Hipertensión arterial refractaria
Actualizaciones Cardio-Metabólicas: El JNC 7 define a la HTA refractaria como la incapacidad de lograr los objetivos de presión arterial en pacientes que adhieren a dosis plenas de un apropiado régimen de 3 drogas que incluyan diurético.
Autor(es): Dr. Gerardo Uceda, Dr. Antonio Coca
Autor(es): Dr. Gerardo Uceda, Dr. Antonio Coca
Fuente: GTV Comunicación
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La definición de esta patología es muy antigua (tiene más de 30 años). Se definía a la HTA refractaria como aquella en la que las cifras de presión no se controlaban a pesar de un tratamiento antihipertensivo con tres fármacos, uno de los cuales era un diurético. La connotación era: no control de la presión arterial y tres fármacos, de los cuales uno era un diurético.
Esta definición se realizó en un momento de la historia de la HTA en la cual no disponíamos de un gran arsenal terapéutico y por lo tanto la indicación de diuréticos y en altas dosis era esencial para el control de los pacientes. Esta definición se asentó como un paradigma y de hecho se ha modificado muy poco a lo largo de los años.
Hoy se define a la HTA como refractaria o resistente en los pacientes en los que una estrategia terapéutica que incluya cambios en el estilo de vida y la prescripción de al menos tres fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas, no consiga reducir la presión sistólica y diastólica de manera suficiente.
La última definición de esta patología se publicó hace muy poco tiempo y la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión la definieron como Hipertensión arterial no controlada con presión arterial por encima de 140-90 mmHg o de 130-80 mmHg en pacientes con diabetes tipo 2 o enfermedad renal y una monitorización durante el período diurno superior a 135-85 mmHg, a pesar de un correcto cumplimiento de tratamiento con al menos tres fármacos a dosis plenas, incluyendo un diurético así como modificaciones del estilo de vida.
El hecho de que la definición habla de “la administración de al menos 3 fármacos” tiene su fundamento desde el punto de vista fisiopatológico, porque la HTA esencial es de etiología desconocida pero sabemos que en estos pacientes predominan anomalías en el sistema nervioso simpático en algunos pacientes; en otras anomalías del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y en alteraciones de volumen (agua y sodio corporal).
Por lo tanto, tiene sentido que cuando nosotros estemos frente a un paciente con una HTA no controlable y no sepamos nada más de él, cubrir con una triple terapia. Así tendremos altas posibilidades de manejar de una manera correcta los tres elementos patogénicos fundamentales de la HTA resistente.
Los aspectos positivos de esta última definición es que ya introduce objetivos específicos en valores fijos de control de presión e introduce la monitorización de la presión arterial de 24 horas, para excluir a los pacientes de hipertensión de guardapolvo blanco. Además la misma introduce el concepto de cumplimiento terapéutico para excluir a los pacientes que no son cumplidores y por lo tanto falsos hipertensos refractarios.
Lo primero que el médico debe recordar con relación a la HTA refractaria es que cualquier persona que sea hipertensa en cualquier momento puede presentar un cuadro clínico de HTA refractaria.
En segundo lugar, hay otros factores que le confieren al paciente un riesgo adicional al lado por arriba de su HTA (lípidos, síndrome metabólico, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, etc.)
Debemos diferenciar la HTA de difícil control, que es aquella que no cumple los criterios estrictos de HTA resistente, de la HTA no controlada, que en general puede ser atribuible al paciente; entonces nos iríamos quedando con la HTA refractaria o resistente.
La mayoría de los pacientes que presentan HTA refractaria no son los que uno esperaría que lo sean porque tienen una HTA severa desde el inicio. Entonces uno debería esperar tener la HTA refractaria en cualquiera de los grupos que figuran en las guías. El JNC 7 define a la HTA refractaria como la incapacidad de lograr los objetivos de presión arterial en pacientes que adhieren a dosis plenas de un apropiado régimen de 3 drogas que incluyan diurético.
Cuando nosotros analizamos las clasificaciones de la HTA refractaria, se distinguen:
1. HTA refractaria aparente (a la que yo llamaría “falsa”): debida al incumplimiento del tratamiento, al efecto “guardapolvo blanco” o a los fenómenos de la pseudohipertensión en la población anciana, puesto que es en este grupo etario donde vamos a ver el mayor número de pacientes con esta patología.
2. HTA refractaria verdadera debida a una causal
Esta última puede ser causada por factores farmacológicos asociados, como por ejemplo:
- La ingesta de otros fármacos que disminuyan el efecto de los antihipertensivos (p. e. anorexígenos o corticoesteroides) por otras patologías asociadas.
- Herbolario
- Drogas adictivas
- Mal cumplimiento del tratamiento, sobre todo el consumo de sal y alcohol en exceso
- Obesidad o sobrepeso
- Apneas del sueños
Además de todo esto hay otro grupo que no tiene causas identificables y que en mi opinión es la verdadera HTA refractaria. Creo que esta patología pone en evidencia la incompetencia, ya que se debe en general a un diagnóstico o tratamiento inadecuado.
La HTA refractaria esencial es aquella en la cual no se identifican causas y se puede observar en un porcentaje muy pequeño de pacientes. Tanto es así que se realizó un estudio en la Unidad de HTA de la Universidad de Rush (Chicago) sobre 1.281 pacientes tratados, de los cuales 141 (11%) presentaban HTA refractaria. Cuando se analizaron las causas de esta última el mayor porcentaje correspondió a tratamiento inadecuado (58%) y solamente en un 6% se debía a causa desconocida, que sería en realidad el porcentaje de pacientes con HTA resistente esencial.
▶ Las causas secundarias de HTA resistente más frecuentes son:
- Hiperaldosteronismo primario
- Estenosis arterial renal
- Insuficiencia renal
▶ La aldosterona per se tiene múltiples funciones.
Por acción directa en la pared arterial es capaz de inducir cambios funcionales como disfunción endotelial e inflamación vascular.
También puede producir cambios estructurales como remodelado arterial e inducción a un aumento de la fibrosis por síntesis colágena; y por su efecto en la disfunción de los barorreceptores y el riñón aumenta el tono simpático y ocasiona retensión de sodio y agua.
El exceso de aldosterona (aunque sea aparente) es capaz de aumentar la resistencia vascular y la rigidez arterial induciendo a aumentos de presión, que se verán favorecidos por sus efectos colaterales de retención de sodio y agua, y del aumento del tono simpático.
Por lo tanto, el hecho de que exista un aumento, aunque sea relativo, de aldosterona en relación al sistema renina-angiotensina debe jugar un rol importante, ya que el bloqueo de la misma resulta eficiente en el control de este tipo de pacientes.
Prevalencia
La prevalencia de la HTA refractaria es desconocida. Los datos que se manejan siempre vienen de estudios observacionales o de análisis retrospectivos de ensayos clínicos en prevención de morbimortalidad.
La HTA refractaria no es sinónimo de HTA no controlada. Este último concepto incluye a todos los pacientes cuyos picos de presión arterial está por encima del objetivo pero con independencia de sus causas y del tratamiento.
La prevalencia siempre será más alta en los centros de referencia que en la población general en atención primaria, porque la tendencia natural es que el paciente no controlado y con múltiples fármacos es enviado a un especialista.
Además la prevalencia es mayor a mayor edad, especialmente después de los 60 años.
En un estudio sobre 1.400 casos de un centro de referencia, un 22% de pacientes padecían HTA resistente.
En cuanto a la fisiopatogenia uno sabe que la hipertensión refractaria implica:
- Activación del SNC
- Activación del sistema renina-angiotesina
- Retención de agua y sal
- Aumento de la rigidez arterial
- Aumento de la resistencia periférica
- Retención de agua y sodio
- Aumento del tono simpático
- Sobrecarga de volúmenes por exceso de sodio
- Inducida por drogas
- No adherencia al tratamiento
- Dosis inadecuadas
- Otras drogas como antiinflamatorios o cocaína
- Obesidad
Tal vez si uno se pone a analizar estas causas, podría pensar que tal vez éstas no sean verdaderas HTA resistentes, sino que son condiciones agregadas a la HTA que pueden ser manejadas.
Pero en el caso de la obesidad y la apnea del sueño el grado de superposición de nuestros pacientes es tan grande, que se nos hace muy difícil diferenciarlos.
Si uno va a la etiología podría decir que un tercio de los pacientes son resistentes porque no cumplen con el tratamiento y los otros dos tercios lo son por otras causas.
Entonces el médico debería excluir a:
- Los no cumplidores
- Los que tienen tratamiento subóptimo
- Los que lo son por aumento de peso
- Los que tienen mayor ingesta de sal
- Los con causas secundarias
A los fines prácticos de toda esa lista que mencioné anteriormente volvería a insistir hoy en día, por la gran superposición, entre obesidad, apnea del sueño y el uso de antiinflamatorios, por la edad de los pacientes, ya que este tipo de HTA es más frecuente en ancianos.
Hoy ya no estamos planteando para este grupo a diabéticos, insuficiencia renal crónica, IC y pacientes con enfermedad coronaria. Es decir, uno busca menores objetivos terapéuticos, pero de hacerlo probablemente aumente el número de pacientes con HTA resistente.a
Las características clínicas de estos pacientes son:
- Tienen muchas enfermedades
- Presentan sobrepeso u obesidad
- Padecen apnea del sueño
- Diabéticos o con síndrome metabólico
- Con insuficiencia renal crónica
- Con mucha lesión de órgano blanco
- VIH
- Diagnostica a aquellos pacientes que tienen HTA enmascarada
- Evalúa el efecto de HTA resistente de consultorio
- Tiene valor pronóstico en HTA resistente
Características clínicas de los hipertensos refractarios:
¿Hay algo específico en ellos que permita ayudarnos en el diagnóstico?
El hipertenso refractario es por definición un paciente con mucha enfermedad vascular, lo cual quiere decir: con cifras muy elevadas de presión arterial en el MAPA de 24 horas que se acompaña frecuentemente de:
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La carga de esta enfermedad es importante y lo es a tal punto que el pronóstico de la HTA refractaria, como es de esperar, es mucho peor que cuando la HTA se controla.
Un estudio tradicional realizado en el 2005 por Pierdomenico, sobre probabilidad de episodios cardiovasculares en relación a la respuesta al tratamiento, cuando se compararon a los pacientes respondedores con respecto a los que tienen HTA refractaria, se vio que estos últimos son los que tienen más alta incidencia de eventos.
Lo mismo se observó en aquellas que tenían HTA enmascarada (aquí debemos tener muy en cuenta que si no hacemos un mapa de 24 hrs no podemos detectar a estos pacientes).
En esta serie de Pierdomenico se ve también que cuando se hizo un análisis de regresión logística la supervivencia libre de eventos, como es esperable, la misma es menor en el grupo que tiene HTA refractaria verdadera.
Por lo tanto, el pronóstico está ligado a la dificultad en el control de las cifras de presión arterial.
En España quien tiene más experiencia en HTA refractaria en José Redón, quien en un trabajo que es considerado de referencia pudo observar lo importante que es la monitorización de la presión arterial de 24 hrs.
Este trabajo se hizo de forma cooperativa con la Unidad del Dr. Rodizio en Madrid y lo que ellos pudieron observar es que el riesgo relativo de probabilidad de eventos se incrementa 5 veces cuando separaron los valores de presión arterial diurna por encima y por debajo de 95 mmHg.
Por lo tanto la monitorización es útil no solo para separar a los pacientes HTA refractarios falso, a los que tiene el efecto del guardapolvo blanco, sino también como factor pronóstico de la evolución.
También en este estudio Redón pudo demostrar que cuando se separan los pacientes en base a las cifras de presión arterial diastólica diurna a través de la monitorización, el grupo de pacientes con presión arterial diastólica superior a 97 mmHg fueron los que presentaron la mayor incidencia de episodios cardiovasculares en un seguimiento a 4-5 años.
En el análisis de regresión logística los pacientes que tenían mayores cifras de presión arterial diastólica tuvieron una supervivencia significativamente menor con respecto al grupo que tenían valores por debajo de 88 mmHg y entre 88 y 97 mmHg.
Por lo tanto, la monitorización de la presión arterial es una herramienta necesaria y obligatoria en la evaluación de un paciente con sospecha de HTA refractaria.
Respecto a la lesión orgánica me parece muy interesante un trabajo realizado por Cuspidi en el cual el grupo con HTA refractaria se distingue del grupo con HTA controlada en las cifras de presión arterial clínica, porque son muy superiores; pero no se distingue en otros parámetros como peso, duración de la enfermedad, glucemia, colesterol, etc.
Sin embargo, con una carga similar de factores de riesgo asociados, cuando se excluye la lesión silente de órganos en estos pacientes siempre es muy superior la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (particularmente de tipo concéntrico y en el grosor medio carotídeo), placas en la carótida, retinopatía y microalbuminuria en los pacientes con HTA refractaria.
Por lo tanto, a igual carga teórica de riesgo los pacientes refractarios tienen siempre más lesión orgánica, que probablemente esté traduciendo el daño que produce un exceso de presión.
Aquí entramos en el juego del “huevo y la gallina”: ¿Es la HTA refractaria la que produce lesiones? O ¿son las lesiones las que producen HTA refractaria?
Probablemente estemos dentro de un círculo vicioso en el cual cada uno de estos elementos potencia al otro.
Hay bastante consenso en cuanto a qué hacer con estos pacientes una vez que ya están tratados con tres fármacos, uno de ellos un diurético: en primer lugar se deberá revisar lo que es el tratamiento no farmacológico asociado y por ende se debe revisar la ingesta de sal y alcohol (esto se puede hacer midiendo en orina la alcoholuria y la eliminación de Na); y habrá que ajustar el diurético a la función renal.
- Si la creatinina es inferior a 1.5 mg/dl deben indicarse diuréticos tiazídicos y con creatininas superiores a esta cifra deben usarse diuréticos de asa.
- en los pacientes que reciben diuréticos con ARA y Ca (DHP), lo correcto será añadir betabloqueantes o anti-aldosterónicos
- en los que reciben diuréticos, IRCA o ARA y betabloqueantes, lo correcto será añadir Ca (dhp) o anti-aldosterónico.
► ¿Por qué se sugiere añadir anti-aldosterónicos?
Porque esto está pensado para médicos de atención primaria. Si falla este tratamiento habrá que mandar al paciente a un especialista.
► ¿Qué decisión tomar respecto al tratamiento?
Hay dos líneas de actuación que considero que no son independientes sino que podrían ser complementarias.
Una de ellas es el tratamiento con base hemodinámica: en sentido estricto y simple fisiológico la presión es siempre el objeto final del flujo y de la resistencia. Si queremos bajar la presión arterial lo podemos hacer disminuyendo el flujo, ya sea a través de la disminución:
- del volumen con diuréticos,
- del gasto cardíaco con IECA, o
- de la resistencia periférica, que se logra con fármacos que tiene acción específica en las arteriolas de resistencia y por lo tanto incluye a todos los fármacos antes mencionados salvo diuréticos con efecto vasodilatador.
En este trabajo, que es de Talger, se aliatorizaron pacientes con HTA refractaria a un tratamiento en base a los datos hemodinámicos y otros en base al experiencia del investigador (tratamiento empírico) durante tres meses.
Los pacientes se clasificaron en:
- con índice cardíaco bajo y resistencia sistémica alta
- con índice cardíaco alto y resistencia sistémica baja
- con índice cardíaco normal y resistencia sintética normal
Los resultados de la eficiencia fueron que ambos sistemas funcionan, pero el tratamiento inducido por aspecto hemodinámico fue más eficiente, consiguiendo reducir las cifras de presión arterial tanto sistólicas como diastólicas de una manera significativa, respecto al tratamiento empírico.
Pero por otra parte también es interesante ver cuál es la respuesta que se obtiene al añadir anti-aldosterónicos a la estrategia que el paciente está utilizando en ese momento.
En un trabajo muy interesante con pacientes con HTA refractaria se separaron aquellos que tenían aldosteronismo primario de los que no lo tenían y se vio que se diferenciaban en todo menos en la presión sistólica, en la actividad de la renina plasmática, en la aldosterona y en el cociente.
Cuando a ambos grupos se los trató con dosis bajas de espironolactona (2,5 a 50 mg) durante 6 meses se observó una respuesta similar, sino mayor, en los paciente sin aldosteronismo primario.
Esto quiere decir que el uso de anti-aldosterónicos es eficiente cuando existe aldosteronismo primario demostrado clínicamente, pero también lo es cuando no existe; induciendo a pensar que el incremento relativo de aldosterona puede ser eficazmente bloqueado con el uso de pequeñas dosis de estos fármacos.
En un estudio retrospectivo y abierto del grupo de Lane realizado entre 1999 y 2006 en una clínica especializada en hipertensión arterial pudieron detectar 119 pacientes con HTA refractaria, con una edad media de 62 años. Un 38% de ellos presentaban diabetes tipo 2.
Todos ellos estaban sometidos a triple terapia con bloqueo del sistema renina-angiotensina y con diuréticos.
La presión arterial inicial era elevada, sobre la asistólica. Cuando se decidió añadir anti-aldosterónicos al tratamiento el promedio de fármacos que recibían era 3,9. Se asociaron 25 mg/d de espironolactona y lo que se vio fue un descenso ulterior de la presión arterial sistólica de hasta 21 mmHg y diastólica de 8.5 mmHg. En la mayoría de los pacientes fue suficiente con esta dosis de medicación, aunque en 1/3 de ellos la misma debió elevarse a 50 mg/d.
De este modo se consiguió controlar al 41% de los pacientes y los cambios en el potasio fueron aceptables. Solo dos pacientes hicieron hipopotasemias severas, por encima de 6 mmol; la creatinina aumentó muy discretamente y en 11 pacientes (8.3%) se observaron efectos adversos.
Por lo tanto diría que en el equilibro costo-efectividad o efectos secundarios-efectividad es favorable a la acción de la aldosterona. El resumen de todo lo dicho induce a un tipo de algoritmo de manejo de esta patología en el cual lo fundamental es:
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► ¿Qué pasa en los obesos?
Sabemos que tienen una gran prevalencia de la apnea del sueño y son hiperaldosterónicos.
A veces, cuando se dan estas dos causas combinadas y a través de la estimulación del sistema simpático y otras vías alternativas, los obesos con apnea del sueño tienen una resistencia al tratamiento antihipertensivo.
► ¿Qué problemas tenemos con estos pacientes en cuanto al tratamiento?
Los problemas con el tratamiento que presentan estos pacientes son:
- Falta de adherencia
- Tolerancia o pseudotolerancia a las drogas
- Interacciones medicamentosas
- Inercia médica
- Cambios de objetivos terapéuticos
Muchas son las causas de falta de adherencia al tratamiento por parte del paciente. En un estudio se ha demostrado que a los 6 meses de tratamiento son muchos los pacientes que abandonan la medicación, cualquiera sea la droga.
Por eso hay que tener mucho cuidado especialmente acá, en Argentina, porque muchas veces los pacientes están recibiendo 3, 4 o 5 drogas y el costo del tratamiento es muy elevado.
Entonces, puede suceder que el paciente no pueda solventar la medicación y no la esté tomando o alargue las dosis, aunque no lo diga y eso genere un efecto contrario.
Otro punto al que me quiero referir es a la “inercia médica”, definida como la refractariedad del médico a indicar tratamientos enérgicos para modificar hábitos de vida poco saludables, así como cambios en el tratamiento farmacológico con las dosis y asociaciones requeridas, sin alcanzar los niveles de control adecuados.
Hace un par de años salió publicado en el New England un trabajo muy interesante, sobre el comportamiento de los médicos de un centro que atendía pacientes con hipertensión arterial.
Lo que los autores notaron fue que los médicos anotaban los valores de la presión arterial, pero cuando la HTA no cedía no hacían cambios en la conducta terapéutica.
Lo que ellos observaron es que si bien los médicos advertían que los pacientes continuaban hipertensos no hacían nada al respecto, porque los pacientes que tenían su presión arterial de 150 o de 140-90 mmHg eran citados 7 veces al consultorio, mientras que los que estaban por debajo de esa cifra eran citados 3 veces en un año.
Es decir, los médicos sabían que se trataba de hipertensos que no estaban respondiendo y los citaban más seguido, pero eso no se traducía en un cambio en la actitud terapéutica.
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► ¿Qué se logra con los antialdosterónicos?
Aunque no tenemos muchos datos sabemos que logran bajar la presión arterial diastólica y sistólica, con dosis que oscilan entre 25 y 50 mg/día combinada con otras drogas.
En el estudio ASCOT con el agregado de espironolactona en dosis bajas al tratamiento habitual de la HTA, se logró un descenso de hasta 21 mmHg y con un bajo número de efectos adversos. (Cabe aclarar que estos datos no fueron randomizados ni a placebo controlados).
En el 2007 se publicó un esquema en el New England Journal of Medicine que dice: Una debiera establecer el diagnóstico si la presión arterial es mayor de 140-90 mmHg, o de 130-80 mmHg para los casos especiales y está recibiendo un tratamiento de tres drogas a dosis plenas, o si el paciente es anciano y presenta pseudo-HTA.
Si la respuesta es “no” uno debería preguntarse si el paciente puede estar padeciendo lo que se denomina “hipertensión resistente de consultorio”.
En este caso si la respuesta es “sí”, uno debería hacer una presurometría o controles domiciliarios; y si es “no”, debería ver si el paciente está adhiriendo bien al programa o al esquema médico de tratamiento.
Si existen dudas en cuanto al cumplimiento del tratamiento, uno debería indagar más acerca de los efectos colaterales o económicos, para conocer por qué el paciente no adhiere al tratamiento.
Si no es ésta la causa, uno debería indagar si el paciente no está recibiendo alguna medicación que interfiere con la presión arterial, como simpaticomiméticos o antiinflamatorios.
Si la respuesta es sí uno debería discontinuar con estos medicamentos u optimizarlos, ya que muchas veces uno no puede retirarles los antiinflamatorios a los ancianos, para que tengan menor efecto sobre la resistencia de HTA.
Si la respuesta es no entonces habría que pensar si el paciente no está con sobrepeso o es obeso, y si hay diagnóstico de síndrome metabólico.
En el caso de que sea así uno debería indicar dieta y ejercicio aeróbico; y la respuesta es negativa, ahí uno debería buscar causas secundarias.
Cuando se habla de causas secundarias uno siempre piensa en reno-parenquimal y reno-vascular, pero hoy el rol del hiperaldosteronismo está cambiando y deberíamos discutirlo más.
Ahora, si tampoco se debe a causas secundarias ahí tendríamos la verdadera HTA resistente, que es un problema serio y donde lo mejor que podemos hacer es optimizar e intensificar la terapéutica farmacológica con la combinación de tres drogas o más (incluyendo diuréticos).
Aquí tal vez tengamos que indicar espironolactona y agregar una dosis nocturna de drogas, para mejorar el control de la presión arterial.
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Autor: Autor: Fuente: GTV Comunicación
Material extractado del XIV Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, 28 al 30 de Abril y 1 de Mayo del 2007, Ciudad de Córdoba, Argentina
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