Perfil epidemiológico de enfermedad cerebrovascular en la Emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier
El servicio de Emergencia es un ápice en su manejo protocolar: Su correcto manejo y desempeño desde el área de la escena hasta el centro de salud de tercer nivel está relacionado con el buen o mal pronóstico de estas patologías.
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Los eventos cerebrovasculares afectan la salud de la población general, ocasionando serios problemas por muerte e incapacidad, en muchos casos prevenibles. El servicio de Emergencia es uno de los ápices en el manejo protocolar de esta patología desde la atención a nivel prehospitalario hasta la llegada a sala de Emergencia de un hospital, pues su correcto manejo y desempeño desde el área de la escena hasta el centro de salud de tercer nivel está relacionado con el buen o mal pronóstico de estas patologías.
El informe publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2003, ubica a la Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) en el cuarto lugar entre los responsables de la carga global de enfermedades para los mayores de 15 años, alcanzando el segundo lugar en la población mayor de 60 años.
La República Dominicana no está ajena a dicha carga, siendo la ECV una de las principales causas de muerte y de discapacidad en la población y cuyo riesgo aumenta con la edad. Es por esta causa, que la ECV representa una patología con una importante carga asistencial en los Servicios de Salud dominicanos.
El Sistema Nacional de Atención a Emergencias y Seguridad 911 ha pasado a ser un eslabón importante en la cadena de asistencia desde el lugar de la escena hasta el centro asistencial receptor de tercer nivel que en el presente estudio será el Hospital Doctor Salvador Bienvenido Gautier (HSBG) durante el periodo Enero –Junio 2017.
La presente tesis de pos-grado tiene como objetivo conocer el perfil del paciente con ECV asistido en el área de emergencias del referido centro mediante la revisión de las epicrisis correspondientes, generando así́, un registro con las características más relevantes de esta patología, incorporada recientemente en el HSBG.
► Antecedentes
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen una verdadera emergencia médica que requiere atención rápida para su tratamiento porque sino dejaran secuelas permanentes.
Un estudio publicado por Arch Neurol 19981 dice que aproximadamente el 25% de los pacientes pueden tener empeoramiento neurológico durante las primeras 24 a 48 horas después de un ictus y es difícil predecir qué pacientes se deteriorarán. Otro estudio de Cerebrovasc Dis 19992 indica que la clave para el cuidado seguro y eficaz de la ECV, especialmente después de la recanalización intravenosa o intra-arterial, es la admisión hospitalaria rápida o transferencia interhospitalaria a una unidad de accidente cerebrovascular o unidad de cuidado neurocrítico. Cerca de un 90 por ciento de las ECV presentan secuelas que incapacitan al individuo por un tiempo determinado, causando una demanda de cuidados y una necesidad de institucionalización con un elevado gasto sanitario y social. Los CDC 20073 dicen que el 15 por ciento y 30 por ciento de las personas afectadas resultan permanentemente discapacitadas y el 20 por ciento necesitan ser internados durante los primeros 3 meses después de la ECV, por lo que su cuidado y asistencia inmediata es necesaria.
Por este motivo la AHA en sus guías publicadas en Circ 20104 señala la llamada al 911 como el primer eslabón de la cadena de supervivencia. Un estudio publicado en Prehosp Emerg Care 20055 sostenía que la provisión de educación continua a los despachadores mejorará sus habilidades en el reconocimiento de los signos y síntomas de ECV y otro en Prehosp Emerg Care 20086 recomendó que para facilitar el reconocimiento de las ECV y proporcionar su atención preventiva adecuada por SEM, se recomienda la estandarización a nivel estatal de los programas de telecomunicaciones, los módulos de educación sobre ECV y los protocolos de atención.
En República Dominicana las enfermedades del sistema circulatorio ocupan el primer lugar de las causas de muerte, seguidas por las neurológicas que representan la primera causa de invalidez en nuestro país. De estas, la ECV (no especificado como hemorrágico ni isquémico) ocupa el segundo lugar después del Infarto Agudo al Miocardio, con un total nacional de 1,583 víctimas de 18 mil 800 casos reportados en el 2014 según la Sociedad Dominicana de Neurología.7
► Justificación
A pesar de que las Guías AHA/ASA de 2007 hablan del aumento de la carga mundial de ECV, se están logrando avances. En 2008, después de años de ser la tercera causa de muerte en los Estados Unidos, la ECV se redujo a la cuarta parte. La razón del éxito fue multifactorial e incluyó una mejoría de la prevención y una mejor atención en las primeras horas de un ictus agudo. Para continuar con estas tendencias alentadoras, el público y los profesionales de la salud deben permanecer vigilantes y comprometidos con la mejora de la atención general de la ECV.8 Sin embargo el ictus isquémico es el más frecuente de los infartos cerebrales en aproximadamente el 80-87 por ciento y representa la segunda causa de muerte y la primera en invalidez en República Dominicana. Según la Sociedad Dominicana de Neurología y Neurocirugía los caso son muy elevados no importando edad, sexo, raza ni clase social.9
Cuando en República Dominicana se comenzó a implementar el Sistema Nacional de atención a Emergencias y Seguridad 911 muchas de las asistencias que se han ofrecido en emergencias médicas son diagnosticadas como ECV y entre la razón multifactorial del éxito estadounidense la atención a nivel prehospitalario y al llegar a los centros de salud tuvo mucho que ver con eso.
Es acá donde nace la importancia de esta investigación, ya que constituiría un registro que permitirá́ conocer la realidad hospitalaria del HSBG al describir el perfil de los pacientes que ingresan con diagnóstico de ECV a su Servicio de Emergencia, siendo ésta una evidencia fundamental para la realización de estudios y proyectos posteriores en nuestro país. El presente estudio pretende incluir recomendaciones para ser aplicadas a nivel prehospitalario por el Sistema Nacional de atención a Emergencias y Seguridad 911 y en los servicios de emergencia de los diferentes centros de salud a nivel nacional y de ese modo contribuir con una mejoría en el nivel de atención de la ECV.
En República Dominicana la ECV afecta la salud de la población general, ocasionando serios problemas por muerte e incapacidad, en muchos casos prevenibles constituyendo un problema de salud pública. El ictus isquémico es el más frecuente de los infartos cerebrales en el país y según la Sociedad Dominicana de Neurología y Neurocirugía los casos son muy elevados no importando edad, sexo, raza ni clase social,9si se diagnóstica y trata a tiempo con fibrinólisis el cuadro puede revertir y mejorar el pronóstico pero muchos casos cuando son asistidos tienen un tiempo prolongado de evolución clínica y no reúnen los criterios.
El servicio de Emergencia es uno de los ápices en el manejo protocolar de esta patología desde la atención a nivel prehospitalario hasta la llegada a sala de Emergencia, pues su correcto manejo y desempeño desde el área de la escena hasta el centro de salud de tercer nivel está relacionado con el buen o mal pronóstico de estas patologías. Desde que se comenzó a implementar el Sistema Nacional de atención a Emergencias y Seguridad 911 muchas de las asistencias que se han ofrecido en emergencias médicas son diagnosticadas como ECV y entre la razón multifactorial del éxito estadounidense para reducir su incidencia, la atención a nivel prehospitalario y al llegar a los centros de salud tuvo mucho que ver con eso.
A diferencia de otros países el número de casos de ictus en nuestro país está en aumento y es aquí donde nace la importancia de esta investigación, ya que constituiría un registro que permitirá conocer la realidad hospitalaria del HSBG al describir el perfil de los pacientes que ingresan con diagnóstico de ECV a su área de Emergencia, siendo ésta una evidencia fundamental para la realización de estudios y proyectos posteriores en nuestro país. El presente estudio pretende incluir recomendaciones para ser aplicadas a nivel prehospitalario por el Sistema Nacional de atención a Emergencias y Seguridad 911 y en los servicios de emergencia de los diferentes centros de salud a nivel nacional y de ese modo contribuir con una mejoría en el nivel de atención de la ECV.
¿Cuál es la frecuencia de los pacientes con enfermedad cerebrovascular asistidos en la emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el período Enero 2017 – Junio 2017?
General
Determinar la frecuencia de los pacientes que ingresan con enfermedad cerebrovascular al área de Emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier con ECV entre el 1 de enero y el 30 de junio del año 2017.
Específicos
Determinar la frecuencia de los pacientes que ingresan con enfermedad cerebrovascular al área de Emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier con ECV entre el 1 de enero y el 30 de junio del año 2017, según:
- Edad
- Sexo
- Procedencia
- Estado civil
- Antecedentes mórbidos
- Manifestaciones clínicas
- Medio de transporte
- Tipo de ECV.
- Porcentaje de episodios.
- Tiempo en sala de emergencia
- Electrocardiograma
- Tomografía computarizada
► Historia
La enfermedad cerebrovascular (ECV) fue descrita y reconocida hace más de 2.400 años por el padre de la Medicina, Hipócrates, quien la reconoció́ y describió́ como el inicio repentino de parálisis (NINDS, 2000). En tiempos antiguos se sabía muy poco de la «Apoplejia», como se conocía en la nomenclatura antigua,y la única terapia establecida era alimentar y cuidar el paciente hasta que el mismo siguiera su curso. La primera persona en investigar los signos patológicos de la ECV fue el doctor Johan Jacob Wepfer. Nacido en Schaffhausen, Suiza, en 1620, fue el primero que identificó los signos «posmorten» de la hemorragia en el cerebro de los pacientes fallecidos de apoplejía. De los estudios de autopsias obtuvo conocimiento sobre las arterias carótidas y vertebrales que suministran sangre al cerebro. Wepfer fue también la primera persona en indicar que la apoplejía además de ser ocasionada por la hemorragia en el cerebro, podría también ser causada por un bloqueo de una de las arterias principales que suministran sangre al cerebro. Así pues, la apoplejía vino a conocerse como enfermedad cerebrovascular donde «Cerebro» se refiere a una parte del encéfalo y «vascular» a los vasos sanguíneos de esa estructura anatómica.10
La ECV también conocida como «ictus»está dentro de las patologías circulatorias junto con la enfermedad cardiovascular, enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad hipertensiva, siendo las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Sin embargo, en la mayoría de los países de América Latina, las tasas de años potenciales de vida perdida han ido disminuyendo con el paso del tiempo (OMS, 1998) y en Estados Unidos, la mortalidad por causa de ECV ha disminuido debido al tratamiento y prevención de la hipertensión arterial (HTA) que es el principal factor de riesgo de esta patología (Whisnant, 1984). A pesar de todo esto, la ECV sigue siendo una de las principales causas de muerte.11
Los ictus, comprenden algunos de los trastornos más frecuentes y devastadores. A nivel mundial representan la segunda causa de muerte, y sólo en China su frecuencia duplicó a las cardiopatías. Su frecuencia aumenta con la edad y se ha deducido que el número de casos aumentará conforme se incremente la población de ancianos; para el año 2030 la cifra de fallecimientos por apoplejía se duplicará. Casi todas las enfermedades de esta categoría se caracterizan por una deficiencia neurológica focal de inicio repentino, como si el paciente fuera derribado por un rayo.12
► Definición
La enfermedad cerebrovascular se define como una deficiencia neurológica repentina atribuible a una causa vascular focal. Por esta razón, la definición es clínica y para reforzar el diagnóstico se utilizan los resultados de varios estudios como los de imagenología encefálica. Las manifestaciones clínicas de la apoplejía son muy variables por lo complejo de la topografía y vasculatura encefálicas. La isquemia cerebral es causada por la reducción del flujo sanguíneo durante unos cuantos segundos. Los síntomas aparecen en segundos por la privación neuronal de glucosa y, por consiguiente, la deficiencia energética es muy rápida.
Si la interrupción del flujo persiste durante un periodo superior a unos pocos minutos, surgirá infarto o muerte del tejido encefálico. Si se reanuda a muy breve plazo la irrigación, puede haber recuperación plena del tejido y los síntomas serán sólo transitorios. Esta situación recibe el nombre de ataque isquémico transitorio (AIT). La definición de AIT señala que todos los signos y síntomas neurológicos deben mostrar resolución en termino de 24 h, sin manifestaciones de infarto cerebral en los estudios de imagen. Sin embargo, una nueva definición propone que se consideren como eventos isquémicos a todos los casos de nuevo infarto cerebral, independientemente de que persistan los síntomas.
La hipoperfusión cerebral generalizada por hipotensión arterial (como sucede en el caso de arritmias, infarto del miocardio o choque hemorrágico) generalmente produce síncope. Si la deficiencia de la irrigación cerebral persiste, aparecen infartos en las zonas limítrofes de la distribución de las grandes arterias cerebrales. En los casos más graves la hipoxia-isquemia global causa una lesión amplia del encéfalo; la constelación de secuelas en la esfera cognitiva recibe el nombre de encefalopatía hipóxica-isquémica. Por otra parte, la isquemia o el infarto focal suelen ser producidos por trombosis de los propios vasos cerebrales o por émbolos que provienen de una arteria proximal o del corazón. La hemorragia intracerebral (HIC) es causada por el paso directo de sangre al parénquima encefálico o en zonas que lo rodean; genera síntomas neurológicos por un efecto de masa (expansivo) en estructuras nerviosas, por los efectos tóxicos de la propia sangre o por el incremento de la presión intracraneal.12
► Etiología
Las causas de ECV son variadas, pero pueden clasificarse ampliamente en isquémicas o hemorrágicas. Aproximadamente el 80-87% provienen de un infarto isquémico causado por una oclusión cerebrovascular trombótica o embólica. La HIC representa la mayor parte del resto de ECV, con un número menor resultante de la hemorragia subaracnoidea aneurismática. En el 20-40 por ciento de los pacientes con infarto isquémico, la transformación a hemorrágico puede ocurrir dentro de una semana después del ictus. La diferenciación entre los diferentes tipos de apoplejía es una parte esencial del estudio inicial de los pacientes con ictus, ya que el manejo posterior de cada trastorno será muy diferente.13
En la ECV isquémica los factores de riesgo incluyen condiciones modificables y no modificables. La identificación de los factores de riesgo en cada paciente puede descubrir pistas sobre la causa de ECV y el tratamiento más adecuado y el plan de prevención secundaria.
Los factores de riesgo no modificables incluyen los siguientes, aunque probablemente sean muchos otros: edad, oficio o carrera, sexo, etnicidad «las personas de raza negra son más propensas a morir de un ictus», displasia fibromuscular, antecedentes familiares de apoplejía o AIT, HTA, diabetes, obesidad, infarto de miocardio, fumar14y antecedentes de migrañas, de este último al respecto, en un estudio prospectivo de 27.860 mujeres de 45 años o más que participaron en el Women's Health Study, Kurth et alsencontraron que la migraña con aura era un fuerte factor de riesgo para cualquier tipo de ictus. Su incidencia es mayor en mujeres. Para la migraña con aura, la incidencia total fue de 4,3 por 1000 mujeres al año, 3,4 para la isquémica y 0,8 la hemorrágica.15
Los factores de riesgo modificables incluyen los siguientes: La HTA (la más importante), diabetes, hipercolesterolemia, cardiopatías como fibrilación auricular, enfermedad valvular, insuficiencia cardíaca, estenosis mitral, anomalías estructurales «por ejemplo, foramen oval permeable y ampliación auricular y ventricular», AIT, estenosis carotídea, hiperhomocistinemia, problemas de estilo de vida «Consumo de alcohol, tabaco, drogas ilícitas de drogas, inactividad física»16, obesidad, uso de anticonceptivos orales / uso de hormonas posmenopáusicas y enfermedad de célula falciforme. Personas que tienen mala circulación en las piernas causada por estrechamiento de las arterias, mujeres que toman píldoras anticonceptivas (especialmente las que fuman y son mayores de 35 años), las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo durante el embarazo, y mujeres que toman terapia de reemplazo hormonal.17, 18, 19, 20, 21, 22
En 2014, la AHA/ASA emitieron directrices para la reducción del riesgo de ictus específicamente en mujeres. Se mencionan también mecanismos genéticos e inflamatorios como causa de ECV isquémica, entre otras mutaciones.23, 24Los síntomas de la ECV isquémica también pueden deberse a un flujo sanguíneo cerebral insuficiente debido a una disminución de la presión sanguínea (y, específicamente, a una disminución de la presión de perfusión cerebral) o a una hiperviscosidad hematológica por enfermedad de células falciformes u otras enfermedades hematológicas como mieloma múltiple y policitemia vera. En estos casos, la lesión cerebral puede ocurrir en presencia de daño a otros sistemas de órganos.25, 26, 27
En el Ictus Hemorrágico el riesgo se incrementa con los siguientes factores: Las causas más comunes de HIC son la hipertensión en el 60 por ciento de los casos, edad avanzada especialmente después de los 55 años, historial previo de ECV, abuso de alcohol, uso de drogas ilícitas (por ejemplo, cocaína, otros fármacos simpaticomiméticos), otras causas del ictus hemorrágico incluyen amiloidosis cerebral, coagulopatías, anticoagulantes, terapia trombolítica para infarto agudo de miocardio o ECV isquémica aguda (puede causar una transformación hemorrágica iatrogénica), aneurismas, malformación arteriovenosa (MAV) y malformaciones vasculares (angiomas venosos y cavernosos), vasculitis, neoplasia intracraneal.
La causa más común de hemorragia atraumática en el espacio subaracnoideo es la ruptura de un aneurisma intracraneal. Los aneurismas son dilataciones focales de las arterias, siendo el tipo más frecuente el aneurisma biliar (sacular). Los aneurismas pueden estar menos relacionados con alteraciones hemodinámicas asociadas, MAV, enfermedad vascular del colágeno, enfermedad renal poliquística, embolia séptica y neoplasias. También se puede observar una hemorragia subaracnoidea mesencefálica periférica. Se cree que este fenómeno surge de la rotura capilar o venosa. Tiene un curso clínico menos grave y, en general, un mejor pronóstico.
Causas genéticas de los aneurismas: Los aneurismas intracraneales pueden ser resultado de trastornos genéticos. Aunque son raras, se han descrito varias familias que tienen una predisposición heredada de forma autosómica dominante, la enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD) es otra causa de aneurisma intracraneal. El síndrome de Loeys-Dietz (LDS) se hereda de forma autosómica dominante, en sus cuatro tipos se producen aneurismas intracraneales siendo los saculares una característica prominente del tipo III de LDS, que es causada por mutaciones en el gen SMAD3. El síndrome de Ehlers-Danlos de tipo vascular (tipo IV) causa ruptura espontánea de vísceras huecas y arterias grandes, incluyendo arterias en la circulación intracraneal.13
► Clasificación
La clasificación más común de la ECV está determinada por el mecanismo fisiopatológico que los produce. En el ictus isquémico no existe un flujo adecuado de sangre debido a una obstrucción de los vasos arteriales que aportan sangre al cerebro. La isquemia conduce finalmente a un infarto; y en el hemorrágico, la sangre queda contenida dentro de la cavidad craneal producto de una ruptura de un vaso con el consecuente sangramiento (Bogousslavsky, J. 2007).
La ECV Isquémica se subdivide en dos grupos, según su origen y según su localización anatómica y estos a su vez se subdividen por la causa (Ver Figura 1), según su origen se clasifica en:
- ECV Embólica: Un émbolo es una migración de un material extraño a los componentes intracraneales del Sistema Nervioso por medio de las vías arteriales. Los émbolos con mayor frecuencia son de origen cardiaco y se asocian con arritmia; trombos murales; endocarditis bacteriana subaguda; enfermedades de las válvulas cardiacas y defectos de los septos cardiacos.
- ECV aterotrombótica: De acuerdo a los postulados clásicos de Virchow, la formación de un trombo involucra tres factores: alteración de la pared del vaso, del flujo sanguíneo y de la coagulabilidad de la sangre (Perry, D. 1997).
- ECV lacunar o enfermedad arterial de pequeño vaso: es un infarto de pequeño tamaño lesional (<15 mm diámetro), localizado en el territorio de distribución de las arteriolas perforantes cerebrales, que ocasiona clínicamente un síndrome lacunar.
- ECV de causa desconocida o infrecuentes: Se ha calculado que un 2.9 por ciento de las ECV son causadas por procesos poco frecuentes (NINDS, 2004).
Según su localización anatómica se clasifica en infartos en territorio de las arterias afectadas en cuatro subgrupos, de la Carótida interna, cerebral media, cerebral anterior y vertebro-basilar.
El ictus Hemorrágico se subdivide en dos tipos:
- Hemorragia Intracerebral (HIC): Es una colección de sangre dentro del parénquima cerebral, producida por una rotura vascular espontánea. Algunos autores la subdividen en intraventricular y parenquimatosa y esta última a su vez por su topografía en lobar, profunda, troncoencéfalo y cerebelo.
- Hemorragia Subaracnoídea (HSA): Es una hemorragia bajo las meninges o membranas externas del cerebro, entre la aracnoides y la piamadre al espacio delgado lleno de fluido cerebroespinal que rodea el cerebro.28
Cuadro 1: Clasificación de la Enfermedad Cerebrovascular (ECV)
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► Transformación hemorrágica de la enfermedad cerebrovascular isquémica
Representa la conversión de un infarto suave en un área de hemorragia. Los mecanismos propuestos para que ocurra incluyen la reperfusión del tejido isquémicamente lesionado, ya sea por recanalización de un vaso ocluido o por suministro colateral de sangre al territorio isquémico o por alteración de la barrera hematoencefálica. Con la interrupción de la barrera hematoencefálica, los glóbulos rojos se extravasan del lecho capilar debilitado, produciendo hemorragia petequial o hematoma intraparenquimal franco.29 La transformación hemorrágica de un infarto isquémico ocurre dentro de 2-14 días pos-ictus, generalmente dentro de la primera semana. Se observa más comúnmente después de apoplejías cardioembólicas y es más probable con mayor tamaño de infarto. La transformación es también más probable después de la administración del activador del plasminógeno tisular (rtPA) en pacientes cuyos análisis de tomografía computarizada (TC) no contrastados demuestran áreas de hipodensidad.30, 31, 32
► Fisiopatología
◆ Flujo sanguíneo cerebral
Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo normal de sangre cerebral (FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 50 a 60 ml/100g/min y varía dependiendo del sector cerebral. En respuesta a la isquemia, la autorregulación cerebral y mecanismos para compensar una reducción del FSC por vasodilatación local, permite la circulación colateral y el aumento de la extracción de oxígeno y la glucosa de la sangre. Sin embargo, cuando el FSC se reduce a menos de 20 ml/100g/min, sobreviene una disminución de la actividad en un intento de preservar las reservas de energía, si por el contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/100g/min, independientemente del tiempo de duración, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. FSC de menos de 10ml/100g/min da como resultado una lesión neuronal irreversible.28,33
Los dos principales mecanismos que alteran el FSC y por consiguiente causan daño cerebral son la isquemia y hemorragia. Cuando un coágulo bloquea una arteria cerebral se produce una ECV isquémica. La ruptura de un vaso sanguíneo cerebral produce una ECV hemorrágica.34
◆ Aspectos fisiopatológicos de la ECV Isquémica
La oclusión repentina de un vaso intracraneal reduce la irrigación en la región encefálica que el vaso irriga. Las consecuencias del riego reducido dependen de la circulación colateral, que a su vez está sujeta a la anatomía vascular de cada persona y el sitio de la oclusión. La ausencia completa de circulación cerebral origina la muerte del tejido encefálico en 4 a 10 min; cuando es menos de 16 a 18 ml/100g/min se produce un infarto en unos 60 min y si la irrigación es menor de 20 ml/100g/min aparece isquemia sin infarto, a menos que se prolongue durante varias horas o días. Si la irrigación se reanuda antes de que hayan muerto un gran número de células, el individuo experimenta únicamente síntomas transitorios, como es el caso del AIT. El tejido que rodea al centro del infarto sufre de isquemia, pero su disminución es reversible y por ello se le conoce como zona de penumbra isquémica (PI). Esta zona se observa en las técnicas imagenológicas de perfusión – difusión con IRM. Si no se producen cambios en la irrigación, finalmente la penumbra isquémica culminará en un infarto y por este motivo el objetivo de la revascularización es salvar la PI.
La PI es un período crítico durante el cual este volumen de tejido cerebral está en riesgo y es conocido como la «Ventana de oportunidad», ya que el déficit neurológico creado por la isquemia, puede ser parcial o completamente revertido por repercusión en el tejido cerebral isquémico pero viable dentro de un período crítico de 2 a 4 horas. La PI se caracteriza por algunos eventos de preservación del metabolismo energético debido a que el fluido de sangre cerebral en esta área es solo entre el 25 por ciento al 50 por ciento de lo normal.
El fluido en esta zona conocida como “Ventana de oportunidad” es solo entre 25% a 50%.La integridad celular y la función se conservan en esta área de isquemia limitada por períodos variables de tiempo. La fisiopatología de la propiedad intelectual está estrechamente vinculada a la generación espontánea de las ondas de despolarización.35
◆ Lesión isquémica focal
El infarto cerebral focal ocurre por dos mecanismos:
- La ruta necrótica, en la que la degradación del citoesqueleto celular es rápida, principalmente al faltar sustratos energéticos a la célula y
- la ruta de la apoptosis, en la que la célula está «programada» para morir. La manera en que evoluciona la apoptosis es un foco de gran parte de investigaciones, ya que, hipotéticamente, la muerte neuronal se puede prevenir mediante la modificación del proceso de escisión del ADN que parece ser responsable de la apoptosis. 36
La isquemia produce necrosis al privar a las neuronas de glucosa, que a su vez impide la producción de trifosfato de adenosina (adenosine triphosphate, ATP)en las mitocondrias. Sin este compuesto fosfatado, las bombas iónicas dejan de funcionar y las neuronas se despolarizan, con lo que aumenta la concentración intracelular de calcio. La despolarización también provoca la liberación de glutamato en las terminaciones sinápticas y el exceso de esta sustancia fuera de la célula es neurotóxico puesto que anula la actividad de los receptores pos-sinápticos de glutamato, lo que aumenta la penetración de calcio a la neurona. La degradación de lípidos de la membrana y la disfunción mitocondrial originan radicales libres, que provocan la destrucción catalítica de las membranas y probablemente dañan otras funciones vitales de las células. La isquemia moderada en la zona de penumbra isquémica, favorece la muerte por apoptosis, donde las células se destruyen días o semanas después. La fiebre acentúa de manera dramática la isquemia, al igual que la hiperglucemia, glucosa > de 11.1 mmol/L (200mg/100ml). La presencia de una presión constante de perfusión cerebral depende de la presión arterial sistémica adecuada por lo que la hipotensión sistémica de cualquier razón puede resultar en isquemia cerebral global. El estado de hipercoagulabilidad aumenta la progresión y extensión de trombos microscópicos, lo que aumenta la oclusión vascular presentando mayor compromiso tisular.37
◆ Aspectos fisiopatológicos de la ECV Hemorrágica
La ECV hemorrágica también conocida como hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva suele ser consecuencia de la ruptura espontánea de una pequeña arteria penetrante en la profundidad del cerebro. Las ubicaciones más frecuentes son los ganglios basales (el putamen, el tálamo y la sustancia blanca profundamente adyacente), la parte profunda del cerebelo y la protuberancia. Cuando las hemorragias se producen en otras regiones cerebrales o en pacientes no hipertensos, es necesario descartar la presencia de trastornos hemorrágicos, neoplasias, malformaciones vasculares y otras causas de ECV hemorrágica. Al parecer, las pequeñas arterias de estas regiones, son las más propensas a sufrir lesión a causa de la hipertensión. Algunas veces la hemorragia es escasa y otras se forma un gran coágulo que comprime al tejido adyacente, provocando la herniación del cerebro y la muerte. La sangre penetra en el sistema ventricular, lo que aumenta considerablemente la morbilidad y puede provocar hidrocefalia.
La mayor parte de las hemorragias intracerebrales hipertensivas evolucionan a lo largo de 30 a 90 min, mientras que las secundarias a un tratamiento anticoagulante se prolongan hasta 24 a 48 h, los macrófagos comienzan a fagocitar la superficie más externa de la hemorragia. Al cabo de uno a seis meses, la hemorragia suele haber desaparecido y se ha convertido en una cavidad con forma de grieta color naranja, revestida por tejido cicatricial glial y macrófagos cargados de hemosiderina.
◆ Patología en tejido cerebral
La transformación de una ECV isquémica a hemorrágica se produce ya que el tejido isquémico es reperfundido cuando el émbolo presenta lisis espontánea y el flujo sanguíneo se restablece en la zona isquémica. Una obstrucción vascular inicial es probable que se produzca en una bifurcación de un vaso principal. La oclusión puede obstruir una o ambas de las ramas, produciendo isquemia del tejido distal. Los vasos sanguíneos y el tejido cerebral se vuelven frágiles y fiables.36 La transformación hemorrágica ocurre con la obstrucción persistente de la arteria principal proximal, lo que indica que la transformación hemorrágica no siempre es asociada a la migración del material embólico.23 Los tres principales factores asociados con «infarto rojo» o infarto hemorrágico incluyen el tamaño del infarto, la riqueza de la circulación colateral y el uso de anticoagulantes y tratamiento mediante agentes trombolíticos.13, 24
► Epidemiología
El ictus es la principal causa de discapacidad y la quinta causa de muerte en los Estados Unidos.38,39 Cada año, aproximadamente 795,000 personas en ese país experimentan ECV nueva (610,000 personas) o recurrente (185,000 personas).40Los estudios epidemiológicos indican que aproximadamente el 87 por ciento de apoplejía en los Estados Unidos son isquémicos, el 10 por ciento son secundarios a la hemorragia intracerebral y otros 3 por ciento pueden ser secundarios a la hemorragia subaracnoidea.41
La incidencia de ECV varía con la edad, el sexo, la etnia y el estatus socioeconómico. En los Estados Unidos, los negros tienen un riesgo de muerte por ictus ajustado por edad que es 1,49 veces mayor que el de los blancos. Por ejemplo, los investigadores de la AHA encontraron que las tasas de HIC son más altas en los mexicanos, latinoamericanos, negros nativos americanos, japoneses y chinos que en los blancos.42 Flaherty et al encontraron que el exceso de riesgo de HIC en los afroamericanos es en gran parte atribuible a mayores tasas de hemorragia en personas jóvenes y de mediana edad, particularmente en las localizaciones cerebrales profundas y del tronco cerebral. La hipertensión es el factor de riesgo predominante.43 Los hombres corren mayor riesgo de sufrir ECV que las mujeres; Los hombres blancos tienen una incidencia de ictus de 62,8 por 100.000, siendo la muerte el resultado final en el 26,3 por ciento de los casos, mientras que las mujeres tienen una incidencia de 59 por 100.000 y una tasa de mortalidad del 39,2 por ciento. Aunque el ictus a menudo se considera una enfermedad de las personas mayores, un tercio de ellos ocurren en personas menores de 65 años. El riesgo aumenta con la edad, especialmente en pacientes mayores de 64 años, en los que se produce el 75 por ciento de las ECV.
Según la OMS, cada año 15 millones de personas sufren ictus en todo el mundo. De éstos, 5 millones mueren y otros 5 millones quedan permanentemente discapacitados. Su incidencia mundial tiene al menos una modesta variación de una nación a otra, lo que sugiere la importancia de la genética y los factores ambientales, como las disparidades en el acceso a la atención de la salud en los países en desarrollo. La incidencia ajustada por edad de los ictus totales por 1000 personas-años para personas de 55 años o más ha sido reportada en el rango de 4.2 a 6.5. Las incidencias más altas se han reportado en Rusia, Ucrania y Japón. Los subtipos de apoplejía también varían mucho en diferentes partes del mundo y entre diferentes razas. Por ejemplo, la proporción de ECV hemorrágica puede ser mayor en ciertas poblaciones, como la población china, en la que se ha informado que es de hasta el 39,4 por ciento, y la japonesa, en la que se informa hasta el 38,7 por ciento. En un estudio prospectivo de registro basado en la población procedente de Italia, la tasa de incidencia anual bruta de HIC fue de 36,9 por 100.000 habitantes. Cuando se normalizó con respecto a la población europea de 2006, la tasa fue de 32,9 por 100.000 habitantes; Estandarizada a la población mundial, la tasa era de 15,9 por 100.000 habitantes.
En general, la incidencia de ictus agudo ha demostrado una disminución constante en las últimas décadas, sobre todo durante los años setenta y noventa, aunque en los últimos años la tendencia de las tasas ha comenzado a estabilizarse. Sin embargo, el aumento de la supervivencia entre las víctimas de ECV aumentará la demanda de los sistemas de atención de salud a nivel mundial.3, 44, 45
◆ ECV en República Dominicana
En República Dominicana es la segunda causa de muerte y la primera en invalidez en adultos, según datos de la Sociedad Dominicana de Neurología y Neurocirugía (SDN), provocando entre 18 mil a 19 mil casos anuales. Promediando alrededor de 1,583 casos por mes y por día acontecen aproximadamente 52 casos de gente que ha sufrido algún tipo de apoplejía a nivel nacional.7
El aumento de las ECV es un grave problema de salud y la mayoría de las personas tienen que recibir la atención que realmente requieren, pero a veces no dan seguimiento a la enfermedad y muchas veces no saben que las padecen. En 2014 fueron reportados 18 mil 800 casos de ECV en todo el país, situación a la que hay que hacerle frente, promoviendo los buenos hábitos alimenticios, ejercicios y el chequeo periódico.46Según la SDN, los ictus son la segunda causa de muerte en el país, y los casos ocurren no importando la edad ni el sexo.9el número fatal de este «premio» puede caer en cualquier persona, sin distinción de clase social, raza o edad. Quienes sufren una ECV pueden morir instantáneamente o quedar inhabilitados físicamente por el resto de su vida. En un escenario favorable, si es asistido a tiempo por los médicos y recibe el medicamento adecuado, podría reducir sus capacidades físicas; pero recuperarlas paulatinamente en un proceso de rehabilitación que puede ser largo o corto.47
► Diagnóstico
◆ Clínico
Los síntomas de una enfermedad cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro esté dañada. En algunos casos, es posible que una persona no se dé cuenta de que ha tenido ECV. La mayoría de las veces los síntomas se presentan de manera súbita y sin aviso. Pero, los síntomas pueden ocurrir intermitentemente durante el primero o segundo día. Los síntomas por lo general son más graves cuando el ictus acaba de suceder, pero pueden empeorar lentamente.
Si la ECV es causada por sangrado en el cerebro, se puede presentar un dolor de cabeza de inicio súbito e intenso que puede empeorar en posición decúbito y despierta al paciente si está dormido, el dolor empeora cuando se cambia de posición, se agacha, hace esfuerzo o tose.
Otros síntomas dependen de la gravedad de la apoplejía y de la parte del cerebro afectada. Los síntomas pueden incluir: Cambio en la lucidez mental (incluso, somnolencia, pérdida del conocimiento y coma), cambios en la audición o en el sentido del gusto, cambios que afectan el tacto y la capacidad de sentir dolor, presión o temperaturas diferentes, confusión o pérdida de memoria, dificultad para deglutir, leer o escribir, mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo), problemas visuales como disminución de la visión, visión doble o ceguera total, falta de control de esfínteres, pérdida del equilibrio o coordinación, o problemas para caminar, debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular sólo en un lado), entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo, cambios emocionales, de personalidad o de estado de ánimo, problemas para hablar o entender a otros que estén hablando
El médico realizará un examen físico para verificar si hay problemas con la visión, el movimiento, la sensibilidad, los reflejos, la comprensión y el habla. El médico y el personal de enfermería repetirán este examen a lo largo de un período de tiempo para ver si el accidente cerebrovascular está empeorando o mejorando. Además se auscultará las arterias carótidas en el cuello con un estetoscopio para ver si hay un ruido anormal, llamado soplo, que es causado por flujo sanguíneo anormal y se revisará si hay presión arterial alta.17, 18, 19, 20, 21, 22, 48
◆ Laboratorio
En forma sistemática se debe realizar una biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular, examen de orina, la química sanguínea debe incluir electrolitos séricos, nitrógeno ureico, creatinina, glucemia en sangre y estudios serológicos de sífilis, perfil de lípidos séricos en los pacientes. Es importante prestar atención al número de plaquetas y al TP y TPT, para identificar una coagulopatía.
◆ Imágenes
Una vez que se hace el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular se necesita un estudio imagenológico de del encéfalo para saber si el accidente se debió a isquemia o hemorragia. La tomografía computarizada (TC) es el método más utilizado para identificar la presencia o ausencia de hemorragia intracraneal (Ver figura 3). La TC detecta de forma fiable las hemorragias focales agudas supratentoriales, además permite comprobar la presencia de hemorragias extra parenquimatosas , neoplasias, abscesos y otros trastornos que simulan ser una ECV. Las imágenes que se obtienen en las primeras horas después del infarto no suelen mostrar anomalías, de manera que no siempre se observa el infarto de forma confiable hasta pasadas 24 o 48 h.
La imagen por resonancia magnética (IRM), permite conocer con precisión la extensión y ubicación de un infarto en cualquier región del encéfalo, incluyendo a la fosa posterior y la superficie cortical. Aunque es más sensible para estudiar las lesiones de la fosa posterior, no es necesaria en la mayoría de los casos. Las imágenes de flujo sanguíneo en la IRM permiten identificar la presencia de malformaciones arteriovenosas como causa de la hemorragia aunque es menos sensible que la TC para detectar la acumulación de sangre y es un procedimiento más caro y lento que no se realiza en cualquier hospital. La IRM puede tener utilidad particular en sujetos con AIT; hay mayor posibilidad con ella, de identificar un infarto reciente, lo que constituye un elemento importante para saber si ocurrirá otra ECV. También se pueden realizar una angiografía de la cabeza para buscar un vaso sanguíneo que está bloqueado o sangrando. Una angiografía por IRM o angiografía por TAC para ver si hay vasos sanguíneos anormales en el cerebro.
Las angiografías por IRM y con TC convencional por rayos X se realizan cuando no queda clara la causa de la HIC, especialmente cuando el paciente no es hipertenso y el hematoma no se ubica en ninguna de las cuatro zonas habituales de las hemorragias hipertensivas.12
Se pueden hacer los siguientes exámenes para ayudar a encontrar el tipo, la localización y la causa del ictus y descartar otros problemas: Un dúplex carotídeo (ecografía) para ver si se han estrechado las arterias carótidas del cuello y una ecocardiografía para ver si la ECV pudo haber sido causada por un coágulo sanguíneo proveniente del corazón.
Otros exámenes técnicos incluyen realizar en la sala de emergencia un ECG y un monitoreo del ritmo cardiaco. El ECG puede exhibir anormalidades de la conducción y arritmias o bien datos de infarto reciente del miocardio.48
◆ Diagnóstico diferencial
Se conocen algunas causas frecuentes de síntomas repentinos del sistema nervioso que pueden simular ECV, e incluyen convulsiones, tumor intracraneal, migraña y encelopatía metabólica. El hecho de que un observador exprese ausencia de actividad convulsiva durante la crisis permite descartar con bastante certeza la posibilidad de una convulsión. Los tumores se manifiestan en ocasiones con algunos síntomas agudos del sistema nervioso como hemorragia, convulsión o hidrocefalia.
Como dato sorprendente, la migraña puede simular una isquemia cerebral incluso en personas sin antecedente migrañoso. Si no se acompaña de cefalea (migraña acefálgica) es difícil corroborar el diagnóstico. Algunos individuos sin antecedentes de migraña complicada manifiestan migraña acefálgica incluso después de 65 años de edad. Por lo general sobresale la perturbación y la deficiencia sensitiva, al igual que las deficiencias motoras de cualquier tipo que tienden a migrar lentamente en toda la extremidad en minutos y no en segundos como ocurre con la ECV. El diagnóstico de migraña se torna más firme conforme la perturbación cortical comienza a cruzar límites o fronteras vasculares o si aparecen los típicos síntomas visuales como hemianopsia o escotoma (Puntos centelleantes). A veces es difícil hacer el diagnóstico hasta que se han producido múltiples episodios que no han dejado síntomas residuales y cuando la IRM del encéfalo muestra signos normales.
Tradicionalmente las encefalopatías metabólicas originan cambios mentales sin signos neurológicos focales. Sin embargo, en caso de ECV o lesión encefálica previa, el paciente con fiebre o sepsis presenta hemiparesia, que desaparece rápidamente cuando se elimina la infección. La enfermedad metabólica sirvió para “desenmascarar” una deficiencia previa.49
◆ Tratamiento
La ECV isquémica es el más frecuente de los infartos cerebrales en aproximadamente el 80-87% y representa la segunda causa de muerte y la primera en invalidez en República Dominicana. Según la Sociedad Dominicana de Neurología y Neurocirugía los caso son muy elevados no importando edad, sexo, raza ni clase social.9 El presente estudio pretende incluir las presentes guías para ser aplicadas a nivel prehospitalario en el sistema nacional de atención a emergencias y seguridad 911 y en los servicios de emergencia de los diferentes centros de salud a nivel nacional.
Guías AHA/ASA para el tratamiento precoz de pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda isquémica aplicada a los contextos de medicina prehospitalaria y departamentos de emergencias.8
A pesar del aumento de la carga mundial de la ECV, se están logrando avances. En 2008, después de años de ser la tercera causa de muerte en los Estados Unidos, la ECV se redujo a la cuarta parte. En parte, esto puede reflejar los resultados de un compromiso de la AHA/ASA hace más de una década para reducir la ECV, la cardiopatía coronaria y el riesgo cardiovascular en un 25% para el año 2010 (una meta cumplida a principios de 2009). La razón del éxito fue multifactorial e incluyó una mejoría de la prevención y una mejor atención en las primeras horas de una ECV agudo. Para continuar con estas tendencias alentadoras, el público y los profesionales de la salud deben permanecer vigilantes y comprometidos con la mejora de la atención general del ictus. Este documento aborda oportunidades para el cuidado óptimo de la ECV isquémica en la fase aguda.
El público objetivo de estas guías actualizadas son los profesionales de la salud involucrados en la identificación, evaluación, transporte y manejo de pacientes con ECV aguda. Esto incluye a los proveedores de atención prehospitalaria, los médicos y enfermeras del departamento de emergencias (DE), los miembros del equipo de ictus, los médicos especialistas, médicos generales, personal de enfermería, los administradores de hospitales y el personal auxiliar de salud. Estas guías tratan el diagnóstico rápido, la estabilización y los tratamientos médicos y quirúrgicos inmediatos del ictus isquémico agudo, así como el tratamiento temprano en pacientes hospitalizados, la prevención secundaria y el tratamiento de complicaciones.
El Consejo de Enfermedades Cerebrales de la AHA/ASA encargó a los autores reunidos, que representan los campos de cardiología, medicina de emergencia, neurocirugía, enfermería, radiología, rehabilitación, cuidado neurocrítico, radiología endovascular neuroquirúrgica y neurología vascular, para revisar y actualizar completamente las directrices en el manejo de la ECV isquémica aguda. Al escribir estas pautas, el panel aplicó las reglas de evidencia y la formulación de la fuerza de las recomendaciones usadas por otros paneles de la AHA/ASA. Los datos fueron recogidos a través de una revisión sistemática de la literatura. Debido al amplio alcance de las directrices, los miembros individuales del panel fueron asignados como autores primarios y secundarios para secciones individuales, luego el panel evaluó las directrices completas.
▶ Manejo prehospitalario, Sistemas de Servicios de Emergencias Médicas
Después de las directrices de 2007 sobre ECV, la AHA/ASA publicaron una declaración de política, «Estrategias de Implementación para los Servicios de Emergencias Médicas (SEM) dentro de los sistemas de cuidado de las enfermedades cerebrovasculares», del Panel de expertos en Sistemas de Servicios Médicos de Emergencia (SSEM) y el Consejo de Enfermedades Cerebrovasculares. Esta declaración sirve como el modelo que define los roles críticos de los SEM y los SSEM en la optimización del cuidado del ictus. SEM se refiere al alcance completo de la atención prehospitalaria de la ECV, incluyendo la activación y el envío 9-1-1, la respuesta médica de emergencia, el triage y la estabilización en el campo, y el transporte en ambulancia terrestre o aérea; SSEM se refiere al sistema que involucra la organización de recursos públicos y privados e incluye a la comunidad, personal de atención médica de emergencia, agencias de seguridad pública, instalaciones de emergencia y unidades de cuidados críticos. Las cuestiones relacionadas con la comunicación, el transporte, el acceso a la atención, la transferencia de pacientes, la ayuda mutua y la revisión y evaluación del sistema se abordan en el SSEM. Para alcanzar el máximo potencial, los sistemas de atención de ECV deben incorporar SSEM en el proceso.
La implementación de servicios médicos de emergencia dentro de los sistemas de atención de la enfermedad cerebrovascular describe parámetros específicos que miden la calidad de un SSEM, incluyendo los siguientes:
- Los pacientes con enfermedad cerebrovascular se envían al más alto nivel de atención disponible en el menor tiempo posible.
- El tiempo entre la recepción de la llamada y el envío del equipo de respuesta es <90 segundos.
- El tiempo de respuesta del EMSS es <8 minutos (tiempo transcurrido desde la recepción de la llamada por la entidad de envío hasta la llegada a la escena de una ambulancia debidamente equipada y dotada de personal).
- El tiempo de envío es <1 minuto.
- El tiempo de participación (desde cuando se recibe una llamada a la unidad en ruta) es <1 minuto.
- El tiempo en la escena es <15 minutos (salvo circunstancias atenuantes como dificultades de extricación).
- El tiempo de viaje equivale al de traumatismo o llamadas de infarto agudo de miocardio.
Con el uso de la captura y el almacenamiento de datos electrónicos de SEM, estas medidas de rendimiento están disponibles para revisión y mejora del sistema. Para facilitar el reconocimiento de las ECV y proporcionar su atención preventiva por el SEM, están recomendados la estandarización a nivel estatal de los programas de telecomunicaciones, los módulos de educación sobre ictus y los protocolos de atención. La provisión de educación continua a los despachadores mejorará sus habilidades en el reconocimiento de los signos y síntomas de apoplejía. En un estudio, los despachadores del 9-1-1 identificaron correctamente en el 80 por ciento de todas las llamadas a la ECV, si hay una concordancia diagnóstica de ECV entre los despachadores y los paramédicos, el tiempo de la escena y los tiempos de ejecución se acortan. Una vez que se sospecha una ECV, se convierte en un paciente de alto riesgo y el despacho de una unidad es prioritario.
◆ Evaluación y Gestión de SEM
Los objetivos principales de la evaluación y manejo del SEM son la evaluación rápida, la estabilización temprana, la evaluación neurológica, el transporte rápido y el triage a un hospital preparado para ECV. En todas las respuestas de escena, el personal de SEM debe evaluar y administrar las vías respiratorias del paciente, la respiración y la circulación (ABC). La mayoría de los pacientes con ECV isquémica aguda no requieren tratamiento de emergencia de las vías respiratorias o intervenciones agudas para el apoyo respiratorio y circulatorio.
Varias intervenciones prehospitalarias para mejorar el estado fisiológico general pueden ser beneficiosas para pacientes con sospecha de ECV agudo. El cuidado prehospitalario ha surgido de los principios generales de la reanimación. Aunque los datos de los ensayos clínicos prehospitalarios no siempre son específicos de un ictus, sí proporcionan orientación para hacer recomendaciones para pacientes potenciales de apoplejía. Aunque su uso rutinario permanece sin probar, el oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno> 94 por ciento se recomienda después del paro cardiaco y es razonable para los pacientes con sospecha de ECV. En pacientes potencialmente con ictus que son hipotensores, que el estado premórbido o la presión arterial sistólica <120 mmHg, la colocación de la cabeza en la camilla plana y la administración de solución salina isotónica pueden mejorar su perfusión cerebral. Por el contrario, en los pacientes hipertensos (presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg), no se ha demostrado el beneficio de la intervención prehospitalaria de la presión arterial; La consulta con el control médico puede ayudar a tomar decisiones de tratamiento con respecto a pacientes con hipertensión extrema (presión arterial sistólica ≥220 mmHg). La hipoglucemia se encuentra frecuentemente en pacientes con síntomas de estrocleo; Por lo tanto, la prueba prehospitalaria de la glucosa es vital. Si se encuentran niveles de glucosa en la sangre <60 mg/dl, la administración intravenosa de glucosa puede resolver los déficits neurológicos. Para los pacientes no hipoglucémicos, los excesivos fluidos que contienen dextrosa tienen el potencial de exacerbar la lesión cerebral; Por lo tanto, la solución salina normal es más apropiada si se requiere rehidratación. Por último, el establecimiento de una vía I.V. en el campo no sólo facilita la administración de medicamentos y fluidos prehospitalarios, sino que también puede acortar los tiempos de tratamiento en el DE. Cuando sea posible, el SEM puede obtener muestras de sangre para las pruebas de laboratorio en el camino hacia el DE, donde pueden ser entregadas inmediatamente al laboratorio a su llegada. Estos pasos pueden ocurrir mientras los pacientes se están transportando. No debe haber retraso en conseguir el establecimiento de acceso I.V. en el paciente durante su traslado al DE, controlando el nivel de glucosa en sangre, o la obtención de muestras de sangre. Aunque todas estas recomendaciones representan el escenario ideal, es fundamental que las intervenciones no retrasen el transporte del paciente al hospital.
Una vez que la evaluación inicial del paciente y la estabilización están completas, el personal del SEM puede obtener una historia enfocada del paciente o de los transeúntes. La información más importante necesaria para el posible tratamiento fibrinolítico es el momento del inicio de los síntomas, definido como el momento en que el paciente fue conocido por última vez como normal. A menudo los pacientes están afásicos o no son conscientes de sus déficits y llegan sin acompañar de algún familiar que pueda proporcionar la información necesaria. Por lo tanto, es fundamental para el personal del SEM establecer el tiempo en que el paciente fue visto por última vez normal por los testigos de la escena. Otros elementos históricos importantes incluyen cualquier signo de actividad convulsiva o trauma antes del inicio de los síntomas. Elementos de la historia médica anterior pueden ayudar en el diagnóstico prehospitalario de ECV o un imitador de ictus, como son la historia de convulsiones o hipoglucemia. Una historia de ECV previa, diabetes mellitus, hipertensión y fibrilación auricular aumentan la probabilidad de que los síntomas del paciente sean causados por un ictus. El personal de SEM puede identificar medicamentos actuales, especialmente cualquier anticoagulante, y enfermedades recientes, cirugía o trauma. El personal de SEM también puede obtener números de teléfono en los que miembros de la familia o testigos pueden ser localizados por el personal del DE para proporcionar más historial después de la llegada. Cuando los pacientes con ECV no pueden proporcionar información a los proveedores de atención hospitalaria, el personal de SEM puede considerar el transporte de un familiar junto con el paciente. Una vez completada la encuesta primaria, el personal de SEM debe realizar una evaluación más centrada del sistema de órganos, pero el transporte no debe demorarse. Se han desarrollado numerosas herramientas de evaluación neurológica prehospitalaria para identificar con precisión a los pacientes con ictus, lo que facilita el tratamiento de campo apropiado, la notificación pre-arrival y el enrutamiento hacia un destino hospitalario apropiado. Dadas las diferencias regionales en los sistemas de atención de ECV, el personal de SEM local puede utilizar una herramienta de evaluación neurológica prehospitalaria apropiada. Al igual que con todas las evaluaciones prehospitalarias, el personal de SEM típicamente completa una evaluación secundaria, revisando la cabeza y el cuello para detectar signos de trauma, auscultando el corazón y los pulmones y observando las extremidades del paciente para detectar cualquier signo de trauma. Para asegurar una atención prehospitalaria óptima, los proveedores hospitalarios de ECV deben proporcionar retroalimentación a las agencias de SEM como parte de los proyectos de mejora continua de la calidad.
Como es el caso de los pacientes con trauma o infarto agudo de miocardio, la notificación prehospitalaria por SEM de una potencial ECV es esencial. Varios estudios han demostrado que la notificación prehospitalaria conduce a reducciones significativas en varios puntos de referencia del tiempo del ictus, incluyendo el tiempo desde la llegada a la evaluación del médico, el desempeño de la TC y su interpretación se asocia con mayores tasas de administración de rtPA I.V.
◆ Transporte aéreo médico
El servicio de transporte aéreo es particularmente útil para facilitar el cuidado del ictus en áreas remotas. Como parte de los sistemas regionales de atención de ECV, la activación del transporte aéreo médico para el ictus es razonable cuando el transporte terrestre al hospital más cercano es > 1 hora. Los hospitales locales de ictus pueden proporcionar conocimientos especializados para ayudar a crear protocolos de activación y de manejo de ECV para asegurar un transporte de pacientes seguro y apropiado.
◆ Transporte Interhospitalario
Con el desarrollo de centros primarios de ictus (CP) y centros completos de ictus (CC), que ofrecen estrategias intra-arteriales, las transferencias interhospitalarias de pacientes con ECV agudo son cada vez más comunes. Algunos pacientes son transferidos antes de la terapia fibrinolítica, mientras que otros reciben rtPA I.V. y luego son transferidos para atención de nivel superior. Retrasar el tratamiento con rtPA I.V. hasta después del transporte en pacientes que de otro modo son elegibles disminuye la probabilidad de un buen resultado. En el modelo de «goteo y embarque», en el que el paciente comienza a recibir dosis estándar de rtPA I.V. antes de la transferencia, los protocolos bien diseñados que incluyen la estricta observancia de las pautas de presión arterial, la evaluación del deterioro clínico y el sangrado y si las precauciones de aspiración aseguran transporte interhospitalario seguro. El personal de transporte debe contactar con el mando médico o la instalación receptora sobre cualquier cambio en la condición del paciente en el camino.
◆ Recomendaciones
- Para aumentar tanto el número de pacientes tratados como la calidad de la atención, se recomiendan programas educativos de ECV para médicos, personal de hospital y personal de SEM.
- Se recomienda fuertemente la activación del sistema 9-1-1 por pacientes u otros miembros del público. Los despachadores del 9-1-1 deben hacer que el trazo sea un envío prioritario, y los tiempos de transporte deben ser minimizados.
- Los proveedores de atención prehospitalaria deben usar herramientas de evaluación de ictus, como la prueba prehospitalaria de ECV de Los Angeles o la Escala Prehospitalaria para ECV de Cincinnati.
- El personal de SEM debe comenzar la gestión inicial del ictus en el campo, como se indica en la Tabla 1. El desarrollo de un protocolo de ECV para ser utilizado por el personal de EMS es muy recomendable.
- Los pacientes deben ser transportados rápidamente al CP o CC certificado más cercano disponible o, si no existen tales centros, la institución más apropiada que proporciona atención de emergencia de ECV como se describe en la declaración. En algunos casos, esto puede implicar el transporte médico aéreo y el bypass del hospital.
- El personal de EMS debe notificar al hospital receptor de que un paciente con posible ECV está en camino para que los recursos hospitalarios apropiados puedan movilizarse antes de su llegada.
Los SSEM son elementos esenciales en todos los sistemas de atención de ictus. Comenzando con la educación pública sobre el reconocimiento de sus signos y síntomas y la necesidad de llamar al 9-1-1, estos primeros elementos en la cadena de supervivencia son, sin duda, los más importantes. Llamar al 9-1-1 y usar el SEM son las maneras preferidas de proveer el cuidado óptimo y el transporte a los centros de ictus de la ECV a nivel prehospitalario. Se han establecido marcos de tiempo específicos para que el SSEM siga las actividades de despacho, respuesta y en escena, y esto debe monitorearse continuamente. La notificación de un paciente con ECV a la institución receptora antes de su llegada es importante porque facilita su diagnóstico y la gestión rápida al centro. Se deben evitar retrasos innecesarios durante el transporte del paciente. A nivel estatal, los protocolos estandarizados de educación sobre ECV para SEMS y SSEM mejoran el reconocimiento y el manejo del ictus a nivel prehospitalario.
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◆ Evaluación de emergencia y diagnóstico de ECV isquémica aguda
Debido a las estrechas ventanas terapéuticas para el tratamiento del ictus isquémico agudo, su diagnóstico y evaluación oportuna son fundamentales en el DE. Los hospitales y los DE deben crear procesos y vías eficaces para manejar a los pacientes con ictus en el DE y en las salas de hospitales. Esto debe incluir la capacidad de recibir, identificar, evaluar, tratar y/o referir a pacientes con sospecha de ECV, así como obtener acceso a la experiencia en ictus cuando sea necesario con fines de diagnóstico o tratamiento.
Un panel de consenso convocado por NINDS se establecieron metas para plazos en evaluación de pacientes con ECV en el DE. En el simposio, se presentó una plantilla para identificar eventos críticos en la identificación, evaluación y tratamiento de pacientes con ictus (Tabla 2). Mediante el uso de esta plantilla y los objetivos de tiempo, los hospitales y los DE pueden crear sistemas eficaces para optimizar el cuidado del paciente con ictus.
Cuadro 2: Cuidado basado en el departamento de emergencias
Acción
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Tiempo de duración
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Atención médica
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≤10 minutos
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Atención del equipo de ECV
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≤15 minutos
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Realización de TC
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≤25 minutos
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Interpretación de TC
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≤45 minutos
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Administración de fármaco (≥80% conformidad)
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≤60 minutos
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Admisión a la unidad de ECV
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≤3 horas
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ECV; Enfermedad cerebrovascular,TC; Tomografía computarizada, DE; departamento de Emergencia
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◆ Triage y evaluación inicial en el área de Emergencias
Los pacientes en el área de emergencia con sospecha de ECV aguda deben ser seleccionados y asistidos con la misma prioridad que los pacientes con infarto agudo de miocardio o trauma grave, independientemente de la gravedad de los déficits neurológicos. A pesar de que no existen datos específicos sobre la eficacia de las herramientas de cribado y los sistemas de puntuación para el triage en el DE, la utilidad demostrada de tales herramientas en el entorno prehospitalario apoya su uso en este escenario. Una vez disponibles en el DE, están validadas para la identificación ictus.
La evaluación inicial del paciente con potencial ECV es similar a la de otros pacientes críticos: estabilización inmediata de las vías respiratorias, respiración y circulación (ABC). Esto es seguido rápidamente por una evaluación de los déficits neurológicos y posibles comorbilidades. El objetivo general no sólo es identificar a los pacientes con posible ictus, sino también excluir los imitadores de ECV (condiciones con síntomas de estrocleo), identificar otras condiciones que requieren intervención inmediata y determinar sus posibles causas para la prevención secundaria temprana. Es importante destacar que la implementación temprana de las vías de tratamiento y/o notificación del equipo de ictus debe ocurrir en ese momento.
◆ Historia del paciente
La pieza más importante de la información histórica es el momento de inicio de los síntomas. Esto se define como cuando el paciente estaba en su estado basal anterior, despierto, sin síntomas o conocido como «normal». El establecimiento del tiempo de inicio puede requerir la confirmación de la evaluación inicial del paciente, de los espectadores o del personal de SEM. El interrogatorio creativo para establecer anclajes de tiempo potencialmente permite el tratamiento de los pacientes identificados inicialmente como «tiempo de inicio desconocido». Entre ellos se incluye preguntar sobre el uso del teléfono celular antes o después del ictus o el uso de los horarios de programación de televisión para determinar el tiempo de inicio. Los pacientes al «despertar» pueden identificar un momento en el que fueron ambulatorios al baño o la cocina. A menudo, los síntomas actuales de un paciente fueron precedidos por síntomas similares que posteriormente se resolvieron. Para los pacientes que tuvieron síntomas neurológicos completamente resueltos, el reloj terapéutico se restablece y el tiempo de inicio de los síntomas comienza de nuevo. Sin embargo, cuanto más duran los déficits neurológicos transitorios, mayor es la probabilidad de detectar anomalías focales neuroanatómicamente relevantes en la imagen por difusión con coeficiente de difusión ponderada y coeficiente de difusión aparente. Queda por determinar si esto aumenta el riesgo de hemorragia con fibrinólisis.
Elementos históricos adicionales incluyen circunstancias que rodean el desarrollo de los síntomas neurológicos y características que pueden apuntar a otras posibles causas de los síntomas. Aunque no es absolutamente preciso, algunos datos históricos y hallazgos clínicos tempranos pueden dirigir al médico hacia un diagnóstico alternativo de otra causa de los síntomas del paciente (Tabla 3). Es importante preguntar acerca de los factores de riesgo para la arteriosclerosis y la enfermedad cardíaca, así como cualquier historia de abuso de drogas, migraña, convulsiones, infección, trauma o embarazo. Los datos históricos relacionados con la elegibilidad para intervenciones terapéuticas en el accidente cerebrovascular isquémico agudo son igualmente importantes. A los espectadores o testigos familiares se les debe pedir información sobre el tiempo de inicio y asuntos históricos, y se debe alentar al personal del SEM a identificar testigos y llevarlos con el paciente. Esto es de particular importancia cuando los pacientes son incapaces de proporcionar una historia.
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Cuadro 3: Características de las situaciones clínicas que imitan el movimiento
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◆ Examen físico
Después de la evaluación de la vía respiratoria, la respiración y la circulación y signos vitales tales como la presión arterial, ritmo cardíaco, saturación de oxígeno y temperatura, se realiza un examen físico más deliberado y detallado. El examen puede ser realizado por el médico de emergencia, el experto en ECV o ambos. El examen general es importante para identificar otras causas potenciales de los síntomas de los pacientes, las causas potenciales de un ictus isquémico, coexistencia de comorbilidades o problemas que puedan afectar el manejo de una ECV isquémico. El examen de la cabeza y la cara puede revelar signos de trauma o actividad convulsiva. La auscultación del cuello puede revelar soplos carotídeos; La palpación, la auscultación y la observación pueden revelar signos de insuficiencia cardíaca congestiva. La auscultación del tórax también puede revelar soplos cardíacos y arritmias. Un examen general de la piel puede revelar estigmas de coagulopatías, trastornos plaquetarios, signos de traumatismo o lesiones embólicas (lesiones de Janeway, ganglios de Osler). Es importante realizar un examen exhaustivo para identificar las comorbilidades agudas y las condiciones que pueden afectar la selección del tratamiento.
◆ Examen neurológico y escala/puntaje de apoplejía
El examen neurológico inicial debe ser breve pero exhaustivo. En este punto, si la historia inicial y el breve examen son sugestivos de ECV, la activación del código de ictus debe ocurrir. El uso de un examen neurológico estandarizado asegura que los componentes principales de un examen neurológico se realicen de manera oportuna y uniforme. Las puntuaciones o escalas de una ECV, como la NIHSS o la Escala Neurológica Canadiense, pueden realizarse rápidamente, han demostrado utilidad y pueden ser administradas por un amplio espectro de proveedores en servicios de salud (ver Tabla 4). El uso de una escala estandarizada de valoración ayuda a valorar y cuantificar el grado de déficit neurológico, facilita la comunicación, identifica la ubicación de la oclusión del vaso, proporciona un pronóstico temprano, ayuda a seleccionar pacientes para diversas intervenciones e identifica el potencial de complicaciones.
Aunque la ECV es la causa más común de nuevos déficits neurológicos focales, otras causas deben considerarse también en el contexto agudo. Se identificaron imitadores de ictus en ≈3 por ciento de los pacientes en 2 series de pacientes tratados con fibrinolíticos, con convulsiones y trastornos de conversión identificados con mayor frecuencia. Sin embargo, no se identificó evidencia de aumento del riesgo de tratamiento fibrinolítico para estos pacientes. Más recientemente, Chernyshev et al informaron de su registro de 512 pacientes tratados con rtPA I.V. para la ECV presuntamente isquémica dentro de las 3 horas desde el inicio de los síntomas que el 21 por ciento se determinó posteriormente que eran imitadores de ECV. En esta cohorte compuesta en su mayor parte de pacientes con convulsiones, migrañas complicadas y trastornos de conversión, ninguno experimentó una hemorragia sintomática, y el 87 por ciento eran funcionalmente independientes al momento del alta. A pesar de la ausencia de daño aparente de rtPA I.V. en imitadores de ECV, un editorial que acompaña sugirió tasas de tratamiento de imitación de ictus en centros experimentados debe ser <3 por ciento utilizando sólo TC sin contraste. Los medios para lograr un equilibrio entre la velocidad de tratamiento y la precisión diagnóstica seguirán evolucionando. Las puntuaciones o escalas como la NIHSS o la Escala Neurológica Canadiense, pueden ser aplicadas tanto por paramédicos y médicos a nivel prehospitalario como en los DE de los centros de salud en los diferentes niveles de atención.
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Cuadro 4: Escala de enfermedad cerebrovascular del National Institute of Health
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◆ Acceso a la experiencia neurológica
Los pacientes en muchos entornos hospitalarios tienen acceso limitado a especialistas con experiencia en ECV. Aunque la evidencia que apoya la utilidad de los equipos «código ictus» y sistemas de telemedicina es abundante, su disponibilidad depende de los recursos locales. La evidencia sobre la seguridad del tratamiento fibrinolítico sin un especialista en neurología presente en persona o por telemedicina es menos robusta.
Aunque los médicos de urgencia muestran alta sensibilidad y valor predictivo positivo en la identificación de pacientes con ECV, sólo 6 estudios han identificado casos de tratamiento fibrinolítico en el contexto de ictus agudo por un médico de emergencia, neurólogo o de atención primaria. El número de pacientes tratados por los no neurólogos en estos estudios fue pequeño, oscilando entre 6 y 53. Dos estudios adicionales informaron hallazgos de precaución para los «modelos comunitarios» de atención rápida de ECV, en los que la atención se presta fuera de un equipo de ictus agudo. En un estudio se observó un aumento de la HIC en una serie de 70 pacientes tratados por neurólogos comunitarios, y ambos encontraron un aumento de la mortalidad hospitalaria entre los pacientes con ictus tratados con rtPA I.V.. En el caso de Cleveland, OH, estos malos resultados dieron lugar a iniciativas de mejora de la calidad para que disminuyeran las tasas globales de hemorragia sintomática de 15,7 por ciento a 6,4 por ciento.
Sin embargo, estudios más grandes y más recientes no encontraron evidencia de un mayor riesgo de mortalidad, HIC o recuperación funcional reducida con una variedad de arreglos de respuesta rápida en una serie consecutiva de 273 pacientes estadounidense tratados con fibrinolíticos. Estos pacientes fueron tratados con fibrinolíticos por 95 médicos de emergencias de 4 hospitales sin un equipo rápido de ictus durante un período de 9 años. Un tercio de los casos fueron tratados sin una consulta neurológica, con una consulta telefónica o con una consulta en persona, respectivamente. Se espera que un estudio en curso de los NHISS, apoyado por rtPA, incremente más de 500 pacientes tratados con rtPA I.V. en una cohorte seleccionada al azar de 24 hospitales de Michigan y proporcionará una evaluación completa de la seguridad del uso de rtPA I.V. en la comunidad ajustada al DE.
Por lo tanto, los datos actuales apoyan múltiples enfoques para obtener la consulta de especialistas cuando sea necesario en el contexto de una ECV aguda. Éstas van desde el uso de médicos locales comprometidos hasta el uso de teléfonos y telemedicina (evaluación remota y visual integrada) para acceder a especialistas locales o regionales o activar un equipo de ictus agudo. El desarrollo de procesos locales de ECV para maximizar los recursos locales y regionales disponibles y para identificar claramente el acceso a la experiencia neurológica optimiza las oportunidades de tratamiento agudo.
Pruebas de diagnóstico
Varias pruebas deben realizarse rutinariamente de forma emergente en pacientes con sospecha de ECV isquémica, principalmente para excluir diagnósticos alternativos importantes, especialmente HIC, evaluar las enfermedades comórbidas graves, ayudar en la selección del tratamiento y buscar complicaciones médicas o neurológicas agudas de la ECV. Las pruebas de laboratorio a considerar en todos los pacientes incluyen glucosa en la sangre, electrolitos con estudios de función renal, hemograma completo con recuento de plaquetas, marcadores cardiacos, tiempo de protrombina (TP), con INR y tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa). La hipoglucemia puede causar signos y síntomas focales que imitan a la ECV, y la hiperglucemia se asocia con resultados desfavorables. Determinación del recuento de plaquetas y, en pacientes que toman warfarina o con disfunción hepática, el TP/INR es importante (Ver tabla 5). Los marcadores cardíacos con frecuencia se elevan en el ictus isquémico agudo, con aumentos en el 5 por ciento al 34 por ciento de los pacientes, y estas elevaciones tienen significación pronóstica. La elevación de la troponina T cardíaca se asocia con un aumento de la gravedad de la enfermedad cerebrovascular y el riesgo de mortalidad, resultados.
Ciertas analíticas deben considerarse en pacientes seleccionados. A medida que el uso de inhibidores directos de trombina, tales como dabigatrán e inhibidores directos de factor Xa, como rivaroxabano y apixabano, se hace más prevalente, es importante entender qué estudios pueden ayudar a determinar cualitativamente si está presente un efecto anticoagulante. El TP/INR no es útil para determinar si está presente un efecto anticoagulante del dabigatrán. Un paciente puede tener concentraciones significativas sin alteraciones en TP/INR. Un tiempo de trombina (TT) es un indicador sensible a la presencia de actividad de dabigatrán, y un TT normal excluye la presencia de actividad significativa; Sin embargo, puede estar influenciado por el uso de otros anticoagulantes. El tiempo de coagulación de ecarina (ECT) demuestra una relación lineal con los niveles de inhibidores directos de trombina, y una TEC normal generalmente excluye un efecto directo significativo de inhibidor de trombina y no está influenciada por otros anticoagulantes; Sin embargo, esta prueba puede no estar disponible en todos los hospitales. A medida que se disponga de nuevos agentes anticoagulantes, por ejemplo, los inhibidores directos del factor Xa, pueden requerirse ensayos específicos de actividad.
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Cuadro 5. Estudios diagnósticos inmediatos: Evaluación de un paciente con sospecha de enfermedad cerebrovascular aguda isquémica
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Más allá de nuevos anticoagulantes, las pruebas de laboratorio específicas pueden ser útiles cuando hay una sospecha de abuso de drogas, particularmente en casos de ECV en adultos jóvenes. En este caso, los análisis toxicológicos para el uso de simpaticomimético (cocaína, metanfetamina, etc.) pueden identificar su administración como la causa subyacente de ECV. Aunque son infrecuentes, las mujeres en edad fértil con ictus agudo pueden estar embarazadas. El análisis del líquido cefalorraquídeo tiene un papel limitado en la evaluación aguda de pacientes con sospecha de apoplejía, a menos que exista una fuerte sospecha de hemorragia subaracnoidea o infecciones agudas del sistema nervioso central. Debido a que el tiempo es crítico, la terapia fibrinolítica no debe retrasarse mientras se esperan los resultados del TP, TPTa o recuento de plaquetas a menos que se sospeche una anormalidad hemorrágica o trombocitopenia, el paciente ha tomado warfarina y heparina, o el uso de anticoagulación es incierto. Las revisiones retrospectivas de pacientes que recibieron fibrinólisis I.V. demostraron tasas muy bajas de coagulopatías insospechadas y trombocitopenia que hubieran constituido una contraindicación a la fibrinólisis. El único resultado de laboratorio requerido en todos los pacientes antes de iniciar la terapia fibrinolítica es una determinación de glucosa; Es aceptable el uso de dispositivos de medición en dedos.
La radiografía de tórax se realiza a menudo en pacientes con ECV aguda; Sin embargo, sólo se dispone de datos de observación limitados para guiar la toma de decisiones con respecto a su utilidad. Un estudio que evaluó las radiografías de tórax obtenidas 12 a 24 horas después de la admisión para una ECV encontró que el manejo clínico fue alterado en el 3,8 de los casos. Un estudio diferente encontró que 3,8 de las radiografías de tórax de rutina obtenidas durante una activación, tenía una anormalidad potencialmente relevante, con una película que mostraba un mediastino posiblemente ancho (que posteriormente se determinó que era normal) y un 1,8 por ciento que tenía opacidades pulmonares confirmadas. Por lo tanto, la utilidad de la radiografía de tórax de rutina es discutible en ausencia de sospecha clínica de enfermedad pulmonar, cardíaca o vascular subyacente. Al igual que en las pruebas diagnósticas de laboratorio, la radiografía de tórax no debe retrasar la administración de rtPA I.V. a menos que existan preocupaciones específicas sobre cuestiones intratorácicas, como la disección aórtica.
Todos los pacientes con ECV aguda deben someterse a una evaluación cardiovascular, tanto para determinar la causa del ictus como para optimizar el tratamiento inmediato ya largo plazo. Esta evaluación cardiaca no debe retrasar las estrategias de reperfusión. La fibrilación auricular puede verse en un electrocardiograma (ECG) de admisión; Sin embargo, su ausencia no excluye la posibilidad de que la fibrilación auricular sea la causa del evento. Por lo tanto, el monitoreo continuo del ritmo cardiaco en la telemetría o mediante el monitoreo de Holter puede detectar fibrilación auricular u otras arritmias graves. El ictus agudo y el infarto agudo de miocardio pueden presentarse contemporáneamente, precipitando uno al otro. La ECV isquémica también puede causar anomalías en el ECG y, ocasionalmente, descompensación cardiaca (miocardiopatía) a través de las vías neurohormonales. Debido a la estrecha asociación entre la ECV y las anomalías cardíacas, es importante evaluar el estado cardiovascular de los pacientes que presentan un ictus agudo. El ECG basal y los biomarcadores cardíacos pueden identificar isquemia miocárdica concurrente o arritmias cardíacas. La troponina se prefiere debido a su mayor sensibilidad y especificidad sobre la creatina fosfoquinasa o la creatina fosfoquinasa-MB. El ECG repetido y las enzimas cardíacas seriadas pueden identificar el desarrollo de isquemia silenciosa o arritmias paroxísticas no detectadas en los estudios iniciales.
Conclusiones y Recomendaciones
La evaluación y el tratamiento inicial de los pacientes con ECV debe realizarse con rapidez. Los protocolos organizados y la disponibilidad de un equipo de ictus aceleran la evaluación clínica, el desempeño de los estudios de diagnóstico y las decisiones de manejo temprano. La evaluación clínica (historia, examen general y examen neurológico) sigue siendo la piedra angular de la evaluación. Las escalas de ECV, como la NIHSS, proporcionan información importante sobre la gravedad del ictus y la información pronostica e influye en las decisiones sobre el tratamiento rápido.
Debido a que el tiempo es crítico, se recomienda un número limitado de pruebas diagnósticas esenciales. Estudios diagnósticos adicionales, incluyendo imágenes cardíacas y vasculares, a menudo consumen mucho tiempo y pueden retrasar el tratamiento de emergencia. Los protocolos y vías del ECV deben definir claramente qué pruebas deben realizarse antes de las decisiones de tratamiento agudo y cuáles pueden realizarse después de los tratamientos de ictus agudo.
Recomendaciones
- Se recomienda un protocolo organizado para la evaluación de emergencia de los pacientes con sospecha de apoplejía. El objetivo es completar una evaluación y comenzar el tratamiento fibrinolítico a los 60 minutos de su llegada al DE.
- Se recomienda la designación de un equipo rápido de ECV que incluya a médicos, enfermeras, bioanalistas y radiólogos. Los pacientes deben tener una cuidadosa evaluación clínica, incluyendo el examen neurológico. (Sin modificaciones respecto a la directriz anterior)
- Se recomienda el uso de una escala de calificación del movimiento, preferiblemente el NIHSS (Clase I, Nivel de Evidencia B). (Sin modificaciones respecto a la anterior directriz13)
- Se recomienda un número limitado de pruebas hematológicas, de coagulación y de bioquímica durante la evaluación inicial de emergencia, y sólo la evaluación de la glucosa en sangre debe preceder al inicio de la rtPA I.V. (Tabla 8) (Clase I, Nivel de Evidencia B). (Revisado de la guía anterior13)
- Se recomienda la evaluación del electrocardiograma basal en pacientes que presentan una ECV isquémica agudo, pero no deben retrasar el inicio de la rtPA I.V. (Clase I, Nivel de Evidencia B). (Revisado de la guía anterior13)
- Se recomienda la valoración basal de la troponina en pacientes con ictus isquémico agudo, pero no debe retrasar el inicio de la rtPA intravenosa (Clase I, Nivel de Evidencia C). (Revisado de la guía13)
- No está claro la utilidad de las radiografías de tórax en el cuadro hiperagudo de ECV en ausencia de evidencia de enfermedad vascular pulmonar, cardiaca o pulmonar aguda. Si se obtienen, no deben retrasar innecesariamente la administración de fibrinólisis (Clase IIb, Nivel de Evidencia B). (Revisado de la guía anterior13)49
Recomendaciones para Fibrinólisis intravenosa, rtPA
- Se recomienda la administración de rtPA por vía intravenosa (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg) para pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de las 3 horas posteriores al inicio de la ECV isquémica (Clase I, Nivel de Evidencia A). Los médicos deben revisar los criterios pautados en la guía. (Sin cambios respecto a la guía anterior13)
- En los pacientes elegibles para rtPA intravenosa, el beneficio de la terapia depende del tiempo, y el tratamiento debe iniciarse lo más rápidamente posible. El tiempo de puerta a aguja (tiempo de administración del bolo) debe estar dentro de 60 minutos desde la llegada al hospital (clase I, nivel de evidencia A). (Nueva recomendación)
- Se recomienda la administración de rtPA por vía intravenosa (0,9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg) a pacientes elegibles que pueden ser tratados en el período de tiempo de 3 a 4,5 horas después del inicio de la ECV. (Clase I, Nivel de Evidencia B). Los criterios de elegibilidad para el tratamiento en este período de tiempo son similares a los de las personas tratadas en períodos anteriores dentro de las 3 horas, con los siguientes criterios de exclusión adicionales: pacientes mayores de 80 años, aquellos que toman anticoagulantes orales sin tener en cuenta el INR, Puntuación> 25, aquellos con evidencia de imagen de lesión isquémica que afecta a más de un tercio del territorio MCA, o aquellos con antecedentes de ECV y diabetes mellitus. (Revisado a partir del 2009 rtPA intravenosa Science Advisory14)
- La rtPA I.V. es razonable en pacientes cuya presión arterial se puede bajar con seguridad (por debajo de 185/110 mmHg) con agentes antihipertensivos, y el médico evalúa la estabilidad de la presión arterial antes de iniciar la rtPA I.V. (Clase I, Nivel de Evidencia B). (Sin modificaciones respecto a la anterior directriz13)
- En los pacientes sometidos a terapia fibrinolítica, los médicos deben ser conscientes y preparados para tratar de forma emergente los efectos secundarios potenciales, incluyendo complicaciones hemorrágicas y angioedema que pueden causar obstrucción parcial de las vías respiratorias (Clase I, Nivel de Evidencia B). (Revisado de la guía anterior13)
- La rtPA I.V. es razonable en los pacientes con una convulsión en el momento del inicio del accidente cerebrovascular si la evidencia sugiere que las alteraciones residuales son secundarias a un ictus y no a un fenómeno pos-ictal (Clase IIa, Nivel de Evidencia C). (Sin modificaciones respecto a la anterior directriz13)
- La eficacia de la sonotrombólisis para el tratamiento de pacientes con ictus agudo no está bien establecida (Clase IIb, Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)
- La utilidad de la administración I.V. de tenecteplase, reteplase, desmoteplasa, uroquinasa u otros agentes fibrinolíticos y de ancrod u otros agentes desfibrino generantes no está bien establecida y sólo deben utilizarse en el establecimiento de un ensayo clínico (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Revisado de la guía anterior13)
- La eficacia del tratamiento I.V. con rtPA no está bien establecida (Clase IIb, Nivel de Evidencia C) y requiere un estudio adicional para los pacientes que pueden ser tratados en el período de tiempo de 3 a 4,5 horas después de la ECV, pero tienen una o más de las siguientes exclusiones (1) pacientes mayores de 80 años, (2) aquellos que tomaban anticoagulantes orales, incluso con INR ≤1.7, (3) aquellos con una puntuación NIHSS basal> 25 o (4) aquellos con historia de ECV y diabetes Mellitus (Revisado a partir del 2009 rtPA intravenosa Science Advisory14)
- Se puede considerar el uso de fibrinólisis I.V. en pacientes con trastornos de ECV leve, mejoría rápida de los síntomas, cirugía mayor en los 3 meses previos e infarto de miocardio reciente, y el riesgo potencial aumentado debe ponderarse frente a los beneficios previstos (Clase IIb; Prueba C). Estas circunstancias requieren más estudio. (Nueva recomendación)
- No se recomienda la administración I.V. de estreptoquinasa para el tratamiento de ECV (Clase III, Nivel de Evidencia A). (Revisado de la guía 13)
- El uso de rtPA I.V. en pacientes que toman inhibidores directos de trombina o inhibidores directos de factor Xa puede ser perjudicial y no es recomendable a menos que las pruebas de coagulación sensibles estén dentro de los parámetros normales o el paciente no ha recibido una dosis de estos agentes durante más de 2 días (suponiendo una función normal de metabolismo renal). Debería considerarse de manera similar a los pacientes que se consideran para la rtPA intra-arterial (Clase III, Nivel de Evidencia C). (Nueva recomendación) Es necesario realizar estudios adicionales.8
◆ Tratamiento de la ECV hemorrágica
Es inmediato, incluye medidas para salvar la vida, alivio de los síntomas, reparación de la causa de la hemorragia, prevención de las complicaciones e inicio de la rehabilitación tan pronto como sea posible. La recuperación se puede presentar con el tiempo a medida que otras áreas del cerebro asuman la función de las áreas dañadas. El tratamiento se suministra de manera ideal en una unidad de cuidados intensivos, donde se pueden detectar de manera inmediata las complicaciones. El personal médico presta atención cuidadosa a la respiración debido a que, en algunas ocasiones, las personas con HIC desarrollan patrones de respiración muy irregulares e incluso apnea. Una persona que está sufriendo una ECV hemorrágica puede ser incapaz de proteger la vía respiratoria durante la tos o el estornudo a causa de la alteración de la conciencia. La saliva o las secreciones pueden provocar problemas pulmonares como neumonía por aspiración. Con el fin de tratar y prevenir estos problemas respiratorios, puede ser necesario colocar un tubo endotraqueal e iniciar la ventilación mecánica.
La presión arterial puede ser muy alta o muy baja en pacientes con hemorragia cerebral y esto es algo que debe ser atendido inmediatamente por los médicos. Además, el sangrado cerebral puede provocar inflamación del tejido cerebral circundante, lo que puede requerir terapia con algunos medicamentos denominados agentes hiperosmóticos (manitol, glicerol y soluciones salinas hipertónicas). Se puede recomendar el reposo en cama para evitar el aumento de la presión intracraneal, lo que puede comprender evitar actividades como agacharse, estirarse, acostarse completamente horizontal, cambios repentinos de posición o actividades similares. Los laxantes o los reblandecedores de heces pueden ayudar a evitar el esfuerzo durante la evacuación (este esfuerzo también produce incremento de la presión intracraneal).
Los medicamentos pueden aliviar el dolor de cabeza pero deben utilizarse con precaución, ya que pueden reducir el nivel conciencia y producir la impresión equivocada de que el paciente está empeorando. Se pueden prescribir medicamentos antihipertensivos para reducir moderadamente la presión sanguínea alta y es posible que sea necesario utilizar medicamentos como fenitoína para prevenir o tratar convulsiones. En los casos en los que se presenta dificultad para deglutir, puede ser necesario recurrir a suplementos de líquidos y nutrientes, ya sea por vía intravenosa o a través de una sonda de alimentación al estómago (sonda de gastrostomía). La dificultad para deglutir puede ser temporal o permanente. Es recomendable colocar al paciente en posición adecuada, indicarle ejercicios para mejorar el rango de movimiento, brindarle terapia del habla, terapia ocupacional, fisioterapia u otras intervenciones para prevenir complicaciones y promover al máximo la recuperación de las funciones.
En algunas ocasiones, son necesarias intervenciones quirúrgicas para salvar la vida de los pacientes o para mejorar sus posibilidades de recuperación significativa y el tipo de cirugía depende de la causa específica del sangrado cerebral. Por ejemplo, una hemorragia debida a un aneurisma requiere tratamiento especial. Para otros tipos de sangrado, puede ser necesaria ocasionalmente la extracción del hematoma, especialmente cuando el sangrado se presenta en la parte posterior del cerebro. En la actualidad, algunos médicos están investigando si la inyección de un «destructor de coágulos» dentro del hematoma puede facilitar la extracción de hemorragias cerebrales a través de agujas o catéteres, permitiendo realizar una cirugía menos invasiva. Un problema común relacionado con el sangrado cerebral es la hidrocefalia, que es la acumulación de líquido acuoso dentro de las cavidades cerebrales denominadas ventrículos. Para resolver este problema, puede ser necesario drenar el líquido con un procedimiento especial denominado ventriculostomía.
Existen diferentes tratamientos disponibles para la malformación arteriovenosa, que incluyen la extracción quirúrgica de su red, radiocirugía (utilizando radiación ionizante para disminuir el tamaño de la malformación arteriovenosa) y embolización intra-arterial (un procedimiento en el cual se inyecta pegamento dentro de la malformación arteriovenosa para cerrar la conexión entre arterias y venas). 50
Tratamiento en el área de emergencias
Una enfermedad cerebrovascular es una emergencia médica. Se necesita tratamiento inmediato. Una vez llamado el número local de emergencias 911 en República Dominicana, ante los primeros signos de ECV las personas que están experimentando síntomas deben recibir atención prehospitalaria por los paramédicos del servicio de forma inmediata, estabilizarlas en el lugar de la escena y trasladarlas al hospital lo más rápido posible.
Si la ECV fue causada por un coágulo sanguíneo, se puede administrar un fármaco trombolítico para disolverlo. Para que sea efectivo, este tratamiento debe iniciarse dentro de las 3 a 4 1/2 horas posteriores al inicio de los síntomas. Cuanto más rápidamente se inicie este tratamiento, mejores serán las probabilidades de un buen desenlace clínico.
Otros tratamientos administrados en el hospital dependen de la causa del ictus. Estos pueden incluir:
- Anticoagulantes, como heparina o warfarina (Coumadin), ácido acetilsalicílico (aspirina) o clopidogrel (Plavix).
- Medicamentos para controlar los factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol alto.
- Procedimientos especiales o cirugía para aliviar los síntomas o prevenir más accidentes cerebrovasculares.
· ◆ Nutrientes y líquidos.
· La fisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia y la terapia de deglución se iniciarán en el hospital. Si la persona presenta problemas graves de deglución, probablemente será necesaria una sonda de alimentación en el estómago (sonda de gastrostomía).
El objetivo del tratamiento después de un ictus es ayudarle a recuperar la mayor funcionalidad posible y prevenir ECV futuras. La recuperación de su apoplejía comenzará mientras el paciente está todavía en el hospital o centro de rehabilitación y continuará cuando deje el referido lugar para irse a su casa debiendo asistir a las citas de control periódicas con su proveedor de atención médica una vez dado de alta.17, 18, 19, 20, 21, 22, 48
▶ Complicaciones
Las complicaciones que nos podemos encontrar en los pacientes que han sufrido una ECV isquémica, muchas derivan de dicha lesión, son: Problemas provocados por la inmovilidad, contracturas, rigidez articular, úlceras por decúbito, además de la pérdida de movimiento o de la sensibilidad en una parte del cuerpo de forma permanente, fracturas óseas, y espasticidad muscular, disminución de la comunicación o interacción social y de la habilidad para actuar por sí mismo o cuidar de sí mismo, de la calidad y esperanza de vida, broncoaspiración (llegada de comida, líquido ó saliva a los pulmones), desnutrición51, problema del habla, dificultad para tragar, deterioro cognitivo, entumecimiento de un lado del cuerpo contrario a la ECV, dolor, cambio en la personalidad y estado de ánimo, depresión, TVP que puede producir una embolia pulmonar y ser fatal.
En el caso especial de los niños existen una serie de complicaciones médicas a que puede conducir una ECV, como son: Infecciones intracraneales, lesiones cerebrales previas al ictus y malformaciones vasculares tanto congénitas como enfermedad vascular oclusiva.52
Algunas ECV hemorrágicas pueden ser bastante leves y los efectos sólo temporales, mientras que otras pueden ser más graves y provocar daños duraderos. Las complicaciones incluyen: Debilidad o parálisis, generalmente del lado izquierdo del cuerpo, falta de conciencia, convulsiones, pérdida de la sensibilidad del lado afectado del cuerpo, dificultad para tragar, cansancio extremo y problemas para dormir, hablar, escribir y de visión como leer, diplopía o ceguera parcial, dificultades con la memoria y la concentración, incontinencia urinaria, estreñimiento, o estreñimiento, cambios de comportamiento: Ansiedad y depresión, estos al igual que las convulsiones pueden a menudo mejorar a medida que se recupera el paciente
Si no puede moverse, podría estar en riesgo de: Escaras (úlceras por presión), TVP con consecuencias semejantes a la isquémica, neumonía, contracturas (posición alterada de manos, pies, brazos o piernas debido a la rigidez muscular).53
▶ Evolución y pronóstico
El pronóstico de una ECV depende de: El tipo de evento, la cantidad de tejido cerebral dañado, funciones corporales que han resultado afectadas y qué tan rápido se administró el tratamiento. Los problemas para moverse, pensar y hablar con frecuencia mejoran en las semanas o meses siguientes del evento. Muchas personas seguirán mejorando en los meses o años siguientes a esta. Más de la mitad de las personas que tienen ECV son capaces de desenvolverse y vivir en el hogar. Otras personas no son capaces de cuidarse sin ayuda. Si el tratamiento con trombolíticos tiene éxito, los síntomas pueden desaparecer. Sin embargo, las personas con frecuencia no llegan al hospital a tiempo para recibir estos fármacos o no pueden tomarlos debido a una afección. Las personas con ictus isquémico tienen una mejor probabilidad de sobrevivir que aquellas que tienen un hemorrágico. El riesgo de un segundo ictus es mayor durante las semanas o meses después del primero y empieza a disminuir después de este lapso.17, 18, 19, 20, 21, 22, 48
En los estudios de ECV de Framingham y Rochester, la tasa de mortalidad general a los 30 días después de la ECV fue del 28%, la tasa de mortalidad a los 30 días después del ictus isquémico fue del 19% y la tasa de supervivencia al año para esos pacientes fue del 77%. Sin embargo, el pronóstico después de un evento agudo varía mucho en pacientes individuales, dependiendo de la gravedad de la patología, condición premórbida del paciente, edad y complicaciones posteriores al evento.53Otro estudio que utilizó la escala predictiva del NIHSS encontró que su puntaje fue el más fuerte predictor de riesgo de mortalidad temprana, incluso más que los modelos de predicción de mortalidad utilizados actualmente incorporando múltiples datos clínicos.54Los émbolos cardiogénicos se asocian con la mayor mortalidad de un mes en pacientes con ECV aguda. La presencia en una TC de infarto en la fase temprana de la presentación se ha asociado con resultados desfavorables y con una mayor propensión a la transformación hemorrágica después de la terapia fibrinolítica.55
Se estima que esta transformación ocurre en el 5 por ciento de los ictus isquémicos no complicados en ausencia de terapia fibrinolítica, aunque no siempre se asocia con déficit neurológico. De hecho, la transformación hemorrágica va desde el desarrollo de pequeñas hemorragias petequiales hasta la formación de hematomas que requieren evacuación. La ECV isquémica aguda se ha asociado con disfunción cardíaca aguda y arritmia, que luego se correlacionan con un peor resultado funcional y morbilidad a los 3 meses. Los datos sugieren que la hiperglucemia grave se asocia independientemente con mal resultado y reducción de la reperfusión en fibrinólisis, así como la extensión del territorio infartado. En los sobrevivientes de una ECV del Framingham Heart Study, el 31 por ciento necesitaba ayuda para cuidar de sí mismos, 20 por ciento necesitaba ayuda al caminar y el 71 por ciento tenía una capacidad profesional deteriorada en el seguimiento a largo plazo.
El pronóstico en la ECV hemorrágica varía dependiendo de la gravedad del evento, ubicación y tamaño de la hemorragia. Las puntuaciones bajas de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) se asocian con un peor pronóstico y mayores tasas de mortalidad. Un mayor volumen de sangre en la presentación también se asocia con un peor pronóstico. El crecimiento del volumen del hematoma se asocia con un peor resultado funcional y mayor tasa de mortalidad. La puntuación de la HIC es el instrumento más utilizado para predecir el resultado de ECV hemorrágica. La puntuación se calcula de la siguiente manera: GCS 3-4: 2 puntos, GCS 5-12: 1 punto GCS 13-15: 0 puntos, Edad ≥80 años: Sí, 1 punto; No, 0 puntos, Origen Infratentorial: Sí, 1 punto; No, 0 puntos, Volumen de la HIC; ≥30 cm3: 1 punto, <30 cm3: 0 puntos, Hemorragia intraventricular: Sí, 1 punto; No, 0 puntos
En un estudio de Hemphill et als, todos los pacientes con una puntuación de 0 de HIC sobrevivieron, y todos los que tenían un puntaje de 5 murieron; La mortalidad a los 30 días aumentó constantemente con la puntuación. Otros factores pronósticos incluyen los siguientes: La ECV perimesencefálica no aneurismal tiene un curso clínico menos grave y, en general, un mejor pronóstico. La presencia de sangre intraventricular está asociada con una mayor tasa de mortalidad de más de dos veces. Los pacientes con HIC asociada a la anticoagulación oral tienen tasas de mortalidad más altas y peores resultados funcionales.56En los estudios, el retiro del soporte médico o la emisión de órdenes de no resucitar (ONR) dentro del primer día de hospitalización predicen resultados pobres independientemente de los factores clínicos. Debido a que la limitación de la atención puede afectar negativamente el resultado, las directrices de la AHA/ASA sugieren que las nuevas órdenes ONR probablemente deberían posponerse hasta por lo menos el segundo día completo de hospitalización. Los pacientes con ONR deben recibir todos los demás tratamientos médicos y quirúrgicos, a menos que el ONR indique explícitamente lo contrario.57
▶ Prevención
Reducir los factores de riesgo de una ECV disminuye la probabilidad de sufrirla. Asistir a las citas de control periódicas con su proveedor de atención médica una vez dado de alta del hospital o centro de rehabilitación. La terapia para prevenir un primer ictus o evitar enfermedades cerebrovasculares recurrentes se basa en el tratamiento de los factores de riesgo subyacentes, tales como la hipertensión, la fibrilación atrial y la diabetes, o prevenir la formación generalizada de coágulos de sangre que pueden ocasionar accidentes cerebrovasculares isquémicos en cada persona, independiente de la presencia de factores de riesgo.
Con la práctica regular de ejercicio físico, ya sea en forma independiente o en programa de gimnasia dirigida las personas con factores de riesgo como dislipidemias, hipertensión, diabetes mellitus, obesidad, estrés y sedentarismo, y la generación de hábitos alimentarios más saludables que pueden incidir sobre el incremento del HDL, se puede obtener un impacto importante sobre los factores de riesgo modificables.
Para prevenir la ECV es primordial actuar sobre los cinco factores de riesgo mayores: El tabaco, el estrés, la actividad física, el alcohol y la alimentación. Estos factores pueden ser desencadenantes de las causas principales de ECV, como son la hipertensión y la hipercolesterolemia.
Entre los factores ligados al modo de vida se destaca el tabaquismo, debido a que los fumadores tienen tres veces más posibilidades de tener una ECV que los no fumadores y los grandes fumadores 4 a 5 veces más posibilidad que los pequeños fumadores. El consumo de alcohol ligero o moderado (uno o dos vasos diarios de vino tinto con las comidas) puede tener un efecto benéfico sobre el riesgo de ECV, por la acción antioxidante de los flavonoides. Un consumo mayor de alcohol debe evitarse porque puede tener un efecto inverso y originar otros problemas de salud.
Los programas de prevención deben ser desarrollados por un grupo interdisciplinario y ejecutados por personal comprometido, el profesional de enfermería debe velar por que el programa cumpla con los objetivos formulados en la creación de estos grupos de trabajo. La organización de clínicas para manejo y control de factores de riesgo en patologías crónicas van a disminuir en gran porcentaje las discapacidades ocasionadas por una ECV; entre las acciones que la enfermera debe dirigir en un programa de prevención de ECV se encuentran:
- Actividad física: el ejercicio regular reduce el riesgo de accidente vascular cerebral, si bien debe ser moderado y de acuerdo a la edad, sexo, y capacidades del paciente, no es el efecto protector, es probablemente debido a los efectos benéficos del ejercicio sobre la hipertensión arterial, diabetes mellitus, metabolismo de los ácidos grasos, y la obesidad entre otras acciones. Es recomendable efectuar una actividad de intensidad moderada, una pequeña marcha por ejemplo, durante treinta minutos o menos, cinco días por semana, esta regularidad es mejor que un ejercicio violento esporádico.
- Alimentación: los factores nutricionales pueden jugar un rol en el riesgo de ECV. Por ejemplo, el consumo de sodio está asociado con HTA. La carencia de ácido fólico, de vitaminas B6 y B12 puede acompañar un riesgo acrecentado de ECV. Las frutas y legumbres pueden, gracias a su efecto antioxidante y a su contenido de potasio, tener un efecto favorable. Por contribuir a la prevención de ECV y de otros problemas vasculares, es recomendable limitar los aportes de lípidos en los alimentos, sobre todo las grasas saturadas, a menos de 30 por ciento de los aportes energéticos totales y con el colesterol a menos de 10 por ciento de estos aportes, por lo que se recomienda consumir frutas y legumbres al menos cinco veces por día.
- Control de la Hipertensión arterial: La HTA es el factor de riesgo de ECV con la prevalencia más elevada y es el más fácil de modificar. Todas los hipertensos deben ser tratados por médicos e instaurarse un programa de prevención y seguimiento. En adultos mayores la hipertensión aislada limitada, es aquella en que solamente la sistólica está un poco elevada, debe ser tratada para evitar el ECV o eventos cardiovasculares. Su control en hipertensos disminuye la incidencia de ECV. Es necesario el control de la administración de medicamentos antihipertensivos, seguimiento controlado, medición de la adherencia al tratamiento. Deben ser controlados por nutrición, realizar programas educativos de acuerdo a las capacidades del individuo.
- Control del tabaquismo: se estima que en el 2020 será el principal factor de muertes globales a nivel mundial.
- Disminuir los niveles de colesterol: con dietas bajas en grasa, y favorecer el consumo de ácidos grasos omega.3,16
aCAPÍTULO III
III.1. HIPÓTESIS
La frecuencia de los pacientes con enfermedad cerebrovascular asistidos en la emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el periodo Enero – Junio del 2017, es alta.
III.2. VARIABLES
- Enfermedad Cerebrovascular
- Frecuencia
- Edad
- Sexo
- Estado civil
- Procedencia
- Antecedentes mórbidos
- Cantidad
- Porcentaje
- Transporte
- Manifestaciones clínicas
- Tiempo en sala de emergencia
- Electrocardiograma
- Tomografía Axial Computarizada
III.3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable
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Definición
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Indicador
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Escala
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Enfermedad Cerebrovascular
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Deficiencia neurológica atribuible a una causa vascular focal.
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Número de casos
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Nominal
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Frecuencia
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Proporción del número de casos
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N=
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Ordinal
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Edad
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Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha del estudio.
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Años cumplidos
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Nominal
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Sexo
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Características fenotípicas que determinan el género.
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Masculino Femenino
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Ordinal
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Estado civil
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Clase o condición de una persona en el orden social.
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Casado Soltero
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Ordinal
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Antecedentes mórbidos
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Enfermedades anteriores que padece o ha padecido el paciente
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Nombre
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Ordinal
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Cantidad
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Asignación numérica de magnitud matemática a una propiedad medible que admite grados de comparación.
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Número de pacientes
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Nominal
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Porcentaje
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Cantidad dada como una fracción en 100 partes iguales
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%
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Ordinal
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Procedencia
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Lugar de origen de donde viene o procede algo
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Nombre de lugar
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Ordinal
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Transporte
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Actividad de desplazamiento de personas, animales u objetos
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Nombre
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Ordinal
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Manifestaciones Clínicas
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Son los signos y síntomas objetivos, clínicamente fiables y observados en la exploración médica
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Nombre
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Ordinal
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Tiempo en sala de Emergencia
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Magnitud física para medir duración del paciente en emergencia desde su llegada hasta ser admitido.
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Horas
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Ordinal
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Electrocardiograma
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Prueba grafica que registra la actividad eléctrica del corazón.
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Resultado
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Ordinal
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Tomografía Computarizada
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Es una técnica de imagen médica que permite obtener cortes o secciones de objetos anatómicos con fines diagnósticos.
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Resultado
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Ordinal
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♦ Tipo de estudio
Se hizo un estudio descriptivo, prospectivo de corte transversal con el objetivo de determinar la frecuencia epidemiológica de los pacientes con enfermedad cerebrovascular asistidos en el área de emergencias del Hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el periodo Enero – Junio del año 2017. (Ver Anexo V.2.1. Cronograma).
♦ Área de estudio
El estudio se realizó en el área de emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier localizado en la calle Alexander Fleming No.1 del Ensanche La Fe en el Distrito Nacional. El centro de salud está delimitado, al norte, por la calle Genaro Pérez, al sur, por la calle Alexander Fleming, al este, por la calle 39 y al oeste, por la calle Juan XXIII (Ver mapa cartográfico y vista aérea).
♦ Universo
El universo estuvo representado por todos los pacientes asistidos en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el periodo Enero-Junio del año 2017.
En total general se asistieron 57,986 pacientes.
♦ Muestra
La muestra estuvo constituida por 15,275 pacientes que estuvieron en el área de emergencia de Medicina Interna durante el periodo Enero-Junio del año 2017.
♦ Criterios
- De inclusión
- Enfermedad Cerebrovascular
- Adultos (≥18 años)
- Ambos sexos
- De exclusión
- El paciente que se niegue a participar en el estudio
- Barrera natural del idioma
Para la obtención de los datos se elaboró un instrumento que consiste en un cuestionario que contiene una serie de preguntas respecto a las variables de estudio. Este instrumento contiene 10 preguntas, 3 abiertas y 7 cerradas. Contiene datos sociodemográficos como edad, sexo, fecha, transporte, procedencia y datos relacionados con la enfermedad como signos, síntomas, antecedentes mórbidos, diagnóstico, método diagnóstico, tratamiento recibido. Todas relacionadas con el objetivo de determinar el perfil epidemiológico de la enfermedad cerebrovascular en la emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. (Ver anexo V.2.2. Instrumento de recolección de datos)
♦ Procedimientos
El instrumento de recolección de datos será llenado a través de una encuesta-entrevista realizada por el sustentante durante el periodo Enero-Junio del año 2017.
♦ Tabulación
La información, una vez obtenida será contada empleando el método computarizado a través del programa computarizado Excel.
♦ Análisis
Los datos obtenidos serán presentados en frecuencia simple.
♦ Aspectos éticos
El presente estudio será ejecutado con apego a las normativas éticas internacionales, incluyendo los aspectos relevantes de la declaración de Helsinki58y las pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS).59El protocolo del estudio y los instrumentos diseñados para el mismo serán sometidos a la revisión del Comité de Ética de la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), a través de la Escuela de Medicina y de la coordinación de la Unidad de Investigación de la Universidad , así como al departamento de enseñanza del Hospital Dr. Salvador B. Gautier, cuya aprobación será el requisito para el inicio del proceso de recopilación y verificación de datos.
El estudio implica el manejo de datos identificadores ofrecidos por el personal que labora en el Departamento de Estadística del centro de salud. Los mismos serán manejados con suma cautela, e introducidos en las bases de datos creadas con esta información y protegidas por una clave asignada y manejada únicamente por el investigador. Todos los informantes identificados durante esta etapa serán abordados de manera personal con el fin de obtener su permiso para ser contactadas en las etapas subsecuentes del estudio.
Todos los datos recopilados en este estudio serán manejados con el estricto apego a la confidencialidad. A la vez, la identidad de los/as contenidas en los expedientes clínicos será protegida en todo momento, manejándose los datos que potencialmente puedan identificar a cada persona de manera desvinculada del resto de la información proporcionada contenida en el instrumento.
Finalmente, toda información incluida en el texto del presente anteproyecto, tomada en otros autores, será justificada por su llamada correspondiente.
El total de pacientes que fueron asistidos en la sala de emergencia del hospital Dr. Salvador Bienvenido Gautier fue de 15275, en el periodo de Enero a Junio, del cual el 3,3% de los pacientes fueron tratados como enfermedad cerebrovascular, mientras que el 96,7% no.
Tabla 1. Todos los pacientes que asistieron al área de emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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Las edades de los pacientes con enfermedad cerebrovascular correspondieron entre los 20 a 29 años 1,2%, de 30 a 39 años un 3,4%, 40 a 49 años un 11,0%, 50 a 59 años 14,2%, aumentando a partir de los 60 a 69 a un 23,0% y entre 70-79 años un 27%, sin embargo descendió significativamente entre los 80-89 a un 16,0% y entre 90 a 99 años un 4,8%.
La edad más frecuente con ECV de los pacientes asistidos en el Departamento de Emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier correspondió a los 70 a 79 años de edad con un 26,5%.
La edad más frecuente con ECV de los pacientes asistidos en el Departamento de Emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier correspondió a los 70 a 79 años de edad con un 26,5%.
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Tabla 2. Edad de los pacientes que asistieron con ECV Departamento de emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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En relación al sexo de los pacientes encuestados con ECV del HSBG el 60,5% correspondió al sexo masculino y el 39,5% al sexo femenino. Revelando el presente estudio que el género más afectado por esta enfermedad son los hombres.
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Tabla 3. Sexo de los pacientes que asistieron con ECV Departamento de emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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En cuanto a su condición de estado civil, los pacientes que asistieron a la sala de emergencias del HSBG con ECV durante el periodo de Enero a Junio del año 2017 el 75,8% eran casados, el 3,4% era soltero, 4,8% unión libre y un 16,0% eran viudos.
Tabla 4. Estado civil de los pacientes que asistieron con ECV al Departamento de emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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La procedencia de los pacientes con enfermedad cerebrovascular de los pacientes que se presentaron al Departamento de Emergencia del HSBG en el periodo de Enero a Junio del 2017 un 81,6% fueron de procedencia urbana, 17% pertenecía a la rural y un 1,4% era de nacionalidad extranjera.
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Tabla 5. Procedencia de los pacientes que asistieron con ECV al Departamento de emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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El tipo de ECV por criterios clínicos que más presentaron los pacientes a su llegada a sala de emergencias del HSBG en el periodo establecido, fue el tipo isquémica con 82,8% y la hemorrágica en un 17,2%, es decir que la ECV isquémica fue la más frecuentemente vista y asistida durante el presente estudio.
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Tabla 6. Tipo de ECV de los pacientes que asistieron al Departamento de emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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De los pacientes que asistieron a la emergencia del hospital Dr. Salvador B. Gautier en el tiempo establecido sus antecedentes mórbidos conocidos más frecuentes fueron hipertensión arterial con 83,4%, diabetes con 35,5%, cardiopatía 31,2%, ECV 21,6%, fumadores con 14,0%, la obesidad 3,5%, nefropatía 11,5%, migraña 3,5%, alcohol 11,9%, la droga 0,3% y de los que no padecieron de ninguno un 7,3%. Los antecedentes mórbidos más comunes entre los pacientes fueron la hipertensión arterial y la diabetes.
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Tabla 7. Antecedentes mórbidos de los pacientes que asistieron con ECV al Departamento de Emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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El tiempo de inicio del cuadro clínico antes de los pacientes llegar a sala de emergencia del HSBG fue en menos de 1 hora un 21,7%, de 1 a 2 horas 36,7%, 2 a 3 horas 24,0% y más de 3 horas 17,6%. La mayoría de los pacientes que iniciaron un cuadro clínico antes de llegar a la sala de emergencia lo presentaron más en un periodo de 1 a 2 horas como primer renglón, de 2 a 3 horas como segundo renglón. Es decir que tardaron un tiempo relevante para llegar al departamento de emergencia a tiempo.
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Tabla 8. Tiempo de inicio del cuadro clínico antes de llegar a emergencia de los pacientes que asistieron con ECV al Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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Los medios de transporte en que se trasladaron los pacientes al Hospital Dr. Salvador B. Gautier un 57,5% lo hizo en transporte privado, el 40,7% utilizó los servicios del sistema 911 y un 1,8% en transporte público. Esto demuestra que los pacientes que se dirigieron al hospital más de la mitad lo hicieron vía transporte privado.
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Tabla 9. Medio de transporte empleado para su traslado de los pacientes que asistieron con ECV al Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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Las manifestaciones clínicas que presentaron los pacientes a su llegada a la sala de emergencia del HSBG están Disartria con 32,7%, Hemiparesia 27,3%, Cefalea 18,9%, Ataxia 8,1%, Debilidad 18,7 %, mareos 21,3%, convulsiones 21,5%, Asimetría facial 21,5%, confusión mental 18,7% y otros un 25,5%, este último incluía signos signo tales como relajación de esfínteres, afasia motora, inconciencia y vómitos.
Esto demuestra que los signos y síntomas más frecuentes presentador por los pacientes asistidos en emergencia fueron la Disartria y Hemiparesia, mientras que el resto lo presentaron en menor proporción.
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Tabla 10. . Las manifestaciones clínicas al llegar a emergencia de los pacientes que asistieron con ECV al Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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La ECV suele repetir en ocasiones por lo que un mismo paciente podrá manifestar más de un evento según lleve el tratamiento, estilo de vida o no le prestará atención a una crisis anterior. En el grupo de los pacientes que presentaron a la sala de emergencia del Hospital Dr. Salvador B. Gautier entre el periodo de Enero a Junio del 2017, el 78,4% de los pacientes presentaron un primer episodio y el 21,6% presentaron más de un episodio.
Esto revela que la ECV cerebrovascular es una complicación frecuente en personas hipertensas o diabéticas que por algún motivo no llevan su tratamiento o les restan importancia a las manifestaciones simples de estas enfermedades. Sin embargo llevar un tratamiento adecuado reduce proporcionalmente la posibilidad de repetir un evento pero tienen una ligera posibilidad de repetir si el mismo se lleva inapropiadamente o se interrumpe.
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Tabla 11. Porcentaje de episodios de los pacientes que asistieron con ECV al Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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La Tomografía Axial Computarizada realizada de los pacientes que asistieron con ECV al HSBG reportó como resultado normal con 13,4%, isquemia 37,3%, la hemorragia un 12,0%, los que no se realizaron TAC 37,3% y no se reportó otro hallazgo diferente para un 0,0%.
Tabla 12. Resultados reportados por la TAC realizada de los pacientes que asistieron con ECV al Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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El electrocardiograma (ECG) aplicado a los pacientes con ECV resultó un 70,7% normal, un 26,7% reportó fibrilación auricular y un 2,6% resultó con otro hallazgo diferente. Se puede entender que el mayor porcentaje de los casos del presente estudio mostraron un resultado normal. La fibrilación auricular puede verse en un ECG de admisión; Sin embargo, su ausencia no excluye la posibilidad de que la fibrilación auricular sea la causa del evento.8
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Tabla 13. Resultado del ECG realizado a los pacientes que asistieron con ECV al Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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El tiempo de duración de los pacientes en la sala de emergencia del HSBG fue de 7,0% menos de 1 hora, 10,0% de 1 a 2 horas, 15,8 permaneció de 2 a 3 horas y el 67% duró más de 3 horas. El tiempo que más permanecieron los pacientes en sala de emergencia fue mayor de tres horas.
Tabla 14. Tiempo de duración en sala de emergencias de los pacientes que asistieron con ECV al Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes
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En el presente estudio se valoró la frecuencia de los pacientes con enfermedad cerebrovascular asistidos en la emergencia del hospital Dr. Salvador Bienvenido Gautier en el periodo Enero-Junio del 2017.
Se identificaron 501 pacientes de 15275, que visitaron la emergencia del centro de salud en el referido en el periodo para representar un 3,3 por ciento de los pacientes que fueron tratados como ECV. Entre las edades que oscilan, el grupo etario que mayormente padecía la enfermedad, correspondió de 70 a 79 años para un 26,5 por ciento.La prevalencia fue mayor en el sexo masculino en un 60,5 por ciento. El estado civil de los pacientes era mayormente casados 75,8 por ciento.
La mayoría, 81,6 por ciento procedía del área urbana por su respectiva cercanía con relación al hospital. El tipo de ECV por criterios clínicos que más presentaron los pacientes a su llegada a la sala de emergencia fue la isquémica con 82,8 por ciento. Entre los antecedentes mórbidos conocidos os principales factores de riesgo identificados para desencadenar la enfermedad como complicación fueron la hipertensión arterial14 con un 83,4 por ciento y la diabetes 35,5 por ciento. El tiempo de inicio del cuadro clínico de la ECV antes de llegar los pacientes a la sala de emergencia era mayormente de 1 a 2 horas para un 36,7 por ciento.
Para trasladarse al hospital el medio de transporte más usado fue el privado con 57,5 por ciento, como segunda opción el Sistema Nacional de Atención a Emergencias y Seguridad 911 que ha sido un transporte eficiente para los pacientes con emergencias médicas, del cual sólo el 40,7 por ciento de los pacientes del presente estudio se beneficiaron de este servicio. Es importante resaltar que parte de los pacientes de procedencia rural en su totalidad procedían de zonas donde todavía no existe este servicio, también en algunas situaciones por motivo de desesperación los parientes o terceros preferían salir ellos mismos con los pacientes al centro de salud más cercano por considerar que lo hacían más rápido que esperar que llegue una unidad del 911.
Las principales manifestaciones clínicas que presentaron los pacientes al llegar a la emergencia fueron Disartria con 32,7 por ciento y hemiparesia 27,3 por ciento. El 78,4 por ciento de los pacientes que asistieron a la emergencia del HSBG habían presentado un primer episodio, lo que indica un incremento significativo de casos nuevos en relación con los antiguos.
La TAC reportó isquemia para un 37,3 por ciento de los pacientes que se pudieron realizar el referido estudio, sin embargo, es importante resaltar que un número semejante 37,3 no se pudo realizar la misma. La TAC no pudo ser realizada a todos los pacientes con ECV por no contar el hospital con un tomógrafo al momento de realizar el presente estudio y no todos los pacientes contar con facilidades o recursos socioeconómicos para trasladarse a otro centro a realizarse el referido estudio, utilizado como criterio para trombolísis en caso de ECV isquémica. El electrocardiograma (ECG) aplicado a los pacientes con ECV resultó un 70,7 por ciento normal.
El tiempo que permanecieron los pacientes con ECV en la sala de emergencia del hospital Dr. Salvador B. Gautier fue mayor de lo normal, el 67,2 por ciento duraron más de 3 horas, debido a la falta de espacio en la planta física del hospital para personas con esta condición. Los pacientes que se presentan a los departamentos de emergencia durante los turnos con largos tiempos de espera o estancia podrían estar en mayor riesgo de muerte o agudización de la enfermedad. Aunque el riesgo absoluto de muerte es menor, el impacto relativo al aumento de la duración por la estancia en un área muy activa y estresante parece ser ligeramente mayor.
La ECV es la principal causa de discapacidad y la quinta causa de muerte en los Estados Unidos.38, 39 Cada año, aproximadamente 795,000 personas en ese país experimentan ECV nueva (610,000 personas) o recurrente (185,000 personas).40 Según la Sociedad Dominicana de Neurología y Neurocirugía, es la segunda causa de muerte en República Dominicana, y los casos ocurren no importando la edad ni el sexo.9
En el presente estudio la frecuencia de los pacientes con enfermedad cerebrovascular asistidos en la emergencia del hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el periodo Enero – Junio, fue baja, la edad más frecuente fue de 70-79 años con un 26,5 por ciento siendo el sexo más afectado el masculino con 60,5 por ciento y procediendo la mayor parte del área urbana 81,5 por ciento en condición de casados por ciento. Los hombres corren mayor riesgo de sufrir ECV que las mujeres. Aunque el ictus a menudo se considera una enfermedad de las personas mayores, un tercio de ellos ocurren en personas menores de 65 años. El riesgo aumenta con la edad, especialmente en pacientes mayores de 64 años, en los que se produce el 75 por ciento de las ECV.3, 44, 45
Entre los antecedentes mórbidos más comunes estuvieron la hipertensión 83,4 por ciento y diabetes 35,5 por ciento siendo importante destacar que la hipertensión es el factor de riesgo predominante para ECV.43Las manifestaciones clínicas más comunes fueron disartria 32,7 por ciento y hemiparesia 27,3 por ciento, los síntomas de la enfermedad dependen de qué parte del cerebro esté dañada. En algunos casos, es posible que una persona no se dé cuenta de que ha tenido ECV. La mayoría de las veces los síntomas se presentan de manera súbita y sin aviso.17, 18, 19, 20, 21, 22, 48
Los medios de transporte más empleado por los pacientes para trasladarse al hospital fueron el privado con un 57,5 por ciento y el Sistema de Atención a Emergencias Médicas 911 un 40,7 por ciento reconociendo en ambas partes la importancia de tratar rápidamente esta emergencia médica, el pronóstico de una ECV depende de: El tipo de evento, la cantidad de tejido cerebral dañado, funciones corporales que han resultado afectadas y qué tan rápido se administró el tratamiento.17, 18, 19, 20, 21, 22, 48
El tipo de ECV más frecuente fue la isquémica en un 82,8 por ciento. Los pacientes con un primer episodio de ECV representaron el 78,4 por ciento, lo que explica su incidencia en casos nuevos debido al aumento también en los casos nuevos de hipertensión y diabetes. Los estudios epidemiológicos indican que aproximadamente el 87 por ciento de apoplejía en los Estados Unidos son isquémicos, el 10 por ciento son secundarios a la hemorragia intracerebral y otros 3 por ciento pueden ser secundarios a la hemorragia subaracnoidea.41
El tiempo de duración de los pacientes en sala de Emergencia fue mayor de 3 horas en un 67,2 por ciento, Se recomienda un protocolo organizado para la evaluación de emergencia de los pacientes con sospecha de apoplejía. El objetivo es completar una evaluación y comenzar el tratamiento fibrinolítico, a los 60 minutos de su llegada al DE.49
La tomografía computarizada (TC) reportó 37,3 por ciento isquemia y cabe destacar que otro 37,3 por ciento de los pacientes con ECV no pudo realizarse la técnica de imagen por no contar el hospital con un tomógrafo al momento de realizar el presente estudio y no contar todos los pacientes con facilidades o recursos socioeconómicos para trasladarse a otro lugar a realizarse el referido estudio. La TC es el método más utilizado para identificar la presencia o ausencia de hemorragia intracraneal.12 Otros exámenes técnicos como el Electrocardiograma (ECG) presentaron fibrilación auricular en el 26,7 por ciento de los pacientes encuestados. Se recomienda realizar en la sala de emergencia un ECG y un monitoreo del ritmo cardiaco. El ECG puede exhibir anormalidades de la conducción y arritmias.48 La fibrilación auricular puede verse en un electrocardiograma de admisión; Sin embargo, su ausencia no excluye la posibilidad de que la fibrilación auricular sea la causa del evento cerebrovascular.8
Se identificaron 501 pacientes de 15275, que visitaron la emergencia del centro de salud en el referido en el periodo para representar un 3,3 por ciento de los pacientes que fueron tratados como ECV. Entre las edades que oscilan, el grupo etario que mayormente padecía la enfermedad, correspondió de 70 a 79 años para un 26,5 por ciento.La prevalencia fue mayor en el sexo masculino en un 60,5 por ciento. El estado civil de los pacientes era mayormente casados 75,8 por ciento.
La mayoría, 81,6 por ciento procedía del área urbana por su respectiva cercanía con relación al hospital. El tipo de ECV por criterios clínicos que más presentaron los pacientes a su llegada a la sala de emergencia fue la isquémica con 82,8 por ciento. Entre los antecedentes mórbidos conocidos os principales factores de riesgo identificados para desencadenar la enfermedad como complicación fueron la hipertensión arterial14 con un 83,4 por ciento y la diabetes 35,5 por ciento. El tiempo de inicio del cuadro clínico de la ECV antes de llegar los pacientes a la sala de emergencia era mayormente de 1 a 2 horas para un 36,7 por ciento.
Para trasladarse al hospital el medio de transporte más usado fue el privado con 57,5 por ciento, como segunda opción el Sistema Nacional de Atención a Emergencias y Seguridad 911 que ha sido un transporte eficiente para los pacientes con emergencias médicas, del cual sólo el 40,7 por ciento de los pacientes del presente estudio se beneficiaron de este servicio. Es importante resaltar que parte de los pacientes de procedencia rural en su totalidad procedían de zonas donde todavía no existe este servicio, también en algunas situaciones por motivo de desesperación los parientes o terceros preferían salir ellos mismos con los pacientes al centro de salud más cercano por considerar que lo hacían más rápido que esperar que llegue una unidad del 911.
Las principales manifestaciones clínicas que presentaron los pacientes al llegar a la emergencia fueron Disartria con 32,7 por ciento y hemiparesia 27,3 por ciento. El 78,4 por ciento de los pacientes que asistieron a la emergencia del HSBG habían presentado un primer episodio, lo que indica un incremento significativo de casos nuevos en relación con los antiguos.
La TAC reportó isquemia para un 37,3 por ciento de los pacientes que se pudieron realizar el referido estudio, sin embargo, es importante resaltar que un número semejante 37,3 no se pudo realizar la misma. La TAC no pudo ser realizada a todos los pacientes con ECV por no contar el hospital con un tomógrafo al momento de realizar el presente estudio y no todos los pacientes contar con facilidades o recursos socioeconómicos para trasladarse a otro centro a realizarse el referido estudio, utilizado como criterio para trombolísis en caso de ECV isquémica. El electrocardiograma (ECG) aplicado a los pacientes con ECV resultó un 70,7 por ciento normal.
El tiempo que permanecieron los pacientes con ECV en la sala de emergencia del hospital Dr. Salvador B. Gautier fue mayor de lo normal, el 67,2 por ciento duraron más de 3 horas, debido a la falta de espacio en la planta física del hospital para personas con esta condición. Los pacientes que se presentan a los departamentos de emergencia durante los turnos con largos tiempos de espera o estancia podrían estar en mayor riesgo de muerte o agudización de la enfermedad. Aunque el riesgo absoluto de muerte es menor, el impacto relativo al aumento de la duración por la estancia en un área muy activa y estresante parece ser ligeramente mayor.
La ECV es la principal causa de discapacidad y la quinta causa de muerte en los Estados Unidos.38, 39 Cada año, aproximadamente 795,000 personas en ese país experimentan ECV nueva (610,000 personas) o recurrente (185,000 personas).40 Según la Sociedad Dominicana de Neurología y Neurocirugía, es la segunda causa de muerte en República Dominicana, y los casos ocurren no importando la edad ni el sexo.9
En el presente estudio la frecuencia de los pacientes con enfermedad cerebrovascular asistidos en la emergencia del hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el periodo Enero – Junio, fue baja, la edad más frecuente fue de 70-79 años con un 26,5 por ciento siendo el sexo más afectado el masculino con 60,5 por ciento y procediendo la mayor parte del área urbana 81,5 por ciento en condición de casados por ciento. Los hombres corren mayor riesgo de sufrir ECV que las mujeres. Aunque el ictus a menudo se considera una enfermedad de las personas mayores, un tercio de ellos ocurren en personas menores de 65 años. El riesgo aumenta con la edad, especialmente en pacientes mayores de 64 años, en los que se produce el 75 por ciento de las ECV.3, 44, 45
Entre los antecedentes mórbidos más comunes estuvieron la hipertensión 83,4 por ciento y diabetes 35,5 por ciento siendo importante destacar que la hipertensión es el factor de riesgo predominante para ECV.43Las manifestaciones clínicas más comunes fueron disartria 32,7 por ciento y hemiparesia 27,3 por ciento, los síntomas de la enfermedad dependen de qué parte del cerebro esté dañada. En algunos casos, es posible que una persona no se dé cuenta de que ha tenido ECV. La mayoría de las veces los síntomas se presentan de manera súbita y sin aviso.17, 18, 19, 20, 21, 22, 48
Los medios de transporte más empleado por los pacientes para trasladarse al hospital fueron el privado con un 57,5 por ciento y el Sistema de Atención a Emergencias Médicas 911 un 40,7 por ciento reconociendo en ambas partes la importancia de tratar rápidamente esta emergencia médica, el pronóstico de una ECV depende de: El tipo de evento, la cantidad de tejido cerebral dañado, funciones corporales que han resultado afectadas y qué tan rápido se administró el tratamiento.17, 18, 19, 20, 21, 22, 48
El tipo de ECV más frecuente fue la isquémica en un 82,8 por ciento. Los pacientes con un primer episodio de ECV representaron el 78,4 por ciento, lo que explica su incidencia en casos nuevos debido al aumento también en los casos nuevos de hipertensión y diabetes. Los estudios epidemiológicos indican que aproximadamente el 87 por ciento de apoplejía en los Estados Unidos son isquémicos, el 10 por ciento son secundarios a la hemorragia intracerebral y otros 3 por ciento pueden ser secundarios a la hemorragia subaracnoidea.41
El tiempo de duración de los pacientes en sala de Emergencia fue mayor de 3 horas en un 67,2 por ciento, Se recomienda un protocolo organizado para la evaluación de emergencia de los pacientes con sospecha de apoplejía. El objetivo es completar una evaluación y comenzar el tratamiento fibrinolítico, a los 60 minutos de su llegada al DE.49
La tomografía computarizada (TC) reportó 37,3 por ciento isquemia y cabe destacar que otro 37,3 por ciento de los pacientes con ECV no pudo realizarse la técnica de imagen por no contar el hospital con un tomógrafo al momento de realizar el presente estudio y no contar todos los pacientes con facilidades o recursos socioeconómicos para trasladarse a otro lugar a realizarse el referido estudio. La TC es el método más utilizado para identificar la presencia o ausencia de hemorragia intracraneal.12 Otros exámenes técnicos como el Electrocardiograma (ECG) presentaron fibrilación auricular en el 26,7 por ciento de los pacientes encuestados. Se recomienda realizar en la sala de emergencia un ECG y un monitoreo del ritmo cardiaco. El ECG puede exhibir anormalidades de la conducción y arritmias.48 La fibrilación auricular puede verse en un electrocardiograma de admisión; Sin embargo, su ausencia no excluye la posibilidad de que la fibrilación auricular sea la causa del evento cerebrovascular.8
La Enfermedad Cerebrovascular presenta una alta tasa de morbilidad y mortalidad en la población dominicana afectando la calidad de vida del ser humano, es tarea de todos brindar conocimiento a la población sobre el tema.
Los resultados que se presentaron en la encuesta aplicada deben ser empleados como base para conocer mejor sobre esta patología en nuestra población, para así implementar programas y protocolos de atención y prevención sobre la misma, y poder disminuir su incidencia.
Al hospital
- Habilitar más espacio en su planta física destinada para el internamiento de los pacientes con ECV, para contribuir a reducir el tiempo de duración de los pacientes en sala de emergencia.
- Instalar un tomógrafo en el área de imágenes por el relevante número de personas con ECV y otras patologías que requieren de este imprescindible servicio y tienen que realizarse el mismo fuera del centro de salud.
- Remodelar el área de emergencia habilitando un espacio físico destinado exclusivamente para reanimación y estabilización de pacientes críticos donde poder realizar técnicas o acciones salvadoras con todas las medidas y estándares de calidad.
A los médicos
- Aplicar la terapia trombolítica en sala de emergencia a los pacientes que cumplan con los criterios requeridos para la misma y no solo en la unidad de cuidados intensivos, la cual por demás estuvo siempre saturada de pacientes durante el presente estudio, para no perder tiempo en tratar esta condición que puede dejar complicaciones que van desde secuelas físicas permanentes hasta la muerte del paciente.
- Implementar, por parte de las residencias de Emergenciología y Cuidado Crítico y Medicina Interna del hospital, un nuevo protocolo para realizar trombolísis en la emergencia del hospital a los pacientes con ECV Isquémica. Los protocolos y guías de ECV isquémica deben definir claramente que prueba deben realizarse antes de las decisiones de tratamiento agudo y después del mismo.
Al Ministerio de Salud Pública
- La creación de áreas de reanimación en las salas de emergencia de los principales centros de salud del tercer nivel.
- Implementar la conformación oficial de equipos y unidades de Ictus en todos los hospitales de tercer nivel en todo el territorio nacional por el alto incremento de esta enfermedad en los tiempos actuales.
- La capacitación del personal de los servicios de emergencias tanto a nivel prehospitalario como intrahospitalario. El servicio de emergencia es uno de los ápices en el manejo protocolar de esta patología desde la atención en el lugar donde ocurriese hasta su llegada a la sala de emergencias, pues su correcto manejo en estos niveles de atención, está relacionado con un buen o mal pronóstico de la misma. Entre la razón multifactorial del éxito en otros países para reducir su incidencia, la atención a nivel prehospitalario y al llegar al centro de salud, tuvo mucho que ver con eso.
A la población
- No descuidar los tratamientos de la hipertensión y la diabetes, es importante saber que un mal tratamiento conllevará a la reaparición y complicaciones de esas patologías.
- Utilizar más, si está a su disposición, el Sistema 911 por considerarse un medio de transporte más rápido para recibir la asistencia sanitaria en el lugar de la escena así como trasladarse al centro de atención de tercer nivel.
- Llevar una buena alimentación baja en grasas, sales, azucares y condimentos que puedan predisponer a hipertensión o diabetes.
- Ejercitarse diariamente, al menos una hora, para reducir grasa corporal y mantener un peso adecuado.
- No fumar, no tomar alcohol, ni usar drogas ilegales.
- Visitar periódicamente a su médico aunque se sienta normal o lleve su tratamiento al pie de la letra. Es importante su monitorización.
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