Cómo prescribir diuréticos de asa en el edema
Una guía para la práctica clínica: Una revisión basada en evidencias sobre la farmacodinamia, aplicaciones clínicas y riesgos que refuta mitos muy arraigados. Los médicos Emergenciólogos, Internista e Intensivistas los usan con frecuencia.
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➥ "Los diuréticos de asa se prescriben comúnmente para controlar los síntomas de edema, como hinchazón de las piernas o disnea, y para aliviar la sobrecarga de líquidos."
Son ampliamente recomendados por guías y organizaciones como el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) en el Reino Unido. Los diuréticos de asa disponibles en el Reino Unido son furosemida, bumetanida y torasemida. Pero, ¿cuál es la mejor opción?
La farmacocinética de los diuréticos de asa está bien caracterizada. Los estudios y ensayos en humanos y animales describen diferencias farmacodinámicas entre los diuréticos de asa. Sin embargo, existe evidencia limitada que los compara directamente. En particular, hay poca y baja información de calidad que compara los resultados clínicos de la furosemida con las alternativas menos comunes, como la torsemida y la bumetanida.
Este artículo (recuadro 1) describe algunas diferencias farmacocinéticas entre los diuréticos de asa disponibles que pueden influir en la selección del asa en la práctica y aconseja cómo administrarlas de manera efectiva.
Recuadro 1. Cómo se creó este artículo
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► ¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?
La farmacocinética de los diuréticos de asa es inusual; para la mayoría de los medicamentos, las dosis más bajas dan como resultado una respuesta débil, mientras que las dosis más altas crean una respuesta progresivamente más fuerte, actuando como un "interruptor de intensidad" (fig. 1). Sin embargo, tres artículos de revisión exhaustiva sobre la farmacología de los diuréticos de asa indican que responden de una manera de todo o nada (total o nula).
Figura 1. Curva de dosis-respuesta común (lineal) observada en muchos fármacos (pero no en diuréticos de asa). Adaptado del Manual Merck  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Los diuréticos de asa se comportan como un interruptor de encendido / apagado una vez que alcanzan su umbral terapéutico, sin un cambio gradual entre "completamente apagado" y "completamente encendido" (fig. 2).
Figura 2. Curva dosis-respuesta (logarítmica) para diuréticos de asa. Para un individuo dado, cualquier dosis por encima del umbral terapéutico resultará en diuresis máxima. Adaptado de Brater 19981 y Brater 2011.  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Dosificación para alcanzar el umbral terapéutico
➥ "Las dosis más altas mantienen una concentración por encima del umbral por períodos más largos."
A medida que la función renal disminuye, o a medida que aumenta la proteinuria, pueden ser necesarias dosis más grandes para lograr la misma concentración intratubular efectiva para desencadenar el efecto "on". Mientras la función renal sea estable, la dosis efectiva de bucle es estable, aunque puede desarrollarse una tolerancia leve con el tiempo.
Los diuréticos de asa se acumulan en el túbulo renal a través de la secreción tubular. Las concentraciones intratubulares del fármaco (no las concentraciones séricas) determinan si se alcanza el umbral terapéutico. La tasa de filtración glomerular y / o la proteinuria generalmente indican la probabilidad de alcanzar concentraciones intratubulares efectivas en dosis comunes.
La evidencia de las diferencias entre los ciclos incluye revisiones sistemáticas, un número limitado de ensayos directos, estudios de ciencias básicas y fuentes de datos agrupadas. La farmacología revela algunas diferencias clínicamente valiosas entre los bucles.
Las ventajas potenciales de la torsemida sobre la furosemida incluyen una mayor potencia, mayor duración de la acción, mayor biodisponibilidad y más predecible, menores tasas de reingreso hospitalario para la insuficiencia cardíaca, inhibición de la aldosterona, mayores mejoras funcionales / sintomáticas, menores tasas de fibrosis cardíaca que la furosemida, menos hipocalemia, y la ausencia de niveles de tiamina potencialmente dañinos.
La bumetanida está menos estudiada, pero una revisión de la farmacocinética diurética de asa y la seguridad y eficacia comparativas sugieren que puede tener características favorables, similares a las de la torsemida, en comparación con la furosemida. No se dispone de pruebas definitivas de las diferencias en la calidad de vida.
La furosemida es el diurético de asa más utilizado en los EE. UU., a pesar de algunas desventajas en relación con la torsemida o la bumetanida.
► ¿Es probable que la investigación en curso proporcione evidencia relevante?
Se están realizando cinco ensayos para examinar los beneficios de varias estrategias diuréticas en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca. Estos estudios harán avanzar la ciencia, aunque aún serán necesarias investigaciones futuras sobre las implicaciones clínicas de varios enfoques.
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Un estudio comparativo entre las dosis de respuesta de los diferentes medicamentos dentro de la clase sobre resultados clínicos, incluidos los relacionados con la calidad de vida del paciente, sería útil tanto para los proveedores como para los pacientes.
Los resultados podrían incluir hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y días sin hospitalización en el hogar, evaluación de la calidad de vida informada por el paciente e incidencia de anomalías electrolíticas. Idealmente, los estudios incluirían subpoblaciones importantes definidas por edad, raza, origen étnico y comorbilidades comunes, ya que diferentes poblaciones de pacientes pueden tener diferentes respuestas a diferentes diuréticos. Los resultados de estos estudios podrían ser útiles en el tratamiento de pacientes con edema, en particular la gran cantidad de personas con insuficiencia cardíaca.
La evidencia sobre el efecto de la modificación del estilo de vida del paciente sobre la insuficiencia cardíaca y la diuresis, en particular la restricción de líquidos y sodio, es controvertida; los pacientes probablemente se beneficiarían de una investigación más rigurosa que cuantifique el valor de tales intervenciones en resultados importantes.
► ¿Qué debemos hacer ante la incertidumbre?
Seleccione un diurético de asa
Existe una guía limitada sobre qué diurético se debe usar en pacientes con edema. La guía NICE del Reino Unido sobre el manejo del edema en la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, no obliga a los médicos a seleccionar un diurético de asa en lugar de otro.
Nuestra recomendación se basa en la opinión de nuestros expertos y se deriva de la farmacodinámica bien descrita de los diuréticos de asa.
➥ "Con cualquier diurético de asa, controle los electrolitos y la función renal de manera rutinaria y cuando cambie la dosis o los síntomas."
Considere comenzar con torsemida como el bucle de elección según el formulario local; una dosis inicial típica es 10-20 mg en la práctica clínica, aunque algunas autoridades recomiendan comenzar con una dosis inferior, que puede ajustarse dependiendo de la respuesta del paciente.
Considere la bumetanida cuando minimizar la infusión de líquidos es crítico, ya que las formulaciones intravenosas de bumetanida son 40 veces más concentradas que la dosis equivalente de furosemida (recuadro 3).
El ácido etacrínico, que tiene un alto potencial de ototoxicidad, generalmente se reserva para pacientes con alergia documentada a diuréticos que contienen sulfas (recuadro 4).
Recuadro 3. Dosis equivalentes de diuréticos de asa 80 mg PO furosemida ≈ 40 mg IV furosemida ide 40 mg PO o IV torsemida ≈ 1 mg PO o IV bumetanida ≈ 100 mg PO o IV diuréticos de ácido etacrínico. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
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► Determinar si la dosis está funcionando.
Para determinar si la dosis elegida está funcionando, pregunte sobre la respuesta del paciente al diurético: “Cuando toma el medicamento, ¿qué observa con respecto a la cantidad de orina? ¿Cuánto tiempo dura ese efecto?” Si la dosis es terapéutica, se debe orinar con frecuencia en las 4-6 horas inmediatamente posteriores a la ingestión; el volumen de orina puede ser tan alto como 2000-4000 ml durante ese período.238 Dentro de esa ventana de 4-6 horas, la torsemida tiene la duración más prolongada de la acción, la bumetanida es la más corta y la furosemida es intermedia.
➥ "Una dosis más alta de diurético de asa, por encima del umbral, no conducirá a una mayor diuresis"
Si la dosis está por debajo del umbral terapéutico del paciente, la producción de orina no cambiará sustancialmente en respuesta al fármaco.
Si no hay un aumento a corto plazo en la producción de orina, o si los pacientes informan que la poliuria no está relacionada con la dosificación ("Hago pis todo el día y toda la noche"), es probable que la dosis sea subterapéutica y se deba aumentar hasta alcanzar el umbral diurético.
La diuresis causada por un diurético de asa (micción frecuente durante 4-6 horas) es distinta de la micción frecuente causada por hipervolemia, donde el exceso de líquido llena el espacio intravascular crónicamente y causa una poliuria continua, a menudo peor por la noche cuando se acuesta.
➦ "La nicturia generalmente indica diuresis diurna inefectiva, no una respuesta diurética excesiva"
► Según sea necesario, dosificación en peso seco de diuréticos de asa
Después de que se inicie un régimen eficaz, la hipervolemia se resolverá y el paciente avanzará hacia la euvolemia. Los diuréticos continuados de manera constante, después de que se alcanza la euvolaemia, pueden causar hipovolemia. Una vez que se logra la euvolaemia utilizando la dosis terapéutica del paciente, sugerimos usar una dosis de diurético según sea necesario según el peso seco. Evitar errores comunes de dosificación (recuadro 5).
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Sobre la base de la evidencia, una comprensión de la farmacocinética de los diuréticos de asa y nuestra experiencia práctica, recomendamos la "dosis necesaria". Esto reduce potencialmente varios problemas, incluidos los riesgos de sobre y baja diuresis.
El uso de diuréticos puede ser provocado por el aumento de peso o por síntomas específicos. El aumento de peso puede servir como un indicador temprano de la retención de líquidos. El pesaje diario se recomienda en la mayoría de las guías, incluidas las guías escocesas, estadounidenses y europeas sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca, aunque hasta la fecha, ningún ensayo ha demostrado que las ponderaciones diarias mejoren los resultados.
Este enfoque es eficaz para la mayoría de los pacientes, pero requiere para que se autogestionen: controlar su peso diariamente y tomar decisiones sobre los medicamentos según ese peso. Se debe seleccionar a los pacientes que tienen la capacidad y el deseo de seguir un régimen de dosificación basado en el peso o los síntomas, o aquellos que cuentan con el apoyo adecuado para tomar estas decisiones. Haga un seguimiento en la clínica o por teléfono para evaluar la resolución de los síntomas para una implementación segura de esta estrategia.
El edema visible o la disnea se pueden usar como desencadenantes para el tratamiento; esto puede ser útil en pacientes que desarrollan edema sintomático sin aumento de peso previo.
► ¿Qué hacer cuando se necesita más o menos diuresis?
➥ Causando menos diuresis
Como los diuréticos de asa causan una respuesta predecible pero binaria, su efecto no puede valorarse gradualmente hacia arriba o hacia abajo. Por sí solos, otras clases de diuréticos (incluidas la tiazida y los ahorradores de potasio) son menos potentes que los diuréticos de asa.
Son una buena opción cuando los pacientes necesitan una diuresis “suave” para una hipervolemia o edema relativamente leve. Por ejemplo, las tiazidas pueden causar solo el 25% de la producción de orina esperada de un diurético de asa. Los diuréticos ahorradores de potasio por sí solos son solo un 3% tan efectivos como los diuréticos de asa.
➦ Causando más diuresis
Cuando un diurético de asa solo resulta insuficiente, la adición de un diurético del grupo tiazidas o un ahorrador de potasio puede aumentar el efecto del diurético de asa al bloquear la reabsorción más allá del asa de Henle en la nefrona.
Alternativamente, los pacientes pueden tomar una segunda dosis terapéutica de diurético de asa 6 o más horas después de la primera para lograr una diuresis adicional.
Considere limitar la ingesta de líquidos y sodio, aunque la evidencia de estas recomendaciones es débil y controvertida. Los riñones retienen agresivamente el sodio ("avidez del sodio") después de la fase diurética de 4-6 horas. El sodio ingerido después de usar un diurético de asa puede disminuir notablemente el efecto diurético.
► Medicamentos que reducen el efecto de los diuréticos de asa
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE-I), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir el efecto de los diuréticos de asa.
Todos estos medicamentos reducen la tasa de filtración glomerular a través de diversos mecanismos; ACE-I y ARB dilatan la arteriola eferente, lo que reduce la presión del glomérulo, mientras que los AINE restringen la arteriola aferente, lo que también reduce el flujo de sangre al glomérulo.
Los AINE también aumentan directamente el riesgo de edema, a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandina E2 y el aumento asociado de la reabsorción de sodio.
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A continuación en el siguiente cuadro realizamos una breve síntesis sobre lo que se necesita saber de cómo prescribir diuréticos de asa en el edema.
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► Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
1. Anisman SD, Erickson SB, Morden NE. How to prescribe loop diuretics in oedema. BMJ. 2019;364:l359. doi:10.1136/bmj.l359
2. Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med. 1998;339(6):387-395. doi:10.1056/NEJM199808063390607
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7. Marciniak TA. What are the pharmacodynamics of loop diuretics? Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. July 2019. doi:10.1093/ehjcvp/pvz026
8. Marciniak TA. Eplerenone treatment of aortic stenosis. [letter]. Am Heart J. 2009;157(3). doi:10.1016/j.ahj.2008.10.023
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