Recomendaciones para el manejo de la vía aérea pediatrica en tiempos de COVID-19
Una guía de consenso elaborada por profesionales de diferentes países: Actualmente incluye 35 hospitales de seis países, generó pautas consensuadas sobre el manejo de las vías respiratorias en anestesia pediátrica basadas en la opinión de expertos y datos tempranos sobre la enfermedad.
Autor(es): Clyde T Matava, Pete G Kovatsis, Jennifer Lee Summers et als.
Enlace: Anesth Analg. 2020 Apr 13;10.1213
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La grave pandemia del síndrome respiratorio agudo severo de coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha desafiado a los sistemas médicos y a los médicos de todo el mundo a niveles imprevistos. La rápida propagación de COVID-19 ha obligado a los médicos a atender a pacientes con una enfermedad altamente contagiosa sin pautas basadas en evidencia.
Se ha publicado recientemente en el Anesthesia & Analgesia Journal el artículo Paediatric Airway Management in COVID-19 patients – Consensus Guidelines elaboradas por el grupo Pediatric Difficult Intubation Collaborative (PeDI-C) de la Society for Pediatric Anesthesia y la Canadian Pediatric Anesthesia Society. Profesionales de 35 hospitales en 6 países diferentes han desarrollado unas guías de consenso sobre el manejo de la vía aérea en la anestesia pediátrica basándose en opiniones expertas y en los datos recopilados hasta ahora sobre la COVID-19.
Utilizando una técnica virtual grupal nominal modificada, la Colaboración de Intubación Difícil Pediátrica (PeDI-C), que actualmente incluye 35 hospitales de seis países, generó pautas consensuadas sobre el manejo de las vías respiratorias en anestesia pediátrica basadas en la opinión de expertos y datos tempranos sobre la enfermedad. El PeDI-C identificó objetivos generales durante la atención, incluyendo minimizar las secreciones respiratorias en aerosol, minimizar el número de médicos en contacto con un paciente y reconocer que los pacientes asintomáticos no diagnosticados pueden eliminar el virus e infectar a los trabajadores de la salud.
➥ "Los Emergenciólogos, pediátras y anestesiólogos se enfrentan a un alto riesgo de contagio"
Los Emergenciólogos, pediátras y anestesiólogos corren un riesgo particularmente alto de estar expuestos al SARS-CoV-2 porque el manejo de las vías respiratorias, en particular la intubación traqueal, la ventilación con presión positiva mediante una máscara y el manejo de los tubos de traqueostomía, causa una amplia aerosolización del virus.
Aunque el virus parece tener su mayor efecto clínicos perjudicial en los pacientes adultos, la infección también se produce en los niños. La experiencia china, la transmisión asintomática del virus de los niños a los profesionales sanitarios emergió como un riesgo significativo.1-4 Cómo manejar las vías respiratorias pediátricas en pacientes que pueden no ser sintomáticos es el objetivo de este informe. Además, muchas de las prácticas de rutina pre-COVID-19, como la inducción anestésica con máscarilla en niños ansiosos, llorosos y agitados o llevarlos al quirófano puede ser menos deseable debido al riesgo de exposición para el personal clínico.
► Objetivos de las Guías de Consenso de PeDI-C
Entre los objetivos identificados por este grupo de trabajo hay que destacar tres:
- Minimizar los aerosoles
- Minimizar el número de profesionales sanitarios en contacto con el paciente
- Resaltar el riesgo de que los pacientes asintomáticos que no han sido diagnosticados pueden ser portadores del virus y contagiar a los profesionales sanitarios.
► Recomendaciones del Consenso de PeDI-C sobre el manejo de la via aérea pediátrica en tiempos de COVID-19
Las recomendaciones incluyen la administración de medicamentos ansiolíticos, inducciones anestésicas intravenosas, intubación traqueal usando video laringoscopios y tubos traqueales con manguito, uso de catéteres de succión en línea y modificación del flujo de trabajo para recuperar a los pacientes de la anestesia en la sala de operaciones.
Es importante destacar que el PeDI-C recomienda que los anestesiólogos consideren usar el equipo de protección personal apropiado al realizar procedimientos médicos que generan aerosoles en niños asintomáticos, además de niños conocidos o sospechosos con COVID-19. Los procedimientos de las vías respiratorias deben realizarse en salas de presión negativa cuando estén disponibles. Se debe permitir un tiempo adecuado para la limpieza de la sala de operaciones y la filtración de aire entre los casos quirúrgicos.
Se necesita urgentemente una investigación que utilice diseños de estudio rigurosos para informar prácticas seguras durante la pandemia de COVID-19. Hasta que haya más información disponible, el PeDI-C aconseja que los médicos consideren estas pautas para mejorar la seguridad de los trabajadores de la salud durante el manejo de las vías respiratorias al realizar procedimientos médicos que generan aerosoles. Estas pautas han sido respaldadas por la Society for Pediatric Anesthesia y la Canadian Pediatric Anesthesia Society.
Figura 1. Una ayuda cognitiva que resume las recomendaciones de PeDI-C para el manejo de la vía aérea de pacientes pediátricos durante la pandemia de COVID-19. AGMP indica procedimiento médico generador de aerosol; COVID-19, enfermedad por coronavirus 2019; FONA, XXX; HEPA, aire particulado de alta eficiencia; LMA, mascarilla laríngea; PeDI-C, Colaboración de intubación difícil pediátrica; TIVA, anestesia intravenosa total.  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Formación y simulaciones
Los cambios que exige esta nueva normalidad a la que nos dirigimos son múltiples. Por ejemplo, a la hora de realizar una intubación, el personal sanitario debe ahora llevar un EPI específico y alterar los protocolos establecidos. Por ello, este grupo de expertos considera que la formación con sesiones prácticas de simulación es fundamental para evitar errores y posibles contagios.
► Transporte de pacientes entubados
Durante el transporte de pacientes que están recibiendo VMI, lo recomendable es utilizar un ventilador de transporte con un filtro. Si no hay ventiladores de transporte disponibles, se debe conectar el filtro al tubo traqueal, pero hay que tener en cuenta que el espacio muerto aumenta en el circuito creado.
Figura 2. Filtros virales: A. los filtros virales estándar (círculo rojo) presentes en las extremidades inspiratoria y espiratoria de un circuito de anestesia, dependiendo del fabricante, se pueden quitar y usar como filtro viral para un circuito de transporte para el transporte del paciente. B. filtro viral (círculo rojo) retirado del circuito de anestesia e insertado entre el adaptador del tubo endotraqueal y el circuito de transporte.  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Infraestructura
En la medida de lo posible, hay que intervenir a estos pacientes en salas de presión negativa o con un filtro HEPA que filtre la sala. Además, hay que evitar las salas con sistemas de ventilación conectados.
Además, hay que dejar un tiempo entre una intervención y la siguiente para que la limpieza de la sala y del aire de la sala sean óptimas.
► Proteger a los profesionales de la salud
Los expertos señalan que es importante proteger a todos los profesionales sanitarios, pero que hay que tener en cuenta los riesgos asociados a algunos grupos de edad o morbilidad específica. Para ellos, recomiendan tareas administrativas o de telemedicina.
Por otro lado, para los profesionales sanitarios de los servicios de anestesia que no forman parte de los grupos de riesgo, estas guías recomiendan el uso de un EPI adecuado incluso cuando se atienda a pacientes asintomáticos que no han sido diagnosticados, si nos encontramos en una zona de alta transmisión comunitaria del virus.
Especial hincapié hacen en los equipos de protección que deben utilizarse para los procedimientos relacionados con el manejo de la vía aérea, como la intubación orotraqueal.
Recuerdan que el uso de un EPI inadecuado, una penetración pulmonar de partículas virales muy profunda y una alta carga de tiempo de exposición, pueden contribuir a estas infecciones. Por ello, recomiendan reducir los equipos al mínimo necesario.
► Educación Médica con material Visual
El grupo PeDI-C recuerda también en su artículo que nos encontramos ante una enfermedad muy nueva y que los cambios en los protocolos suponen una curva de aprendizaje que podría ser más rápida si el servicio cuenta con material visual como carteles explicativos de los pasos a seguir y las recomendaciones. Intentar una frase corta que englobe esto.
► Preparación previa
Check list con todo el material necesario para llevar a cabo el procedimiento (drogas, material fungible…). Además ese material debe estar ya preparado para ser usado, abierto y montado.
► Pre-medicación
Con el objetivo de reducir la ansiedad y posible llanto del paciente pediátrico y de facilitar un procedimiento eficiente, se recomienda el uso sedantes previos, aunque no se recomienda que se realicen por vía aérea.
Debido a la escasez de EPIs, el grupo de expertos PeDI-C no recomienda la presencia de los padres o tutores del paciente durante el procedimiento, pero sí señalan que esta recomendación deberá adaptarse a las posibilidades del centro.
► Acceso intravenoso e inducción de la anestesia
Dado que la inducción por inhalación puede aumentar la exposición a las gotículas respiratorias, el grupo de expertos recomienda la inducción intravenosa. Sin embargo, los médicos deben evaluar la disposición del niño a la colocación de catéteres intravenosos, ya que el esfuerzo para colocar un catéter puede resultar en una mayor exposición a los aerosoles si el niño llora.
El PeDI-C recomienda la inducción de secuencia rápida o la secuencia rápida modificada para reducir el riesgo de reflejos de activación de las vías respiratorias durante la intubación, debido a la aerosolización asociada.
La inducción de secuencia rápida puede no ser recomendable si el paciente sufre una hipoxemia grave. Estos pacientes deben recibir una ventilación de presión positiva suave con el objetivo de utilizar sólo el volumen corriente suficiente para lograr la elevación del pecho mientras se realiza un sellado seguro de la mascarilla.
Figura 3. Combinaciones del circuito de respiración Mapleson D. A. Un circuito de respiración Mapleson D con un catéter de succión en línea. B. Un Circuito de respiración Mapleson D con un filtro viral en el extremo distal. No es adecuado para bebés, neonatos y niños pequeños debido al espacio muerto del filtro y la posible reinhalación. C. Un circuito respiratorio Mapleson D con un filtro viral próximo al flujo de gas fresco. Preferido en bebés, neonatos y niños pequeños.  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Inducción inhalatoria si es necesario
En el caso de tener que inducir la anestesia por vía inhalatoria, se debe hacer con la menor tasa de flujo posible y mantener un sellado de la mascarilla ajustado. Los expertos recomiendan evitar la ventilación balón-máscara para reducir la aerosolización.
En caso de intubar, PeDI-C recomienda la intubación asistida por laringoscopia directa y video laringoscopia.
La guía de la OMS para el uso racional de los EPP alienta el uso de “barreras físicas para reducir exposición al virus COVID-19”[5].
► Colocación de dispositivo para la vía aérea
El PeDI-C ha acordado que un tubo traqueal con manguito era el dispositivo ideal para asegurar las vías respiratorias en niños con COVID-19. Además, se recomienda el uso de video laringoscopia para todas las intubaciones y que sea el profesional más experimientado el encargado de la intubación para reducir el número de intentos.
► Vía aérea difícil
Los miembros del PeDI-C han identificado algunos desafíos únicos y específicos en el manejo de la vía aérea difícil en pacientes con COVID-19 confirmado o sospechoso.
En este caso, se debe crear un equipo de vías respiratorias, y todo el material se debe instalar en el quirófano y revisarse. El equipo debe considerar una revisión justo antes de comenzar el manejo de las vías respiratorias.
Será el profesional más experimentado el que, con el dispositivo de vía aérea seleccionado, debe realizar la intubación traqueal.
► Mantenimiento de la anestesia
Se recomienda el uso de EPI completo durante toda la intervención, dado el riesgo de desconexión accidental del circuito de ventilación, extubación accidental o aerosolización no cuantificada del procedimiento.
El PeDI-C recomienda también una barrera transparente sobre el dispositivo de la vía aérea y la cabeza del paciente para evitar la dispersión de cualquier aerosol.
Figura 4. Cortinas transparentes: A: Una representación de cortinas transparentes que se utilizan como barrera de aerosolización durante la inducción de máscara en un paciente B: intubación de videolaringoscopia en un maniquí C: laringoscopia directa en un paciente real y D: técnica de 3 cortinas usando un codo de anestesia y succión debajo de las cortinas transparentes  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Emergencia y extubación
En caso de emergencia, se deben llevar a cabo técnicas de extubación que minimicen la tos, como por ejemplo, la administración intravenosa de la anestesia. Sin embargo, también es recomendable utilizar barreras protectoras para evitar la dispersión de gotitas.
Además, si es posible, efectuar la recuperación anestésica en la misma sala de quirófano con el fin de evitar el paso por la REA y el contacto con otros pacientes y profesionales sanitarios, seguido del traslado directo a la planta de hospitalización.
Las recomendaciones principales para el manejo de la vía aérea de los pacientes pediátricos positivos o sospechosos de COVID-19 son:
Resumen de recomendaciones
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Además, los autores señalan que es necesario seguir investigando sobre la COVID-19 para ofrecer a los profesionales sanitarios unas guías adaptadas, pero hasta que lleguen esos estudios, los servicios de anestesia deben centrarse en garantizar la seguridad de sus profesionales.
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Paediatric Airway Management in COVID-19 patients – Consensus Guidelines. Pediatric Difficult Intubation Collaborative (PeDI-C) de la Society for Pediatric Anesthesia y la Canadian Pediatric Anesthesia Society. Anesthesia & Analgesia Journal.
1. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One. 2012;7:e35797. - PMC - PubMed
2. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020. [Epub ahead of print]. - PMC - PubMed
3. Park JY, Han MS, Park KU, Kim JY, Choi EH. First pediatric case of coronavirus disease 2019 in Korea. J Korean Med Sci. 2020;35:e124. - PMC - PubMed
4. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics. 2020.
5. Kam KQ, Yung CF, Cui L, et al. A Well Infant with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) with High Viral Load. Clin Infect Dis. 2020.
6. Qiu H, Wu J, Hong L, Luo Y, Song Q, Chen D. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020
7. World Health Organisation. Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19): interim guidance, 19 March 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 2020.
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