Protocolo de manejo avanzado del politraumatizado I
Prehospitalaria, triage y manejo en el departamento de Emergencia: La Asistencia a los pacientes politraumatizados debe realizarse sistemática y protocolizadamente y de esta manera detectar y solucionar de forma inmediata problemas que comprometan la vida del paciente y evitar que alguna lesión pueda pasar desapercibida.
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La evaluación inicial de una persona que está gravemente herido de traumas múltiples es una tarea difícil, y cada minuto puede ser la diferencia entre la vida y la muerte.
En los últimos 50 años, la evaluación de los pacientes con trauma ha evolucionado debido a una mejor comprensión de la distribución de la mortalidad y de los mecanismos que contribuyen a la morbilidad y la mortalidad en trauma. El paciente politraumatizado es aquel lesionado en el contexto de un traumatismo que presenta lesiones en dos o más órganos o en más de un sistema (incluyendo la esfera psíquica en el niño). El presente texto ha recogido las principales recomendaciones del Comité de Trauma del American College of Surgeons. quienes desarrollaron el Advance Trauma Life Support (ATLS) que es el estándar de tratamiento para los pacientes con trauma y esta construido en torno a un protocolo estandarizado para la evaluación del paciente. Este protocolo garantiza que las condiciones más inmediatas que amenazan la vida estén activamente identificadas y tratadas en el orden de su potencial de riesgo.
➥ “La asistencia a los pacientes politraumatizados debe realizarse sistemática y protocolizadamente y de esta manera detectar y solucionar de forma inmediata problemas que comprometan la vida del paciente y evitar que alguna lesión pueda pasar desapercibida”.
La mortalidad se pueden agrupar en las muertes inmediatas, tempranas y tardías. Muertes inmediatas son causados por un trastorno fatal de los grandes vasos, el corazón y los pulmones o una interrupción importante de las cavidades del cuerpo. La mortalidad inmediata se produce en el lugar de la escena. Las muertes tempranas pueden ocurrir en cualquier momento desde minutos a horas después de la lesión y es aquí donde comenzarán a aplicarse los protocolos de Medicina Prehospitalaria, esta demostrado que la primera asistencia de curiosos así como la primera atención del servicio de atención primaria reduce en un porcentaje considerable las complicaciones y posteriores defunciones en politraumatizados.
➥ "Estos pacientes suelen llegar a un hospital antes de la muerte, que por lo general se produce debido a un colapso cardiovascular y/o pulmonar."
La muerte temprano del trauma es resultado de la oxigenación de los órganos no vitales, causando enorme daño del sistema nervioso central, o ambos. El trauma masivo del sistema nervioso central conduce a una ventilación inadecuada y/o interrupción del tallo cerebral y centros reguladores. Las lesiones que causan mortalidad en el trauma temprano ocurren en patrones predecibles basadas en el mecanismo de la lesión; Los mecanismos de la oxigenación de los tejidos no incluyen la ventilación inadecuada, alteración de la oxigenación, colapso circulatorio y la perfusión insuficiente de los órganos diana. Influyen factores como la edad, sexo, cuerpo de la víctima y condiciones ambientales. La mortalidad tardía del trauma suele ocurrir de días a semanas después de la lesión y se debe principalmente a la sepsis y fallo multiorgánico. Sistemas organizados para la atención traumatológica se centran en la recuperación de un paciente de trauma mortalidad temprana, mientras cuidados críticos está diseñado para evitar la mortalidad por trauma tarde.
Los objetivos de la evaluación inicial del paciente con trauma son las siguientes:
➥ "Estos pacientes suelen llegar a un hospital antes de la muerte, que por lo general se produce debido a un colapso cardiovascular y/o pulmonar."
La muerte temprano del trauma es resultado de la oxigenación de los órganos no vitales, causando enorme daño del sistema nervioso central, o ambos. El trauma masivo del sistema nervioso central conduce a una ventilación inadecuada y/o interrupción del tallo cerebral y centros reguladores. Las lesiones que causan mortalidad en el trauma temprano ocurren en patrones predecibles basadas en el mecanismo de la lesión; Los mecanismos de la oxigenación de los tejidos no incluyen la ventilación inadecuada, alteración de la oxigenación, colapso circulatorio y la perfusión insuficiente de los órganos diana. Influyen factores como la edad, sexo, cuerpo de la víctima y condiciones ambientales. La mortalidad tardía del trauma suele ocurrir de días a semanas después de la lesión y se debe principalmente a la sepsis y fallo multiorgánico. Sistemas organizados para la atención traumatológica se centran en la recuperación de un paciente de trauma mortalidad temprana, mientras cuidados críticos está diseñado para evitar la mortalidad por trauma tarde.
Los objetivos de la evaluación inicial del paciente con trauma son las siguientes:
- Estabilización del paciente
- Identificar peligros inmediatos para la vida e iniciar terapia de apoyo adecuada
- Organizar de manera eficiente y rápida la terapia o traslado a un centro de terapia definitiva.
► Triage (Clasificación) y organización de la atención.
El objetivo del triage es dar prioridad a los pacientes con una alta probabilidad de deterioro clínico temprano. Una selección de los pacientes de trauma considera los signos vitales y la evolución clínica prehospitalaria, mecanismo de lesión, la edad del paciente, si sabe o sospecha de condiciones comórbidas. Los resultados que llevan a un estudio diagnóstico acelerado incluyen lesiones múltiples, los extremos de edad, evidencia de lesión neurológica grave, signos vitales inestables, y la enfermedad cardíaca o pulmonar preexistente. Cuando se realiza una clasificación de los pacientes que tienen diferentes tipos de lesiones, las prioridades de la valoración primaria (véase la Evaluación Inicial) ayudan a determinar la precedencia (por ejemplo, un paciente con una vía aérea obstruida recibe mayor prioridad para la atención inicial que un paciente relativamente estable, con una amputación traumática). En los centros de trauma, un equipo de profesionales evalúa a los pacientes que están gravemente heridas y al mismo tiempo lleva a cabo procedimientos de diagnóstico (consulte la imagen siguiente). Este enfoque de procesamiento en paralelo puede reducir drásticamente el tiempo necesario para evaluar y estabilizar a un paciente con lesiones múltiples.
➥ "Las reanimaciones en trauma implican el diagnóstico y tratamiento simultáneo de múltiples proveedores, exigen el liderazgo y que la organización funcione de manera eficaz."
El enfoque de equipo para trauma es intensivo en recursos, sin embargo, el personal y los recursos disponibles pueden sentirse abrumados rápidamente en entornos no hospitalarios, en las instituciones más pequeñas, y en situaciones de víctimas en masa. En estas condiciones, los factores adicionales afectan el proceso de selección, incluyendo los niveles de cantidad y habilidad de los proveedores disponibles, el equipo disponible, con una estimación del proveedor de la probabilidad clínica de la supervivencia de cada paciente. El objetivo de triaje se convierte en la forma de maximizar el número de pacientes que son recuperados bajo las condiciones prevalecientes. Este proceso puede dar lugar a pasar por pacientes con lesiones graves hasta los pacientes menos críticos que se han estabilizado.
► Triage en condiciones de recursos limitados es difícil
El enfoque de equipo para trauma es intensivo en recursos, sin embargo, el personal y los recursos disponibles pueden sentirse abrumados rápidamente en entornos no hospitalarios, en las instituciones más pequeñas, y en situaciones de víctimas en masa. En estas condiciones, los factores adicionales afectan el proceso de selección, incluyendo los niveles de cantidad y habilidad de los proveedores disponibles, el equipo disponible, con una estimación del proveedor de la probabilidad clínica de la supervivencia de cada paciente. El objetivo de triaje se convierte en la forma de maximizar el número de pacientes que son recuperados bajo las condiciones prevalecientes. Este proceso puede dar lugar a pasar por pacientes con lesiones graves hasta los pacientes menos críticos que se han estabilizado.
► Triage en condiciones de recursos limitados es difícil
Sin importar el entorno clínico, en el departamento de Emergencia de un centro de trauma o tercer nivel el Emergenciólogo deberá organizar el equipo de atención antes de la llegada del paciente. El liderazgo y la unidad de mando en este especialista son esenciales para dirigir un estudio diagnóstico rápido y eficiente. En las grandes instituciones con servicios de trauma dedicados, cirujanos generales forman el núcleo del equipo de trauma en estrecha colaboración con el Emergenciólogo y personal del servicio de Emergencias. Sin embargo en centros donde no existan especialistas en Emergencias un médico de cualquiera de los servicios que tenga experiencia en el cuidado de pacientes con trauma sirve como el líder del equipo y dirige la evaluación y la reanimación.
Médicos adicionales o proveedores de nivel medio son responsables de la gestión de la vía aérea, la realización de los estudios de primaria y secundaria, y realizar otros procedimientos como sea necesario. Las enfermeras y los técnicos monitorizar los signos vitales, obtener por vía intravenosa (IV) de acceso, y obtener muestras de sangre. Los terapeutas respiratorios y tecnólogos de radiología también deben estar presentes. Como consultores, neurocirujanos y cirujanos ortopédicos deben estar disponibles inmediatamente para el equipo de trauma. La consulta temprana con un neurocirujano es obligatorio si existe la lesión del sistema nervioso central está presente. Los procedimientos específicos realizados por ambos neurocirujanos y ortopedas pueden salvar la vida.
► Evaluación inicial: ABCDE del Trauma
La evaluación inicial sigue un protocolo de evaluación primaria, la resucitación, valoración secundaria, y, o bien un tratamiento definitivo o traslado a un centro de trauma adecuado para su tratamiento definitivo. Este enfoque es el corazón del sistema ATLS, que está diseñado para identificar peligrosos para la vida y para iniciar un tratamiento de estabilización de una manera eficiente rápidamente. Diagnóstico de certeza absoluta no es necesaria para el tratamiento de condiciones clínicas críticos identificados temprano en el proceso. Cuando los recursos son limitados (por ejemplo, un médico), no realice los pasos siguientes en la valoración primaria hasta después de tratar afecciones potencialmente mortales en los pasos anteriores.
► Evaluación primaria
Las etapas de la evaluación primaria se encapsulan por el ABCDE nemotécnico (vía aérea, respiración, circulación / hemorragia, la discapacidad y la exposición / medio ambiente).
⬥ Airway: La vía aérea es la primera prioridad. Evaluar que mediante la determinación de la capacidad del aire para pasar sin obstrucciones en los pulmones. Hallazgos más importantes incluyen la obstrucción de la vía aérea debido a una lesión directa, edema o cuerpos extraños y la incapacidad para proteger las vías respiratorias debido a una disminución del nivel de conciencia (ver imagen a continuación). El tratamiento puede ser simplemente el control de la secreción con la aspiración o pueden requerir intubación endotraqueal o la colocación de una vía aérea quirúrgica (por ejemplo, cricotiroidotomía, la traqueostomía emergente). El establecimiento de una vía aérea definitiva puede requerir la colocación de emergencia de la vía aérea quirúrgica cuando trauma facial impide la intubación orotraqueal.
⬥ Breathing: A continuación, evaluar la respiración para determinar la capacidad del paciente para ventilar y oxigenar. Hallazgos más importantes incluyen la ausencia de respiración espontánea, ausencia de ruidos respiratorios o asimétrica (de acuerdo con cualquiera de neumotórax o mala posición del tubo endotraqueal), disnea, hiperresonancia o matidez a la percusión del tórax (lo que sugiere neumotórax a tensión o hemotórax) y la inestabilidad de la pared torácica bruto o defectos que comprometen ventilación (por ejemplo, tórax batiente, chupando herida en el pecho). Tratar neumotórax, hemotórax, neumotórax a tensión, y chupar heridas en el pecho con un tubo de toracostomía. El tratamiento inicial de un tórax inestable es la ventilación mecánica, que a menudo es necesario para otras lesiones.
⬥ Circulation: Evaluar la circulación por hipovolemia identificar, taponamiento cardíaco, y las fuentes externas de hemorragia. Inspeccione las venas del cuello por distensión o colapso, determinar si los tonos cardíacos se auscultan, y determinar si la hemorragia externa es identificado y controlado. Iniciar el tratamiento de la hipovolemia por la rápida infusión de una solución de Ringer lactato a través de 2 de grueso calibre, catéteres periféricos, IV. Colocarlos preferentemente en las extremidades superiores. Tratar el taponamiento cardíaco por pericardiocentesis, o colocar una ventana pericárdica subxifoidea, seguido inmediatamente por una cirugía para explorar y reparar la causa del sangrado. Control de cualquier hemorragia externa con presión directa o cirugía.
⬥ Disability: Determine la discapacidad del paciente mediante la realización bruto estado mental y exámenes de motor. Determinar si una cabeza grave o lesión de la médula espinal existe. Evaluar el estado bruto mental utilizando la Escala de Coma de Glasgow. Examine los alumnos para el tamaño, simetría y reactividad a la luz. Obtener una evaluación temprana de la lesión de la médula espinal mediante la observación de movimientos espontáneos de las extremidades y el esfuerzo respiratorio espontáneo. Asimetría pupilar o la dilatación, los reflejos de luz deteriorados o ausentes, y hemiplejía o debilidad sugieren herniación inminente del cerebro a través de la incisura tentorial debido a una masiva expansión intracraneal o edema cerebral difuso. Estos resultados indican la necesidad de un tratamiento de emergencia de la hipertensión intracraneal , incluyendo la administración de manitol IV, solución salina hipertónica, sedantes, y paralíticos, después del establecimiento de una vía aérea definitiva. Consulta neuroquirúrgica urgente es obligatoria. En ausencia de una disminución del nivel de conciencia, paraplejia o tetraplejia indica lesión de la médula espinal. Posibilidad de una lesión de la médula espinal es necesario tener todos las precauciones espinales y la administración de corticoides intravenosos, si dentro de las 8 horas de la lesión. En algunos círculos, esta norma es motivo de controversia. Si los esfuerzos inspiratorios son débiles o cuando un alto cervical lesión de la médula se sospecha, realizar una intubación endotraqueal.
⬥ Exposure: El paso final en la valoración primaria incluye la exposición del paciente y el control del entorno inmediato. Completamente quitar la ropa del paciente para un examen físico completo. Al mismo tiempo, iniciar el tratamiento para prevenir la hipotermia, una condición que es frecuentemente iatrogénica en el paciente expuesto en un departamento de urgencias de aire acondicionado. Trate profilácticamente con la administración de líquidos intravenosos tibios, mantas, lámparas de calor, calentándose circulación de aire mantas, según sea necesario.
► Otros procedimientos, una vez el paciente está a bordo de la ambulancia
► Reanimación y evaluación inicial en el Departamento de Emergencias
► Fase de reanimación
Durante la valoración primaria, al hacer diagnósticos y la realización de intervenciones, continuará hasta que el estado del paciente se estabiliza, una vez el estudio diagnóstico y los procedimientos de resucitación se han completado, el paciente es trasladado para realizarle las cirugías de emergencia que amerite. Este esfuerzo involucra el monitoreo de signos vitales del paciente, la protección de la vía aérea con asistencia respiratoria y la oxigenación según sea necesario, y la disponibilidad para la reanimación con líquidos por vía intravenosa y de los productos sanguíneos.
Los pacientes con trauma múltiple puede requerir varios litros de cristaloides más de las primeras 24 horas para mantener el volumen intravascular, el tejido y la perfusión de órganos vitales, y la producción de orina. Administrar sangre para hipovolemia, que no responde a bolo de cristaloides. Si la pérdida de sangre en curso no es controlado por la presión directa y la transfusión de sangre o productos de sangre, la cirugía es necesaria para lograr la hemostasia. Los criterios de valoración de la reanimación son signos vitales normales, ausencia de pérdida de sangre, la producción adecuada de orina (0.5-1 cc / kg / h), y no hay evidencia de disfunción de órganos diana. Parámetros, tales como los niveles de lactato en sangre y déficit de bases en una gasometría arterial, pueden ser útiles en pacientes que están gravemente heridos.
► Evaluacion Secundaria
Es de tipo profesional y amerita ser realizada rápida y minuciosamente para recopilar datos relevantes de suma importancia para la historia clinica del politraumatizado que en la mayor brevedad pasaria a un quirófano. Formalmente comenzar este estudio después de completar la primera evaluación y después de comenzar la fase de reanimación. En este momento, identificar todas las lesiones mediante la realización de una investigación exhaustiva de la cabeza a los pies.
Revisar los signos vitales del paciente, y realizar una rápida repetición de la exploración primaria para evaluar la respuesta del paciente a la resucitación y esfuerzo para identificar cualquier deterioro. A continuación, revise el historial del paciente, incluidos los informes de personal prehospitalario y de los miembros de la familia o de otras víctimas. Si el paciente está despierto, recoger datos críticos, incluyendo problemas médicos preexistentes, medicamentos actuales, alergias, estado de inmunización contra el tétanos, la hora de la última comida, y los acontecimientos que rodean la lesión. Estos datos ayudan con el enfoque de la evaluación secundaria mediante la identificación del mecanismo de la lesión, la probabilidad de daño por frío o calor, y el paciente estado fisiológico general.
► Examen físico posterior
El dicho "dedos o tubos en todos los orificios" guía a este examen. Examine cada región del cuerpo para detectar signos de lesión ósea, la inestabilidad y sensibilidad a la palpación.
➠ Evaluar la cabeza y la cara
Buscar fracturas maxilofaciales, lesión ocular, y una lesión en la cabeza abierta o cerrada, incluyendo una fractura de base de cráneo. Equimosis periorbitaria u "ojos de mapache", es un signo clásico de diagnóstico de fractura de base de cráneo.Realizar un examen detallado del nervios pares craneales como parte de una evaluación neurológica completa.
➠ Cuello
Hacia delante para la evidencia de las vías respiratorias o lesiones de grandes vasos, y posteriormente para palpar anomalías óseas o sensibilidad sugestiva de lesión de la columna cervical.
En los pacientes con traumatismo cerrado y los pacientes con un mecanismo desconocido de la lesión (por ejemplo, "que se encuentra abajo"), observe todas las precauciones de columna hasta que una lesión en la columna vertebral está excluido.
➠ Tórax
Palpar la pared torácica para la ternura, inestabilidad o crepitación, seguido por la auscultación de los pulmones y el corazón. En el paciente con trauma penetrante, realice una búsqueda exhaustiva de una entrada adicional o heridas de salida, incluido el examen de las axilas y espalda. Evaluar los tubos de tórax para la salida y escape de aire, y utilizar el tórax portátil de rayos X para evaluar la presencia de anormalidades óseas, neumotórax persistente, la evidencia de una lesión mediastínica, y la colocación de tubos y líneas.
➠ Abdomen y pelvis
Inspeccione el abdomen por distensión o cualquier otra evidencia que sugiere bruto sangrado intra-abdominal o una lesión. En pacientes con trauma penetrante, localmente explorar baja velocidad heridas para determinar si la fascia muscular es penetrada. Urgentemente explorar alta velocidad lesiones penetrantes en la sala de operaciones. Palpar las crestas ilíacas una vez a la inestabilidad de detectar importantes fracturas pélvicas. Utilice un portátil anteroposterior (AP) La radiografía para ayudar en la detección de estas fracturas. Si se diagnostica una fractura, evitar la manipulación adicional de la pelvis para prevenir la exacerbación de la hemorragia pélvica, que es notoriamente difícil de controlar.
Inspeccione si hay evidencia de sangrado (equimosis) en el perineo, la sangre bruto en los exámenes vaginales y rectales, y lesión uretral, seguida de la colocación de un catéter de Foley. En los pacientes con lesión de la médula espinal sospecha, registre el tono del esfínter anal motor.
➠ Extremidades
En esta evaluación, identificar fracturas de huesos largos que requieren estabilización, puede causar compromiso vascular, y muestran evidencia de una lesión en el nervio principal. Realice radiografias simples para identificar deformidad, dolor o inestabilidad.
Llevar a cabo la estabilización férula temporal antes de mover al paciente desde el servicio de Emergencias. Inmediatamente actuar sobre cualquier evidencia de compromiso vascular, ya que la lesión isquémica a una extremidad puede llegar a ser irreversible en horas.
➠ Examen neurológico
Los elementos de la exploración neurológica con frecuencia se realizan durante las porciones regionales de la evaluación secundaria, sin embargo, incluir una evaluación formal de la columna vertebral para completar la evaluación neurológica. Iniciar la vuelta al paciente con una estabilización en línea de la cabeza y el cuello. Inspeccione toda la columna vertebral desde el occipucio hasta el sacro por anormalidades óseas, deformidades y ternura. Al mismo tiempo, realizar un estudio detallado de la parte posterior para identificar lesiones penetrantes, equimosis u otras lesiones. Lesiones en la espalda con frecuencia se pierden.
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