Insuficiencia respiratoria por COVID-19
Alternativas para su manejo: Los mecanismos incluyen edema pulmonar, hemoglobinopatías, oclusión vascular y un desajuste entre la ventilación y la perfusión. La patología y el manejo son similares al síndrome de dificultad respiratoria aguda.
|
➥ "La patología y el manejo son similares al síndrome de dificultad respiratoria aguda"
La complicación más preocupante de la infección por SARS-CoV-2 (covid-19) es la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda que requiere ventilación mecánica. Se han sugerido numerosos mecanismos para la hipoxemia sustancial observada en muchos pacientes.1 Estos incluyen edema pulmonar, hemoglobinopatías, oclusión vascular y un desajuste entre la ventilación y la perfusión.
La histopatología disponible, sin embargo, muestra daño alveolar difuso2 consistente con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Varias de las otras etiologías sugeridas también son consistentes con SDRA, y los trombos microvasculares y macrovasculares en SDRA se han reconocido durante décadas.3
La compliance pulmonar variable asociada con Covid-19 severo es comparable con los valores de compliance pulmonar reportados para SDRA.4,5 La heterogeneidad del SDRA está bien documentada, con distintos subtipos relacionados con el grado de inflamación y la respuesta a la presión espiratoria final positiva (PEEP).5,6
➦ "En general, la patología observada en pacientes con covid-19 es muy similar a las descripciones establecidas de SDRA."
La disnea trivial experimentada por algunos pacientes con hipoxemia demostrable ha provocado debates sobre la necesidad de oxigenoterapia. Sin embargo, la hipoxemia es un estímulo pobre para la disnea, y la variación en los síntomas asociados con la hipoxemia no es sorprendente.7 Incluso para pacientes con síntomas mínimos, la evidencia disponible no respalda la tolerancia a la hipoxemia.8
Un ensayo aleatorio reciente que comparó estrategias liberales (saturación de oxígeno objetivo ≥96%) y conservadoras (objetivo 88-92%) para la terapia de oxígeno en pacientes con SDRA se detuvo temprano después de que quedó claro que el enfoque conservador era poco probable que beneficiara a los pacientes y podría causar daño.
➠ "La guía reciente recomienda una saturación de oxígeno objetivo del 92-96% en adultos con covid-19, usando oxígeno suplementario según sea necesario."
Algunos pacientes necesitarán apoyo más allá del oxígeno suplementario, y la elección entre una cánula nasal de alto flujo, ventilación con presión positiva no invasiva o intubación temprana ha sido controvertida. Los problemas incluyen la necesidad de proteger a los trabajadores de la salud de la exposición a aerosoles virales al tiempo que se brinda una atención óptima a los pacientes.
El oxígeno suministrado a través de las cánulas nasales de alto flujo es beneficioso en la insuficiencia respiratoria hipoxémica9 y puede proporcionar hasta 60 L / min de casi 100% de oxígeno. El riesgo de aerosoles de virus de este método de administración es probablemente bajo10, aunque persisten las preocupaciones.
La selección de pacientes es crítica; es poco probable que las personas con hipoxemia moderada a severa obtengan suficiente oxígeno a través de las cánulas nasales de flujo alto y por lo general requerirán intubación.11 Los pacientes estables con hipoxemia aislada leve a moderada pueden recibir oxígeno a través de las cánulas nasales, pero deben controlarse cuidadosamente para detectar signos de deterioro.
La ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) proporciona soporte ventilatorio sin la necesidad de una vía aérea endotraqueal, por lo que los pacientes permanecen despiertos. Si bien esta opción no es invasiva, no es completamente benigna.
Los pacientes conservan cierto control sobre su respiración y las respiraciones de gran volumen pueden causar lesiones pulmonares autoinfligidas12, que se ha asociado con una mayor mortalidad entre los pacientes que posteriormente ingresaron en una unidad de cuidados intensivos con SDRA.13 En una pequeña serie de casos retrospectivos de Wuhan, 72% de los pacientes de covid-19 que recibieron NIPPV murieron, aunque las tasas de mortalidad también fueron altas para los pacientes intubados desde el principio.14
El NIPPV está asociado con un riesgo variable y difícil de cuantificar de la generación de aerosoles, que puede depender de la estanqueidad del sello alrededor de la máscara del paciente. Dado el beneficio poco claro para los pacientes, la ventilación no invasiva es probablemente de valor limitado en pacientes con hipoxemia insuficiencia respiratoria debido a covid-19.15
La incertidumbre sobre la mejor manera de optimizar el soporte respiratorio ha llevado a un mayor uso de posicionamiento prono para pacientes que no están intubados (prono despierto).
➦ "La posición prona mejora la correspondencia entre ventilación y perfusión y se asocia con una reducción de la mortalidad entre los pacientes con SDRA, en comparación con el posicionamiento supino.4"
La evidencia observacional de pacientes con SDRA viral y con covid-1916,17 proporciona un apoyo razonable para un ensayo de pronación despierto en pacientes seleccionados, particularmente porque es una intervención de bajo riesgo.
Los argumentos a favor y en contra de la intubación temprana aún no se resuelven, en gran parte porque faltan buenas pruebas. Aquellos que recomiendan la intubación inmediata sugieren que evita el riesgo de lesión pulmonar autoinducida.18
Los que argumentan en contra de la intubación temprana notan las altas tasas de mortalidad reportadas entre pacientes intubados con covid-19 y citan preocupaciones de que la lesión pulmonar inducida por el ventilador sea un factor contribuyente. El mejor enfoque probablemente variará según el paciente. Es improbable que un enfoque único funcione en una enfermedad tan heterogénea como covid-19.
Dado que el SDRA causado por covid-19 es similar al SDRA con otras causas, los principios que sustentan la ventilación también deberían ser similares: proporcionar ventilación para proteger los pulmones con bajos volúmenes, bajas presiones y titulación de la presión espiratoria final positiva para satisfacer a cada paciente necesidades, con el objetivo general de mejorar el cumplimiento pulmonar.
La evidencia sustancial muestra que la ventilación protectora con volúmenes y presiones tidales más bajas está fuertemente asociada con mejores resultados en pacientes con SDRA.19 Los pacientes que permanecen hipoxémicos a pesar de la ventilación óptima deben considerarse para el posicionamiento prono mientras están intubados.4, 20
El oxígeno suministrado a través de las cánulas nasales de alto flujo es beneficioso en la insuficiencia respiratoria hipoxémica y puede proporcionar hasta 60 L / min de casi 100% de oxígeno. El riesgo de aerosoles de virus de este método de administración es probablemente bajo, aunque persisten las preocupaciones.
La compliance pulmonar variable asociada con Covid-19 severo es comparable con los valores de compliance pulmonar reportados para SDRA en cuanto al grado de inflamación y la respuesta a la presión espiratoria final positiva (PEEP).
La ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) proporciona soporte ventilatorio sin la necesidad de una vía aérea endotraqueal, por lo que los pacientes permanecen despiertos. Si bien esta opción no es invasiva, no es completamente benigna.
Los datos pueden ser escasos, pero tenemos lo suficiente para respaldar el manejo basado en la evidencia de Covid-19, desde optimizar la oxigenación, proporcionar apoyo respiratorio, intubación cuando sea necesario y adaptar la presión de ventilación a las necesidades específicas de los pacientes.
► Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
➲ Nueva guía AGA / COVID-19
► Inmunoterapias para COVID-19
➲ Manejo ambulatorio de casos de COVID-19
► Transmisión presintomática del SARS-CoV-2
➲ Manejo en Cuidados Intensivos de COVID-19
➔ COVID-19: el diablo está en los síntomas leves
➜ Electrocardiograma en enfermedad por COVID-19
► Hipoxemia y mortalidad en pacientes con COVID-19
► SARS-CoV-2 y sepsis viral: observaciones e hipotesis
➔ Infección por COVID-19 a través de las aguas de baño
➔ Avalancha de estudios de baja calidad sobre COVID-19
➜ Errores de pensamiento durante pandemia de COVID-19
➔ Análisis aerodinámico del COVID-19 en dos hospitales de Wuhan
➜ Un Síndrome de Distres Respiratorio Agudo Atípico: EL COVID-19
➲ Directrices de tratamiento en pacientes con infección por COVID-19
➔ Así son las pruebas PCR que se utilizan para detectar el COVID-19
► Hallazgos oculares de pacientes con COVID-19 en la provincia de Hubei, China
► Neumonía por el COVID-19: ¿Diferentes tratamientos para diferentes fenotipos?
► Transmisión presintomática del SARS-CoV-2
➲ Manejo en Cuidados Intensivos de COVID-19
➔ COVID-19: el diablo está en los síntomas leves
➜ Electrocardiograma en enfermedad por COVID-19
► Hipoxemia y mortalidad en pacientes con COVID-19
► SARS-CoV-2 y sepsis viral: observaciones e hipotesis
➔ Infección por COVID-19 a través de las aguas de baño
➔ Avalancha de estudios de baja calidad sobre COVID-19
➜ Errores de pensamiento durante pandemia de COVID-19
➔ Análisis aerodinámico del COVID-19 en dos hospitales de Wuhan
➜ Un Síndrome de Distres Respiratorio Agudo Atípico: EL COVID-19
➲ Directrices de tratamiento en pacientes con infección por COVID-19
➔ Así son las pruebas PCR que se utilizan para detectar el COVID-19
► Hallazgos oculares de pacientes con COVID-19 en la provincia de Hubei, China
► Neumonía por el COVID-19: ¿Diferentes tratamientos para diferentes fenotipos?
1. ↵ Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA2020;323:1061-9. doi:10.1001/jama.2020.1585 pmid:32031570
2. ↵ Tian S, Hu W, Niu L, Liu H, Xu H, Xiao S-Y. Pulmonary pathology of early-phase 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia in two patients withlLung cancer. J Thorac Oncol2020;15:700-4. doi:10.1016/j.jtho.2020.02.010 pmid:32114094
3. ↵ Tomashefski JF Jr., Davies P, Boggis C, Greene R, Zapol WM, Reid LM. The pulmonary vascular lesions of the adult respiratory distress syndrome. Am J Pathol1983;112:112-26.pmid:6859225
4. ↵ Guérin C, Reignier J, Richard J-C, et al., PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med2013;368:2159-68. doi:10.1056/NEJMoa1214103 pmid:23688302
5. ↵ Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med2006;354:1775-86. doi:10.1056/NEJMoa052052 pmid:16641394
6. ↵ Calfee CS, Delucchi K, Parsons PE, Thompson BT, Ware LB, Matthay MA, NHLBI ARDS Network. Subphenotypes in acute respiratory distress syndrome: latent class analysis of data from two randomised controlled trials. Lancet Respir Med2014;2:611-20. doi:10.1016/S2213-2600(14)70097-9 pmid:24853585
7. ↵ Barrot L, Asfar P, Mauny F, et al., LOCO2 Investigators and REVA Research Network. Liberal or conservative oxygen therapy for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med2020;382:999-1008. doi:10.1056/NEJMoa1916431 pmid:32160661
8. ↵ Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med2020:1-34. [Epub ahead of print.]pmid:32222812
9. ↵ Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al., FLORALI Study Group, REVA Network. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med2015;372:2185-96. doi:10.1056/NEJMoa1503326 pmid:25981908
10. ↵ Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J2019;53:1802339. doi:10.1183/13993003.02339-2018 pmid:30705129
11. ↵ Rello J, Pérez M, Roca O, et al., CRIPS investigators. High-flow nasal therapy in adults with severe acute respiratory infection: a cohort study in patients with 2009 influenza A/H1N1v. J Crit Care2012;27:434-9. doi:10.1016/j.jcrc.2012.04.006 pmid:22762937
12. ↵ Brochard L, Slutsky A, Pesenti A. Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med2017;195:438-42. doi:10.1164/rccm.201605-1081CP pmid:27626833
13. ↵ Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al., LUNG SAFE Investigators, ESICM Trials Group. Noninvasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. Insights from the LUNG SAFE Study. Am J Respir Crit Care Med2017;195:67-77. doi:10.1164/rccm.201606-1306OC pmid:27753501
14. ↵ Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med2020;S2213-2600(20)30079-5. doi:10.1016/S2213-2600(20)30079-5doi:10.1016/S2213-2600(20)30079-5 pmid:32105632
15. ↵ Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Canadian Journal of Anesthesia.Springer, 2020.
16. ↵ Ding L, Wang L, Ma W, He H. Efficacy and safety of early prone positioning combined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study. Crit Care2020;24:28. doi:10.1186/s13054-020-2738-5 pmid:32000806
17. ↵ Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early self-proning in awake, non-intubated patients in the emergency department: a single ED’s experience during the covid-19 pandemic. Acad Emerg Med2020. doi:10.1111/acem.13994 pmid:32320506
18. ↵ Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, Busana M, Rossi S, Chiumello D. Covid-19 does not lead to a “typical” acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med2020. doi:10.1164/rccm.202003-0817LE pmid:32228035
19. ↵ Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome: advances in diagnosis and treatment. JAMA2018;319:698-710. doi:10.1001/jama.2017.21907 pmid:29466596
20. ↵ Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. Covid-19 in critically ill patients in the Seattle region— case series. N Engl J Med2020. doi:10.1056/NEJMoa2004500 pmid:32227758
No hay comentarios:
Publicar un comentario