Manejo en Cuidados Intensivos de COVID-19
Desafíos y recomendaciones: El personal de la UCI debe prepararse para esta oleada de pacientes con manifestaciones severas del SARS-Cov-2, potencialmente abrumadora y optimizar los flujos de trabajo por adelantado.
Autor(es): J. Phua, L. Weng y colaboradores
Enlace: The Lancet Respiratory, April 6 ,2020: S2213-2600 (20)30161-2
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La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es la tercera infección por coronavirus en dos décadas que se describió originalmente en Asia, después del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS).
A medida que la pandemia de COVID-19 se extiende por todo el mundo, los profesionales de la unidad de cuidados intensivos (UCI), los administradores de hospitales, los gobiernos, los encargados de formular políticas y los investigadores deben prepararse para un aumento repentino de pacientes críticos.
En esta revisión, los autores se han basado en la experiencia de los profesionales asiáticos de la UCI en una variedad de entornos, y en la literatura disponible sobre el manejo de pacientes críticos con COVID-19 y afecciones relacionadas, para proporcionar una visión general de los desafíos que enfrenta la comunidad de la UCI, sus desafíos y recomendaciones.
► Epidemiología y características clínicas de pacientes críticos
➥ "El número de personas diagnosticadas con COVID-19 en todo el mundo cruzó la marca del millón el 2 de abril de 2020; la tasa de letalidad en 204 países y territorios fue del 5,2%."
En una revisión realizada por la Misión Conjunta OMS-China de 55.924 casos confirmados por laboratorio en China, 6,1% fueron clasificados como críticos (insuficiencia respiratoria, shock y disfunción o falla de múltiples órganos) y 13,8% como graves (disnea, FR ≥30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno ≤93%, presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado [PaO 2 / FiO 2 ] relación <300 mm Hg, y aumento de infiltrados pulmonares> 50% dentro de 24-48 h).
Los pacientes críticos con COVID-19 son mayores y tienen más comorbilidades, incluida la hipertensión y la diabetes, que los pacientes no críticos. Los síntomas más comunes son inespecíficos: fiebre, tos, fatiga y disnea. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el desarrollo de la neumonía es de aproximadamente 5 días y la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la hipoxemia grave y el ingreso en la UCI es de aproximadamente 7 a 12 días.
La mayoría de los pacientes tienen opacidades bilaterales en la radiografía de tórax y la TC. Los hallazgos comunes de la TC son opacidades y consolidación de vidrio esmerilado.
La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (a veces con hipercapnia severa) por síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es la complicación más común (en el 60-70% de los pacientes ingresados en la UCI), seguida de shock (30%), disfunción miocárdica (20– 30%) y daño renal agudo (10-30%). Los pacientes de edad avanzada pueden desarrollar hipoxemia sin dificultad respiratoria. En un estudio, se observó arritmia en el 44% de los pacientes de la UCI.
La mortalidad está asociada con la edad avanzada, comorbilidades (incluyendo hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares crónicas y cáncer), insuficiencia respiratoria, concentraciones más altas de dímero D y proteína C reativa, recuentos de linfocitos más bajos, e infecciones secundarias.
El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la muerte es de 2 a 8 semanas, mientras que el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación clínica es de 6 a 8 semanas.
Las características clínicas inespecíficas no distinguen fácilmente COVID-19 grave de otras causas de neumonía grave adquirida en la comunidad. La OMS sugiere que se sospeche COVID-19 en pacientes con enfermedad respiratoria aguda y fiebre, además de viajar o residir en un lugar que comunique transmisión comunitaria, o contactar con un caso COVID-19 confirmado o probable en los 14 días antes del inicio de los síntomas; y en pacientes con enfermedad respiratoria aguda grave que requieren hospitalización sin un diagnóstico alternativo que explique completamente la presentación clínica.
Dado el aumento exponencial en el número de áreas con transmisión comunitaria en todo el mundo, los profesionales de la UCI deben tener cada vez más un alto índice de sospecha y un umbral bajo para las pruebas de diagnóstico para cualquier paciente con infección respiratoria aguda grave, cuando esté disponible.
➥ "El diagnóstico se basa en ensayos de RT-PCR para el SARS-CoV-2. Los pacientes con neumonía pueden tener muestras falsamente negativas del tracto respiratorio superior."
Aunque la OMS recomienda tomar muestras del tracto respiratorio inferior, como con esputo y aspirados endotraqueales, estos procedimientos potencialmente generan aerosoles y deben realizarse con estrictas precauciones. Es posible que se requiera un muestreo repetido cuando las pruebas iniciales sean negativas a pesar de las características clínicas sospechosas.
Figura. Sugerencia de abordaje inicial
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► Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda
Las recomendaciones actuales se basan en la evidencia existente de otras infecciones respiratorias virales y el manejo general de cuidados intensivos. Los informes sugieren que la ventilación no invasiva (VNI) y la cánula nasal de alto flujo (HFNC) se utilizaron entre un tercio y dos tercios de los pacientes críticos con COVID-19 en China.
Los datos epidemiológicos sugieren que la VNI se asoció con la transmisión nosocomial del SARS; sin embargo, los datos del laboratorio humano sugieren que la VNI no genera aerosoles. Aunque la VNI podría reducir la intubación y la mortalidad en el SDRA leve, se asocia con una mayor mortalidad en SDRA moderado a severo, y un alto riesgo de falla en MERS.
Aunque la evidencia débil sugiere que la cánula nasal de alto flujo (HFNC) podría reducir las tasas de intubación sin afectar la mortalidad en pacientes no seleccionados con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, la intubación retrasada como consecuencia de su uso puede aumentar la mortalidad.
Por lo tanto, VNI y HFNC deben reservarse para pacientes con SDRA leve hasta que se disponga de más datos.
La intubación de pacientes con COVID-19 también presenta un riesgo de transmisión viral a los trabajadores de la salud, y los simulacros de intubación son cruciales. El operador más capacitado disponible debe realizar la tarea con equipo de protección personal (EPP) completo y la preparación necesaria para las vías respiratorias difíciles. El número de asistentes debe limitarse para reducir la exposición. La ventilación con máscara de bolsa, que genera aerosoles, debe minimizarse mediante una oxigenación previa prolongada.
Un enfoque principal de la ventilación mecánica para COVID-19 es evitar la lesión pulmonar inducida por el respirador al tiempo que se facilita el intercambio de gases a través de la ventilación de protección pulmonar.
La posición en pronación del paciente debe adoptarse tempranamente, dada su asociación con una mortalidad reducida en otras causas de SDRA grave. La tendencia del SARS-CoV-2 a afectar las áreas periféricas y dorsales de los pulmones proporciona las condiciones ideales para una respuesta de oxigenación positiva en posición prono.
La oxigenación de membrana extracorpórea venosa-venosa (ECMO) está reservada para los pacientes con SDRA más graves en vista de la evidencia de que podría mejorar la supervivencia.
► Otros tratamientos en cuidados intensivos
Los pacientes con COVID-19 pueden tener hipovolemia debido a anorexia, vómitos y diarrea. Sin embargo, los líquidos deben administrarse con precaución, dada la alta incidencia de disfunción miocárdica en COVID-19. Esta incidencia podría deberse a una fuerte afinidad de unión de la proteína de la punta del SARS-CoV-2 a la enzima convertidora de angiotensina humana 2 (ACE2), un receptor de membrana crucial para la entrada en la célula huésped que se expresa en el corazón y los pulmones.
La mayoría de los pacientes con COVID-19 en China recibieron antibióticos empíricos de amplio espectro y muchos, oseltamivir, porque el diagnóstico de laboratorio de COVID-19 lleva tiempo, y a menudo es difícil distinguir la enfermedad de otras neumonías bacterianas y virales.
Los informes chinos también muestran que se administraron corticosteroides sistémicos a aproximadamente la mitad de los pacientes con COVID-19 con enfermedad grave o crítica. Un estudio retrospectivo de 84 pacientes con SDRA asociado con COVID-19 encontró una menor mortalidad en aquellos tratados con metilprednisolona, pero los resultados están limitados por el diseño observacional del estudio, el pequeño tamaño de la muestra y los posibles factores de confusión.
Debido a que COVID-19 podría estar asociado con una tormenta de citoquinas como la que se observa en otras infecciones virales, se ha propuesto la inmunosupresión como un enfoque que podría ser beneficioso para pacientes con signos de hiperinflamación, como el aumento de las concentraciones de ferritina. Los beneficios de la inmunosupresión no están comprobados y el papel de los corticosteroides en COVID-19 sigue sin estar claro, por lo que hasta que no se disponga de más datos, no se recomienda el uso rutinario de corticosteroides en infecciones virales agudas graves respiratorias, incluido COVID-19.
La salida rápida de la ventilación mecánica invasiva para reducir la incidencia de neumonía asociada al respirador y crear capacidad en la UCI debe equilibrarse con los riesgos de extubación prematura y la posterior re-intubación (y los riesgos concomitantes) de transmisión viral a trabajadores de la salud).
➦ "La transferencia de pacientes fuera de la UCI para estudios como tomografías computadas corre el riesgo de propagar el SARS-CoV-2 y puede minimizarse con alternativas como la ecografía en el punto de atención."
Finalmente, la mediana de la estadía en la UCI para COVID-19 fue de 8 días en un informe chino; sin embargo, se necesitan estudios más amplios para comprender mejor el curso de COVID-19 después de la admisión a la UCI.
La OMS recomienda que el aislamiento de los pacientes requiera recuperación clínica y dos ensayos negativos de RT-PCR realizados con 24 h de diferencia. La eliminación viral en el tracto respiratorio superior continúa más de 10 días después del inicio de los síntomas en COVID-19 grave. Este hecho tiene implicancias significativas para el uso de instalaciones de aislamiento.
► Terapias reutilizadas y experimentales
No existe una terapia comprobada para COVID-19, pero varios candidatos, algunos utilizados anteriormente contra SARS-CoV y MERS-CoV, se han utilizado empíricamente y están siendo investigados: remdesivir, lopinavir-ritonavir, cloroquina, hidroxicloroquina, inmunoglobulina intravenosa, plasma convaleciente, tocilizumab, favipiravir y medicinas chinas tradicionales.
Es cierto que las terapias para las cuales la eficacia no está respaldada por pruebas sólidas, ni en COVID-19, ni siquiera en SARS y MERS, se administran con la esperanza de mejorar los resultados, antes o en paralelo con los estudios clínicos. Aunque se puede buscar la orientación de expertos de sociedades locales o internacionales, los pacientes tratados con terapias experimentales deben inscribirse en un estudio clínico cuando sea posible.
➥ "COVID-19 es extremadamente transmisible, con cada caso sembrando más de dos casos secundarios."
En el informe de la Misión Conjunta OMS-China, 2055 trabajadores de la salud representaron 3,7% de los casos con COVID-19 confirmado por laboratorio en China. La OMS recomienda que el equipo de protección personal (EPP) para los trabajadores de la salud que brinden atención directa a pacientes con COVID-19 incluya máscaras médicas, batas, guantes y protección para los ojos con gafas o caretas. Para los procedimientos de generación de aerosoles (intubación traqueal, VNI, traqueotomía, reanimación cardiopulmonar, ventilación con mascarilla y broncoscopia), las máscaras deben ser respiradores equivalentes a N95 o FFP2, y las batas o delantales deben ser impermeables.
Existen varias dificultades relacionadas con el EPP. Se necesita prestar mucha atención a la cadena de suministro dada la escasez mundial de barbijos y respiradores. Se pueden considerar máscaras reutilizables no N95 con filtros de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA). Aunque los trabajadores de la salud a menudo se centran en ponerse el EPP, los datos sugieren un riesgo sustancial de autocontaminación al quitarse el EPP. La capacitación sobre los pasos específicos para usar y quitarse el EPP, junto con la limpieza de manos, es crucial.
La descontaminación de superficies también es clave para la prevención de infecciones. SARS-CoV-2 persiste en superficies inanimadas como plástico y acero inoxidable por hasta 72 horas.
Debido a que más de un tercio de los teléfonos móviles de los trabajadores de la salud podrían estar contaminados con patógenos virales comunes, estos deben limpiarse regularmente o envolverse con bolsas que se desechan después del contacto con los pacientes o diariamente.
Las visitas a la UCI deben restringirse o prohibirse para evitar una mayor transmisión, excepto quizás por la muerte inminente. Siempre que sea posible, la videoconferencia a través de teléfonos móviles u otras interfaces se puede utilizar para la comunicación entre familiares y pacientes o trabajadores de la salud.
Para proteger a otros pacientes y trabajadores de la salud, los pacientes críticos con COVID-19 sospechado o confirmado deberían ser admitidos idealmente en una sala de aislamiento respiratorio que esté a presión negativa en relación con las áreas circundantes, con lavamanos accesibles y dispensadores de alcohol en gel, especialmente si se realizan procedimientos con generación de aerosoles.
Como alternativa, los pacientes pueden ser ubicados en habitaciones individuales con ventilación adecuada y con las puertas cerradas, según lo recomendado por la OMS.
Cuando las habitaciones individuales de la UCI no están disponibles, la cohorte de casos en habitaciones compartidas con personal dedicado es una alternativa, con camas separadas.
Aunque la evidencia actual apunta a la transmisión de COVID-19 por gotitas en lugar de a través del aire, las preocupaciones de transmisión nosocomial en habitaciones compartidas persisten, especialmente cuando se realizan procedimientos de generación de aerosoles. Las máscaras de oxígeno con filtros HEPA pueden proporcionar cierta protección para pacientes no intubados.
► Capacidad de la UCI
Controlar la propagación comunitaria de COVID-19 es difícil pero posible, y crucial para la preservación de la capacidad de la UCI. La mayoría de los países no pueden igualar la hazaña de China de construir rápidamente nuevos hospitales y UCI durante el brote de COVID-19 en Wuhan. El aumento en el número de pacientes críticos con COVID-19 puede ocurrir rápidamente.
Por lo tanto, los profesionales de la UCI, los administradores de hospitales, los gobiernos y los encargados de formular políticas deben planificar con anticipación un aumento sustancial en la capacidad de camas de cuidados críticos.
► "Agregar camas en una UCI preexistente es una posibilidad, pero las limitaciones de espacio y la transmisión nosocomial por hacinamiento limitan esta opción."
Un aumento sustancial en la capacidad de la UCI implica un aumento no solo en el número de camas, sino también en el equipo (por ejemplo, respiradores), insumos descartables, productos farmacéuticos y personal. Para reducir la tensión en las UCI, las cirugías electivas deben posponerse, y los pacientes leves de otras áreas deben ser dados de alta.
► "Las altas tasas de carga de trabajo de UCI a personal están asociadas con un aumento en la mortalidad del paciente."
Puede ser necesario aumentar el personal con colegas de otras unidades de cuidados intensivos (UCI) o incluso áreas ajenas a la UCI. La capacitación de este personal externo en gestión de cuidados intensivos generales y protocolos específicos COVID-19 es crucial.
La dotación de personal de las UCI debe tener en cuenta el riesgo de que los trabajadores de la salud se infecten con el SARS-CoV-2. Minimizar el riesgo de infección es esencial, no solo por la pérdida directa de mano de obra, sino también por el efecto potencialmente devastador de la infección en la moral del personal, lo que puede provocar ausentismo. El distanciamiento físico del personal, incluida la comida por separado, es importante.
Los trabajadores de la salud en las UCI son especialmente vulnerables a los problemas de salud mental, incluida la depresión y la ansiedad, durante brotes como COVID-19, debido al temor constante de ser infectado y la carga de trabajo. Las medidas para prevenir tales problemas incluyen un enfoque en la prevención de infecciones para tranquilizar al personal, una comunicación clara del liderazgo del hospital y la UCI, la limitación de las horas de turno y la provisión de áreas de descanso donde sea factible, y apoyo de salud mental a través de equipos multidisciplinarios, incluidos psiquiatras y psicólogos.
Podría requerirse una selección de cuidados críticos que priorice a los pacientes para cuidados intensivos y racione los recursos escasos. Esto se aplica a pacientes con y sin COVID-19, porque ambos grupos estarán compitiendo por los mismos recursos de la UCI.
► "El triage de cuidados críticos es éticamente complejo y puede ser emocionalmente agotador."
Aunque los puntajes genéricos de predicción de resultados fisiológicos podrían no predecir con precisión el curso de la enfermedad, los adultos mayores con comorbilidades, concentraciones más altas de dímero D y proteína C reactiva, y recuentos bajos de linfocitos empeoran.
El racionamiento de recursos también implica la retención y retirada de tratamientos de soporte vital para pacientes existentes en UCI. Con este fin, es digno de mención que una cuarta parte de los pacientes que murieron temprano en el brote de Wuhan no recibieron ventilación invasiva..
► Preguntas de investigación y metodología
Una búsqueda en la Plataforma de Registro de Ensayos Clínicos Internacionales de la OMS el 31 de marzo de 2020 reveló 667 ensayos registrados en COVID-19. Aunque muchos son ensayos de agentes terapéuticos reutilizados o experimentales, otras preguntas más básicas que son igualmente cruciales deben abordarse a través de la investigación.
Los datos sobre la efectividad de NIV y HFNC, y el riesgo asociado de transmisión viral, siguen siendo escasos. Debe estudiarse el riesgo de transmisión nosocomial en salas de UCI compartidas. Se necesitan más datos sobre compromiso cardíaco y disfunción miocárdica. El papel de ECMO no está claro. Las indicaciones para los corticosteroides deben cristalizarse, mientras se consideran las interacciones entre diferentes terapias.
► Existen múltiples desafíos para la investigación durante las pandemias.
Primero, el aumento de la enfermedad a menudo supera los pasos tradicionales para la investigación, incluido el diseño del protocolo, la obtención de fondos y la aprobación de la ética, todo en medio de un trabajo clínico ocupado. Los planes adaptables preaprobados elaborados antes de un brote son útiles.
En segundo lugar, muchos estudios en curso de COVID-19 son de un solo centro y tienen poca potencia para detectar diferencias significativas en los resultados. Con este fin, las pandemias brindan una gran oportunidad para la colaboración. Plataformas como el Consorcio Internacional de Infecciones Respiratorias Agudas y Emergentes (ISARIC ) y el Foro Internacional de Ensayadores de Cuidados Agudos ( InFACT ), formados durante la pandemia de H1N1 2009, permiten que grandes redes de investigación compartan objetivos comunes y estandaricen la recopilación de datos a nivel mundial. El intercambio rápido de China del código genético SARS-CoV-2 tuvo un impacto inmediato en la identificación de casos, el aislamiento y la propagación del virus.
A medida que los países intensifican los esfuerzos para prevenir o retrasar la propagación de COVID-19, el mundo debe prepararse para la posibilidad de que las medidas de contención y mitigación puedan fallar. La comunidad de la UCI debe prepararse para esta oleada de pacientes potencialmente abrumadora y optimizar los flujos de trabajo, por adelantado, para un diagnóstico y aislamiento rápidos, manejo clínico y prevención de infecciones.
Los administradores de hospitales, los gobiernos y los encargados de formular políticas deben trabajar con los profesionales de la UCI para prepararse para un aumento sustancial en la capacidad de camas de cuidados críticos. Deben proteger a los trabajadores de la salud de la transmisión nosocomial, el agotamiento físico, y problemas de salud mental que podrían verse agravados por la necesidad de tomar decisiones éticamente difíciles sobre el racionamiento de cuidados intensivos.
La colaboración a nivel local, regional, nacional e internacional, con un enfoque en la investigación de alta calidad, la práctica basada en la evidencia, el intercambio de datos y recursos, y la integridad ética frente a desafíos sin precedentes, será clave para el éxito de estos esfuerzos.
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➲ Directrices de tratamiento en pacientes con infección por COVID-19
► Neumonía por el COVID-19: ¿Diferentes tratamientos para diferentes fenotipos?
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