Fundamentos fisiopatológicos en transporte sanitario I
Conjunto de circunstancias con graves consecuencias en pacientes críticos: El traslado de pacientes los somete a una serie de incidencias físicas como ruido, vibraciones, cambios de temperatura, etc., que pueden generar alteraciones en su organismo debido a respuestas fisiológicas adversas.
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El transporte sanitario es la acción de trasladar al paciente, una vez que está estabilizado, desde el lugar del accidente al centro sanitario útil. Hemos de tener en cuenta que el transporte se ha de realizar en el vehículo sanitario más adecuado a su estado, por la ruta más fácil, cómoda y segura, que no necesariamente siempre es la más corta y con la garantía de una asistencia sanitaria al paciente según sus necesidades.1,2,3 Al hablar de este concepto hay que hacerlo también de una serie de fenómenos que incurren en él, es lo que se conoce como fisiología del transporte; todo paciente al ser trasladado por cualquier medio se encuentra sometido a una serie de incidencias mecánicas. Éstas vienen determinadas por un conjunto de factores entre los que se puede destacar la atracción gravitatoria terrestre, los cambios de velocidad a la que se desplaza el vehículo, las propias vibraciones del mismo, que pueden repercutir sobre el paciente; y, en último lugar, habría que hacer referencia al ruido.4
Este conjunto de circunstancias originan respuestas fisiológicas (cambios ventilatorios y cardiocirculatorios) que aunque no son importantes en sujetos sanos; sí, en cambio, pueden tener graves consecuencias en pacientes en situación precaria. Al considerar el transporte sobre tierra, han de tenerse en cuenta dos hechos4:
- El primero es que todos los seres vivos se han desarrollado bajo la influencia del efecto gravitatorio terrestre.
- El segundo es que si la velocidad de desplazamiento es constante, las alteraciones sobre los sistemas biológicos son nulas; así, no notamos la velocidad de la tierra alrededor del sol, pero sentimos la velocidad en los vehículos de transporte, al no ser constante a lo largo del recorrido.
Los efectos de las aceleraciones son diversos, pero que pueden englobarse en tres tipos4:
- Cambios en la acción gravitatoria.
- Cambios en la presión hidrostática interna.
- Distorsión de los tejidos elásticos.
► ¿Podemos intervenir de alguna forma para que estas alteraciones sean lo menormente posibles?
Sí, hemos de adecuar la conducción al estado del paciente. A esto se le llama "fisiopatología del transporte sanitario". Conociendo las alteraciones físicas que sufren los pacientes en el traslado y que pueden repercutir negativamente en su salud, pondremos los medios para minimizarlas: mejoras técnicas en los vehículos y mejoras en la manera de conducir. La conducción consciente de los vehículos, junto con una inmovilización y movilización adecuada y una atención sanitaria acorde a las necesidades del paciente, minimizarán los efectos negativos del traslado del paciente. Así pues, con la fisiopatología del transporte sanitario pretendemos minimizar estas respuestas adversas que pueden padecer los pacientes.1,2,3
Recuerda que para minimizar los efectos de la fisiopatología del transporte de los pacientes, es necesario realizar una correcta inmovilización-movilización del paciente, prestándole una atención cuidadosa en todo momento y hay que tener siempre presente la necesidad de realizar una conducción consciente del vehículo sanitario.1,2,3
► Fundamento de la fisiopatología del transporte sanitario
En el cuerpo de los pacientes en traslado ocurren una serie de alteraciones físicas que que pueden repercutir negativamente en su salud. Lo que se pretende conseguir al conocer la fisiología del transporte sanitario es garantizar la seguridad del paciente, del equipo asistencial y de los usuarios de la vía pública minimizando el impacto emocional y físico que puede producir la conducción desestabilizando al paciente.1,2,3 En el cuadro 1 se ofrece un decálogo del transporte prehospitalario.
Cuadro 1: Decálogo del transporte prehospitalario
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El transporte, siempre que sea posible,lo realizaremos cuando hayamos estabilizado al paciente, asegurando la continuidad de los cuidados según su patología y poniéndolo en la posición más idónea a su lesión. Hemos de tener presente que la conducción ha de ser de moderada a lenta y que hemos de evitar que vehículos particulares sigan a la ambulancia. Siempre proporcionaremos al paciente y a sus familiares información sobre la posibilidad del uso de las señales acústicas durante el traslado, el tiempo aproximado que necesitaremos y el hospital de destino.1,2,3
El tipo de vehículo que utilizaremos para el traslado dependerá del estado del paciente, de la distancia existente hasta el centro sanitario útil, del estado de las carreteras y densidad del tráfico, de la orografía, de la situación meteorológica y de los recursos disponibles. Como norma general, utilizamos el transporte terrestre para traslados de menos de 30 minutos y el helicóptero medicalizado cuando el traslado por tierra tenga una duración superior a 90 minutos o cuando requiera rapidez.1,2,3
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► Repercusiones del transporte sanitario en el paciente
Los vehículos en marcha no siempre tienen una velocidad constante y están sometidos a las diferentes fuerzas físicas, que como son:
- La velocidad: aceleración-desaceleración y cambios de dirección.
- La altitud.
- Las vibraciones mecánicas.
- Los ruidos (vibraciones acústicas).
- La temperatura.
Estas fuerzas físicas pueden provocar cambios fisiológicos en el paciente y pueden afectar a su salud.1,2,3
► Repercusiones en el paciente de la velocidad
En la velocidad contemplamos la aceleración (acelerones) y desaceleración del vehículo (frenazos). En ella también hay que tener en cuenta la acción gravitatoria de los rasantes, las curvas, etc. La presión ejercida sobre el cuerpo humano se mide en "g" que es igual a 9,8 m/seg.1,2,3
Las fuerzas de aceleración-deceleración generan fuerzas sobre la estructura interna con peso y consistencia variables que pueden ocasionar lesiones de los tejidos. La aceleración y desaceleración produce cambios circulatorios, provocando un desplazamiento de sangre dentro del sistema circulatorio y una redistribución transitoria de lípidos1,2,3 como se verá en el ejemplo de la figura 2.
Figura 2: Ejemplo con las fuerzas aceleración-desaceleracion y sus efectos en el cuerpo del paciente.
Los pacientes están en la camilla con la cabeza en el sentido de la marcha; si se produce una aceleración, la sangre tenderá a acumularse en la parte distal del organismo (brazos y piernas), provocando un descenso de la presión arterial, un aumento de la presión venosa en las piernas y una taquicardia refleja como repuesta.  Si se produce una desaceleración, tenderá a acumularse la cabeza. En curvas de más de 10 segundos, aceleraciones y desaceleraciones continuas producen distorsión de los tejidos elásticos como rupturas o desinserciones.  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Cada una de estas fuerzas produce:
Las aceleraciones se producen al arrancar o cambiar de marcha. Pueden repercutir en el paciente produciendo1,2,3:
- Hipotensión arterial
- Disminución de la presión venosa central
- Disminución de la presión intracraneal
- Taquicardia refleja
- Perdida de consciencia en pacientes hipotensos
- Alteraciones en el electrocardiograma (cambios en el segmento ST y alargamiento de la onda P).
- Los pacientes hipovolémicos y cardiópatas son especialmente sensibles a las aceleraciones.
- Hipertensión arterial
- Aumento de la presión venosa central
- Bradicardia refleja
- Desplazamiento de vísceras
- Aumento de la presión intracraneal (en pacientes con traumatismos craneoencefálicos pueden aumentar sus lesiones)
- Paro cardíaco (si se realizan con mucha frecuencia y el estado del paciente es crítico).
- Los pacientes con arritmias son especialmente sensibles a las desaceleraciones, pudiéndoles provocar bradicardia severa e incluso el paro cardíaco.
En el caso de la aceleración-desaceleración en el trasporte aéreo, las aceleraciones verticales y transversales tienen más importancia que las longitudinales, que son de menor intensidad que en los vehículos terrestres. Las repercusiones más comunes son: desplazamientos de líquidos y masas dentro del organismo, alteraciones en la presión intracraneal, reacciones vagales, malestar general, etc.1,2,3
Las repercusiones serán proporcionales a la intensidad, duración y dirección de la aceleración y desaceleración del vehículo y dependerán del estado previo del paciente.1,2,3
Por ejemplo:
En un paciente con una hipovolemia una arrancada brusca le podría producir una pérdida de conocimiento por una disminución de riego sanguíneo cerebral y en un paciente politraumatizado, estas fuerzas pueden producir roturas o desinserciones de órganos o tejidos, o bien aumento de las lesiones previas.
Las medidas que adoptaremos para paliar los efectos adversos de la velocidad son: realizar una conducción regular y prudente, inmovilizar correctamente al paciente, sujeción firme del paciente a la camilla, utilización de cinturones de seguridad, fijación de materiales en la ambulancia.
► Repercusiones en el paciente de la altitud
El transporte sanitario aéreo repercute en la salud del paciente debido a las turbulencias y a la altitud.
♦Las turbulencias originan sacudidas bruscas. Son debidas a cambios rápidos de velocidad y dirección del viento. En el transporte sanitario aéreo es muy importante la sujeción del personal y de los pacientes con cinturones de seguridad para evitar sufrir golpes con la estructura debidos a las turbulencias.1,2,3
♦ La altitud provoca una disminución parcial del oxígeno, sobre todo a partir de los 1000 metros y también puede producir un efecto de expansión de gases que el paciente puede provocar las siguientes alteraciones: Una dilatación de cavidades orgánicas de los pacientes. En estos casos se agravaría un neumotórax que pudiera tener el paciente, se podría producir una dilatación gástrica, un abombamiento del tímpano, etc.1,2,3
- Un aumento del gasto cardíaco, y como consecuencia una hiperventilación refleja.
- Un abombamiento del tímpano, con los consiguientes problemas de audición.
- Inconsciencia.
- Disminución de la eficacia de dispositivos de inmovilización al vacío, como el colchón de vacío).
- Aumento de la consistencia de férulas neumáticas.
- Aumento de presión en los sistemas de taponamiento mediante globos de aire de sondajes o tubos endotraqueales.
- Dificultad en la perfusión de sueros al disminuir el ritmo debido al aumento de la presión.
- Dificultades para tomar la presión, al variar la presión de los manguitos de los esfigmomanómetros con el ascenso y el descenso.
- Afectación de los dispositivos de aspiración continua, como por ejemplo el Pleur-Evac®.
Las ambulancias, durante sus desplazamientos están sometidas a diferentes grados de vibración mecánica. Las vibraciones mecánicas son una forma de energía transmitida en forma de calor, presión y fuerza mecánica. Se mide en hercios (Hz). Están producidas por el funcionamiento del motor, por el chasis y por la transmisión del estado del firme de la carretera.1,2,3
♦ Efectos de las vibraciones mecánicas en los pacientes
Si las repeticiones de las vibraciones mecánicas están entre 3 y 20 Hz, por fenómenos de resonancia, se pueden producir microtraumatismos internos en el paciente y un disconfort que puede provocarle cefalea, dolor torácico o abdominal, sensación de necesidad de orinar, etc.1,2,3
Las vibraciones mecánicas de las ambulancias se mueven en el intervalo de 4-12 Hz. En los helicópteros las vibraciones mecánicas son más intensas en el momento de despegar, están entre los 12 y 28 Hz.1,2,3
♦ Otras repercusiones de las vibraciones mecánicas en el estado del paciente son1,2,3:
- Roturas microvasculares.
- Taquicardia.
- Hiperventilación.
- Riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados.
- Dolor mandibular.
- Dificultad para el habla.
- Artefactos en los monitores.
- Dificultad de lectura o valores falsos en aparatos de electromedicina: monitor de ECG, pulsioxímetro, esfigmomanómetro, etc.
- Dificultad en la auscultación.
► Repercusiones en el paciente de vibraciones acústicas
Las vibraciones acústicas son los ruidos que se producen en la propia ambulancia y en su entorno. El ruido se mide en dB (decibelios). El nivel de ruido promedio en el transporte terrestre está situado entre los 70 y 75 (dB) y el que se produce con las sirenas está alrededor de los 90-110 dB. El ruido en los helicópteros oscila entre 90 a 110 dB.1,2,3
► Repercusiones en el paciente de la temperatura
Tanto la temperatura elevada como la baja pueden afectar negativamente al paciente. La célula asistencial ha de estar entre 20 y 22º C.1,2,3
El exceso de frío provoca; escalofríos, colapso muscular, etc. El exceso de calor provoca vasodilatación periférica, hipotensión, etc. Las bajas temperaturas pueden provocar colapso del sistema venoso, con la consecuente dificultad que representa si hemos de canalizar una vía venosa. También ocasiona escalofríos, temblores e inestabilidad general del paciente.1,2,3
Las altas temperaturas provocaran sudoración abundante en el paciente, pudiendo ocasionar alteraciones metabólicas. Los efectos nocivos son más importantes en pacientes que presenten problemas en la regulación de su temperatura. Entre ellos se encuentran los siguientes1,2,3:
- Recién nacidos, prematuros, pacientes de edad avanzada, grandes quemados y pacientes inestables, son especialmente sensibles al frío. Siempre hemos de evitar la hipotermia.
- Pacientes en estado de shock o en coma son especialmente sensibles al calor.
- Pacientes con lesiones medulares, con politraumatismos, enfermos cardiovasculares. pacientes que han sufrido una hipotermia o una hipertermia.
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Los tipo de ruidos son los que se dan durante el transporte de un paciente son los que provienen de los siguientes factores1,2,3:
- La parte mecánica de la ambulancia (motor, transmisión)
- Aire acondicionado,
- Tipo de firme de la carretera.
- Tráfico del entorno.
- Vibraciones del material de la ambulancia,
- Aparatos electromédicos que tenemos en funcionamiento.
- Personal sanitario que necesita subir el tono de voz para comunicarse.
- Señales acústicas de las ambulancias (sirena) para marcar la preferencia de paso.
- Alteraciones del sueño (con niveles de ruido de 70 dB)
- En neonatos con niveles de ruido de 70 dB, se producen cambios de frecuencia cardiaca y vasoconstricción.
- Reacciones vegetativas (náuseas, vómitos, etc.)
- Fatiga auditiva.
- Sensación de disconfort.
- Interferencia en la comunicación.
- Imposibilidad de auscultación del paciente.
- Imposibilidad de audición de las alarmas sonoras de aparatos electromédicos.
- Imposibilidad de oír posibles fugas aéreas en enfermos con ventilación mecánica.
► ¿Cuándo se deben llevar las señales acústicas encendidas?
- Cuando la ambulancia hace un servicio de emergencia ha de llevar siempre las señales luminosas activadas. Pero tendrá que valorar la conveniencia de activar las señales acústicas en las siguientes situaciones1,2,3:
- circulación densa o colapsada,
- adelantamientos,
- cruces sin semáforos o con semáforo en ámbar o en rojo,
- pasos de peatones muy concurrido,
- cambios de rasante,
- curvas o circulación por el carril contrario,
- situación de poca visibilidad (niebla, lluvia, nocturnidad, etc.),
- maniobras especialmente peligrosas.
► Disposición del material en la ambulancia
Hay que tener presente que los materiales y aparatos de la dotación sanitaria, en la célula asistencial de la ambulancia, si no están bien anclados o sujetos, pueden salir disparados accidentalmente durante el traslado, pudiendo ocasionar lesiones al personal asistencial y al paciente.
Esto obliga a revisar su colocación y anclaje. La sujeción del material es imprescindible como mediada de autoprotección, de protección del paciente y de conservación del material. Hay que saber cómo se han de fijar todos los elementos susceptibles de desplazamiento que puedan producir un daño durante el traslado. Siempre que sea posible, el mobiliario y la dotación sanitaria del vehículo tendrían que tener bordes romos y estar adecuadamente acochados, para que en caso de un posible impacto, los efectos traumáticos sean mínimos.
Se debe tener en cuenta que el lugar donde ha de ir ubicado el material ha de ser accesible, fácilmente identificable y almacenados de forma ordenada, el equipamiento es diferente en función del tipo de vehículo de transporte sanitario porque cada empresa sigue un protocolo para la ubicación del material, aunque en la mayoría de los casos la ubicación se realiza como los ejemplos que pondremos a continuación.
- Los maletines y botiquines han de estar situados en un lugar de libre acceso.
- Las bombonas de oxígeno han están colocadas en la parte posterior de la célula asistencial. Han de ser fácilmente accesibles para su manejo. El caudalímetro ha de estar empotrado en un lateral de la ambulancia.
- La camilla de la ambulancia está situada al lado izquierdo de la cabina asistencial, detrás del asiento del técnico conductor, debidamente anclada.
- El material fungible se almacenará en armarios empotrados y en diferentes cajones convenientemente identificados.
- Los soportes de suero: Están colocados en el techo de la célula asistencial.
En el cuadro 3 se pueden observar ejemplos de fijación de algunos elementos en distintos vehículos asistenciales, es importante recordar llevar siempre el material en la ambulancia fijado convenientemente a la estructura del vehículo. Siempre colocar a los pacientes los cinturones de fijación a la camilla:
Cuadro 3: ejemplos de fijación de algunos elementos en distintos vehículos asistenciales
Fijación de material en un vehículo de transporte colectivo:  Fijación de elementos en vehículos de SVB y SVA     EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► Posición del paciente en la camilla según su patología
La colocación del paciente en una determinada posición sobre la camilla dependerá de su estado y sus lesiones. Siempre hemos de atender las necesidades del paciente durante el transporte, garantizando su privacidad y libertad.
Como regla general en el transporte terrestre colocaremos al paciente en el sentido de la marcha y en el transporte aéreo en sentido contrario a la marcha o transversalmente. Siempre lo sujetaremos firmemente a la camilla y le colocaremos almohadas que eviten el contacto directo con superficies rígidas, o bien lo inmovilizaremos con el colchón de vacío.
Es importante recordar que las posiciones más habituales para el traslado presentadas en el cuadro 4 son:
- Decúbito supino.
- Decúbito lateral.
- Decúbito prono.
- Posición de Fowler.
- Posición ginecológica.
- Posición genupectoral.
- Posición lateral de seguridad.
- Posición de Trendelenburg.
- Posición de antitrendelenburg.
Cuadro 4: Posiciones más habituales para el traslado de pacientes y sus indicaciones
Posiciones para el traslado Decúbito supino o dorsal
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Hay pacientes que tienen miedo y ansiedad si tienen que ser trasladados en helicóptero, y como consecuencia también puede presentar taquicardia, hiperventilación o hipertensión arterial. A un paciente con un traumatismo craneoencefálico no lo trasladaremos en helicóptero, ya que la altitud comportaría un aumento de la presión intracraneal y una expansión de gases. Esto podría comportar para el paciente una muerte cerebral. Si baja la saturación de oxígeno en sangre del paciente por el efecto de la altitud, hay que suministrarle oxígeno.1,2,3
Para evitar los efectos de la expansión de gases tomaremos una serie de medidas preventivas1,2,3:
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Otras medidas de prevención para paliar los efectos de la altitud es transportar a pacientes en vehículos presurizados o no alcanzar una altitud superior a 1000 metros. No realizar cambios bruscos de velocidad.
► ¿Cómo podemos disminuir los efectos de las vibraciones mecánicas en los pacientes?
- Haremos una conducción del vehículo suave y lo más constante posible, eligiendo las rutas con el terreno adecuado.
- Hemos de procurar que la ambulancia tenga una suspensión adecuada y hacer mantenimiento de la amortiguación y del motor, ya que las vibraciones mecánicas se transmiten a la camilla, que ha de estar anclada en la célula asistencial, y estas vibraciones, a su vez, se transmiten de la camilla al paciente.
- Utilizaremos colchonetas de materiales aislantes para mitigar las vibraciones transmitidas a la camilla.
- En pacientes en estado crítico, en politraumatizados, en pacientes con sospecha de lesión medular, con traumatismos craneales o con afectaciones cardíacas o con inestabilidad hemodinámica, utilizaremos el colchón de vacío para inmovilizarlos y así disminuir los efectos nocivos al máximo, ya que son pacientes especialmente sensibles a estas vibraciones.
- Protegeremos y fijaremos los elementos del vehículo, para que no se desplacen durante el transporte ni salgan disparados accidentalmente, ya que podrían lesionarnos y lesionar al paciente.
► ¿Qué medidas tomaremos para disminuir los efectos de las vibraciones acústicas?
- Hacer una revisión periódica de los motores de los vehículos, y luego una conducción llevándolos a una zona de revoluciones intermedia.
- Tomar medidas de protección acústicas para el paciente.
- Instalar medios de diagnóstico digitalizados para controlar las constantes vitales.
- Realizar, si es posible, un aislamiento acústico del vehículo.
- Cerrar las ventanillas que dan al exterior y la que comunica la célula asistencial con la cabina del conductor.
- Llevar los objetos de la ambulancia bien sujetos, para que no vibren ya que su vibración produciría ruido.
- Utilizar las señales acústicas (sirenas) sólo si es imprescindible, y cuando la utilicemos hemos de informar al paciente, ya que pueden producir miedo y ansiedad en el transporte, a parte de los efectos citados anteriormente.
Irán encaminadas a intentar disminuir los efectos nocivos de la temperatura sobre el paciente:
- Controlar la temperatura de la célula asistencial con un sistema de climatización.
- No exponer a los pacientes ni al sol ni al frío.
- Utilizar sábanas termoaislantes.
- Si se ha de trabajar en presencia de bajas temperaturas, cubrir a los pacientes con mantas o mantas térmicas, siempre cuando no interfiera en las maniobras asistenciales. En quemados también se utilizan las mantas térmicas.
- Efectuar un adecuado aislamiento asistencial.
- Usar los sueros habiéndolos puesto previamente en la nevera o en bolsas térmicas, según la necesidad del paciente.
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1. https://transanitario.wordpress.com/2012/10/20/36/
2. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/FISIOPATOLOGIA%20DEL%20TRANSPORTE%20SANITARIO.pdf
3. http://es.scribd.com/doc/84354295/4/FISIOLOGIA-DEL-TRANSPORTE-SANITARIO
4. http://www.guiaprehospitalaria.com/2015/08/fisiologia-del-transporte-sanitario.html
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