 Sin embargo, la validez y el potencial de interpretación clínica de los resultados fueron socavados por decisiones metodológicas sobre la definición de resultados, manejo de valores medianos y exclusión de evidencia de fuentes de literatura gris, potencialmente falta una cantidad sustancial de evidencia.65 Nuestra revisión sistemática y metaanálisis incorporaron un grupo mucho más grande de estudios elegibles (n = 41) y participantes (n = 1042) y evaluaron una variedad más amplia de resultados, centrándose en las definiciones de resultado consideradas más importantes en los ensayos que evaluaron los sistemas de páncreas artificiales.66-68
Además, Weisman y sus colegas analizaron solo los resultados de 24 horas para los estudios que investigan el uso de páncreas artificiales durante períodos de 24 horas y analizaron solo los resultados de un día para los estudios que investigan el uso de páncreas artificial durante la noche, incluso cuando los ensayos individuales proporcionaron datos para ambos períodos.10 En cambio, nuestra revisión sistemática con la pregunta de investigación realizando análisis separados basados en las cuatro combinaciones del período de evaluación de resultados (24 horas o durante la noche) y la duración del uso de la intervención (durante 24 horas o únicamente durante la noche).
► Fortalezas y limitaciones del estudio
La composición del equipo de revisión aseguró la experiencia metodológica y de campo apropiada, pero también el acceso a datos de estudio adicionales de estudios individuales.41,45,60-63 Para garantizar la validez interna de nuestras conclusiones, implementamos las pautas actuales para la conducta y el informe de revisiones sistemáticas,12 y adherimos a un protocolo pre-especificado con desviaciones mínimas. Realizamos una búsqueda exhaustiva de múltiples bases de datos sin imponer ninguna restricción basada en el idioma o el tipo de publicación, y evaluamos la calidad de los ensayos utilizando herramientas metodológicas válidas. Además, sintetizamos los datos existentes utilizando una metodología apropiada para dar cuenta de los métodos de informe y análisis inadecuados utilizados en algunos de los ensayos incluidos. Además, realizamos una serie de análisis de sensibilidad que excluyen los ensayos que usan monitoreo remoto o ensayos con alto riesgo de sesgo, para examinar la relevancia clínica y la solidez de nuestros hallazgos.
Reconocemos varias limitaciones a nivel de evidencia y revisión. La mayoría de los ensayos tuvieron un tamaño de muestra pequeño, lo que limita la precisión de nuestras estimaciones de efectos. A pesar de utilizar amplios criterios de inclusión, los estudios existentes proporcionaron información limitada sobre los subgrupos clínicamente relevantes, como aquellos con una mayor carga de hipoglucemia, hipoglucemia desconocimiento, gastroparesia, ceguera, alta HbA1c, tratados con corticosteroides o de minorías étnicas.69 Muchos ensayos estaban en niveles altos o riesgo de sesgo poco claro debido a un informe subóptimo. Específicamente, la mayoría de los ensayos informaron estimaciones del efecto para los resultados relacionados con la hipoglucemia utilizando valores medios y rangos intercuartílicos, por lo que tuvimos que imputar los valores medios y de desviación estándar para los metanálisis. Además, varios ensayos cruzados informaron los resultados como estudios de grupos paralelos,47-49 que también requirieron el uso de métodos de imputación para permitir la síntesis de los resultados.
Además, no registramos nuestro protocolo en una base de datos disponible públicamente, y lo enviamos solo para revisión interna por pares. Nos centramos en los resultados indirectos y no extrajimos pruebas para resultados específicos del paciente, como la calidad de vida, la incidencia de cetoacidosis o la oclusión del catéter. En cambio, adoptamos un enfoque práctico que se enfocaba en los resultados que esperábamos que se informaran mejor y mejor en los ensayos.68 Además, para los datos faltantes o informados inapropiadamente, nos abstuvimos de contactar a los autores del estudio distintos de los que eran miembros del grupo de revisión, pero utilizó una metodología apropiada para imputar datos.70
Finalmente, la mayoría de los análisis tenían un alto grado de heterogeneidad, lo que podría atribuirse a las diferencias en la monitorización continua de glucosa utilizada, precisión y rendimiento del sensor, cumplimiento del uso de páncreas artificial en entornos supervisados y no supervisados, y comparadores utilizados durante el tratamiento de control si las lecturas de glucosa del sensor o no estaban disponibles Estas diferencias podrían explicar amplios intervalos de predicción que incluyeron valores cero para la mayoría de los resultados en ensayos que usaron páncreas artificial durante 24 horas; por lo tanto, los hallazgos relacionados deben interpretarse con precaución. Por el contrario, pruebas sólidas indicaron que el uso nocturno de páncreas artificial sería beneficioso para los resultados con respecto al tiempo cercano a normoglucemia, hiperglucemia o hipoglucemia (intervalos de predicción del 95% excluyendo valores cero), lo que sugiere que este efecto del tratamiento puede esperarse en futuros pacientes.
► Trascendencia
Nuestro estudio destaca algunos escollos en la conducta y el informe de ensayos de páncreas artificiales. Muchos ensayos tuvieron una duración corta o fueron diseñados para evaluar la viabilidad o seguridad, en lugar de la efectividad a largo plazo. A pesar de la orientación existente, notamos una variación significativa en los resultados evaluados y las métricas utilizadas.71 Los grupos de investigación deben informar un conjunto mínimo de medidas de resultado acordadas y medidas respectivas.66-68 Para garantizar la relevancia clínica y la viabilidad de este conjunto de resultados centrales, es crucial que el desarrollo involucra a todos los interesados clave, incluidos los pacientes, sus familias, médicos, investigadores, estadísticos, metodólogos, representantes de la industria, autoridades reguladoras y financiadores.
Para maximizar el rendimiento de la información y facilitar el análisis y la síntesis de la evidencia en general, podría acordarse el uso de un repositorio común de datos sobre pacientes individuales.72,73 Dichos repositorios facilitarían la diseminación gratuita de datos de ensayos en bruto, permitiendo la replicación de investigaciones previas hallazgos que utilizan diversos enfoques de análisis (por ejemplo, un análisis de medidas repetidas) de resultados clínicamente relevantes. Además, para mejorar la validez externa de la evidencia, los ensayos futuros deberían ampliar los criterios de inclusión y reclutar poblaciones más heterogéneas, incluidas las minorías étnicas.
El rendimiento de los sistemas de páncreas artificiales actuales podría mejorarse mediante la optimización de los componentes del sistema. El uso de nuevos análogos de insulina con una farmacocinética más rápida,74 el desarrollo de la preparación de glucagón estable a temperatura ambiente y la integración de componentes de páncreas artificiales en un dispositivo podría mejorar aún más la experiencia del usuario y la utilidad artificial del páncreas y aumentar la absorción. Las investigaciones futuras deberían explorar las posibles diferencias entre componentes individuales (algoritmos, monitoreo continuo de la glucosa) y determinar su relevancia clínica.
Los próximos ensayos deberían aclarar las diferencias entre los sistemas de hormonas únicas y de hormonas duales, y explorar el uso artificial del páncreas en grupos relevantes de personas con diabetes tipo 2, como aquellos con hiperglucemia hospitalaria.75 Además, el efecto del uso del páncreas artificial en la calidad de vida y en la reducción de la carga del paciente debe explorarse más a fondo,76 considerando que los pacientes con diabetes tipo 1 y sus cuidadores han demostrado una actitud positiva hacia los sistemas de páncreas artificiales.77,78,79 Finalmente, para apoyar la adopción, debe evaluarse la rentabilidad para permitir el reembolso por varios sistemas de salud, y asegurar que existe una infraestructura adecuada.
Nuestra revisión sistemática y metaanálisis han demostrado que los sistemas de páncreas artificiales son un enfoque de tratamiento eficaz y seguro para las personas con diabetes tipo 1, lo que lleva a un aumento del tiempo en un rango cercano a la normoglucemia y una reducción del tiempo en hipoglucemia e hiperglucemia. Los resultados se verificaron para todos los tipos de páncreas artificiales y en todos los análisis de sensibilidad. Se requieren investigaciones adicionales con estudios rigurosos, cooperación de grupos de investigación en términos de informes de resultados y datos de efectividad de costos para verificar estos hallazgos y apoyar la adopción de sistemas de páncreas artificiales en la práctica clínica.
Qué es lo que ya se sabe sobre este tema
Lo que este estudio agrega
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
1. ↵ National Institute for Health and Care Excellence. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. NICE Technology Appraisal Guidance 151. 2008 [8 July 2014]. www.nice.org.uk/Guidance/TA151.
2. ↵ Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med2012;157:336-47. doi:10.7326/0003-4819-157-5-201209040-00508 pmid:22777524
3. ↵ Group RS, REPOSE Study Group. Relative effectiveness of insulin pump treatment over multiple daily injections and structured education during flexible intensive insulin treatment for type 1 diabetes: cluster randomised trial (REPOSE). BMJ2017;356:j1285.pmid:28360027
4. ↵ Riemsma R, Corro Ramos I, Birnie R, et al. Integrated sensor-augmented pump therapy systems [the MiniMed Paradigm Veo system and the Vibe and G4 PLATINUM CGM (continuous glucose monitoring) system] for managing blood glucose levels in type 1 diabetes: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess2016;20:1-251. doi:10.3310/hta20170 pmid:26933827
5. ↵ Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al., STAR 3 Study Group. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med2010;363:311-20. doi:10.1056/NEJMoa1002853 pmid:20587585
6. ↵ Agrawal P, Welsh JB, Kannard B, Askari S, Yang Q, Kaufman FR. Usage and effectiveness of the low glucose suspend feature of the Medtronic Paradigm Veo insulin pump. J Diabetes Sci Technol2011;5:1137-41. doi:10.1177/193229681100500514 pmid:22027306
7. ↵ Roze S, Smith-Palmer J, Valentine WJ, et al. Long-term health economic benefits of sensor-augmented pump therapy vs continuous subcutaneous insulin infusion alone in type 1 diabetes: a U.K. perspective. J Med Econ2016;19:236-42. doi:10.3111/13696998.2015.1113979 pmid:26510389
8. ↵ Kumareswaran K, Elleri D, Allen JM, et al. Meta-analysis of overnight closed-loop randomized studies in children and adults with type 1 diabetes: the Cambridge cohort. J Diabetes Sci Technol2011;5:1352-62. doi:10.1177/193229681100500606 pmid:22226252
9. ↵ Battelino T, Omladič JS, Phillip M. Closed loop insulin delivery in diabetes. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab2015;29:315-25. doi:10.1016/j.beem.2015.03.001 pmid:26051293
10. ↵ Weisman A, Bai JW, Cardinez M, Kramer CK, Perkins BA. Effect of artificial pancreas systems on glycaemic control in patients with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis of outpatient randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol2017;5:501-12. doi:10.1016/S2213-8587(17)30167-5 pmid:28533136
11. ↵ Bergenstal RM, Garg S, Weinzimer SA, et al. Safety of a hybrid closed-loop insulin delivery system in patients with type 1 diabetes. JAMA2016;316:1407-8. doi:10.1001/jama.2016.11708 pmid:27629148
12. ↵ Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Ann Intern Med2009;151:W65-94. doi:10.7326/0003-4819-151-4-200908180-00136 pmid:19622512
13. ↵ The Cochrane Collaboration. Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 5.1.0 [updated March 2011]. 2011. http://handbook.cochrane.org.
14. ↵ Centre for Reviews and Dissemination. Systematic reviews: CRD’s guidance for undertaking reviews in health care York: University of York; 2009 [12/8/2016]. https://www.york.ac.uk/crd/SysRev/!SSL!/WebHelp/SysRev3.htm.
15. ↵ Kovatchev BP, Cox DJ, Gonder-Frederick LA, Young-Hyman D, Schlundt D, Clarke W. Assessment of risk for severe hypoglycemia among adults with IDDM: validation of the low blood glucose index. Diabetes Care1998;21:1870-5. doi:10.2337/diacare.21.11.1870 pmid:9802735
16. ↵ DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials1986;7:177-88. doi:10.1016/0197-2456(86)90046-2 pmid:3802833
17. ↵ Riley RD, Higgins JP, Deeks JJ. Interpretation of random effects meta-analyses. BMJ2011;342:d549. doi:10.1136/bmj.d549 pmid:21310794
18. ↵ IntHout J, Ioannidis JP, Borm GF. The Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman method for random effects meta-analysis is straightforward and considerably outperforms the standard DerSimonian-Laird method. BMC Med Res Methodol2014;14:25. doi:10.1186/1471-2288-14-25 pmid:24548571
19. ↵ Wan X, Wang W, Liu J, Tong T. Estimating the sample mean and standard deviation from the sample size, median, range and/or interquartile range. BMC Med Res Methodol2014;14:135. doi:10.1186/1471-2288-14-135 pmid:25524443
20. ↵ Elbourne DR, Altman DG, Higgins JP, Curtin F, Worthington HV, Vail A. Meta-analyses involving cross-over trials: methodological issues. Int J Epidemiol2002;31:140-9. doi:10.1093/ije/31.1.140 pmid:11914310
21. ↵ Ding H, Hu GL, Zheng XY, Chen Q, Threapleton DE, Zhou ZH. The method quality of cross-over studies involved in Cochrane Systematic Reviews. PLoS One2015;10:e0120519. doi:10.1371/journal.pone.0120519 pmid:25867772
22. ↵ Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. BMJ1997;315:629-34. doi:10.1136/bmj.315.7109.629 pmid:9310563
23. ↵ Peters JL, Sutton AJ, Jones DR, Abrams KR, Rushton L. Contour-enhanced meta-analysis funnel plots help distinguish publication bias from other causes of asymmetry. J Clin Epidemiol2008;61:991-6. doi:10.1016/j.jclinepi.2007.11.010 pmid:18538991
24. ↵ Peters JL, Sutton AJ, Jones DR, Abrams KR, Rushton L. Performance of the trim and fill method in the presence of publication bias and between-study heterogeneity. Stat Med2007;26:4544-62. doi:10.1002/sim.2889 pmid:17476644
25. ↵ Bally L, Thabit H, Kojzar H, et al. Day-and-night glycaemic control with closed-loop insulin delivery versus conventional insulin pump therapy in free-living adults with well controlled type 1 diabetes: an open-label, randomised, crossover study. Lancet Diabetes Endocrinol2017;5:261-70. doi:10.1016/S2213-8587(17)30001-3 pmid:28094136
26. ↵ Biester T, Muller I, Remus K, et al. 60 hours hybrid-closed-loop (HCL) in everyday life: The DREAM5-study. Pediatr Diabetes2016;17:146.
27. ↵ Blauw H, van Bon AC, Koops R, DeVries JH, on behalf of the PCDIAB consortium. Performance and safety of an integrated bihormonal artificial pancreas for fully automated glucose control at home. Diabetes Obes Metab2016;18:671-7. doi:10.1111/dom.12663 pmid:26996542
28. ↵ Breton MD, Cherñavvsky DR, Forlenza GP, et al. Closed-loop control during intense prolonged outdoor exercise in adolescents with type 1 diabetes: The artificial pancreas ski study. Diabetes Care2017;40:1644-50. doi:10.2337/dc17-0883 pmid:28855239
29. ↵ Brown SA, Breton MD, Anderson SM, et al. Overnight closed-loop control improves glycemic control in a multicenter study of adults with type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab2017;102:3674-82. doi:10.1210/jc.2017-00556 pmid:28666360
30. ↵ Cherñavvsky DR, DeBoer MD, Keith-Hynes P, et al. Use of an artificial pancreas among adolescents for a missed snack bolus and an underestimated meal bolus. Pediatr Diabetes2016;17:28-35. doi:10.1111/pedi.12230 pmid:25348683
31. ↵ de Bock MI, Roy A, Cooper MN, et al. Feasibility of outpatient 24-hour closed-loop insulin delivery. Diabetes Care2015;38:e186-7. doi:10.2337/dc15-1047 pmid:26316630
32. ↵ DeBoer MD, Breton MD, Wakeman C, et al. Performance of an artificial pancreas system for young children with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther2017;19:293-8. doi:10.1089/dia.2016.0424 pmid:28426239
33. ↵ Ekhlaspour L, Elkhatib F, Balliro C, et al. Outpatient glycemic management in type 1 diabetes with insulin-only vs. Bihormonal configurations of a bionic pancreas. Diabetes2016;65(suppl 1):A21.
34. ↵ El-Khatib FH, Balliro C, Hillard MA, et al. Home use of a bihormonal bionic pancreas versus insulin pump therapy in adults with type 1 diabetes: a multicentre randomised crossover trial.Lancet, 2016.
35. ↵ Del Favero S, Boscari F, Messori M, et al. Randomized summer camp crossover trial in 5-to 9-year-old children: outpatient wearable artificial pancreas is feasible and safe. Diabetes Care2016;39:1180-5. doi:10.2337/dc15-2815 pmid:27208335
36. ↵ Forlenza GP, Raghinaru D, Cameron F, et al., In-Home Closed-Loop (IHCL) Study Group. Predictive hyperglycemia and hypoglycemia minimization: In-home double-blind randomized controlled evaluation in children and young adolescents. Pediatr Diabetes2017. doi:10.1111/pedi.12603 pmid:29159870
37. ↵ Forlenza GP, Deshpande S, Ly TT, et al. Application of zone model predictive control artificial pancreas during extended use of infusion set and sensor: a randomized crossover-controlled home-use trial (correction in: Diabetes Care 2017;40:1096-102). Diabetes Care2017;40:1096-102. doi:10.2337/dc17-0500 pmid:28584075
38. ↵ Haidar A, Legault L, Matteau-Pelletier L, et al. Outpatient overnight glucose control with dual-hormone artificial pancreas, single-hormone artificial pancreas, or conventional insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes: an open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol2015;3:595-604. doi:10.1016/S2213-8587(15)00141-2 pmid:26066705
39. ↵ Haidar A, Rabasa-Lhoret R, Legault L, et al. Single- and dual-hormone artificial pancreas for overnight glucose control in type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab2016;101:214-23. doi:10.1210/jc.2015-3003 pmid:26523526
40. ↵ Haidar A, Messier V, Legault L, Ladouceur M, Rabasa-Lhoret R. Outpatient 60-hour day-and-night glucose control with dual-hormone artificial pancreas, single-hormone artificial pancreas, or sensor-augmented pump therapy in adults with type 1 diabetes: An open-label, randomised, crossover, controlled trial. Diabetes Obes Metab2017;19:713-20. doi:10.1111/dom.12880 pmid:28094472
41. ↵ Hovorka R, Elleri D, Thabit H, et al. Overnight closed-loop insulin delivery in young people with type 1 diabetes: a free-living, randomized clinical trial. Diabetes Care2014;37:1204-11. doi:10.2337/dc13-2644 pmid:24757227
42. ↵ Kingman RS, Robic JL, Buckingham BA, Clinton P, Kovatchev BP, Anderson SM. Restoration of hypoglycemia awareness with closed-loop therapy. Diabetes2017;66(suppl 1):A94-5.
43. ↵ Kovatchev BP, Renard E, Cobelli C, et al. Safety of outpatient closed-loop control: first randomized crossover trials of a wearable artificial pancreas. Diabetes Care2014;37:1789-96. doi:10.2337/dc13-2076 pmid:24929429
44. ↵ Kropff J, Del Favero S, Place J, et al., AP@home consortium. 2 month evening and night closed-loop glucose control in patients with type 1 diabetes under free-living conditions: a randomised crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol2015;3:939-47. doi:10.1016/S2213-8587(15)00335-6 pmid:26432775
45. ↵ Leelarathna L, Dellweg S, Mader JK, et al., AP@home Consortium. Day and night home closed-loop insulin delivery in adults with type 1 diabetes: three-center randomized crossover study. Diabetes Care2014;37:1931-7. doi:10.2337/dc13-2911 pmid:24963110
46. ↵ Ly TT, Breton MD, Keith-Hynes P, et al. Overnight glucose control with an automated, unified safety system in children and adolescents with type 1 diabetes at diabetes camp. Diabetes Care2014;37:2310-6. doi:10.2337/dc14-0147 pmid:24879841
47. ↵ Ly TT, Chernavvsky D, DeSalvo D, Shanmugham S, Breton M, Buckingham B. Day and night closed-loop control with the DIAS system in patients with type 1 diabetes at camp. Diabetes Technol Ther2015;17:A97.
48. ↵ Ly TT, Roy A, Grosman B, et al. Day and night closed-loop control using the integrated Medtronic hybrid closed-loop system in type 1 diabetes at diabetes camp. Diabetes Care2015;38:1205-11. doi:10.2337/dc14-3073 pmid:26049550
49. ↵ Ly TT, Buckingham BA, DeSalvo DJ, et al. Day-and-night closed-loop control using the unified safety system in adolescents with type 1 diabetes at camp. Diabetes Care2016;39:e106-7. doi:10.2337/dc16-0817 pmid:27271182
50. ↵ Ly TT, Keenan DB, Roy A, et al. Automated overnight closed-loop control using a proportional-integral-derivative algorithm with insulin feedback in children and adolescents with type 1 diabetes at diabetes camp. Diabetes Technol Ther2016;18:377-84. doi:10.1089/dia.2015.0431 pmid:27183197
51. ↵ Nimri R, Muller I, Atlas E, et al. MD-Logic overnight control for 6 weeks of home use in patients with type 1 diabetes: randomized crossover trial. Diabetes Care2014;37:3025-32. doi:10.2337/dc14-0835 pmid:25078901
52. ↵ Nimri R, Bratina N, Kordonouri O, et al. MD-Logic overnight type 1 diabetes control in home settings: multicenter, multinational, single blind, randomized trial. Diabetes Obes Metab2017;19:553-61.pmid:27981804
53. ↵ Phillip M, Battelino T, Atlas E, et al. Nocturnal glucose control with an artificial pancreas at a diabetes camp. N Engl J Med2013;368:824-33. doi:10.1056/NEJMoa1206881 pmid:23445093
54. ↵ Renard E, Tubiana-Rufi N, Bonnemaison-Gilbert E, et al. Closed-loop outperforms threshold-low-glucose suspend insulin delivery on glucose control in prepubertal outpatients with type 1 diabetes. Diabetes2017;66(suppl 1):A79.
55. ↵ Russell SJ, El-Khatib FH, Sinha M, et al. Outpatient glycemic control with a bionic pancreas in type 1 diabetes. N Engl J Med2014;371:313-25. doi:10.1056/NEJMoa1314474 pmid:24931572
56. ↵ Russell SJ, Hillard MA, Balliro C, et al. Day and night glycaemic control with a bionic pancreas versus conventional insulin pump therapy in preadolescent children with type 1 diabetes: a randomised crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol2016;4:233-43. doi:10.1016/S2213-8587(15)00489-1 pmid:26850709
57. ↵ Schierloh U, Wilinska M, Thabit H, et al. Validation of a closed loop system in paediatric patients, 6 to 12 years, with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther2015;17:A98-9.
58. ↵ Sharifi A, De Bock MI, Jayawardene D, et al. Glycemia, treatment satisfaction, cognition, and sleep quality in adults and adolescents with type 1 diabetes when using a closed-loop system overnight versus sensor-augmented pump with low-glucose suspend function: a randomized crossover study. Diabetes Technol Ther2016;18:772-83. doi:10.1089/dia.2016.0288 pmid:27835037
59. ↵ Spaic T, Driscoll M, Raghinaru D, et al., In-Home Closed-Loop (IHCL) Study Group. Predictive hyperglycemia and hypoglycemia minimization: in-home evaluation of safety, feasibility, and efficacy in overnight glucose control in type 1 diabetes. Diabetes Care2017;40:359-66. doi:10.2337/dc16-1794 pmid:28100606
60. ↵ Tauschmann M, Allen JM, Wilinska ME, et al. Home use of day-and-night hybrid closed-loop insulin delivery in suboptimally controlled adolescents with type 1 diabetes: a 3-week, free-living, randomized crossover trial. Diabetes Care2016;39:2019-25. doi:10.2337/dc16-1094 pmid:27612500
61. ↵ Tauschmann M, Allen JM, Wilinska ME, et al. Day-and-night hybrid closed-loop insulin delivery in adolescents with type 1 diabetes: a free-living, randomized clinical trial. Diabetes Care2016;39:1168-74. doi:10.2337/dc15-2078 pmid:26740634
62. ↵ Thabit H, Lubina-Solomon A, Stadler M, et al. Home use of closed-loop insulin delivery for overnight glucose control in adults with type 1 diabetes: a 4-week, multicentre, randomised crossover study. Lancet Diabetes Endocrinol2014;2:701-9. doi:10.1016/S2213-8587(14)70114-7 pmid:24943065
63. ↵ Thabit H, Tauschmann M, Allen JM, et al. Home use of an artificial beta cell in type 1 diabetes. N Engl J Med2015;373:2129-40. doi:10.1056/NEJMoa1509351 pmid:26379095
64. ↵ Garg SK, Weinzimer SA, Tamborlane WV, et al. Glucose outcomes with the in-home use of a hybrid closed-loop insulin delivery system in adolescents and adults with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther2017;19:155-63. doi:10.1089/dia.2016.0421 pmid:28134564
65. ↵ Bekiari E, Karagiannis T, Haidich AB, Tsapas A. Meta-analysis of artificial pancreas trials: methodological considerations. Lancet Diabetes Endocrinol2017;5:685. doi:10.1016/S2213-8587(17)30261-9 pmid:28842161
66. ↵ Agiostratidou G, Anhalt H, Ball D, et al. Standardizing clinically meaningful outcome measures beyond HbA1cfor type 1 diabetes: a consensus report of the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators, the American Diabetes Association, the Endocrine Society, JDRF International, The Leona M and Harry B Helmsley Charitable Trust, the Pediatric Endocrine Society, and the T1D Exchange. Diabetes Care2017;40:1622-30. doi:10.2337/dc17-1624 pmid:29162582
67. ↵ Danne T, Nimri R, Battelino T, et al. International consensus on use of continuous glucose monitoring. Diabetes Care2017;40:1631-40. doi:10.2337/dc17-1600 pmid:29162583
68. ↵ Maahs DM, Buckingham BA, Castle JR, et al. Outcome measures for artificial pancreas clinical trials: a consensus report. Diabetes Care2016;39:1175-9. doi:10.2337/dc15-2716 pmid:27330126
69. ↵ Huyett L, Dassau E, Pinsker JE, Doyle FJ 3rd., Kerr D. Minority groups and the artificial pancreas: who is (not) in line?Lancet Diabetes Endocrinol2016;4:880-1. doi:10.1016/S2213-8587(16)30144-9 pmid:27492758
70. ↵ Selph SS, Ginsburg AD, Chou R. Impact of contacting study authors to obtain additional data for systematic reviews: diagnostic accuracy studies for hepatic fibrosis. Syst Rev2014;3:107. doi:10.1186/2046-4053-3-107 pmid:25239493
71. ↵ US Food and Drug Administration. The content of investigational device exemption (IDE) and premarket approval (PMA) applications for artificial pancreas device systems. Silver Spring, 2012.
72. ↵ Drazen JM, Morrissey S, Malina D, Hamel MB, Campion EW. The importance—and the complexities—of data sharing. N Engl J Med2016;375:1182-3. doi:10.1056/NEJMe1611027 pmid:27653569
73. ↵ Taichman DB, Backus J, Baethge C, et al. Sharing clinical trial data: a proposal from the International Committee of Medical Journal Editors. JAMA2016;315:467-8. doi:10.1001/jama.2015.18164 pmid:26792562
74. ↵ Bode BW, Johnson JA, Hyveled L, Tamer SC, Demissie M. Improved postprandial glycemic control with faster-acting insulin aspart in patients with type 1 diabetes using continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Technol Ther2017;19:25-33. doi:10.1089/dia.2016.0350 pmid:28055230
75. ↵ Thabit H, Hartnell S, Allen JM, et al. Closed-loop insulin delivery in inpatients with type 2 diabetes: a randomised, parallel-group trial. Lancet Diabetes Endocrinol2017;5:117-24. doi:10.1016/S2213-8587(16)30280-7 pmid:27836235
76. ↵ Barnard KD, Hood KK, Weissberg-Benchell J, Aldred C, Oliver N, Laffel L. Psychosocial assessment of artificial pancreas (AP): commentary and review of existing measures and their applicability in AP research. Diabetes Technol Ther2015;17:295-300. doi:10.1089/dia.2014.0305 pmid:25549042
77. ↵ Barnard KD, Pinsker JE, Oliver N, Astle A, Dassau E, Kerr D. Future artificial pancreas technology for type 1 diabetes: what do users want?Diabetes Technol Ther2015;17:311-5. doi:10.1089/dia.2014.0316 pmid:25629627
78. ↵ Elleri D, Acerini CL, Allen JM, et al. Parental attitudes towards overnight closed-loop glucose control in children with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther2010;12:35-9. doi:10.1089/dia.2009.0084 pmid:20082583
79. ↵ van Bon AC, Brouwer TB, von Basum G, Hoekstra JB, DeVries JH. Future acceptance of an artificial pancreas in adults with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther2011;13:731-6. doi:10.1089/dia.2011.0013 pmid:21504332
No hay comentarios:
Publicar un comentario