Papel crítico de la relación Cirujano-Anestesiólogo
Su influencia en la seguridad del paciente: Los aspectos funcionales y disfuncionales de la relación cirujano-anestesiólogo, algunos estereotipos negativos que cada profesión tiene de la otra. Se necesita más investigación para caracterizar mejor y comprender cómo mejorar las relaciones laborales.
Autor(es): CooperJB
Enlace: J Am Coll Surg 2018; 227(3): 382-386
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El trabajo en equipo entre los miembros del equipo de la sala de operaciones es uno de los elementos más críticos en la seguridad perioperatoria del paciente. Sin embargo, es posible que la mayor parte de la variación del efecto del rendimiento del equipo sobre el resultado y la seguridad, esté asociada con una díada en el equipo: la relación entre el cirujano y el anestesiólogo.
La hipótesis del autor de este trabajo deriva de su observación personal, informada por el trabajo de Diana McLain-Smith, quien ha identificado que la relación entre díadas en los equipos es esencial para su éxito o fracaso.1
Si es cierto que las díadas de liderazgo son “un” o “el” elemento clave de seguridad, calidad, y/o funcionamiento efectivo de los equipos en la sala de operaciones, entonces la díada del cirujano y el anestesiólogo es la díada que debemos tratar de comprender y optimizar.
El autor de este trabajo ha encontrado poca investigación sobre esa relación en la bibliografía. ¿Cómo se ven los anestesiólogo y los cirujanos unos a otros? ¿Qué esperan el uno del otro? ¿Difieren sus valores y, de ser así, de qué manera y cómo puede ello afectar su habilidad para tomar las mejores decisiones para un paciente?
¿Cómo impacta su efectividad como una díada dentro de un equipo más grande sobre la función de ese equipo? Cuando las cosas se ponen difíciles ¿de qué manera esa relación contribuirá al éxito o al fracaso? Y, si esa relación es crítica para la seguridad (paciente y prestadores) y es disfuncional en ocasiones o frecuentemente ¿qué se puede hacer para mejorar su desempeño?
El autor cree que una mayor compresión de la dinámica de la relación cirujano-anestesiólogo llevará a intervenciones que la mejoraran y tendrán el efecto de aumentar la seguridad del paciente y la calidad de la atención perioperatoria.
A tal fin, se dirige a las preguntas previamente señaladas y sugiere acciones de trabajo para hacer que la relación sea óptimamente efectiva siempre que esta díada esté en funciones. La relación de la tríada cirujano-enfermera-anestesiólogo y otras, son también críticas para asegurar la seguridad, efectividad y calidad.
Sin embargo, la dinámica entre los dos médicos que a veces comparten, ceden o compiten por el liderazgo, tiene el poder de permitir o impedir el éxito, que puede trascender al de las otras díadas o a las interacciones múltiples y simultáneas.
▶ ¿Qué sabemos sobre la relación cirujano-anestesiólogo?
En este contexto, la "relación" se trata de lo bien que se llevan las dos personas, cuánto respetan y confían el uno en el otro y en la opinión de los demás, cuánto confían el uno en el otro para obtener consejos, y qué tan probable es que se mantengan informados unos a otros sobre las acciones que afectan a su compañero diádico.
Existe bibliografía que habla sobre algunos aspectos empíricos de la relación cirujano-anestesiólogo.2-6 La comunicación y el conflicto han sido examinados y se han dado sugerencias para abordar ambos.
El conflicto entre individuos en la sala de operaciones – principalmente entre el anestesiólogo y el cirujano – es un problema significativo y ha sido experimentado o atestiguado por casi todos los que trabajan en una sala de operaciones. Mientras es esperable y sano, si se está bien manejado, el conflicto relacionado con decisiones profesionales, el conflicto personal no es saludable y nunca va en el mejor interés del paciente.
Debido a los caprichos del trabajo y de los seres humanos, los conflictos pueden surgir aun cuando generalmente existe una relación saludable entre las partes. A menudo puede ser una manifestación visible y potencialmente destructiva de una relación subóptima o tóxica.
➦ "Si el conflicto es problemático va a depender de cómo surge y luego de cómo lo manejan los individuos. Con demasiada frecuencia, eso no se hace bien."
La duración de la relación cirujano-anestesiólogo es variable, a veces los individuos se acaban de conocer, otras veces han trabajado juntos durante mucho tiempo. La familiaridad a veces proporciona confianza compartida que ayuda a desactivar el conflicto; otras veces forma una relación disfuncional atrincherada y desconfianza.
Algunos aspectos de la comunicación, percepción de roles, modelos mentales diferentes, el tono establecido para hablar y cuestiones relacionadas, han sido abordados en numerosos estudios, más notablemente por Lingard y col.2,3, y también por otros.6-9 En ninguno de esos artículos hay énfasis sobre la compresión de las raíces de la funcionalidad y disfuncionalidad de la díada cirujano-anestesiólogo, o de cómo mejorarla.
Desafortunadamente, se ha escrito poco sobre las relaciones efectivas en la atención de la salud, especialmente ejemplos de buenas relaciones de trabajo, que es más probable que sean más comunes en algunos entornos que en otros. Hay motivos para creer que estos contribuyen en gran medida a la calidad, la seguridad y la eficiencia.
El autor fue atraído a este tema mediante observaciones personales y conversaciones con anestesiólogos y cirujanos durante todos sus años trabajando en seguridad y calidad del paciente.
Dado que no es médico, y no ha experimentado directamente los comportamientos de una "tribu" como miembro de la otra, quizás sus perspectivas son de alguna manera defectuosas. (El término “tribu” puede ser usado para describir las diferentes profesiones en la sala de operaciones, por ej., cirujano, enfermera, anestesiólogo, técnico quirúrgico.)
Para conocer cómo los instintos y comportamientos tribales pueden ser destructivos entre las tribus y para la sociedad, ver Junger.10 Sin embargo, al ser un observador de ambos sin ese sesgo inherente, quizás tiene una perspectiva que generalmente no tienen los miembros de cada tribu. Es cierto que la mayoría de sus experiencias han sido con anestesiólogos, pero ha tenido suficientes conversaciones similares con cirujanos para notar patrones, preocupaciones e hipótesis.
Observación N° 1: Cuando la díada es altamente funcional, sirve en gran medida al interés del paciente; cada uno puede ayudar y “rescatar” al otro, y una buena relación de trabajo crea un ambiente laboral mucho más placentero (para todos). Observación N° 2: Cuando la díada es disfuncional a veces pude – y lo hace – causar daño y crea a menudo un entorno de trabajo desagradable y, en ocasiones, tóxico. Observación N° 3: Cada lado de la díada tiene algunas percepciones del otro que son despectivas. Si tuviera que preguntarse a cada uno qué opinan sobre la otra especialidad en general, la primera respuesta incluiría algunas afirmaciones que son complementarias. (Corolario: cuando actúan juntos, ambos pueden compartir estereotipos comunes de otras tribus médicas). Observación N° 4: Cada lado de la díada a veces atribuye motivaciones a la otra que no están únicamente en el mejor interés de los pacientes. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Si bien no conoce datos empíricos que respalden las siguientes caracterizaciones, el autor ofrece algunos ejemplos de actitudes que ha recogido, sobre cómo cada lado de la díada percibe a veces que las acciones del otro pueden no ser en el mejor interés del paciente.
▶ Percepciones negativas de los cirujanos por parte de los anestesiólogos
Algunas percepciones negativas sobre los cirujanos por parte de los anestesiólogos incluyen:
- Falta de conocimiento sobre cuestiones "médicas" o "relacionadas con la anestesia" (en lugar de quirúrgicas).
- Falla en percibir o reconocer la extensión de la pérdida de sangre.
- Subestimación constante del tiempo quirúrgico.
- Falta de comunicación con los pacientes y las familias sobre la probabilidad de éxito y la magnitud de la dificultad para la recuperación después de la cirugía.
- Falla en considerar adecuadamente las condiciones de salud del paciente y sus deseos.
- Desalentar al hablar con otros las preocupaciones sobre seguridad.
▶ Percepciones negativas de los anestesiólogos por parte de los cirujanos
Algunas percepciones negativas sobre los anestesiólogos por parte de los cirujanos incluyen:
- Más preocupación por terminar su día a tiempo que por atender las necesidades de los pacientes;
- Ansia irrazonable por cancelar un procedimiento basado en preocupaciones injustificadas; no apreciación de la necesidad de mantener un horario;
- Tiempos de rotación excesivamente largos; distracción y falta de atención durante la cirugía;
- Falla en comunicar cambios importantes en los signos vitales a todo el equipo;
- Falla en mantener informado al equipo de la necesidad de soporte con vasopresores;
- Falta de comprensión de la relación paciente-cirujano; y
- Falta de voluntad para cambiar el enfoque anestésico ante la necesidad del cirujano de optimizar las consideraciones técnicas quirúrgicas.
▶ Valores diferentes
Los cirujanos y los anestesiólogos tienen diferentes trabajos que pueden llevar a diferentes valores y motivaciones sobre lo que ven como lo mejor para el paciente.
➥ "La tribu en la que cada uno fue entrenado ha desarrollado un conjunto de valores y creencias, que son consistentes con lo que generalmente ha optimizado su éxito a lo largo de los años."
Haidt11, explora profundamente cómo se desarrollan los valores en nuestras sociedades y cómo afectan la forma en que percibimos al "otro". Como en todas las tribus, el éxito global del grupo puede llevar a percepciones negativas de otros grupos. En consecuencia, son esperables algunas disfunciones entre dos individuos de diferentes tribus. La esperanza para mejorar la funcionalidad de las díadas para los intereses del paciente, proviene del reconocimiento y aceptación de las diferencias y los esfuerzos para resolverlas o acomodarlas.
▶ ¿Cómo podría ser una relación ideal?
Una persona, como paciente, quiere que su cirujano y su anestesiólogo trabajen en completa armonía, poniendo a un lado sus necesidades personales, por el bien de su seguridad y bienestar. Los cirujanos y anestesiólogos deberían tener una comprensión más profunda de las demandas y limitaciones de los objetivos profesionales de cada uno, para los pacientes en general, así como para cualquier paciente específico.
Eso debería suceder con la suficiente antelación como para respetar el tiempo necesario para abordar esas preocupaciones (Lo ideal sería un día o más de antelación, o tal vez un "grupo" serio antes de llevar al paciente a la sala de operaciones.
El tiempo de espera preoperatorio inmediato puede ser suficiente para algunas necesidades prosaicas). Cada uno estaría abierto y alentando a escuchar las percepciones y opiniones del otro, incluso cuando parece invadir su propia área de especialización.
Eso puede suceder simplemente por el estímulo de hacer preguntas. Cada una de ellas siempre comenzaría con una extensión de la "suposición básica" (a partir de una sesión informativa basada en la simulación): "Creo que usted es inteligente, competente, intentando todo lo posible para hacer lo mejor y tratar de mejorar, y actuar en el mejor interés de este paciente y la organización".12
➦ "Donde hay un desacuerdo legítimo sobre qué opción seguir, el debate se centraría en lo que es correcto para el paciente, no en quién tiene la razón."
Ejemplos de elementos faltantes que podrían contribuir a las relaciones óptimas son la morbilidad y la mortalidad interdisciplinarias, o la revisión de casos, y un agrupamiento eficaz.
El autor de este trabajo ha estado involucrado con dos comités (unidisciplinario e interdisciplinario) de control de calidad en dos hospitales a lo largo de los años. Ambos tienen ventajas y desventajas.
En general, discutir/informar sobre casos desafiantes o resultados adversos como un equipo parece altamente preferible. Hay barreras para ello, por ej., horarios de trabajo diferentes, o la necesidad de sentirse cómodo fuera de la propia tribu para decir cosas que pueden ser críticas. Afortunadamente, esos informes interprofesionales parecen ir en aumento, por lo que se puede esperar que ello tenga una influencia positiva en la relación general de trabajo.
▶ ¿Qué tipos de investigación pueden conducir a una mejor comprensión?
Las investigaciones sobre las relaciones entre los miembros del equipo perioperatorio, no contestan a la mayoría de las preguntas formuladas por el autor de este trabajo.
Las entrevistas, los focus groups, los estudios observacionales, el método de incidente crítico, o la etnografía profunda, pueden todos ser utilizados para arrojar luz sobre cuáles son las cuestiones que hacen que la díada cirujano-anestesiólogo sea altamente funcional o disfuncional.
Al igual que los estudios de incidentes críticos que el propio equipo del autor realizó en la década de 1970, estos serían los primeros pasos para definir los problemas más claramente, y quizás cuantificar cuánto de una contribución disfuncional y la alta función impactan sobre la atención.13,14
Los casos reportados como ejemplos de las relaciones, tanto funcionales como disfuncionales, y especialmente los aspectos más matizados de las relaciones que pueden contribuir a la atención subóptima, podrían también aumentar la conciencia de cómo las conductas y actitudes pueden conducir a lo mejor o peor de la atención, y cualquier cosa en el medio.
El trabajo de Lingard es muy notable, dicha investigación se puede extender a otros equipos y lugares de investigación. El libro seminal de Bock15, Forgive and Remember (Perdona y Recuerda), es un excelente ejemplo de etnografía incrustada en la tribu quirúrgica.
Replicar eso con un énfasis en la relación entre cirujano y anestesiólogo, desde ambos lados, podría ser esclarecedor para las preguntas planteadas por el autor de este trabajo. Otra área de exploración y conciencia que podría ser fructífera es la inteligencia emocional. La inteligencia emocional se entiende cada vez más como importante para un liderazgo efectivo y para el manejo de las relaciones.16
▶ ¿Qué se puede hacer mientras tanto, antes de tener más evidencia?
➥ "Mantener a los pacientes seguros debe ser la preocupación principal"
Si usted es un anestesiólogo o un cirujano y piensa que vale la pena abordar lo que está proponiendo el autor del presente trabajo, para mejorar la experiencia de sus pacientes y su alegría y significado en su trabajo profesional, ¿qué puede hacer dada la ausencia de evidencia empírica?
El autor no ha probado estas sugerencias, excepto en situaciones en las que ha reconocido la disfunción relacional en su propia vida, por lo tanto, no puede decir con certeza que funcionen para la díada cirujano-anestesiólogo. Una cierta cantidad de sentido común y experiencia en los muchos años del autor como gerente y líder de individuos y equipos, le han sugerido que las siguientes ideas tienen sentido:
1. Pregúntele a un colega de la otra tribu cuáles son sus percepciones de los miembros de su tribu. Tenga un diálogo sobre el origen de esas percepciones. Lo mejor es hacer esto con una comida o bebida informal en lugar de durante un caso en la "pantalla de éter". 2.Lea algunos de los artículos a los que se hace referencia aquí para aprender más sobre el conflicto de díadas y las actitudes intertribales.1-3,10 3.Organice un grupo de discusión o enfoque que incluya algunos miembros de cada tribu. Un facilitador profesional puede ayudar al éxito de tales esfuerzos. 4.Un tema para un focus group podría ser la designación explícita de cómo el liderazgo debería ser compartido o designado en diferentes situaciones. 5.La próxima vez que surja una situación que lo haga sentir que un colega de la otra tribu está haciendo algo que parece más en su propio interés y no en el interés del paciente, sea curioso y metacognitivo. Considere qué otras explicaciones podría haber. Si puede hágalo de una manera no amenazante, no acusatoria, puede preguntarle a la persona; sin embargo, ser capaz de lograr eso con verdadera curiosidad y matices no es fácil. Es una habilidad que requiere entrenamiento y práctica.17 6. Si tiene la suerte de trabajar en un hospital que tiene un programa de simulación con capacitación de todo el equipo quirúrgico, aproveche o cree una oportunidad para participar.18 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Si los problemas identificados aquí resuenan con bastante fuerza para suficientes cirujanos y anestesiólogos, ciertamente existe un papel que el American College of Surgeons y la American Society of Anesthesiologists, pueden desempeñar, para explorar los problemas y trabajar para lograr un estado más óptimo.
Dadas las limitaciones de espacio, el autor no ha cubierto todos los aspectos de este tema que sean relevantes para comprender y optimizar el rendimiento de la díada cirujano-anestesiólogo, por ejemplo, trabajar en equipos fijos versus equipos cambiantes; interacciones entre otros miembros del equipo; presión de producción; arreglos de empleo (independientes o empleados); práctica académica versus privada. Esto puede ser parte de un diálogo y exploración expandidos.
Usted puede ser un cirujano o anestesiólogo para quien nada de esto es relevante y que es afortunado por tener una relación fuerte entre cirujano y anestesiólogo. No obstante, el autor tiene suficiente evidencia para creer que "el zapato se ajusta para muchos"; e, incluso, las mejores personas y las mejores relaciones tienen algunos tiempos difíciles.
Ciertamente, refiere que conoce suficientes situaciones en las que los problemas en la relación cirujano-anestesiólogo han sido dañinos para los pacientes. En última instancia, sin importar los propios problemas interpersonales, sin duda, todos pueden estar de acuerdo en que mantener a los pacientes seguros debe ser la preocupación principal.
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