Los riesgos de las guardias médicas de 24 horas; una realidad ignorada
Incrementan el riesgo de graves errores médicos por fatiga y falta de sueño: Sin embargo, algunos sistemas sanitarios miran para otro lado sobre esta realidad debido a las indeseadas medidas que tendrían que producirse para acortar las guardias.
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Cada día, miles de médicos de la Salud Pública atienden a sus pacientes realizando guardias de 24 horas en muchos países del mundo. En España son obligatorias, excepto para doctores mayores de 55 años que pueden elegir si hacerlas o no y en ciertos casos particulares. Para los médicos internos residentes (MIR) las guardias pueden suponer la mitad o más de sus ingresos, debido a su raquítico salario base que ronda los 1.200 €. Para el resto de médicos, los ingresos por guardias son también vitales. De hecho, una encuesta llevada a cabo el año pasado en el Colegio Oficial de Médicos de Sevilla revelaba que el 95 % de los médicos encuestados no podía prescindir de las guardias como complemento económico.1,2
Según Esther Samper1, en España, la ley que dicta las jornadas de trabajo y tiempo de descanso de los médicos es la del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. En este estatuto no se establece el número máximo de horas que puede tener legalmente una guardia médica. No obstante, sí se especifica que no se pueden superar las 48 horas de trabajo por semana.1,3
De todas formas, en la práctica, es muy frecuente que las jornadas de 24 horas de los residentes se alarguen hasta incluso 30 o 32 horas seguidas por falta de personal o necesidades del servicio, cuando oficialmente deberían "librar la guardia". Es decir, descansar al menos 12 horas tras las 24 horas de guardia. Así lo confirmaba una encuesta realizada a 500 médicos residentes por parte de la Asociación Española de Médicos Internos Residentes en el año 2005: Más de la mitad de los residentes indicaban que no libraban nunca después de una guardia, alcanzado así 32 horas seguidas de trabajo.1
► Jornadas ilegales en otros sectores
Estas jornadas maratonianas de trabajo de los médicos serían totalmente ilegales si fueran pilotos de aviones, controladores aéreos o conductores de autobuses o camiones. En estos ámbitos es ilegal trabajar durante cierto número de horas seguidas por motivos de seguridad debido a la fatiga y el cansancio acumulado.
► "¿Son entonces los médicos humanos con superpoderes, invulnerables frente a jornadas de 24-32 horas seguidas de trabajo? Como indican múltiples estudios, los doctores son tan humanos como el resto de mortales y las guardias de 24 horas o más suponen riesgos tanto para los pacientes como para los propios médicos, a pesar de que sean ignorados por el sistema sanitario."
Una investigación científica constató que la deprivación del sueño durante 24 horas o más producía efectos sobre la salud similares a tener un 0.1 % o más de alcohol en sangre.4 En otras palabras, esa deprivación del sueño provocaba alteraciones en el desempeño motor y cognitivo (respuestas más lentas y menos precisas) equivalente a cierto nivel de borrachera. Y estos efectos son solo una diminuta muestra de todos los que puede producir la deprivación del sueño: pérdida de memoria, dolor de cabeza, irritabilidad, incremento del riesgo de padecer múltiples enfermedades.1,5
¿Y los efectos concretos en médicos? Un estudio publicado en The New England Journal of Medicine en 2004 mostraba resultados aplastantes: los residentes que trabajaban durante guardias de 24 horas en la UCI cometían 36 % más de errores médicos graves en comparación con aquellos residentes con turnos de 16 horas.6
Estos errores eran muy variados e iban desde recetar dosis incorrectas de medicamentos, pasando por administrar fármacos a pacientes que eran alérgicos a ellos o drenar fluido de un pulmón equivocado. Además, era casi 5,6 veces más probable que tuvieran serios errores de diagnóstico. Otro estudio detectó que los médicos de urgencias sufrían alteraciones importantes en sus habilidades cognitivas tras turnos de 24 horas. Concretamente, la velocidad de procesamiento, la capacidad de memoria de trabajo y el razonamiento perceptual estaban afectados en comparación con los médicos que empezaban a trabajar o llevaban 14 horas de trabajo.7
Los peligros de las guardias médicas no se limitaban a los pacientes, los médicos que salían de trabajar tras guardias de 24 horas tenían un riesgo 2,3 veces mayor de sufrir accidentes de coche.8
► "Un 60 % de los médicos reconocía haber cometido algún error grave durante las guardias debido a la fatiga."
En España, la encuesta llevada a cabo por la Asociación Española de Médicos Internos Residentes también arrojaba datos preocupantes: un 60 % de los médicos reconocía haber cometido algún error grave durante las guardias debido a la fatiga y hasta un 34,7 % había sufrido algún accidente en la carretera tras la guardia.9
¿Y qué opina la población general sobre las guardias? Si las personas pudieran elegir cuántas horas seguidas pueden trabajar los médicos, ¿qué decidirían? Las 1.200 personas encuestadas en Estados Unidos lo tenían muy claro: Menos de un 1 % de ellos dijeron que los doctores deberían trabajar más de 24 horas, mientras que el 90 % mantuvo que las guardias deberían estar limitadas a 16 horas o menos.60
En otros países como Reino Unido, se decidió hace tiempo limitar las guardias médicas a 12 horas. En nuestro país, sin embargo, no se vislumbran cambios en ese sentido y sólo en ciertos hospitales (como el Hospital de Torrejón) se han limitado el número de horas a 12 por turno para las Urgencias. Quitando estas notables excepciones, la situación de las guardias es aún peor que hace décadas debido a las reducciones de personal que desencadenan sobrecarga asistencial y que los médicos tengan todavía menos tiempo para dormir o descansar.1
¿Por qué, pese a los evidentes riesgos de las guardias médicas, no se observan apenas cambios en el sistema sanitario español para que esto cambie? Existen dos factores principales que explican este inmovilismo. El primero y más importante es el limitado personal médico existente en la Sanidad pública. Reducir las guardias médicas a turnos de 8 o 12 horas supondría tener que doblar o triplicar la plantilla de médicos, con los elevados costes que ello conlleva. A las administraciones sanitarias les sale mucho más barato pagar a un número limitado de médicos trabajando largas jornadas. Además, las horas durante guardias suelen ser más baratas (desde 11 € la hora en Andalucía hasta 25 € la hora en el País Vasco) que las ordinarias de trabajo y no cotizan para las pensiones.1.
En 2007, miles de residentes realizaron la campaña "Llevo 32 horas sin dormir, ¿te opero?
El otro factor que explica el actual statu quo de las guardias de 24 horas son los propios médicos. Sus bajos salarios de base les obligan económicamente a realizar guardias para tener salarios más altos. Sin un incremento del salario base, la mayoría de médicos no estarían dispuestos a asumir las pérdidas económicas derivadas de no realizar guardias de 24 horas. A esto se suma la inercia administrativa y organizativa de los hospitales que tendrían que rediseñar la forma de trabajar para turnos más cortos, asegurando la comunicación efectiva de los datos de los pacientes entre el personal médico de diferentes turnos.7
Así pues, pese a los demostrados riesgos para pacientes y médicos que tienen las guardias médicas de 24 horas o más, nada indica que el sistema vaya a hacer frente pronto a esta realidad ignorada. En 2007, miles de residentes realizaron la campaña "Llevo 32 horas sin dormir, ¿te opero? ".11 para intentar concienciar sobre el problema y que se aportaran soluciones. Si consideramos lo que han hecho las administraciones sanitarias en estos 10 últimos años, la respuesta parece clara "Adelante, opera, y sin tanto descanso, que hay sobrecarga asistencial".1
► Médicos residentes: "Soldados al servicio de la salud".12
Son las 10:00 de la mañana y Karla (nombre ficticio) se prepara para operar a una embarazada en el Hospital Universitario Maternidad Nuestra Señora de La Altagracia. Tiene un mes y 18 días que dio a luz con cesárea. Su mente se encuentra con la recién nacida..12
➥ "El pasado fin de semana dejé la niña con una señora que tenía 15 días en mi casa, este fin de semana ella estaba libre, y me tocó otra vez hacer guardia en el hospital, mi esposo se fue a trabajar y tuvo que dejar la niña con mi mamá, pero mi madre trabaja, por lo que tuvo que dejársela en su trabajo". relata la R3 (médico residente de tercer año) mientras avanza hacia la sala de cirugía.
En el territorio nacional, a las médicos residentes luego de alumbrar solo les otorgan 15 días libres si el parto fue normal y 20 con cesárea. En otros centros, 10 y 15 días, respectivamente.
➥ "Recibimos el sueldo de Salud Pública solamente. En el contrato de residencia está prohibido que tengamos otro trabajo. Son alrededor de RD$36 mil el más alto, el más bajo RD$30, 400." informó la R4 Rhadamelcis Castro, al ser cuestionada sobre este aspecto.
El Código de Trabajo de República Dominicana establece en su artículo 237 que: el descanso pre y post-natal nunca será menor de doce semanas. Esta cantidad aumentó a 14 semanas en febrero pasado, luego de que entrara en vigencia el Convenio 183 sobre Protección de la Maternidad de la Organización Internacional de Trabajo (OIT). Sin embargo, los médicos se rigen por un Reglamento de Residencias Médicas en el que les advierte de sanciones por incumplimientos.
➥ "Es algo inhumano, no piensan en el niño ni en la madre, porque tú vienes recién operada y tienes que cargar a los pacientes que están en cirugía, para pasarlos a la camilla y transportarlos porque aquí no hay suficientes camilleros". relata otra residente.
Cuando el estudiante concluye la carrera de Medicina y quiere especializarse en una de sus ramas, debe optar por estas residencias médicas. Comienzan como residentes de primer año (R1 en el lenguaje médico) y cada número de la R es un año de práctica y estudios. La especialidad dura cuatro años. Para graduarse, deben llegar a R4.
➥ "Hay subespecialidades, como Ginecología Oncológica o Endocrinología, donde hay que hacer tres años más, por eso hay R5, R6 y R7, igual en Pediatría. El R1 es el que más trabaja, hace de todo, es pura mano de obra. El R2 es clínico, deciden si pueden entrar a sala y R3 es quirúrgico, es quien opera, el R4, es gerente, pero hace todo también", explica Castro.
Siendo especialistas en el área elegida, pasan a ser médicos ayudantes (MA) y son los responsables de supervisar a los residentes. A las 11:00 de la mañana y tras casi tres horas pasando visita sin descanso sala por sala junto a la MA Evelin Matos, la R4 Rhadamelcis Castro y un R3, el cansancio se comienza a sentir. Se ha revisado el récord de unas 60 pacientes, 15 por cada sala.
➥ "Cuando hacen guardia, los residentes médicos dominicanos suelen trabajar alrededor de 36 horas continuas. El cansancio influye en la comisión de errores," dicen.
Revisando el expediente, la MA se da cuenta de que dos embarazadas que estaban para parir el día anterior permanecen en sala. La encargada establece sanciones a los residentes responsables; a estos le extienden sus horas de guardia. Las mujeres, ambas haitianas, tenían 38 semanas de embarazo. Pide canalizarlas para operarlas de inmediato.
En 2015 este centro de salud encabezó la lista de los hospitales con mayor número de muertes maternas en el país. En una de las salas, reporteros conversan con uno de los residentes. Habla sobre las dificultades que enfrentan para hacer su trabajo. Subraya que los fines de semana, les falta equipos para trabajar. En las bandejas de cirugía faltan pinzas, cauterio, aspiradores, más bandejas para cirugía, a veces tenemos carencias de hilos. No hay un lavadero decente para lavarnos las manos antes de entrar a sala de cirugía.
En adición, explica, que los fines de semana solo dejan dos enfermeras de servicio, a veces hay dificultad con el personal de limpieza para que higienice a tiempo los quirófanos. Es una situación que no se presenta en la semana.
➦ "Es como tener varios hospitales en un día. De 6:45 a 2:00 de la tarde, en la semana, aquí hay de todo y mucho personal. Pides un Dren (bolsa que colecta el líquido que hay en la cavidad) a esas horas, y aparece, si pasa de tarde y lo pides no aparece, tampoco de noche. Los fines de semana, las encargadas de departamento dejan todo bajo llave, eso dificulta el trabajo de los residentes" detalla.
Una señora reparte sábanas a las parturientas para que cambien la ropa de cama. Mientras una bachata de fondo sale al sonar el celular de una embarazada. El residente sigue su relato.
➦ "Para el fin de semana ellas dejan cinco lápiz de cauterio, que es un aparato electrónico que si hay un vasito sangrando, le doy y deja de sangrar, eso es muy bueno para operar porque las pacientes sangran menos y hay menos anémicas. En cinco pacientes esos cinco lápices se acaban; si se presenta una emergencia no hay lápiz" precisa
En este hospital, es común ver pacientes “anémicas”, con hemoglobina en 7 y 9, mientras pasan visita. A algunas les piden depositar sangre para transfundirla, pero en el centro “no hay pintas”; es una deficiencia que impera en el lugar.
— ¡Rebeca te vas de alta! — se escucha decir a la MA, mientras continúa pasando visita. La MA se sorprende al ver que a una paciente de 18 años la “prepararon para no tener hijos”. Al ser cuestionada, explica, que la joven ha tenido tres embarazos con niños deformes y mueren al nacer. Nunca se hizo evaluaciones para saber el origen. Al final de la explicación, el paso de un ratón detrás de las camas de dos parturientas, una con recién nacido en mano, capta la atención de la periodista. ¿Suele haber ratones aquí? pregunta. No, pero si en el patio, responden.
Este centro de salud recibe una gran afluencia de pacientes. El año pasado, practicaron 6,902 partos vaginales y 8,176 por cesárea. Es temporada baja en el hospital y se puede apreciar una paciente por cama. Para esta época, atienden entre 90 y 100 pacientes por día. Desde agosto a noviembre, esa cantidad se duplica. En las camas puedes encontrar hasta tres mujeres sentadas, confirma el personal.
La R4 Rhadamelcis Castro se dirige a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Allí hay tres mujeres en estado delicado. Una de ellas, “por un bloqueo masivo debido a una anestesia mal colocada por uno de los residentes”, explica una fuente. Castro le revisa el abdomen; lo encuentra más abultado de lo normal.
Las pacientes en estado crítico quedan en manos de otros residentes. Castro, de 32 años, pasa a inspeccionar los quirófanos. Allí a dos mujeres les hacen cesárea.
➦ "Ahí vimos un R3 que opera y un R2 que lo instrumenta", expresa mientras se dirige a Sala de Expulsivo a realizar un parto normal.
Se coloca unos guantes, chequea los centímetros a la paciente y pasan a una camilla ginecológica. La joven criolla pone los pies en alto, puja con evidentes signos de dolor en su rostro, la residente ensancha la pelvis y de manera diestra ayuda a sacar el neonato de siete meses. Al lado, un personal de limpieza sanea el área. El lugar no tiene privacidad.
La labor de parto tardó unos cuatro minutos. Otros residentes se encargarán de concluir. A las 12:00 del mediodía, Castro se dirige a tomar el desayuno, su primer bocado del día. Lo irrumpe los gritos de una joven, de 17 años, en el pasillo que intentaba “fugarse”.
► Los fines de semana a los residentes les faltan equipos
En las bandejas de cirugía faltan pinzas, cauterio, aspiradores, más bandejas para cirugía, a veces tienen carencias de hilos. No hay un lavadero decente para lavarse las manos antes de entrar a sala de cirugía. Los fines de semana solo dejan dos enfermeras de servicio, a veces hay dificultad con el personal de limpieza para que higienice a tiempo los quirófanos.
➦ ¡Quiero irme de aquí, ya tengo seis días! manifiesta, sudorosa.
En sus manos carga la criatura a la que dio a luz el día anterior con cesárea. El neonato no ha comido desde entonces. Los residentes les dicen que no puede marcharse hasta que llegue un tutor. Un grupo de cuatro, intenta calmarla. Es un episodio común en el centro, aseguran. Mientras, Castro sube al tercer piso a atender una emergencia que se presentó en quirófano.
Son las 12:30 y el tiempo de los reporteros en el hospital concluye. La MA se presenta a calmar la joven que quiere marcharse. A los residentes aún les queda una larga jornada de trabajo.
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1. Esther Samper: https://hipertextual.com/2019/03/riesgos-guardias-medicas-24-horas-realidad-ignorada?fbclid=IwAR2cWxPYfgof6lizSOAbr7pk1tRnOxXWPTa3Wd6FkEGEJg5OcL9q1Ccztvo
2. https://www.redaccionmedica.com/secciones/medicina/el-95-de-los-medicos-necesita-hacer-guardias-para-llegar-a-fin-de-mes--7947
3. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-23101
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1739867/
5. https://en.wikipedia.org/wiki/Sleep_deprivation#Physiological_effects
6. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa041406
7. https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)31769-9/fulltext
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23418234
9. Marta Costa Pau: https://elpais.com/diario/2005/10/11/salud/1128981601_850215.html
10. https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-8-33
11. https://elpais.com/sociedad/2007/03/01/actualidad/1172703604_850215.html
12. https://www.diariolibre.com/actualidad/salud/medicos-residentes-soldados-al-servicio-de-la-salud-JJ6759795
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